blanko pin polio 2016.xlsx
TRANSCRIPT
Lampiran 2DATA DASAR PIN POLIO 2016
KABUPATEN :PROVINSI :BULAN / TAHUN :
NO NAMA PUSKESMASJUMLAH JUMLAH SASARAN PIN
DESA BIASA DESA SULIT POS IMUNISASI / BALITA 0 - 59 BULANPOSYANDU ( 7 APRIL 2011 s/d MARET 2016 )
1 2 3 4 5 6
TOTAL
DATA DASAR PIN POLIO 2016
JUMLAH SASARAN PIN JUMLAH TENAGAKETERANGANBALITA 0 - 59 BULAN PELAKSANA SUPERVISOR
( 7 APRIL 2011 s/d MARET 2016 )7 8 9 10 11
Lampiran 2DATA KEBUTUHAN LOGISTIK PIN POLIO 2016
KABUPATEN :PROVINSI :BULAN / TAHUN :
NO NAMA PUSKESMASJUMLAH SASARAN PIN POLIO
0 - 59 BULAN(7 APRIL 2011 - MARET 2016 )
1 2 3 4 5
123456789
101112131415161718192021222324
TOTAL
DATA KEBUTUHAN LOGISTIK PIN POLIO 2016
KEBUTUHANKETERANGAN
VAKSIN POLIO
6 7
Blitar, ....................................20....KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BLITAR
Dr. KUSPARDANIPembina Utama Muda
NIP. 19601212 198701 2 002
Lampiran 7DATA KETENAGAAN UNTUK PIN POLIO 2016
KABUPATEN :PROVINSI :
NO PUSKESMASJUMLAH POS SASARAN TENAGA PUSKESMAS
PENDATAAN BIDAN PERAWAT1 2 3 4 5 6
TOTAL
DATA KETENAGAAN UNTUK PIN POLIO 2016
TENAGA PUSKESMAS UPS, RSU, dan PENDIDIKAN TOTAL KEBUTUHANKESH LAINNYA BIDAN PERAWAT KESH LAINNYA TENAGA TENAGA
7 8 9 10 11 12
DATA KETENAGAAN UNTUK PIN POLIO 2016
RENCANA TANGGALLAMA PELAKSANAAN PELAKSANAAN
13 14
Lampiran 8PENCATATAN HASIL PELAKSANAAN PIN POLIO 2016
POSYANDU / POS IMUNISASI :DESA / KELURAHAN :PUSKESMAS :TANGGAL PELAKSANAAN :TAHUN :
NO NAMA ANAK UMUR NAMA ORANG TUA
1 2 3 4
JUMLAH PEMAKAIANVAKSINDROPER
PENCATATAN HASIL PELAKSANAAN PIN POLIO 2016FORM 1. POS PELAYANAN
ALAMAT KETERANGAN
5 6
Lampiran 9REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN PIN POLIO
TINGKAT PUSKESMAS
PUSKESMAS :KABUPATEN / KOTA :BULAN / TAHUN :
NO DESAJUMLAH SASARAN CAKUPAN
POLIO 0 - 59 BULANJUMLAH
( 7 APRIL 2011 - MARET 2016 )1 2 3 4
REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN PIN POLIOTINGKAT PUSKESMAS
CAKUPAN PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK
%VAKSIN POLIO DROPER
DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA5 6 7 8 9 10 11
CHECKLIST SUPERVISI PIN POLIO 2016(SEBELUM PELAKSANAAN)
Nama SupervisorKab / Kota
NO KEGIATANPERENCANAAN
MikroplanPembentukan Tim ImunisasiPelatihan PetugasPelatihan KaderPembentukan tenaga tambahan / cadangan untuk desa risiko tinggi
KOMUNIKASIPertemuan sog mob/ LS/LPIEC Material (Spanduk, Poster, Leaflet)Buku pedoman PIN Polio, Petunjuk teknis pelaksanaan telah diterima & rencana distribusiHasil survey cepat terhadap sosialisasi kepada masyarakat mengenai :umur sasaran, jenis imunisasi, tempat pelaksanaan, tanggal pelaksanaanHasil survey cepat terhadap sosialisasi kepada komponen institusi sekolah mengenai PIN
VAKSIN DAN LOGISTIKPenerimaan vaksin & logistik (ADS)Logistik pendukung (gentianviolet 965, KIPI Kit)Rencana distribusi vaksin & logistikKecukupan CholdchainKondisi choldchain baik, berfungsi dan terpantau teraturKecukupan vaccine carrier dan coolpackKetersediaan format pelaporanRencana distribusi format pelaporanRencana pembuangan limbah medis
CHECKLIST SUPERVISI PIN POLIO 2016(SEBELUM PELAKSANAAN)
Jabatan TanggalPuskesmas
HASIL OBSERVASITINDAK LANJUT YANG DIPERLUKANYA TIDAK