PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

SMF/ BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGALRSUD. Dr. MOEWARDI/ FK UNS SURAKARTAJl. Kolonel Sutarto. No. 132. Surakarta 57126. Telp. 0271-634634 ext. 525, 526. Telp/ Fax. 0271-666952

VISUM ET REPERTUMNomor :

Pro JustitiaBerdasarkan surat dari Kepala Kepolisian, yang ditandatangani oleh : Suparmin, S.H ; Jabatan : Kapolsek Jaten ; Pangkat : Kapolsek ; NRP 59110568 ; Nomor : R/03/VII/2011/Sek.Jtn ; Klasifikasi:..............; Lampiran:...............; Perihal : Permintaan visum et repertum / autopsi terhadap mayat an; Mr.X , maka saya yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Wahyu Dwi Atmoko, dokter jaga pada Instalasi Kedokteran Forensik Dan Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi menerangkan bahwa pada hari Rabu, tanggal 3 Agustus 2011 pukul 11.00 Waktu Indonesia Barat bertempat di Ruang Otopsi Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi telah melakukan pemeriksaan luar dan dalam atas jenazah yang menurut surat Saudara :----------------------------Nama Jenis Kelamin Tmpt / tgl Lhr Agama Pekerjaan Kewarganegaraan Tempat tinggal rumah : Mr. X : Laki laki : - (Umur 30 tahun) ::: Indonesia :-

Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut :---------------------------------------------------------------I. 1. PEMERIKSAAN Keadaan Jenazah : Jenazah tak bermaterai terletak di atas meja aluminium. Dibungkus/ditutup dengan kain bermotif batik warna hijau krem tanpa merk. Bungkus dibuka, jenazah dalam keadaan memakai kaos warna putih tanpa merk, kaos putih dibuka tampak kaos putih dengan kerah dan lengan biru. Pada kaos bagian dada terdapat gambar caleg DPR PR DAPIL Jateng IV. Jenazah memakai celana panjang kain berwarna biru tua tanpa merk. Terlentang dengan muka menghadap 45 dari bidang datar (meja aluminium). Lengan kanan lurus di samping badan, sejajar dengan sumbu tubuh dengan tangan kanan menghadap bawah, jari jari menekuk ke dalam. Lengan kiri menekuk 90 terhadap sendi siku ke dalam dengan tangan kiri menghadap ke bawah, jari jari tangan

2.

Sikap Jenazah di Atas Meja Otopsi

:

3. 4. 5. 6. 7.

Kaku Jenazah Bercak Jenazah

: :

Pembusukan Jenazah : Ukuran Jenazah Kepala a. Rambut b. Bagian yang tertutup rambut c. Dahi : : : :

menekuk kedalam dan terletak di atas dada. Kaki kanan lurus. Kaki kiri menekuk 45 kea rah dalam terhadap sendi panggul, 90 terhadap lutut kea rah luar. Terdapat kekakuan pada persendian rahang mudah digerakan Terdapat bercak pada leher, punggung, telinga, pantat tak hilang pada penekanan. Tidak ada Panjang 165 cm, berat 45 kg.

Warna hitam, tidak beruban, panjang 9 cm, sukar dicabut dalam keadaan tidak terawat Luka, hematom, dan retak tulang tidak ada. Terdapat adanya jaringan parut pada dahi kiri atas bentuk garis panjang 1 cm, 2 cm dari daerah tumbuh rambut, dari linea media 5cm, dari puncak kepala 10 cm. Tidak terdapat adanya luka, hematom, dan retak tulang. Membuka 1,5 cm dengan rambut mata 0,5. Kelopak mata luar tidak ada kelainan, bagian dalam putih pucat. Sekitar mata warna seperti warna kulit. Pada perabaan teraba lunak, tidak ada retak tulang, kornea keruh, sklera warna putih kekuningan, ukuran pupil 1cm, tidak terdapat penonjolan bola mata, perabaan bola mata lunak. Membuka, 1 cm, rambut mata 0,5 cm, kelopak mata bagian luar tidak terdapat kelainan, bagian dalam pucat, sklera berwarna putih kekuningan, kornea keruh, ukuran pupil 1 cm, pada perabaan lunakm tidka didapati adanya retak tulang. Dari kedua lubang tidak didapati keluarnya cairan, tidak didapati adanya luka, hematom dan retak tulang. Dalam keadaan terbuka 1,5 cm, dengan tampak 6 buah gigi yang terlihat. Dari lubang mulut tidak didapati keluar cairan. Bibir atas terdapat kumis, warna hitam, tidak terawat, lurus, panjang 2 cm, lebar 10 cm, tidak didapatkan adanya luka, hematom. Bibir bawah tidak didapatkan adanya kelainan, luka, hematom. Lidah dalam keadaan tidak tergigit, tidak terdapat luka dan hematom. Gigi tidak terawat. Terdapatnya adanya rambut, jarang jarang dan panjang 1 cm, warna hitam, tidak terawat, tidak terdapat adanya luka, hematom, dan retak tulang. Terdapat tahi lalat ukuran 1cm x 0,7 cm x 0,2 cm tepat di garis tengah tubuh, warna hitam, tidak berambut. Terdapat tahi lalat ukuran 0,3 cm x 0,4 cm x 0,1 cm terletak di 1 cm di garis tengah tubuh. Tidak didapatkan luka, hematom, dan retak tulang. Tidak didapatkan luka, hematom, dan retak tulang.

d. Mata kanan

:

e. Mata kiri

:

f. Hidung g. Mulut

: :

h. Dagu

:

i. Pipi kanan j. Pipi kiri

: :

k. Telinga l. Leher 8. 9. Dada Perut

: : : :

10.

Jenis Kelamin

:

11.

Anggota Gerak Atas

:

12.

Anggota Gerak Bawah

:

13. 14. 15. II. 1. 2.

Punggung Pantat Dubur

: : :

Daun telinga berwarna merah kebiruan, tidak ada retak tulang. Tidak ada bekas jeratan, tidak ada luka, hematom, bekas, dan retak tulang. Tidak terdapat adanya luka, hematom, dan retak tulang. Pada ketukan sonor. Permukaan datar, lebih rendah tinggi dengan permukaan dada. Pada perut sebelah kanan/kiri bawah tidak didapatkan memar. Pusat datar, luka hematom tidak ada, pada perabaan tidak ada kelainan, ketukan timpani. Jenis kelamin laki-laki, sunat, rambut kelamin berwarna hitam lurus, 5 cm, sukar dicabut, pada batang zakar tidak ada kelainan, dari lubang kelamin tidak keluar cairan, pada kantong pelir tidak ada kelainan, Kanan. Lengan atas terdapat jaringan parut di lengan atas, panjang 3 cm, 8 cm dari sendi siku, tepat di garis tengah, terdapat lebam, tidaj didapatkan adanya luka, hematom, dan retak tulang. Lengan bawah terdapat memar ukuran 0,5 cm x 0,5 cm, 4 cm dari garis tengah 9 cm dari sendi siku, tidak didapatkan adanya hematom, dan retak tulang.pada tangan terdapat lebam pada punggung bawah, kuku jari 0,3 cm, tidak terawat Kiri. Lengan atas terdapat adanya lebam lengan atas, tidak ada hematom, tidak ada potong rambut, tidak ada retak tulang, lengan bawah. Lengan bawah terdapat lebam di bagian depan lengan bawah. Tangan ada lebam pada kelopak tangan,panjang kuku 0,3 cm. Kanan. Paha, tidak ada luka, hematom, dan retak tulang, terdapat lebam pada paha bawah. Tungkai bawah, terdapat lebam pada tungkai bawah bagian belakang Kiri. Paha, tidak ada retak tulang, hematom, luka.tungkai sendiri. Tungkai bawah terdapat lebam pada tungkai bawah bagian belakang, tidak ada hematom, tidak ada retak tulang. Tidak didapatkan adanya luka, hematom, dan retak tulang. Tidak didapatkan adanya luka, hematom, dan retak tulang. sekitar dubur tidak ada cairan.

PEMERIKSAAN DALAM Jantung Paru-paru a. Kanan b. Kiri : : : -

3. 4. 5.

Hati Limpa Lambung, Usus Halus, Usus Besar

: : : -

6. 7. 8. 9. III.

Pemeriksaan alat : kencing Leher : Lidah : Kepala : KESIMPULAN Telah dilakukan pemeriksaan atas jenazah Mr. X, jenis kelamin laki laki, usia sekitar 30 tahun. Pemeriksaan dilakukan pada hari Rabu, 3 Agustus 2011 pada pukul 11.00 WIB. Berdasarkan hasil pemeriksaan ditemukan tanda tanda asfiksia PENUTUP Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan berdasarkan Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937 dan Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981.---------------------------------------------------------------

IV.

Surakarta, Dokter Pemeriksa,

dr. Wahyu Dwi Atmoko