Mekanisme Sistem Kardiovaskular dan Pemeriksaan EKG Pada Orang Yang Merasakan Sakit Pada Dada KirinyaKelvin Wilbent Daffa 102012375 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta BaratKelvin.daffa@gmail.com2013

PendahuluanJantung merupakan organ muscular yang terletak di ruang antar paru atau yang disebut mediastinum di tengah rongga dada.1 kira-kira dua pertiga jantung terletak di sebelah kiri garis tengah sternum.1,2 Jantung dan pembuluh darah akan membentuk suatu sistem, yang disebut sistem kardiovaskular yang terdiri dari jantung sebagai pemompanya, darah sebagai materi pembawa oksigen dan nutrisi serta sisa metabolism, dan pembuluh darah sebagai media transportnya.3Fungsi sistem kardiovaskular adalah member dan mengalirkan suplai oksigen serta nutrisi keseluruh jaringan tubuh yang diperlukan dalam proses metabolism tubuh. Secara normal, setiap jaringan dan organ tubuh akan menerima aliran darah dalam jumlah yang cukup sehingga jaringan dan organ menerima nutrisi yang adekuat.3Sistem kardiovaskular yang berfungsi sebagai sistem regulasi melakukan mekanisme yang bervariasi dalam merespon seluruh aktivitas tubuh. Salah satu contoh adalah mekanisme meningkatkan suplai darah agar aktivitas jaringan dapat dipenuhi. Pada keadaan tertentu, darah akan lebih banyak dialirkan pada organ-organ vital seperti jantung itu sendiri dan juga otak untuk menjaga sistem sirkulasi organ tersebut. Dan EKG merupakan indicator utama terhadap perubahan konduksi elektrikal jantung yang dapat dipantau perubahannya dalam serial EKG sehingga dapat menjadi acuan tentang adanya gangguan pada sistem jantung.3ISIStruktur Jantung Jantung adalah organ berongga dan memiliki empat ruang yang terletak antara kedua paru-paru di bagian tengah rongga toraks. Dua pertiga jantung terletak di sebelah kiri garis midsternal. Jantung dilindungi mediastinum. Jantung berukuran kurang lebih sebesar kepalan tangan pemiliknya. Bentuknya seperti kerucut tumpul. Ujung atas yang lebar (dasar) mengarah ke bahu kanan; ujung bawah yang mengerucut (apeks) mengarah ke panggul kiri.4Jantung adalah bagian system vascular yang berotot dan berkontraksi secara ritmik untuk memberikan daya gerak bagi sirkulasi darah. Miokardiumnya analog dengan tunika media pembuluh darah lainnya, tetapi tidak mengandung otot polos melainkan otot jantung lurik.Jantung mempunyai empat ruang: atrium kanan dan kiri serta ventrikel kanan dan kiri. Darah yang kembali ke jantung di vena cava superior dan inferior memasuki atrium kanan dan menuju ke ventrikel kanan. Dari sana, darah dipompakan, melalui arteri pulmonalis, menuju ke paru-paru untuk diaerasi dan kemudian dikembalikan ke atrium kiri melalui vena pulmonalis. Kontraksi atrium kiri mendorong darah ke ventrikel kiri, dan dari sana dipompa menuju ke aorta dan melalui cabang-cabangnya menuju ke seluruh tubuh.5Jantung dipisahkan dari basis kepuncaknya oleh partisi otot yang disebut septum. Dalam kondisi sehat, kedua sisi dibagi lagi menjadi ruang atas dan ruang bawah, ruang atas pada sisi atrium lebih kecil, dan ventrikel lebih besar.2Lubang antara atrium kanan dan ventrikel kanan ditutupi oleh katup tricuspid dan yang antara atrium kiri dan ventrikel kiri oleh katup mitral. Katup aorta dan semilunar pulmoner mencegah aliran balik selama relaksasi jantung. Katup mitral dan tricuspid tetap terbuka sementara jantung terisi di antara denyutan dan selama kontraksi atria, namun bila ventrikel berkontraksi, kedua katup tertutup oleh tekanan yang timbul di dalam bilik ini. Pada waktu yang sama, peningkatan tekanan membuka katup aorta dan katup semilunar, memungkinkan keluarnya darah ke dalam sirkulasi pulmoner dan sistemik.2,5

Gambar no.1 Ruangan-Ruangan Jantung Dengan Katub-Katubnya.2

Dinding jantung terdiri atas tiga lapisan, endokard, miokard, dan epikard, yang homolog dengan tunika intima, tunika media, dan tunika adventisia pembuluh darah.5Jantung berfungsi sebagai pompa yang melakukan tekanan terhadap darah untuk menimbulkan gradien tekanan yang diperlukan agar darah dapat mengalir ke jaringan. Darah, seperti cairan lain, mengalir dari daerah bertekanan lebih tinggi ke daerah bertekanan lebih rendah sesuai penurunan gradien tekanan.6Dinding jantung terdiri dari 3 lapis, yaitu epicardium, myocardium, dan endocardium. Epicardium merupakan lapis terluar dinding jantung. Lapisan dalam epicardium disebut membrane serosa (pericardium viscerale), merupakan selapis sel squamosa yang bersandar pada lamina propria jaringan ikat halus. Di antara membrane serosa dengan myocardium terdapat jaringan ikat fibrosaelastis. Jaringan ikat ini bercampur dengan jaringan lemak yang mengisi cela dan sulcus sehingga permukaan jantung tampak halus. Pembuluh darah besar dan saraf terdapat di dalam lapisan ini.7 Epikard terdiri atas lapis dalam yang terdiri atas jaringan ikat fibroelastis dan sebuah lapis luar dari sel-sel endotel gepeng. Jaringan ikat lapis dalam menyatu dengan endomisium dari miokard di bawahnya. Pembuluh darah koroner utama yang melintasi jaringan ikat lapis endokard, dibungkus oleh sedikit banyak jaringan lemak. Epikard juga membentuk lapis visceral dari perikard, sebuah rongga serosa yang mengelilingi jantung. Sekitar pangkal aorta dan arteri pulmoner, epikard menyatu dengan lapis parietal perikard, lapis jaringan fibroelastis berlapiskan mesotel serupa. Lapis visceral dan parietal perikard membatasi ruang sempit, disebut rongga perikard. Ia mengandung sedikit cairan yang memungkinkan permukaan mesotel licin dari epikard dan parietal perikard saling bergeser dengan bebas selama kontraksi dan relaksasi jantung. Jika rongga perikard terinfeksi (perikarditis), maka lapis-lapis ini dapat saling melengket, menutup celah di antaranya. Dengan demikian mereka menghalangi denyut jantung.5

Lalu myocardium, merupakan lapis tengah dinding jantung. Myocardium tersusun dari beberapa lapis otot jantung.7 Miokard terutama terdiri atas serat otot jantung, yang berfungsi memompa darah melalui peredaran. Beberapa miosit jantung juga memiliki fungsi sekresi endokrin. Ada yang dikhususkan untuk mengawali impuls yang mengatur irama kontraksi jantung, dan lainnya dikhususkan untuk konduksi impuls dari atria ke ventrikel.Jantung normalnya berdenyut 70 kali per menit. Kecepatan ini sebagian besar ditentukan oleh sel-sel pemacu (pacemaker) dalam nodus sinoatrial, sebuah daerah kecil sekitar 10 mm panjang dan 3 sampai 5 mm lebar di daerah perbatasan vena cava superior dengan atrium kanan. Miosit nodus jauh lebih langsing daripada yang dari atrium umumnya dan dibekali cirri khusus mengalami depolarisasi spontan pada frekuensi 70 kali per menit, yang berakibat timbulnya impuls yang menyebar ke miokard atrium sekitarnya dan ke berkas miosit khusus disebut jalur internodus anterior, media, dan posterior, ke nodus atrioventrikular, yang terletak di bawah endokard septum interatrial, tepat di atas perlekatan daun septum katup tricuspid.5Dan endocardium, merupakan lapis terdalam dinding jantung. Endocardium merupakan lapisan sel squamosa endothelial dan melanjut pada endothel pembuluh darah yang melapisi permukaan dalam rongga jantung. Endokardium dilapisi endotel sel-sel gepeng polygonal yang menyatu dengan endotel pembuluh yang memasuki dan keluar dari jantung. Tepat di bawah endotel terdapat lapis tipis serat kolagen dan elastin dengan sedikit fibroblast. Di luar ini terdapat lapis dengan jaringa ikat lebih padat yang merupakan bagian terbesar tebal endokard. Lapis ini kaya akan serat elastin dan mengandung sejumlah otot polos, terutama di daerah septum ventricular. Lapis subendotel dari jaringan ikat longgar mengikat endokard pada miokard dan menyatu dengan endomisium. Lapis ini mengandung pembuluh darah kecil, saraf, berkas serat dari system penghantar jantung. Dalam dinding tipis atrium, jaringan ikat endokard meluas melalui celah-celah sempit di antara berkas serat otot untuk menyatu dengan yang dari epikard. Sebuah lapis subendokard tidak terdapat pada muskulus papilaris dan korda tendinea yang terhambat pada tepian bebas katup mitral dan tricuspid.5Walaupun jantung bebas bergerak dan tidak melekat pada organ sekitarnya, untuk menjaga supaya tetap di tempatnya, hal ini dilakukan oleh pembuluh darah besar dan pericardium.7Letak, Batas, Serta Vaskularisasi JantungApex cordis atau apex jantung terletak di inferoanterior sinistra cor. Letak apex cordis dapat dicari di daerah di sebelah profundal spatium intercostalis v. sinistra, 8-9 cm dari linea mediana, 4 cm di sebelah inferior dan 2 cm di medial papilla mammae sinistra. Apex cordis ini tertutup oleh pleura dan pulmo.Lalu basis cordis, merupakan dataran yang menghadap kea rah superodextra posterior jantung. Basis cordis tersusun oleh atrium dextrum, atrium sinistrum, dan bagian proximal pembuluh darah besar. Basis cordis memiliki batas-batas sebagai Superior di bifurcatio a. pulmonalis, inferior di sulcus coronaries, dextra di sulcus terminalis dan sinistra di v. obliqua atria sinistra.

Facies Sternocostalis facies ini dibentuk oleh atrium dextrum dengan auriculanya, ventriculus dexter dan bagian kecil dari ventriculus sinister. Facies ini disilangi secara oblique oleh sulcus coronarius dan sulcus interventricularis anterior.

Facies diaphragmatica facies ini merupakan dataran yang datar dan berhubungan dengan diaphragm. Facies ini dibentuk oleh kedua ventricle dengan sebagian besar dibentuk oleh ventriculus sinister. Facies dipisahkan oleh sulcus coronarius dari basis cordis. Disilangi secara oblique oleh sulcus interventricularis posterior.

Margo Dextra,margo dextra ini lebih panjang dari yang sinistra, berbentuk arcus dari v. cava superior sampai ke apex cordis. Bagian superior margo dextra terletak sepanjang atrium dextrum, bagian inferiornya sepanjang ventriculus dexter. Bagian inferior ini umumnya horizontal, berjalan sepanjang garis perlekatan diaphragma pada dinding anterior dada.Margo ini tepinya tajam sehingga disebut juga margo acutus. Bagian superior margo dextra (pars atrial) terletak di bagian posterior cartilage costalis v-1,25 cm di sebelah dextra tepi sternuMargo Sinistra (Margo Obtusus) dibentuk terutama oleh ventriculus sinister dan sebagian kecil atrium sinistrum. Margo ini berjalan miring ke apex dari tempat berjarak 2,5 cm dari tepi sternum di spatium intercostalis II sinistra, berbentuk kurva dengan kecembungan ke sinistra.Untuk vascularisasi jantung, jantung mendapat pendarahan dari a. coronaria cordis yang merupakan cabang dari aorta ascendens. Yang bercabang menjadi a. coronaria dextra dan sinistra. A. coronaria dextra timbul dari sinus aorticus anterior, mula-mula berjalan ke anterior dextra untuk muncul di antara truncus pulmonalis dan auricular dextra, kemudian berjalan inferior dextra pada sulcus atrioventricularis menuju pertemuan margo dextra dan inferior cordis, untuk kemudian berputar ke sinistra sepanjang bagian posterior jantung sampai sulcus interventricularis posterior, di mana ia beranastomosis dengan a. coronaria sinistra. sedangkanA. coronaria sinistra timbul dari sinus aorticus posterior sinistra, berjalan ke anterior di antara truncus pulmonalis dan auricular sinistra kemudian membelok ke sinistra menuju sulcus atrioventricularis anterior sebagai a. interventricularis anterior, kemudian berjalan ke posterior mengelilingi margo sinistra untuk berjalan bersama sinus coronaries sampai sejauh sulcus interventricularis posterior sebagai a. interventricularis posterior di mana ia akan beranastomosis dengan yang dextra.7

Suplai darah ke jantung dibawa oleh arteri koronaria yang berasal dari sinus aorta anterior dan posterior kiri tepat di atas katup. Arteri koronaria kanan menurun di antara pangkal atrium kanan dan batang pulmoner, kemudian sepanjang sulkus atrioventrikular untuk mensuplai atrium dan ventrikel kanan. Arteri koronaria kiri yang lebih besar menurun di antara batang pulmoner dan pangkal atrium kiri dan melengkung ke kiri dalam sulkus atrioventrikular. Ia mencabangkan dua atau tiga cabang yang berjalan menuju apeks jantung. Dikatakan ada anastomosis antara cabang-cabang arteri koronaria kiri dan kanan.5

Untuk sistem vena, kebanyakan vena dari jantung akan bermuara ke dalam sinus coronarius. Sinus ini merupakan saluran vena dengan panjang 2,25 cm, terletak di bagian posterior sulcus coronarius dan tertutup oleh stratum muscular atrium sinistrum. Sinus coronarius berakhir di atrium dextrum, di antara muara v. cava inferior dan ostium atrioventricularis. Pada lubang muaranya terdapat valvula semiulnaris disebut valvula sinus coronaries Thebesii.Vena-vena yang bermuara pada sinus coronaries V. cordis magna= v. coronaria sinistra, V. cordis parva= v. coronaria dextra, V. cordis media, V. ventricularis sinistra posterior, V. obliqua atria sinistra Marshalli.7

Mekanisme Kerja JantungSiklus jantung terdiri dari periode sistol (kontraksi dan pengosongan isi) dan diastol (relaksasi dan pengisian jantung) bergantian. Atrium dan ventrikel mengalami siklus sistol dan diastol yang terpisah. Kontraksi terjadi akibat penyebaran eksitasi ke seluruh jantung, sedangkan relaksasi timbul setelah repolarisasi otot jantung.6Siklus jantung adalah periode dimulainya satu denyutan jantung dan awal dari denyutan selanjutnya. Siklus jantung terdiri dari periode sistol dan diastol. Sistol adalah periode kontraksi dari ventrikel, dimana darah akan dikeluarkan dari jantung. Diastol adalah periode relaksasi dari ventrikel, dimana terjadi pengisian darah. Diastol dapat dibagi menjadi dua proses yaitu relaksasi isovolumetrik dan ventricular filling. Pada relaksasi isovolumetrik terjadi ventrikel yang mulai relaksasi, katup semilunar dan katup atrioventrikularis tertutup dan volume ventrikel tetap tidak berubah. Padaventricular filling dimana tekanan dari atrium lebih tinggi dari tekanan di ventrikel, katup mitral dan katup tricuspid akan terbuka sehingga ventrikel akan terisi 80% dan akan mencapai 100 % jika atrium berkontraksi.Volume total yang masuk ke dalam diastol disebutEnd Diastolic Volume.Sistolik dapat dibagi menjadi dua proses yaitu kontraksi isovolumetrik dan ejeksi ventrikel. Pada kontraksi isovolumetrik, kontraksi sudah dimulai tetapi katup-katup tetap tertutup. Tekanan juga telah dihasilkan tetapi tidak dijumpai adanya pemendekan dari otot. Pada ejeksi ventrikel, tekanan dalam ventrikel lebih tinggi dibandingkan dengan tekanan pada aorta dan pulmoner sehingga katup aorta dan katup pulmoner terbuka dan akhirnya darah akan dipompa ke seluruh tubuh. Pada saat ini terjadi pemendekan dari otot. Sisa darah yang terdapat di ventrikel disebutEnd Systolic Volume.Dua bunyi jantung utama dalam keadaan normal dapat didengar dengan stetoskop selama siklus jantung. Bunyi jantung pertama bernada rendah, lunak, dan relatif lama-sering dikatakan terdengar seperti lub. Bunyi jantung kedua memiliki nada yang lebih tinggi, lebih singkat dan tajam-sering dikatakan dengan terdengar seperti dup. Bunyi jantung pertama berkaitan dengan penutupan katup AV, sedangkan bunyi katup kedua berkaitan dengan penutupan katup semilunar. Pembukaan tidak menimbulkan bunyi apapun. Bunyi timbul karena getaran yang terjadi di dinding ventrikel dan arteri-arteri besar ketika katup menutup, bukan oleh derik penutupan katup. Karena penutupan katup AV terjadi pada awal kontraksi ventrikel ketika tekanan ventrikel pertama kali melebihi tekanan atrium, bunyi jantung pertama menandakan awitan sistol ventrikel. Penutupan katup semilunaris terjadi pada awal relaksasi ventrikel ketika tekanan ventrikel kiri dan kanan turun di bawah tekanan aorta dan arteri pulmonalis. Dengan demikian bunyi jantung kedua menandakan permulaan diastol ventrikel.8

Hantaran ImpulsKontraksi jantung yang terjadi secara serentak disebabkan oleh hantaran impuls yang dihasilkan oleh nodus sino-atrial (SA) dan dihantarkan oleh melalui system konduksi. Nodus sino-atrial terletak pada pertemuan vena kava superior dan atrium kanan. Impuls sino-atrial menyebar dari titik asalnya secara konsentris. Ketika impuls itu mencapai nodus atrio-ventrikular (AV), di dalam septum interatrium di dekat tempat masuknya sinus koronarius, impuls ini diperlambat. Ia kemudian dihantarkan ke jaringan penghantar khusus yang dikenal sebagai cabang berkas kanan dan kiri, yang menghantarkan impuls ini ke lintasan penghantar khusus di dalam ventrikel, serabut-serabut Purkinje. Impuls ini menyebar dari permukaan endokardial ke permukaan epikardial jantung.9

Enzim KardiovaskularEnzim terdiri dari dua jenis, yang pertama yaitu enzim fungsional dan enzim nonfungsional. Enzim fungsional umumnya dibuat dihati, terdapat pada sirkulasi darah, bersifat kontinu atau dialirkan secara terus menerus, dan kadarnya lebih besar berada pada jaringan, contoh dari enzim fungsional yaitu, lipoprotein lipase, pseudocholinesterase, proenzim pembekuan darah dan pemecahan pembekuan darah. Tipe enzim yang kedua yaitu enzim nonfungsional yaitu enzim yang tidak berfungsi dalam darah, kadarnya lebih rendah didalam jaringan, dan merupakan indicator yang dapat membantu memeriksa suatu penyakit. Analisis enzim jantung dalam plasma merupakan bagian dari profil diagnostik yang meliputi riwayat, gejala, dan elektrokardiogram. Analisis enzim bertujuan untuk mendiagnosis infark miokardium. Enzim dilepaskan dari sel bila sel mengalami cedera dan membrannya pecah. Kebanyakan enzim tidak spesifik dalam hubungannya dengan organ tertentu yang rusak. Diantaranya Laktat Dehidrogenase, Kreatinin Kinase, Troponin T (cTnT), dan C-Reactive Protein.Laktat dehidrogenasi (LDH) dan isoenzimnya ada lima macam LD ISOEBZIM (Ld1-lD5). Masing-masing isoenzim tersebut mempunyai berat molekul sekitar 134.000 kDa. Mereka mengandung kombinasi subunit H dan M. jantung mengandung lebih banyak LD1, sedangkan hati dan otot mengandung LD5. Pemeriksaan LD isoenzim dilakukakn dengan cara elektroforesis. Pada infark miokardium akut kadar LD1 melebihi kadar LD2, sedangkan pada keadaan normal kadar LD1 lebih rendah dibandingkan LD2.Kreatinin Kinase, karena enzim yang berbeda dilepaskan ke dalam darah pada periode yang berbeda setelah infark miokardium, maka sangat penting mengevaluasi kadar enzim yang dihubungkan dengan waktu awitan (onset) nyeri dada atau gejala lainnya. Kreatinin kinase (creatinin kinase-CK) dan isoenzimnya (CKMB) adalah enzim yang dianalisis untuk mendiagnosis infark miokardium akut, dan merupakan enzim pertama yang meningkat saat terjadi infark miokardium. Gangguan pada jantung selain infark miokardium akut juga dihubungkan dengan nilai kadar CK dan CKMB total yang abnormal.Troponin T (cTnT), Protein kontraktil mulai menarik perhatian sebagai karakteristik terjadinya gangguan pada sistem kardiovaskular yang sangat potensial pada akhir tahun 1970-an, saat ditemukan isoform unik pada berbagai tipe otot strained (cepat, lambat, dan jantung). Karakteristik yang spesifik untuk jantung seperti cTnT mempunyai keunggulan dibandingkan dengan karakteristik yang terdapat di semua otot seperti CK dan mioglobin.C-Reactive Protein, C-Reactive Protein (CRP) merupakan anggota dari protein pentraxin. Istilah CRP dikenalkan oleh Titlet dan Francis pada tahun 1930, senyawa ini dapat bereaksi dengan polisakarida C somatic pada Streptoccus pneumonia. Kadarnya akan meningkat 100 kali dalam 24-28 jam setelah terjadi luka jaringan. Sebelas tahun kemudian, Mac Leod dan Avery mengenalkan istilah fase akut pada serum penderita infeksi akut, untuk menunjukan sifat CRP. CRP secara normal berada dalam serum manusia dalam jumlah yang kecil. Kushner dan Feldman menemukan dalam hepatosit, 23-28 jam setelah sel dirangsang oleh senyawa inflamasi. CRP disintesis dan disekresi oleh hati sebagai respons terhadap sitokin, terutama OL-6. Sitokin dihasilkan terutama oleh monosit atau makrofag, juga oleh leukosit lain atau sel endotel. Peningkatan kadar CRP bisanya non-spesifik tetapi merupakan pertanda resposns fase akut yang sensitive terhadap senyawa infeksius, stimulus imunolgik, kerusakan jaringan dan inflamasi akut lain. Peningkatan kada CRP yang menetap terjadi pada inflamasi kronis meliputi penyakit autoimun dan maglinasi. Inflamasi kronis merupakan komponen yang penting dalam perkembangan dan progresi arteriosklerosis. Kadar CRP berhubungan juga dengan disfungsi endotel.10Pengaturan Kerja Jantung

Daftar Pustaka1. Dharma S. Sistematika interpretasi EKG. Jakarta: EGC; 2009. Hal. 12. Watson R. Anatomi dan fisiologi. Jakarta: EGC; 1997. Hal. 2453. Muttakin A. Asuhan keperawatan klien dengan angguan sistem kardiovaskular. Jakarta: Salemba Medika. Hal. 2, 1904. Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: EGC; 2003. Hal. 2285. Bloom, Fawcett DW. Buku ajar histologi. Jakarta: EGC; 2002. Hal: 358-606. Sherwood L. Fisiologi manusia. Jakarta: EGC; 2001. Hal. 257, 272, 276.7. Winami W, Kindangen K, Listiawati E. Buku ajar anatomi: sistem kardiovaskular 1. Jakarta: Fakultas Kedokteran Ukrida; 2010. Hal. 4-22, 25-8, 30-48. Karim, Sjukri, Kabo P. Prinsip-prinsip elektrokardiogram. Jakarta: Fakultas Kedokteran Indonesia; 1996. Hal.18-20.9. Swartz MH. Buku ajar diagnostik fisik. Jakarta: EGC; 1995.Hal.180-110. Muttaqin A. Gangguan sistem kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika; 2009. Hal. 33-58.