1

Bölüm 1

Asetik asit (VIA) ve Lugol solüsyonu (VILI)ile gözle muayenenin

anatomik ve patolojik temeli

Girifl%5 asetik asit (VIA) ve/veya Lugolsolüsyonu (VILI) uygulad›ktan sonraserviksin gözle muayenesi, servikalprekanseröz lezyonlar›n ve erken invazivkanserin erken tan›s› için basit testleriolufltururlar. VILI 20. yüzy›l›n 30 ve 40’l›y›llar›nda servikal kanserlerin erken tan›s›için kullan›lan fakat servikal sitolojininbulunmas›ndan sonra b›rak›lan Schiller’iniyot testine benzer. Kaynaklar k›s›tl›oldu¤unda sitoloji-temelli servikal taramalar›uygulamadaki muhtemel zorluklar servikalneoplazinin erken tan›s› için VIA ve VILI gibialternatif basit teknolojil i testlerindo¤rulu¤unun araflt›r›lmas›n› akla getirmifltir.

VIA ve VILI’nin sonuçlar› hemen eldeedilebilir ve herhangi bir laboratuvardeste¤i gerekt irmez. VIA ve VILIsonuçlar›n›n s›n›fland›r›lmas› servikstegözlenen renk de¤iflikliklerine ba¤l›d›r.VIA ve VILI kullan›larak yap›lan taramalar›ntemelinin anlafl›lmas› ve sonuçlar›n›nyorumlanmas› için; serviksin anatomi,fizyoloji ve patolojisinin tam olarakanlafl›lmas› kesinlikle flartt›r. Bu el kitab›n›nhedefi; doktorlar, hemflireler, ebeler vesa¤l›k çal›flanlar› gibi sa¤l›k hizmetiverenlere, bu testleri uygulama vesonuçlar›n› raporlama deneyimi veyeterlili¤ini kazanmalar› için, testlerintemelini ve uygulamas›n› tan›mlayarakyard›mc› olmakt›r.

Serviksin anatomisiServiks, uterusun alt bölümünü oluflturur.3-4 cm uzunlu¤unda ve 2.5-3.5 cm çap›ndasilindirik veya konik flekildedir. Kad›n›nyafl›na, do¤um say›s›na ve hormonaldurumuna ba¤l› olarak büyüklü¤ü ve fleklide¤iflir. Serviksin afla¤› yar›s› portio vaginalisolarak adland›r›l›r. Vajinaya, onun önduvar ›ndan ç ›k ›nt › yapar . Port iosupravaginalis olarak adland›r›lan yukar›yar›s› vajinan›n üstünde kal›r (fiekil 1.1).Serviks vajinaya eksternal osla aç›l›r. Portiosupravaginalis uterusun gövdesine internalos’ta ba¤lan›r. Do¤urmufl kad›nda, serviksbüyüktür ve eksternal os genifl, enine biryar›k olarak görünür. Do¤urmam›fl kad›nda,eksternal os küçük, yuvarlak (i¤ne deli¤i)bir aç›kl›¤a benzer.

Eksternal osun d›fl k›sm›n› oluflturanserviks parças›na ektoserviks ad› verilirve spekulum ile inceleme s›ras›ndakolayca görü lür . Eksterna l os ’unyukar›s›ndaki parça endoserviks olarakadland›r› l ›r. Endoserviksi uçtan ucageçen endoservikal kanal, uterusunbofllu¤u ile vajinay› ba¤lar ve internalos’tan eksternal osa uzan›r.

2 2

Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitab›

Portio vajinalisi çevreleyen yukar› vajinalboflluk parças› forniks olarak adland›r›l›r.

Serviksin stromas›, içinden serviksin damar,lenfatik ve sinir dokular›n›n geçti¤i yo¤un,fibro-müsküler dokudan oluflur. Serviksinarterleri, internal iliak arterlerden uterinarterlerin servikal ve vajinal dallar› arac›l›¤› ileköken al›r ve serviksin d›fl yüzünden saat 3 ve9 pozisyonunda inerler.

Venler arterlere parallel olarak seyreder vehipogastrik venöz a¤a drene olurlar.Serviksten gelen lenfatik damarlar common,internal ve eksternal iliak, obturator veparametrial nodlara drene olurlar.

fiEK‹L 1.1: Serviks anatomisi

Endoservikal Kanal

3

Bölüm1

fiEK‹L 1.3: Kolumnar epitel (x40)

fiEK‹L 1.2: Çok katl› skuamoz epitel (x20)

Intermediate hücretabakas›

Stromalpapilla

Serviksin sinirleri hipogastrik pleksustanköken al›r. Endoservikste, yo¤un duyusiniri uçlar› vard›r ancak ektoservikste çokaz bulunur. Bu nedenle, birçok kad›ndabiopsi ve kriyoterapi gibi giriflimler lokalanestezi yap›lmadan iyi tolere edilir.Sempatik ve parasempatik lifler deendoservikste çok bol bulundu¤undan,endoserviksin manipulasyonu bu siniruçlar›n› uyarabilir ve aras›ra bafl dönmesiveya bay›lmalara neden olabilir.

Mikroskopik anatomi

Skuamoz epitel

Serviks iki tip epitel ile kapl›d›r; skuamo-kolumnar bileflkede birleflen çok katl›skuamoz epitel ve kolumnar epitel.Ektoserviksin genifl bir k›sm› çok katl›,keratinize olmayan, glikojen içeren skuamozepitel ile kapl›d›r. Çoklu (15-20) hücretabakas›ndan oluflur ve opakt›r (fiekil 1.2).Gözle muayenede soluk pembe renkligörünür. Koyu boyanan, büyük çekirdeklive küçük sitoplazmal›, yuvarlak bazalhücrelerden oluflan tek tabakal› bir bazalmembran ihtiva eder.

Parabazaltabaka

Stroma

Kolumnar hücreler

Stroma

4 2

Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitab›

(a) Erken reprodüktif yafl grubunda, genç bir kad›nda orjinal skuamokolumnar bileflke (SKB). SKBeksternal ostan uzakta yer almaktad›r. Ektoserviksin ço¤unu kaplayan, d›fla dönük ve ektropiyonoluflturan kolumnar epitelin varl›¤›na dikkat ediniz.

(b) Yeni SKB, 30 yafllar›ndaki kad›nda eksternal osun çok daha yak›n›na tafl›nm›flt›r. SKB %5 asetikasit uygulamas›ndan sonra yeni SKB’ye komflu immatür metaplastik skuamoz epitelin varl›¤›na ba¤l›olarak ayr›, beyaz bir çizgi olarak görülmektedir.

(c) Perimenopozal bir kad›nda yeni SKB eksternal osta bulunmaktad›r.

(d) Postmenopozal kad›nda yeni SKB görülebilir de¤il ve endoservikse çekilmifl. Matür metaplastikskuamoz epitel ektoserviksin ço¤unu kapl›yor.

fiEK‹L 1.4: Skuamokolumnar bileflke (SKB) yerleflimi

Bazal membran, epiteli alt›ndaki stromadanay›r›r. Bazal hücreler parabazal, intermediateve superficial tabakalar› oluflturmak içinbölünür ve farkl›lafl›rlar.

Bazal tabakadan superficial tabakaya do¤rugittikçe, hücreler, sitoplazmalar›nda art›flve çekirdeklerinin büyüklü¤ünde azalmagösterirler.

Ektropiyon

Eksternal os

Kolumnarepitel Orjinal SKB

Orjinalskuamozepitel

Metaplastikskuamozepitel Yeni SKB

Kolumnarepitel

Eksternal os

Matür metaplastikskuamoz epitel

Eksternal os Yeni SKB Eksternal os Matür metaplastikskuamoz epitel

5

Bölüm1

Intermediate ve superficial tabakahücreleri sitoplazmalar›nda bol miktardaglikojen içerirler. ‹odin glikojenle kolaycaboyand›¤›ndan, skuamoz epitele Lugolsolüsyonu uygulamas› kahverengi veya siyahrenge boyanma ile sonuçlan›r.Postmenopozal kad›nda, skuamoz epitelhücreleri parabazal tabakadan sonras›naolgunlaflamazlar ve intermediate vesuperficial hücreler gibi çok katl› olarakbirikemezler. Sonuç olarak, skuamoz epitelince ve atrofik hale gelir. Böylece, soluk vesubepitelyal peteflilerle travmaya meyilli veçok k›r›lgan görünür.

Kolumnar epitelEndoservikal kanal, çekirdekleri koyu boya-nan, yüksek hücrelerin tek tabakas›ndanoluflan kolumnar epitel (bazen glandülerepitel olarak da adland›r›l›r) taraf›ndandöflenmifltir (fiekil 1.3). Gözle muayenede,damarl›, çarp›c› k›rm›z› bir alan olarakgörünür çünkü ince, tek hücre tabakas›alt›ndaki stroman›n renginin daha kolaycagörünmesine izin verir. Servikal stromaya, endoservikal kript oluflumuyla sonuçlanan(bazen endoservikal gland olarak adland›r›l›r)çok say›da invajinasyonlar oluflturur.Kolumnar hücreler serviksi ve vajinay› ›slatanmukus salg›larlar. Üst s›n›r›nda, uterusungövdesinde endometrial epitel i lekaynafl›rlar. Alt s›n›r›nda, SKB’de skuamozepitel ile karfl›lafl›r. Aras›ra, kolumnar epitelinpolip fleklinde lokalize proliferasyonu,eksternal ostan d›flar› ç›kan k›rm›z›ms› kitlefleklinde görünebilir (fiekil 2.2). Kolumnarepitel glikojen üretmedi¤inden, Lugolsolüsyonu uygulamas›ndan sonra renkde¤ifltirmez veya ince film fleklinde iyotsolüsyonu ile hafifçe rengi bozulmufl kal›r.

Squamokolumnar bileflkeSkuamokolumnar bileflke (fiekil 1.4) keskinbir s›n›r olarak görünür. Skuamokolumnarbileflke’nin eksternal osa göre yeri yafl,hormonal durum, do¤um travmas› ve gebelikgibi çeflitli fizyolojik durumlara ba¤l› olarakde¤iflir (fiekil 1.4). Çocuklukta ve perime-narflta, eksternal osta veya çok yak›n›ndad›r.Puberte sonras› ve reprodüktif dönemde,kad›n genital organlar› östrojenin etkisialt›nda büyür. Böylece, serviks büyür veendoservikal kanal uzar. Bu olay,ektoserviksteki kolumnar epitelin, özellikleön ve arka dudaklarda eversiyonuna (d›fladönme) yol açar ve ektropiyon veya ektopiile sonuçlan›r. Bu nedenle, reprodüktifça¤da ve gebelik s›ras›nda skuamokolumnarbileflke ektoservikste eksternal ostan uzaktayerleflmifltir (fiekil 1.4a). Gözle muayenede,ektropiyon çarp›c› k›rm›z› ektoserviks olarakgörünür (fiekil 1.4a).

D›fla dönen kolumnar epitel asidik vajenortam› ile karfl›laflt›¤›nda kolumnar hücrelerikaplayan mukusun tamponlay›c› etkisi asitleetkileflir. Bu durum, kolumnar epitelinharabiyetine ve yeni oluflan metaplastikskuamoz epitel taraf›ndan nihai olarak yerininal›nmas›na yolaçar. Metaplazi, bir epitel tipininbir di¤eri taraf›ndan de¤ifltirilmesi veya yerininal›nmas›d›r. Bir kad›n reprodüktif yaflam›n›ndaperimenopozal yafl grubuna do¤ru ilerlerken,skuamokolumnar bileflkenin yeri giderekektoserviksten eksternal osa do¤ru ilerlemeyebafllar (fiekil 1.4b ve c). Bu nedenle,ektoservikste kolumnar epitelin etkilenenalanlar›nda yeni metaplastik skuamozepitelin artarak oluflmas› sonucu eksternalostan de¤iflen uzakl›klarda yer al›r.

6 2

Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitab›

(a) Oklar subkolumnar rezerv hücrelerinin ortaya ç›k›fl›n› göstermektedir.

(b) Rezerv hücreleri üstteki kolumnar epitel tabakas›n›n alt›nda iki s›ra halinde rezerv hücre hiperplazisioluflturmak için ço¤al›rlar.

(c) Rezerv hücreleri immatür skuamoz metaplastik epitel oluflturmak için ço¤almaya devam eder ve farkl›lafl›rlar. Glikojen yap›m› belirtisi yok.

(d) Matür skuamoz metaplastik epitel orijinal skuamoz epitelden pratik olarak hiç bir bak›mdan ayr›lamaz.

fiEK‹L 1.5: Skuamoz metaplastik epitelin geliflimi

Perimenopozal dönemden ve menopozunbafllamas›ndan sonra, serviks, östrojen eksikli¤isonucu küçülür, ve bunun sonucu olarakskuamokolumnar bileflke’nin eksternal osa veendoservikal kanal›n içine do¤ru yerde¤ifltirmesi daha da h›zlan›r (fiekil 1.4c).

Postmenopozal kad›nda, skuamokolumnarbileflke endoservikal kanal içinde yerleflmifltir,ve bu nedenle, s›kl›kla gözle muayenedegörülemez (fiekil 1.4d).

‹mmatür skuamoz metaplazi ‹mmatür skuamoz Matür skuamoz Orijinal skuamozmetaplastik epitelium metaplastik epitel epitel

7

Bölüm1

Skuamoz metaplaziSkuamoz metaplazide ilk olay kolumnarepitelin ekspoze alanlar›nda, rezerv hücread› verilen küçük, yuvarlak, subkolumnarhücrelerin ortaya ç›k›fl›d›r (fiekil 1.5a). Burezerv hücreler ço¤al›rlar (fiekil 1.5b) veince, tabaka oluflturmayan, çok hücreliimmatür skuamoz epitel ad› verilen birepitel oluflturmak için farkl›lafl›rlar (fiekil1.5c). ‹mmatür skuamoz metaplastikepiteldeki hücreler glikojen oluflturmazlarve, bu nedenle, Lugol solüsyonu ilekahverengi veya siyah boyanmazlar. Ayn›anda bir çok immatür skuamoz metaplaziodaklar› ortaya ç›kabilir.

Yeni oluflan immatür metaplastik epitelinsonraki geliflimi iki yolun herhangi birine do¤ruolabilir (fiekil 1.6). Kad›nlar›n büyükço¤unlu¤unda; matür, s›ral›, glikojenoluflturan, pratik olarak her bak›mdanektoservikste bulunan skuamoz epitelebenzeyen skuamoz metaplastik epitel geliflir(fiekil 1.5d). Bu nedenle, Lugol solüsyonuuygulanmas› sonras› kahverengi veya siyahaboyan›r. Naboth kistleri ad› verilen bir çokkist, matür metaplastik skuamoz epiteldegözlenebilir (fiekil 2.3). Bunlar, üstleriniörten metaplastik skuamoz epitel taraf›ndans›k›flt›r›lan kolumnar epiteldeki kriptlerina¤›zlar›n›n t›kanmas› sonucu geliflenretansiyon kistleridir. Kistlerin içine gömü-len kolumnar epitel mukus salg›lamayadevam edebilir, sonuçta kistleri büyütebilir.Kapal› kalan mukus gözlem muayenesindekiste fildifli beyaz› bir renk verir.

Kad›nlar›n çok küçük bir az›nl›¤›nda,immatür skuamoz metaplazi, baz› humanpapillomavirus (HPV) tipleri ile enfeksiyonsonucu displastik bir epitele (prekanserözhücresel de¤ifliklikler gösteren de¤iflimeu¤ram›fl epitel) dönüflebilir(fiekil 1.6).

fiEK‹L 1.6: ‹mmatür skuamoz metap-lazinin sonraki matürasyonunun flematikdiagram›.

Transformasyon zonuTransformasyon zonu kolumnar epitelinmetaplastik skuamoz epitel taraf›ndande¤ifltirildi¤i ve/veya de¤ifltirilece¤i serviksalan›d›r. Ç›plak gözle, transformasyonzonunun içteki s›n›r› skuamokolumnarbileflkeyi izleyerek ve d›fltaki s›n›r› enuzaktaki naboth kistlerini (e¤er varsa)veya kript a¤›zlar›n› (ço¤unlukla büyütmealt›nda görülebilir) belirleyerek tan›m-lanabilir. Premenopozal kad›nlarda,transformasyon zonu öncelikle ektoser-vikste yer al›r. Menopozdan sonra, ve ileriyafllara do¤ru östrojenlerin azalan seviyeleriile serviks küçülür. Sonuç olarak, trans-formasyon zonu k›smen, ve daha sonratamamen endoservikal kanal›n içine do¤ruçekilir.

Kolumnar epitel

‹mmatür skuamoz metaplazi

Normal glikojeniçeren matür

skuamozmetaplastik epitel

Atipik veyaDisplastik

Squamoz epitel

OnkojenikHPV tipleri ileenfeksiyon

8 2

Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitab›

(a) ‹ltihapl› serviks; ülsere, kanamal›, nekrotik, yeflilimsi sar› ak›nt› ve iltihabi eksüda ile.

(b) K›rm›z› (angry-looking) görünümlü iltihapl› serviks , kolumnar epitelde villuslar kaybolmufl

ve iltihabi eksüda ile kapl›.

fiEK‹L 1.7:

Hemen hemen bütün servikal neoplazilerbu zonda, skuamokolumnar bileflkeyak›n›nda geliflir.

Uterin serviksin enflamasyonu(fiekil 1.7)Kad›nlar›n serviksini etkileyen en yayg›npatolojik olay enflamasyondur. Bu ço¤unluklaenfeksiyon (genellikle polimikrobiyal) vedaha az s›kl›kla, yabanc› cisimler (unutulantamponlar vs.), travma ve jeller ve kremlergibi kimyasal irritanlar taraf›ndan oluflturulur.Servikste enflamasyon oluflturan enfeksiyonetkenleri flunlar› kapsar: Trichomonas vaginalis;Candida albicans; Gardnerella vaginalis,G. mobilluncus ve peptostreptococcuslargibi anaerobic bakterilerin afl›r› ço¤almas›n›;Haemoph i lus ducrey i , Ne i s se r i agonorrhoeae, Chlamydia trachomatis,Escherichia coli, streptococci ve staphylococcigibi di¤er bakteri enfeksiyonlar›n›; ve Herpessimplex gibi viral enfeksiyonlar›.

Kolumnar epitel enfeksiyonlara skuamozepitelden daha duyarl›d›r. Bu el kitab›nda,servisit terimini, bütün servikovajinal iltihabiolaylar› tan›mlamak için kulland›k. Klinikolarak, servisit afl›r› ak›nt›, vulva ve vajinadakafl›nt›, a¤r› ve cinsel iliflkide yanma hissi vealt abdominal a¤r› gibi belirtilerle iliflkiliolabilir. Klinik bulgular; afl›r›, renkli [grimsi,grimsi-beyaz, süt kesi¤i-beyaz (kandidaenfeksiyonu varl›¤›nda), sar› veya yeflilimsi-sar›], kötü kokulu veya kokusuz, köpüklüveya köpüksüz ak›nt›lar, hassas, veziküllüveya vezikülsüz k›rm›z›ms› servix,ülserasyonlar ve/veya fibrozisi içerebilir.Kolumnar epitel düzleflmifl görünebilir.Vulvar eritem ve ödem, vulvada, vajina veuyluk içleri ile perinede ekskoriasyon iflaretleribulunabilir.

9

Bölüm1

Mikroskopik olarak, servisit, hücresel art›klar›ve epiteli kaplayan afl›r› sekresyonlar, fliflmiflve iltihapl› hücreler; dökülmüfl, glikojenihtiva eden superficial ve intermediatehücreler, afl›nm›fl epitel ve altta uzananservikal stroman›n yüzeyel ve derinülserasyonu ve konjesyonu ile karakterizedir.Kronik iltihap tekrarlayan ülserasyonlar ilesonuçlan›r ve fibrosis ile iyileflmeye yol açar.

Servisit tan›s› klinik görünümler temelal›narak konabilir. Gözle muayenede,kandida d›fl› enfeksiyonlara ba¤l› servisitvulva eritemi ve ödemi, vulva ve vajinadas›yr›klar, ve kötü kokulu, yeflilimsi sar› veyagrimsi-beyaz mukopürülan ak›nt›, ülsereveya ülsere olmayan, k›rm›z›ms›, hassasserviks ile karakterizedir. Gonokokal servisitolgular›nda, a¤r›l› üretral ak›nt› dagözlenebilir. Kandida servisiti, vulva ödemive eritemi, s›yr›klar ve yo¤un, süt kesi¤i-beyaz›, kokusuz ak›nt› ile karakterizedir.Herpes enfeksiyonu, servikal hassasiyetyan›s›ra d›fl genital organlarda, vajinadavezikül ve ülserlerin varl›¤› ile iliflkilidir.Kandida d›fl› servisiti olan kad›nlar, yedigün, günde iki kez a¤›zdan 400 mgmetronidazole ve 100 mg doxycyclinekombinasyonu ile tedavi edilebilirler.

Kandida servisiti olanlar günlük intravajinal200 mg clotrimazole veya micanazole ileüç gün tedavi edilebilirler.

Servikal neoplazi‹nvaziv servikal kanserler genellikle uzunbir preinvaziv hastal›k evresini izlerler.Mikroskopik olarak, invaziv karsinomlarailerlemeden önce hücresel atipiden, de¤iflenderecelerde servikal intraepitelyalneoplazilere (CIN) ilerleyen prekürsorlezyonlar spektrumu ile karakterizedir.Epidemiyolojik çal›flmalar, CIN ve servikalkanser geliflimine kat›lan bir dizi riskfaktörünü belirlemifltir. Bunlar, baz› humanpapillomavirus (HPV) tipleri ile enfeksiyonu,erken yaflta cinsel iliflkiyi, çok say›da seksüelpartneri, mültipariteyi, uzun süreli oralkontraseptif kullan›m›n›, sigara kullan›m›n›,düflük sosyoekonomik durumu, Chlamydiatrachomatis ile enfeksiyonu, yetersiz beslenmeve sebze ve meyvelerden yoksun diyeti kapsar.HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,58, 59 ve 68 tipleri ile CIN ve invaziv kanserkuvvetli bir flekilde iliflkilidir.

Tablo1: CIN, displazi ve Bethesda terminolojileri aras›ndaki iliflki

Hafif displazi Orta displazi A¤›r displazi

Karsinoma in situ

Low-grade skuamoz

intraepitelyal lezyon (LSIL)

High-grade skuamoz

intraepitelyal lezyon (HSIL)

High-grade skuamoz

intraepitelyal lezyon (HSIL)

CIN 1 CIN 2 CIN 3

Yukar›daki HPV tiplerinden bir veya dahafazlas› ile persistan enfeksiyonun servikalneoplazi için gerekli neden oldu¤u kabuledilir.

Onkojenik HPV tiplerinden bir veya dahafazlas› ile enfeksiyon viral genomun konakç›hücre genomuna entegrasyonu ile sonuçlan›rve servikal neoplastik hücrelerin oluflumu ileneticelenir. Bu hücrelerin proliferasyonu,de¤iflen derecelerde CIN (efl anlaml›lar›:displazi veya skuamoz intraepitelyal lezyon(SIL)) oluflumuna yol açar. CIN de invazivkansere ilerleyebilir. Bu el kitab›ndakullan›lan CIN terminolojisi ile di¤erterminolojiler aras›ndaki iliflki Tablo 1 deverilmifltir.

Servikal intraepitelyal neoplaziCIN ile iliflkili spesifik bir belirti veya görülebilirbir bulgu mevcut de¤ildir. Bununla birlikte,CIN varl›¤›ndan, %3-5 asetik asituygulanmas›ndan sonra transformasyonzonunda skuamokolumnar bileflkeye yak›nveya ona bitiflik, iyi tan›mlanm›fl asetowhitealanlar›n veya Lugol solüsyonu uygulanmas›sonras› transformasyon zonunda iyi belirlenenhardal veya safran sar›s› iyot tutmam›flalanlar›n ç›plak gözle tespit edilmesi ile flüpheedilebilir.

fiEK‹L 1.8:CIN 1 Histolojisi: Displastik hücrelerepitelin alt üçte birine s›n›rl›d›r x20.

CIN’in kesin tan›s› serviksten dokuörneklerinin histopatolojik incelenmesi ilekonulur.

fiEK‹L 1.9:CIN 2 Histolojisi: Atipik hücreler ço¤unluklaepitelin alt üçte ikisinde bulunmaktad›r x10.

fiEK‹L 1.10:CIN 3 Histolojisi: Displastik hücreler epitelintam kat›na da¤›lm›flt›r ve hücrelerde polaritekayb› vard›r x20.

10 2

Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitab›

11

Bölüm1

CIN’deki indiferansiye hücreler büyümüflnukleus, artm›fl nükleer boyanmayo¤unlu¤u, nükleer polimorfizm ve nükleerboyutlarda de¤iflim, ve sitoplazmamiktar›nda azalma ve artm›fl nükleersitoplazma oran› ile karakterizedir.‹ndiferansiye hücreler içeren epitel kal›nl›¤›n›noran› CIN derecelendirilmesinde kullan›l›r.CIN 1’de indiferansiye hücreler epitelin derintabakalar›na (alt üçte bir) s›n›rl›d›r (fiekil 1.8). Mitotik figürler mevcuttur fakatçok say›da de¤ildir. CIN 2, CIN 1’e göredaha belirgin nükleer anormalliklerinbulunmas›, displastik hücresel de¤iflik-liklerinin ço¤unlukla epitelin alt yar›s› veyaalt üçte ikisine s›n›rl› olmas› ile karak-terizedir (fiekil 1.9). Mitotik figürler epitelinalt yar›s›n›n her taraf›nda görülebilir. CIN3’te, çok say›da mitotik figürle birlikte,diferansiyasyon ve s›ralanman›n tamamenortadan kalkt›¤› veya sadece epitelinyüzeyel dörtte birinde var oldu¤u görülür(fiekil 1 .10) . Nükleer anormalliklerepitelin kal›nl›¤›n›n her taraf›na yay›lm›flt›r.Baz› mitotik figürler anormal flekilleriçerebilir.

CIN 1 lezyonlar›n büyük ço¤unlu-¤unun geçici oldu¤u; nispeten k›sadönemlerde normale geriledi¤i veyayüksek derecelere ilerlemedi¤i iyibilinmektedir. Di¤er taraftan, yüksekdereceli CIN (CIN 2-3), her ne kadar butür lezyonlar›n da büyük ço¤unlu¤u gerilerveya persiste olurlarsa da, yüksek orandainvaziv kansere ilerleme olas›l›¤› tafl›r. Servikalprekürsörlerin invaziv kansere ilerlemesininortalama 10 ila 20 y›l kadar uzun bir zamanald›¤› kabul edilmektedir.

Takiplerinin sa¤lanamayaca¤› CIN1 olan kad›nlarda lezyon kriyoterapi, loopelektrocerrahi eksizyon prosedürü (LEEP)veya so¤uk konizasyon ile hemen tedaviedilmelidir.

Takiplere gelebilecek CIN 1’li kad›nlardaise lezyon alt› veya dokuz ay ara ile ikitakip vizitinde persistan veya progressifhastal›k ortaya ç›karsa tedavi edilmelidir.

Kolumnar epitelden geliflen prekürsörlezyonlar adenokarsinoma in situ (AIS) olarakadland›r›l›r. AIS’de normal kolumnar epitel;anormal, hücre ve nükleus boyutlar›artm›fl, nükleer hiperkromazi, mitotikaktivite, sitoplazmik musin ekspresyonuve hücrelerin tabaka oluflturmas› azalm›fl,düzensiz dizilmifl hücrelerin oluflturdu¤uanormal epitel ile yer de¤ifltirmifltir.

‹nvaziv kanserServiks kanseri, invazyonun çok erkendönemlerinde aflikar belirti ve bulgularlailiflkili olmayabilir ve bu nedenle preklinikinvaziv kanser olarak bilinir. Orta derecedeilerlemifl veya ilerlemifl invaziv serviks kanseriolan kad›nlar s›kl›kla afla¤›daki belirtilerdenbiri veya fazlas›n› gösterirler: intermenstrüelkanama, postkoital kanama, afl›r›seropürülan ak›nt›, tekrarlayan sistit, bela¤r›s›, alt abdominal a¤r›, alt extremitedeödem, obstrüktif üropati, barsakobstrüksiyonu, ciddi anemiye ba¤l› nefesdarl›¤› ve kafleksi.

Stromal invazyon ilerledikçe, hastal›kklinik olarak belirgin hale gelir, spekulummuayenesinde görülebilen çeflitli büyümepaternleri gösterir. Erken lezyonlar,dokunmakla kanayan; kaba, k›rm›z›ms›,granüler alanlar fleklinde görülür(fiekil 1.11). Daha ileri kanserler, kana-ma ve kötü kokulu ak›nt› ile birlikte,prolifere olan, kabart› oluflturan, mantarveya karn›bahar benzeri büyüyenlezyonlar fleklindedir (fiekil 1.12). Bazenfazla yüzeyel büyüme göstermeden, kaba,granüler yüzeyli, bütünü ile büyümüflirregüler serviks fleklinde görülür.

fiEK‹L 1.11:Erken invaz i v se r v i ka l kanser :dokunmakla kanayan irregüler, granüler,nodüler yüzeye dikkat ediniz.

‹nvazyon ilerlemeye devam ettikçe,vajina, parametriyum, pelvik yan duvarlar,mesane ve rektum tutulur. ‹lerlemifl lokalhastal›¤a ba¤l› olarak üreter kompresyonu,hidronefroz ile sonuçlanan üreteralobstrüksiyona neden olur ve sonundaböbrek yetmezli¤i geliflir. Lokal invazyonunyan›s›ra bölgesel lenf nodlar›na metastazolur. Para-aortik nodlardaki metastatikkanser nod kapsülünden d›flar› yay›labilirve do¤rudan vertebray› ve sinir kökleriniinvaze ederek s›rt a¤r›s› oluflturabilir.Siyatik sinir köklerinin dallar›n›n do¤rudaninvazyonu s›rt, bel ve bacak a¤r›s›na,pelvik duvar venlerinin ve lenfatiklerinins›k›flt›r›lmas› ise bacaklarda ödeme nedenolur. Hastal›kta uzak metastazlar geç olur,genellikle para-aortik nodlar, akci¤erler,karaci¤er, kemik ve di¤er yap›lar tutulur.Histolojik olarak, geliflmekte olan ülkelerdegörülen servikal kanserlerin yaklafl›k %90-95’i skuamoz hücreli kanserler (fiekil 1.13)ve %2-8’i adenokarsinomlard›r (fiekil 1.14).Bütün invaziv kanserlerin klinik olarak

fiEK‹L 1.12:‹lerlemifl invaziv servikal kanser: kanamave nekrozla ile beraber karn›bahar benzerikabart› oluflturan, ülseroproliferatifbüyüme.

evrelenmesi zorunludur. Servikalkanserler için en yayg›n olarak kullan›lanevreleme sistemi International Federationof Gynecology and Obstetrics (FIGO)taraf›ndan gelifltirilmifltir (Ek 1’e bak›n›z).Temelde tümör büyüklü¤ü ve hastal›¤›npelvisteki yay›l›m›n› esas alan bir klinikevreleme sistemidir. Kanserin büyüklü¤ü veyayg›nl›¤› klinik olarak bir çok inceleme ilede¤erlendirilerek, hastal›k evreleri I’den IV’edo¤ru kategorize edilmifltir. Evre I servikstes›n›rl› büyümeyi temsil ederken, evre IV,kanserin metastaz ile uzak organlarayay›ld›¤› büyüme dönemini belirtir.

Erken invaziv kanserli (Evre I ve II A)kad›nlar radikal cerrahi ve/veyaradyoterapi ile tedavi edilebilir. Evre IIBve III kanserleri olanlar, cisplatin-temellikemoterapi ile birlikte veya tek bafl›naradyoterapi ile tedavi edilirler. Evre IVkanserli kad›nlar genellikle palyatifradyoterapi ve/veya kemoterapi ilebelirtileri ölçüsünde tedavi edilirler.

12 2

Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitab›

fiEK‹L 1.13:Histoloji - Keratinize iyi diferansiye invazivskuamoz hücreli karsinom. Stroman›n malignhücre tabakalar› taraf›ndan infiltrasyonu x10.

Di¤er durumlarLökoplaki (hiperkeratoz), keratoza ba¤l›olarak servikste (asetik asit uygulan-mas›ndan önce) bulunan, ç›plak gözlegörülebilen iyi s›n›rl› beyaz aland›r.Lökoplaki genellikle idiyopatiktir, ancakkronik yabanc› cisim iritasyonu, HPVenfeksiyonu veya skuamoz neoplazitaraf›ndan da oluflturulabilir. Kondilomlarveya genital si¤iller genellikle servikste vebazen vajina ve vulvada bulunan 6 ve 11gibi baz› HPV tipleri ile enfeksiyon sonucuoluflan, s›kl›kla çok say›da olan ekzofitiklezyonlard›r. Serviks ve vajinay› tutan diffüz,grimsi-beyaz lezyonlar fleklinde de olabilirler.Kondilomlar (asetik asit uygulamas›ndanönce) ç›plak gözle görülebilirler.

VIA’ in fizyopatolojik temeli%5 asetik asit uygulamas›n›n geri dönebilenkoagülasyona veya hücresel proteinlerinpresipitasyonuna neden oldu¤una inan›l›r.Epitel dokusunda özellikle kolumnar veher türlü anormal skuamoz epitel

fiEK‹L 1.14:Histoloji - ‹yi diferansiye invaziv adeno-karsinom. Servikal kriptleri örten malignhücreler x20.

sahas ›nda fl i flme i le hücre ler indehidrasyonuna neden olur ve serviksinmukus sekresyonlar›n›n koagülasyonu vetemizlenmesine yard›m eder. Ifl›¤›n alttayatan kan damarlar›ndan zenginstromadan yans›mas› sonucu normalskuamoz epitel pembe ve kolumnar epitelk›rm›z› görünür. E¤er epitel fazla hücreselprotein içeriyorsa, asetik asit bu proteinlerikoagüle ederek stroman›n rengini yok eder.Oluflan asetowhite saha, onu çev-releyen serviksin normal skuamozepitel inin normal pembemsi rengii le karfl› laflt›r › ld›¤›nda farkl› olarakgörünür, bu etki genel l ik le ç ›plakgözle de görülür. Asetik asitin etkisiepitelde bulunan hücresel proteinlerinmiktar›na göre de¤iflir. Artm›fl nükleeraktivite ve DNA içeri¤i alanlar› en dramatikbeyaz renk de¤iflimini gösterir. Asetik asit normal skuamoz epiteleuyguland›¤›nda, seyrek nükleus içerensuperficial hücre tabakas›nda çok azkoagülasyon olur. Her ne kadar derindekihücreler daha fazla nükleer proteiniçeriyorlarsa da asetik asit yeterince

13

Bölüm1

derine giremez ve, bu nedenle oluflanpresipitasyon alttaki stroman›n renginiyok etmeye yeterli olmaz. CIN ve invazivkanser alanlar› yüksek nükleer proteiniçerikleri nedeniyle (epitelde bulunan çoksay›da indiferansiye hücreden dolay›)maksimal koagülasyona u¤rarlar ve ›fl›¤›nepitel içinden geçmesini önlerler. Bununsonucunda, subepitelyal damar paterni silinirve epitel yo¤un olarak beyaz görünür.CIN’de, asetik asit beyazlaflmas›skuamokolumnar bileflke yak›n›ndatransformasyon zonuna s›n›rl›yken,kanserde s›kl›kla bütün serviksi tutar.

Asetowhite görünüm sadece CIN veerken kansere özgü de¤ildir. ‹mmatürskuamoz metaplazi, iyileflen ve rejenereolan epitel (iltihapla iliflkili), lökoplaki(hiperkeratoz) ve kondilom gibi artannükleer proteinin oldu¤u di¤erdurumlarda da görülebilir. CIN ve erkeninvaziv kanser ile iliflkili asetowhite epiteldaha yo¤un, kal›n, opak ve çevreleyennormal epitelden iyi s›n›rlanm›fl kenarlarlaayr›l›rken, immatür skuamoz metaplazi,enflamasyon ve rejenere olan epitel ileiliflkili asetik asit beyazlaflmas› daha soluk,ince, s›kl›kla fleffaf ve iyi s›n›rlanamayanyamalar fleklindedir. Enflamasyon veiyileflmeye ba¤l› asetik asit beyazlaflmas›servikste genellikle yayg›n flekilde da¤›l›r,transformasyon zonuna s›n›rl› de¤ildir veh›zla kaybolabilir (bir dakikada). Lökoplakive kondilomlar asetik asit uygulamas›ndansonra yo¤un grimsi-beyaz görünür.Asetik asit etkisi CIN lezyonlar›nda ve erkenpreklinik invaziv kanserlerde, immatürskuamoz metaplazi ve enflamasyona göreçok daha yavafl geri döner. CIN 2-3

oldu¤unda ve invaziv kanserde h›zla oluflurve 3-5 dakika sürer.

VILI ‘nin fizyopatolojik temeli Skuamoz metaplastik epitel glikojen

içerir oysa CIN ve invaziv kanser hücreleriçok az veya hiç glikojen içermezler.Kolumnar epitel glikojen içermez. ‹mmatürskuamoz metaplastik epitel genellikleglikojen içermez veya bazen k›smen içerir.‹yot glikofiliktir ve bu nedenle iyotsolüsyonu uygulanmas› glikojen içerenepitelde iyot tutulmas› ile sonuçlan›r. Buyüzden, normal glikojen içeren skuamozepitel, iyot uygulanmas› sonras› koyukahverengi veya siyah boyan›r. Kolumnarepitel iyot tutmaz ve boyanmadan kal›r,fakat iyot solüsyonunun oluflturdu¤u incefilm tabakas› nedeniyle hafifçe rengibozulur; immatür skuamoz metaplastikepitel iyotla boyanmadan kal›r veya sadecek›smen boyan›r. Skuamoz epitelinenflamasyonu ile iliflkili olarak e¤ersuperficial ve intermediate hücretabakalar›nda dökülme (erozyon) varsa,bu alanlar iyot ile boyanmazlar veçevredeki siyah veya kahverengi arka planiçinde belirgin flekilde renksiz kal›rlar. CINve invaziv kanser sahalar› iyot tutmazlar(glikojen eksikli¤inden) ve yo¤un hardalsar›s› veya safran renginde boyal› alanlarolarak görünürler. Lökoplaki (hiperkeratoz)alanlar› iyotla boyanmaz. Kondilomlar daiyotla boyanmaz, ancak seyrek olarakboyand›klar›nda sadece k›smen boyan›rlar.

14 2

Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitab›