blangko anak yatim wil aceh 2016

8/18/2019 Blangko Anak Yatim Wil Aceh 2016

1/18

PEMERINTAH ACEDATA ANAK YATIM/PIATU

DALAM SEKOL

A. DATA LOKASI

KABUPATEN

KECAMATAN

JENJANG PENDIDIKAN SMA/SMK/MA SEDERAJAT

SMP / MTs SEDERAJAT

SD/MI SEDERAJAT

PAKET A PAKET B

STATUS SEKOLAH ̌ NEGERI SWASTANAMA SEKOLAH


2/18

ALAMAT SEKARANG JALAN

GAMPONG

KECAMATAN

KABUPATEN

NAMA IBU KANDUNG

MASIH HIDUP MENINGGA

PEKERJAAN IBU

SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMINOMOR KTP


GAMPONG

KECAMATAN

KABUPATEN


3/18

D. PENGASUHAN

1. KELUARGA ORANG TUA WALI

NAMA

HUBUNGAM KELUARGA

NOMOR KTP


GAMPONG

KECAMATANKABUPATEN

2. ORANG TUA ASUH ORANG TUA WALI

NAMA

NOMOR KTP


GAMPONG

KECAMATAN


4/18

N0).

KETERANGAN

N3+3" KTP D0 Is0 S$s#40 $%&4% As0%74

N3+3" R$'$%0%& B4%' D0 Is0 S$s#40 D$%&4% B#'# T4,#%&4% B4%' ,4&0 74%& T$4( M$%

MENGETAHUI

KEPALA DESA / GEUCHIK GAMPON

B$"0 T4%4 9 )44 s44( s4*# '3*4'. S$s#40 $%&4% D4*4 s$,$%4"%74.


5/18

PIATU

P(4s P3*3

PAKET C


6/18

LAIN-LAIN


7/18


8/18

4%*#4% T4(#% 28


9/18

DATA ANAK

NO NAMA

LAHIR

AGAMA

STATU

TEMPAT TGL

Y A T I M

1 2 : 5 6 ;1 12:56; MUHAMMAD B4%4 A=$( 1/2/2< Is4+ 9

2 226< $s0 >> 4,#4( B4%4 A=$( 1/;/2; ) Is4+ -

s*

NOMOR INDUKSISWA NASIONAL

(NISN

!ENISKELAMIN

(L/P


10/18

NOTE CONTOH PENGISIAN


11/18

DA

DATA SEKOLAH/DAYAH

NAMA SEKOLAH !EN!ANG KELAS KAB/KOTA KECAMATAN

DESA NAMA AYAH

11 12 1 1: 15 16 1;L4's4%4 SDN 2 B4%4 A=$( SD I B4%4 A=$( K#*4 44+ A+. B#0+4%

L4+0%&0% SDN 2 B4%4 A=$( SD II B4%4 A=$( K#*4 44+ A,#4(


12/18


13/18

L BEASISWA YATIM, PIATU, DAN YATIM PIATUUN ANGGARAN 2015

A .....................

DATA ORANG TUA

IBU

NAMA IBU PEK. IBU MENINGGAL

LAIN"LAIN KONFLIK TSUNAMI LAIN"LAIN

2 21 22 2

- - A+0%4( W0"4s?4s*4 - - - 12

- 12:56;


14/18


15/18

DATA PENGASUH

MAT ORANG TUA STATUS PENGASUH

NAMA

ALAMAT

KECAMATAN DESA KAB/KOTA KECAMA

26 2; 2< 28 1

'#*4 44+ 4's4%4 - - - -

'#*4 44+ 4's4%4 - - - -

WALI DARI KELUARGA/ORANG TUAASUH/YAYASAN/PANTI ASUHAN


16/18

K$)44 D0%4s P$%00'4%.............

..................................N0)............................

......! @@@@@@@.! 21:


17/18

ATA BANK

NO. REKENING

2212:56;

2212


18/18

blangko anak yatim wil aceh 2016

Documents