blodsockerbehandling vid typ 2 diabetes · kardiovaskulär död. 1. metformin 1 metformin /...

PeterForsAlingså[email protected]

Blodsockerbehandling vid typ 2 diabetes

”Tredje Linjen” •  GLP-1 •  DPP-4 •  Glitazon •  SGLT-2

VGR 2016

1.  InsulinochSUharuppenbaranackdelariformavviktuppgångochinsulinkänningar.

2.  SGLT-2-hämmareochGLP-1RAgerviktnedgångochingenriskförkänningar.

3.  SGLT-2(JardianceochInvokana)ochGLP-1RA(Victoza)medförminskadriskförhjärtinfarktstrokeoch/ellerkardiovaskulärdöd.

1.  Metformin 1 Metformin/Glucophage Ökarinsulinkänslighetilever,muskelochfettcell

2.Insulinfrisättare 4 Glimepiride(SU)Repaglinide(Novonorm)

ÖkarinsulinfrisättningvidhögtP-Glukos.Motpostprandiellastegringar

3.PPAR-gamma 10 Pioglitazone(Actos)

Ökarinsulinkänslighetifett-ochmuskelceller

4.Glukosoxidas 9 Acarbos(Glucobay) Fördröjerglukosupptaget

5.GLP-1analogVidCVD6.DPP4-hämmar

535

Byetta,Bydureon,Lyxumia,Trulicity,Victoza.Victoza1,8mgJanuviaGalvusOnglyzaTrajenta

StimulerarinsulinfrisättningHämmarglukagonBromsarmagsäckenMättnadscentrum

7.SGLT-2-hämmare

VidCVD

5

3

Forxiga,Invokana,JardianceJardiance10mg

Ökarutsöndringenavglukosiurinen

8.Insulin 3 BasinsulinMåltidsinsulinMixinsulin

Minskarglykogenolys,ökarperifertglukosupptag

SoSNationellariktlinjerreviderade2017

LMV2017Valavläkemedel•  Vidvalavläkemedelsgruppskahänsyntastillpatientensindividuellaförutsättningarocheventuellsamsjuklighet.

•  Insulinärindiceratvidtyp2-diabetesdåpatienteninteuppnårmåletförglukoskontrollmedandraglukossänkandeläkemedelsamtvidbristandeegenproduktionavinsulin.

•  Vidotillräckligeffektkandeflestaläkemedelkombineras.

Individualisera?•  Diagnos(klassifikation).•  Önskemålomviktnedgångellerbättrenutrition.•  Fysiskaktivitet.•  Yrke.•  Konsekvenseravhypoochhyper.•  Ålder/förväntadlivslängd.•  Samsjuklighet•  Etableradhjärtkärlsjukdom•  Effektavläkemedletpåblodsockret•  Biverkningar•  Pris•  ???

Pris/dagochregistreringsår

Insulin80E 13-35.-kr 1923SU-preparat 1.-kr 1952Metformin2g 1.-kr 1958Repaglinide 3.-kr 1998Pioglitazone15mg 3.-kr 2000DPP4-hämmare 12.-kr 2007GLP1-RA 22–50.-kr 2008SGLT2-hämmare 14.-kr 2014

Behandlingvidetableradhjärt-kärlsjukdom

•  OminsulinbehandladmedriskförhypoglykemibörmålvärdetförHbA1cliggamellan52-60mmol/mol(P-glukos8–10mmol/l)

•  Jardiance(SGLT-2-hämmare)ärförstahandsvalitilläggtillMetformin.

•  Omeffektenfördålig,kontraindikationellerbiverkningaravJardianceläggtillellerersättmedVictoza.

•  Undvikpioglitazonpgariskförvätskeretention.

ANDIS(”traditionell”klassifikation)

TYP1:•  GAD-positiva•  C-peptid<0,3

LADA:•  GAD-positiva•  C-peptid>0,3

Exkluderade:Typ1före18år1,2%sekundärdiabetes

ANDIS:Nydiagnostiseradevuxna(utanuppenbar

sekundärdiabetes)6Variabler(viddebut):•  Ålder•  GAD•  BMI•  HbA1c•  HOMA2-B(betacellsfunktion)•  HOMA2-IR(insulinresistens)

•  Retinopati,Nefropati•  RiskförCVD•  Läkemedelsbehandling•  MåluppfyllelsleHbA1c

BaselinecharacteristicsPlacebo(n=2333)

Empagliflozin10mg

(n=2345)

Empagliflozin25mg

(n=2342)Age,years 63.2(8.8) 63.0(8.6) 63.2(8.6)Male 1680(72.0) 1653(70.5) 1683(71.9)RegionEurope 959(41.1) 966(41.2) 960(41.0)NorthAmerica* 462(19.8) 466(19.9) 466(19.9)Asia 450(19.3) 447(19.1) 450(19.2)LatinAmerica 360(15.4) 359(15.3) 362(15.5)Africa 102(4.4) 107(4.6) 104(4.4)

Dataaren(%)ormean(SD)inpatientstreatedwith≥1doseofstudydrug

13

Glucose-loweringmedication*Metformin 1734(74.3) 1729(73.7) 1730(73.9)

Sulphonylurea 992(42.5) 985(42.0) 1029(43.9)

Thiazolidinedione 101(4.3) 96(4.1) 102(4.4)

Insulin 1135(48.6) 1132(48.3) 1120(47.8)

Meandailydose,U** 65(50.6) 65(47.9) 66(48.9)

Placebo(n=2333)

Empagliflozin10mg

(n=2345)

Empagliflozin25mg

(n=2342)HbA1c,% 8.08(0.84) 8.07(0.86) 8.06(0.84)Timesincediagnosisoftype2diabetes,years≤5 423(18.1) 406(17.3) 434(18.6)>5to10 571(24.5) 585(24.9) 590(25.2)>10 1339(57.4) 1354(57.7) 1318(56.3)

Baselinecharacteristics:type2diabetes

Dataaren(%)ormean(SD)inpatientstreatedwith≥1doseofstudydrug

14

*Medicationtakenaloneorincombination**Placebo,n=1135;empagliflozin10mg,n=1132;empagliflozin25mg,n=1120

HbA1c64

Baselinecharacteristics:CVcomplicationsPlacebo(n=2333)

Empagliflozin10mg

(n=2345)

Empagliflozin25mg

(n=2342)AnyCVriskfactor 2307(98.9%) 2333(99.5%) 2324(99.2%)Coronaryarterydisease 1763(75.6%) 1782(76.0%) 1763(75.3%)Multi-vesselcoronaryarterydisease

1100(47.1%) 1078(46.0%) 1101(47.0%)

HistoryofMI 1083(46.4%) 1107(47.2%) 1083(46.2%)Coronaryarterybypassgraft 563(24.1%) 594(25.3%) 581(24.8%)Historyofstroke 553(23.7%) 535(22.8%) 549(23.4%)Peripheralarterydisease 479(20.5%) 465(19.8%) 517(22.1%)Singlevesselcoronaryarterydisease

238(10.2%) 258(11.0%) 240(10.2%)

Cardiacfailure* 244(10.5%) 240(10.2%) 222(9.5%)Dataaren(%)inpatientstreatedwith≥1doseofstudydrug

15

*BasedonnarrowstandardisedMedDRAquery“cardiacfailure”

HbA1c

6,0

6,5

7,0

7,5

8,0

8,5

9,0

Adjusted

mean(SE)HbA

1c(%

)

Week

Placebo

Empagliflozin10mg

Empagliflozin25mg

229422962296

PlaceboEmpagliflozin10mgEmpagliflozin25mg

227222722280

218822182212

213321502152

211321552150

206321082115

200820722080

196720582044

174118051842

145615201540

124112971327

110911641190

96210061043

705749795

420488498

151170195

12 28 52 94 10880 12266 1360 150 164 178 192 20640

16

3-pointMACE

17

Empagliflozin10mgHR0.85

(95%CI0.72,1.01)p=0.0668


(95%CI0.73,1.02)p=0.0865

Cumulativeincidencefunction.MACE,MajorAdverseCardiovascularEvent;HR,hazardratio

CVdeath

18


(95%CI0.50,0.85)p=0.0016


(95%CI0.45,0.77)p=0.0001

Cumulativeincidencefunction.HR,hazardratio

0,25 0,50 1,00 2,00

Patientswithevent/analysedEmpagliflozin Placebo

HR 95%CI p-value

All-causemortality 269/4687 194/2333 0.68 (0.57,0.82) <0.0001

CVdeath 172/4687 137/2333 0.62 (0.49,0.77) <0.0001

Non-CVdeath 97/4687 57/2333 0.84 (0.60,1.16) 0.2852

All-causemortality,CVdeathandnon-CVdeath

19

Favoursempagliflozin FavoursplaceboCoxregressionanalysis.CV,cardiovascular;HR,hazardratio

AR:3,6%NNT:28

Hospitalisationforheartfailure

20


(95%CI0.45,0.86)p=0.0044


(95%CI0.50,0.93)p=0.0166

Cumulativeincidencefunction.HR,hazardratio

Compositeofdoublingofserumcreatinine

initiationofrenalreplacementtherapydeathduetorenaldisease

Kaplan-Meierestimatesinpatientstreatedwith≥1doseofstudydrug.HazardratiosarebasedonCoxregressionanalyses.Post-hocanalyses.

eGFR(CKD-EPIformula)over192weeks

Pre-specifiedmixedmodelrepeatedmeasuresanalysisinallpatientstreatedwith≥1doseofstudydrug(OC-AD).Allparticipantsinthestudywereabletoreachthestudyvisitatweek94;patientnumbersdeclinedthereafterbasedonstudydesign.eGFR,estimatedglomerularfiltrationrate;CKD-EPI,ChronicKidneyDiseaseEpidemiologyCollaboration.

66

68

70

72

74

76

78 A

djus

ted

mea

n (S

E) e

GFR

(ml/m

in/1

.73m

2 )

Week

Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg

2323

2322

2322

2267

2264

2269

2205

2235

2216

2121

2162

2156

2064

2114

2111

1927

2012

2006

1981

2064

2067

1763

1839

1871

1479

1540

1563

1262

1314

1340

1123

1180

1207

977

1024

1063

731

785

838

448

513

524

12 0 4

2295

2290

2288

Empagliflozin 10 mg

Empagliflozin 25 mg

Placebo

28 52 94 108 80 122 66 136 150 164 178 192

7020 6996 6931 6864 6765 6696 6651 6068 5114 4443 3961 3488 2707 1703 7020

No. in follow-up for adverse/outcome events

No. analyzed

Total

FlerstudierSGLT-2

•  Canvas(ADA2017)Invokana•  CVDreal(2017)95%Forxiga•  Declare(2018)Forxiga

KOMMERMER

GLP-1RA

•  LEADER(Victoza1,8mg)•  SUSTAIN-6(Ozempic,ejprisförhandlat)•  EXSEL(Bydureon)•  ELIXA(Lyxumia)•  REWIND(Trulicity)

InkretinbehandlingIPrimärvården;SE/DIA/0914/0179

PrimaryoutcomeCVdeath,non-fatalmyocardialinfarction,ornon-fatalstroke

Theprimarycompositeoutcomeinthetime-to-eventanalysiswasthefirstoccurrenceofdeathfromcardiovascularcauses,non-fatalmyocardialinfarction,ornon-fatalstroke.ThecumulativeincidenceswereestimatedwiththeuseoftheKaplan–Meiermethod,andthehazardratioswiththeuseoftheCoxproportional-hazardregressionmodel.Thedataanalysesaretruncatedat54months,becauselessthan10%ofthepatientshadanobservationtimebeyond54months. CI: confidence interval; CV: cardiovascular; HR: hazard ratio.

PresentedattheAmericanDiabetesAssociation76thScientificSessions,Session3-CT-SY24.June132016,NewOrleans,LA,USA.

•  BMIöver30•  EtableradCVD•  Njursvikt•  BehovavkraftfullHbA1c-sänkning

LEADER

DPP-4-hämmare

•  SAVOR(Onglyza)•  TECOS(Januvia)•  CARMELINA(Trajenta)

Pioglitazone

•  ProActive•  IRIS•  TOSCAIT

”Tredje Linjen” •  GLP-1 •  DPP-4 •  Akarbos •  Glitazon •  SGLT-2

VGR2016

Leif53årDiabetes3år.Metformin850mgx3Krea 69HbA1c 62mmol/molBMI 31Vadvillduvetamer?HbA1c-mål?

Leif54år

C-peptid1,1,TSHuaPromenaderiblandpåhelgernamedhustrun

FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT

Kaffe juice 2 smörgåsar

Lagad mat Wichyvatten

Kaffebröd ibland

Lagad mat Lättöl

Macka

11 14 8-10 10 12 9 9

Alkohol:IblandenwhiskeypåkvällarnaVinellerölpåfredagochlördag.Integodismengillarchipsochnötter(kanmanätamycket!)Vadgöramedlivsstil+/-läkemedel

Leif53årMålHbA1c42-48?Vikt,Alkohol,Kost,Fysiskaktivitet?LämpligaFarmaka?•  NPHtillnatten+måltidsinsulin?•  SU/Repaglinide?•  GLP-1RA?•  DPP4?•  SGLT-2?•  Pioglitazone?

Leif54år•  InsattpåInsumanbasaltillnattenochökatdostill24E.VaknarP-Gluunder6.

•  Ingakänningar.•  HbA1c51(P-Glukossnitt8,3)•  Harminskatnertillensmörgåspåmorgonen,lagttillettäggochskippatjuicen.Stigernuinteefterfrukost

•  Ökat2kgivikt•  Ärvinöjda???•  SU,Repaglinide,GLP1,DPP-4,Glitazon,SGLT-2?•  Måltidsinsulin?

Ove60årHypertoni,Hyperlipidemi.Slutatdåläkemedlentagitslut.Jobbarsomegenföretagareibyggbranschen.Senasteveckornatörstatmeränvanligt,normalurinmängd,käntsigtrött.P-Glukos 17,8HbA1c >130Urinsticka Glucos2+ketoner2+Vikt 103BMI 30Bltr 180/100Puls 57

ÅTGÄRD•  Metformin500mg 1x1•  Initialakostråd(undvikalltsött,kaffebrödmm)

•  Insulinbasal/boluspgahögtHbA1c•  BlodtrycksläkemedelochStatin

Ove60år

Ove60år1månadefterdebut•  C-peptid1,2,GADneg.•  Viktplus3kg.•  Humalog8+8+8ochNPH24Etillnatten.Metformin2

g.•  Fastesocker<8ochdagtid<10.HbA1c72•  Tyckerhanäterbra.Villinteändranåt.Haringetemot

attätatablettermentyckerdetärbökigtmedinsulin.•  Harintehaftnågon”känning”meneftervadvi

berättatoroarhansigfördetdåhankörbilochjobbarmycket

•  Fysisktaktivtarbete

Ove60årÅb3månaderefterdebut•  Hafttelefonkontaktochkunnatdranerlitepåinsulindosermenintesättautdet.Fortfarande4Etillfrukostochmiddagoch16NPHtillnatten

•  10kr.-/dag•  HbA1c63mmol/mol

•  Vadnu?

Ove60år

6månaderefterdebut•  Genomattbehållametforminochsättainpioglitazon30mgochJanuvia100mgharvikunnattaborthansinsulin.

•  16.-kr/dag•  HbA1c45•  Ingenriskförkänningar•  Enkeltförpatienten•  Mycketnöjd

Ove60år

9månaderefterdebut•  HbA1c48•  Vikt+3kgochödem.•  Ögonfotovisatmaculaödem

Alternativ:•  BytaPioglitazonetillSGLT-2antagonist.•  BytaPioglitazoneochDPP4-hämmaretillGLP-1-analog.•  MankanövervägaSUellerrepaglinidevidstegringefter

måltider.•  Annarskanmanalltidbörjamedinsulinigen.

Ove60år24månader

•  BytteJanuviatillVictoza•  HbA1c49mmol/mol•  33.-kr/dag•  Periferaödemborta•  Fått4Lucentisbehandlingar(26000.-kr)

Jessica47år•  Diabetesitreår.LegatbraregleratmedMetforminsomnusattesutpgamagsymtom.

•  Januviameddåligeffekt.•  Bydureonutaneffektpåsockret.•  FickkänningavGlimepirid•  Ätitkolhydratsnåltmentröttnatpådet.•  Tränarpågymochpromenerar•  GADnegC-peptid0,76•  BMI29•  HbA1c67.Vaknarrunt11.

Jessica

•  SGLT-2hämmare•  Repaglinide1-2mgtillkolhydratrikmåltid.•  Telefonefter2v.Fastevärde6-7

Jessica

•  ÅB1,5månad•  Tagitrepaglinide1mgtill1+2+2•  Ingasvampinfektioner,ingenUVI•  HbA1c55•  Fastevärde7-8,Oftastunder10dagtidmennågongång20(efterenpizza)

Jessica

•  Talarmeromkolhydrater(snabba/långsammaochtotalmängd).

•  Ökarrepaglinidetill2mgtabletter.(max8stperdag).

Jessica6månader•  Förstahongörärattbeomursäktföratthonslarvatochsyndatochätitsåmycketkolhydrater.Skämsochoroarsigförkomplikationer.Heltslutatmedalltmedtillsattsocker.

•  HbA1c62(snitt10)•  Dagtidoftastrunt6mendrarivägefterkolhydratrikamåltider.Pizzagerhenne17iblodsocker.Intetagitmerän1Repaglinidetillmaten

•  Oftafastevärdennurunt10•  Gåttner2kgivikt.

Jessica

•  Tillsammansmedväninnaspäkerhonsigmedartiklaromdiabetes.Ärövertygadomatthonskaamputerasinabeninomkorteftersomhonärsåslarvig.

•  EfteretttagframkommerocksåatthonärLIVRÄDDföratthonskafåkänningpånattenochdö.Skyddsäter2smörgåsarpåkvällenfasthoninteärhungrig.

Jessica

HbA1c62=snittsockerpåca10mmol/l,HbA1c48=snittsockerpå<8mmol/l1.  Målfastande6ochdagtid6-102.  Nuvarandebehandlingkanintegenattlig

hypo.Slutamedskyddsätandetillnatten3.  Ta4mgrepaglinidetillkolhydratrikmåltid4.  Fortsättmedpromenaderochgym

Jessicamail2veckor

•  Slutatmedkvällsmackorna•  Fastevärden7-8

Birgitta53år•  Diabetes18år.Haftinsulinfråndebut.•  BMI40.NegGAD,C-peptid0,75viddebut.•  Angermåttligtmedalkohol.Lämnarenrimligkostanamnes.•  NSTEMIför4år.•  Humalog40+40+40ochLantus120+0+0+80E(320E/dygn).=

94.-kr/dag•  HbA1cgenomåren70-80mmol/mol.•  EjtåltMetformin.UpplevdeingeneffektavAvandia

(roziglitazone).IllamåendeavVictoza.IngeneffektavJanuvia.•  Preproliferativretinopati,bilateralamaculaödem.•  HbA1c78(p-Glukos:ca13mmol/molisnitt).

Birgitta53år

1.  LångverkandeGLP-1RA(Bydureon,Trulicity),mindreillamående?

2.  Akarbos3.  SGLT-2-hämmare4.  GastricByPas

Birgitta53år

BytteLantustillInsumanbasalForxiga10mg1x1=59.-kr/dag6månaderIngenviktnedgångHbA1c62

Erling68årDiabetes12år.Hyperlipidemi,hypertoni,Metformin2g.BMI29.Gillargodmatochvin.Körhårtpåsinträningscykelperiodvismedgodeffektpåsockretnärhantränar.Liggerfastanderunt10.Efterfrukost15-16.Sedankvarpådennivånunderdagen.HbA1c71.•  VadmotsvararhansHbA1c71iblodsocker•  Mål-HbA1c–Målblodsocker?•  Farmakologiskbehandling?

Tilläggtillmetformin?A.  SUB.  RepaglinideC.  PioglitazoneD.  AkarbosE.  DPP4F.  SGLT-2-hämmareG.  GLP-1RAH.  BasinsulintillnattenI.  Basal/bolusJ.  Mixinsulin

Erling68år

BörjarmedVictoza0,6mgienveckadärefter1,2mg.TEL2månaderGåttbrautanillamående.Fastevärdenrunt7-9.Viktoförändrad.Undraromhanskaökatill1,8mg.

Erling68år

6månaderHba1cminskattill50mmol/mol(-21).Vikt99kg(-4kg).Hanberättaratthanpåegenhandharökattill1,8mg.Mycketnöjdochsenastemånadenocksåkommitigångmermedsinträningscykel.ÅB1,5årHbA1c42(-19mmol/mol),Vikt95kg(-9).

Erling71år

ÅB3årHba1c48,Vikt97kgUtreddhögtochlågtförslemhostaochnasofaryngitiettårutanförklaring.GlömdesinVictozanärhanvarpåsemesterpåIslandienveckaochmåddedåutmärkt.Nuinteanväntdetpå3dagarochmårfint.

Erling71år

Victozautsatt4månaderNudiabetes15årochendastMetforminIngenslemhostaellernasofaryngitHba1c62,Vikt97kg(oförändrat)

Erling71år

TestarByettailågdosochGlimepiride2mg3månadersenareHbA1c53

Erling71år

Åb6månadersenareSlutatmedByetta(snuva)ochGlimepiride(oklartvarför)Hba1c60C-peptid0,96

Erling71år

InsätterJanuvia100mg.2014:3månadersenareHbA1c50.Vikt93kg2016-2018HållitviktochHbA1c<50.

Vanja40år

Remiss•  Typ2i8år•  Metforminutsattför10månadersedanpgadiarréeroch

HbA1c83(snitt13mmol/l).•  InsattpåInsumanbasal28+0+0+40ochApidra20Etill

middag(88E).HbA1c66(snitt10,5mmol/l).•  Sjukskrivenpgavärkifötterochhänder(karpaltunnelplus

neuropati???).•  Frukostsmörgås,LunchSalladochbröd,MiddagRisochkött

ochgrönsaker).•  FÖRSLAG?

Vanja40år•  Jardiance10mgochPioglitazone15mg.Halverar

insulindosertill40ENPHtillnatten.•  Skamätaföreochefterfrukost,föreochefterlunchochföre

ocheftermiddag.•  Remisstilldietist.•  FRUKOST:Minskatpåensmörgåstillförmånföryoughurt

ellerkvarg.•  LUNCHendastlitesallad.•  MIDDAGbyterristill”mörkbulgur”,kycklingochgrönsaker.

Vanja40år•  TEL2månader:•  Förefrukost8-10,efter12,Föremiddag10efter14.Vadgöra?

Vanja40år•  ÖkarJardiancetill25mg•  Sätterinrepaglinide2mgtillfrukostochmiddagsomvisedan

dosökartill4+0+4mg.

Vanja40årÅB8månader

•  Förefrukost5-7,efter7-9•  Lunchintemätt•  Middagföre8,efter7-12.•  HbA1c46(snitt7,5mmol/l)

•  MinskatHbA1cfrån86mmol/molmed88Einsulin(20kr/dag)•  Till46mmol/molmed40Einsulin,Pio15mgJardiance25mg

ochrepaglinide8mg(28kr/dag)

Ella84årNyinflyttadpåsärskiltboende.Diabetestyp2oklarthurlänge.Hjärtsvikt,hafthjärtinfarktochstroke.Vikt78kg.Haftsårpåfötternasomärläktanu.Metformin1,5g,Glimepiride4mg(+12andraläkemedelförsvikt,blodtunnande,depressionmm).Vikt 78kgHbA1c 82(mmol/l)Krea 154eGCR(CG) 30(ObsÖverskattat!!!VidlågaGFRellerlitenmuskelmassa)VadmotsvararHbA1c?Vadvillvivetamer?

Ella84år

Frukost MM Lunch MM Middag Kväll Natt

Kaffe Gröt (halv)

Halv smörgås? Lagad mat

Wichyvatten Ibland inte

hungrig

Kaffebröd ibland

Lagad mat (halv port)

Lättöl

11

14-16

19-25

25-28

23

FRUKOST:ÄteroftasthalvportionmenintealltidLUNCH:??MIDDAG:??Ärförtjustikaffebrödmendotternvillgärnaatthonäterfruktochmorötteristället?MetforminochGlimepirideärutsatta

C.NPH/Mixi1-2dosAbasaglar,Lantus,Toujeo,Tresibaiendos?

Preparatochdos Mål(individuellt) Dosändring(max)

Humalogmix25Novomix30ellerNPH6-12Eförefrukost

Em(föremiddag)under10

Öka2-4Evartredjedag

OmhögavärdenpåmorgnarellersenakvällarLäggtillendostillmiddagen

Kvällsvärdenunder10Morgonvärdenunder8

Öka2Evarannandag

Ella84årORDINATION1.Blodsockermål Ingavärdenunder5.

Flestvärdenmellan8-15.

2.Grunddosering 20EInsumanbasalpåmorgonenoavsettomhonäterellerej

3.NärmätaP-Glu förefrukost,föremiddagochtillnatteni3dagarnästavecka

4.Åtgärd OmP-glukosunder5tillnattenskahonhaattätaOmöver20ingenåtgärdomhonmårbra.

5.Extrakontroller

Endastvidförvirring,agitationetc.

Nattliga hypoglykemier CarlJohanÖstbergetal2009

•  98patienterisärskiltboendemedinsulinochHbA1c<6%

•  Blodsockerkurvorunder3dygn•  69%någonhypoglykemier•  50%avdessanattetid•  Peroralbehandlingsattesutoch

insulindosernahalverades•  Fungeradeför75%efter3månader

blodsockerbehandling vid typ 2 diabetes · kardiovaskulär död. 1. metformin 1 metformin /...

Documents