bivalirudin in percutaneous coronary intervention

BIVALIRUDINA EN ICP:

EVIDENCIA ACTUAL

DR. JUAN CARLOS BECERRA MARTÍNEZ

SERVICIO DE HEMODINÁMICA

CENTRO MÉDICO NACIONAL DE OCCIDENTE, IMSS

GUADALAJARA, MÉXICO

Bivalirudina:

Angiomax Costo: 400 veces mas que la heparina

Reduce isquemia similar a la HNF con menos sangrados en contexto de ICP

Se une directo a la trombina (factor IIa) e impide la conversión de fibrinógeno a fibrina

Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. 2013

Bivalirudina:


Bivalirudina:

Farmacocinética: Cinética linearNo se une a proteínasPocas interacciones farmacológicasInhibe a la trombina soluble y la unida al coágulo Bloquea la activación plaquetaria mediada por

trombinaSe elimina por proteólisis (80%) y renal (20%)Niveles plasmáticos se correlacionan bien con

ACT


Bivalirudina:

Menor sangrado:Con mismos ACT, pacientes con bivalirudina

sangran menos que con heparina +- GPI IRC (<30 ml/min):

ESC recomienda infusión 1 mg/kg/hr Licencia “on label” por FDA:

ICP planeada (sin beneficio en tx médico)Pacientes con trombocitopenia inducida por

heparina


Bivalirudina:

ICP electiva:Bivalirudina + GPI selectiva da mismos resultados

que HNF + GPI rutinario con menos sangrado

Dosis: 0.75 mg/kg Infusión de 1.75 mg/kg/hr por lo que dure el procedimiento (o 4 hrs)○ CrCl <30 ml/min: Infusión 1 mg/kg/hr○ Hemodiálisis: Infusión 0.25 mg/kg/hr


Bivalirudina:

SICA con ICP:ACUITY: Bivalirudina mismos resultados que

HNF+GPI con menos sangrados. Pero bivalirudina + GPI rutinario sin beneficio con MAS sangrado

JAMA. 2007;297:591-602

Bivalirudina:

SICA con ICP:QUE MENSAJE NOS DEJA ACUITY?

JAMA. 2007;297:591-602

Contexto clínico HORIZONS-AMI

Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction

Columbia University Medical Center, NY

N Engl J Med 2008;358:2218-30.

Contexto clínico

HORIZONS-AMI:3,602 pacientesSICA CESST <12 hrsAleatorización:

○ Bivalirudina (Bolo 0.75 mg/kg Infusión 1.75mg/kg/hr)

○ Heparina (60 U/kg ACT 200-250 s) + Inhibidor gpIIb/IIIa

Seguimiento a 30 días

N Engl J Med 2008;358:2218-30.

Contexto clínico

HORIZONS-AMI:

N Engl J Med 2008;358:2218-30.

Contexto clínico

HORIZONS-AMI:Objetivo primario del estudio:

1. Sangrado mayor

2. Compuesto de eventos clínicos adversos:1. Sangrados

2. Muerte

3. Re-IAM

4. Revascularización repetida

5. EVC

N Engl J Med 2008;358:2218-30.

Contexto clínico

Heparina + Inhib gpIIb/IIIa

Bivalirudina Valor de P

Sangrado mayor 8.4% 5.0% <0.001

Trombocitopenia 2.9% 1.1% 0.003

MACE (muerte, re-IAM, EVC, revasc repetida)

5.5% 5.4% 0.95

N Engl J Med 2008;358:2218-30.

HORIZONS-AMI:

Contexto clínico

N Engl J Med 2008;358:2218-30.

HORIZONS-AMI:

Contexto clínico

HORIZONS-AMI (3 AÑOS):

Lancet. 2011 Jun 25;377(9784):2193-204

Contexto clínico EUROMAX

European Ambulance Acute Coronary Syndrome Angiography

Hospital Bichat, Paris

N Engl J Med 2013;369:2207-17

Contexto clínico

EUROMAX2,218 pacientes con SICA CESST <12 hrsAleatorizados a:

○ Bivalirudina (Bolo 0.75 mg/kg Infusión 1.75mg/kg/hr)○ Control:

Heparina (60 U/kg con GPI o 100 U/kg sin GPI) Enoxaparina (0.5mg/kg IV)

Inhibidores de gpIIb/IIIa opcional (rutinario o bailout)Seguimiento a 30 díasObjetivo primario:

○ Compuesto de muerte o sangrado mayorObjetivo secundario:

○ Compuesto de muerte, re-IAM y sangrado mayorN Engl J Med 2013;369:2207-17

Contexto clínico

N Engl J Med 2013;369:2207-17

EUROMAX

Contexto clínico

N Engl J Med 2013;369:2207-17

EUROMAX

The routine use of a gp IIb/IIIa inhibitor in the bivalirudin group was a deviation from the protocol.

Bivalirudin Control

Contexto clínico

N Engl J Med 2013;369:2207-17

EUROMAX

Contexto clínico

N Engl J Med 2013;369:2207-17

EUROMAX

AMBOS OBJETIVOS A EXPENSAS DE MENOR SANGRADO

Contexto clínico

N Engl J Med 2013;369:2207-17

EUROMAX

HEAT-PPCI

How Effective are Antithrombotic Therapies in Primary PCI Liverpool Heart and Chest Hospital, UK

Aleatorizado, abierto, 1,812 pacientes, Seguimiento a 28 días

Objetivo 1° eficacia: muerte, EVC, re-IAM, PCI repetida Objetivo 1° seguridad: sangrado mayor (tipo 3-5 BARC)

Lancet. 2014 Jul 4

HEAT-PPCI

Consenso que dio origen a la clasificación BARC:

Las definiciones de sangrado eran muy heterogéneas: TIMI, GUSTO, CURE, ACUITY-HORIZONS, CURRENT-

OASIS, STEEPLE, PLATO, GRACE, REPLACE-2, ESSENCE, AMLANI…

Circulation. 2011;123:2736-2747

HEAT-PPCI

Bleeding Academic Research Consortium: Tipo 0: no sangrado Tipo 1: no requiere evaluación ni tratamiento Tipo 2: requiere evaluación y tratamiento Tipo 3:

○ 3a: Descenso de Hb 3-5 g/dL, transfusión○ 3b: Descenso de Hb >5 g/dL, tamponade, cirugía○ 3c: HIC, hemorragia retiniana

Tipo 4: sangrado por CABG Tipo 5: sangrado fatal

○ 5a: sangrado fatal por sospecha clínica○ 5b: sangrado fatal con autopsia o imagen

Circulation. 2011;123:2736-2747

HEAT-PPCI

Aleatorización a:Heparina 70 U/kg Bivalirudina

○ Bolo 0.75 mg/kg Infusión 1.75mg/kg/hr

Inhibidores gpIIb/IIIa solo de rescateGrupo heparina: 15%Grupo bivalirudina: 13%

ICP:Grupo heparina: 82%Grupo bivalirudina: 83%

Lancet. 2014 Jul 4

HEAT-PPCI

Lancet. 2014 Jul 4

El primer mundo…Bivalirudin (n=905) Heparin (n=907)

HEAT-PPCI

Lancet. 2014 Jul 4

Características de los pacientes:Bivalirudin (n=905) Heparin (n=907)

HEAT-PPCI

Lancet. 2014 Jul 4

Medicamentos al alta:Bivalirudin (n=905) Heparin (n=907)

HEAT-PPCI

Objetivo primario de eficacia:Heparina: 5.7%Bivalirudina: 8.7% (RR 1.52, p=0.01)

Lancet. 2014 Jul 4

HEAT-PPCI

Objetivo primario de seguridad:Heparina: 3.1%Bivalirudina: 3.5% (p=0.59)

Lancet. 2014 Jul 4

HEAT-PPCI

Bivalirudina Heparina RR Valor p

Objetivo primario de eficacia

Muerte 5.1% 4.3% 1.18 0.43

EVC 1.6% 1.2% 1.37 0.43

Re-IAM 2.7% 0.9% 3.01 0.004

Revasc. repetida 2.7% 0.7% 4.01 0.001

Objetivo secundario de eficacia

Trombosis del stent aguda (<24 hrs)

3.4% 0.9% 3.9 0.001

Lancet. 2014 Jul 4

*Trombosis de stent subaguda (24 hrs a 1 mes) no significativa (p=0.12)

HEAT-PPCI

Lancet. 2014 Jul 4

Discusión La bivalirudina ofrece menor incidencia de

sangrados mayores comparado con heparina + inhibidores de gpIIb/IIIa rutinarios

No se ha demostrado que la bivalirudina disminuya eventos isquémicos comparado con heparina o HBPM; por el contrario, incrementa la incidencia de trombosis aguda de stent.

Discusión HEAT-PPCI es el primer ensayo aleatorizado

en comparar bivalirudina y heparina con inhibidores de gpIIb/IIIa de rescate en ambos grupos

La heparina con inhibidores de gpIIb/IIIa de rescate disminuye eventos isquémicos y trombosis aguda de stent con misma incidencia de sangrado comparado con bivalirudina.

¿Qué dicen las guías?

HORIZONS-AMI

CURRENT-OASIS 6

European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619


BIVALIRUDIN DOSAGE:

• 0.75 mg/kg i.v. bolus• I.V. infusion of 1.75 mg/kg/h for up to 4 h after the procedure• A reduced infusion dose of 0.25 mg/kg/h may be continued for 4–12 h as clinically necessary.



NADA



ACUITYACUITYACUITY




ACUITY

ACUITY



HORIZONS-AMI

Por su atención…

Gracias!

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