blok 14 nyeri sendi
TRANSCRIPT
Tinjauan Pustaka
MAKALAH PBL BLOK 14:
Nyeri Sendi
NURSHAWINA BINTI KAMALUDIN (102011429)
Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510
Telp: 021 569 42061, Fax: 021 563 1731
Pendahuluan
1.1Latar Belakang
Arthritis merupakan satu dari berbagai masalah penyakit kronis yang umum dan menjadi
penyebab kedua hendaya (disability) setelah penyakit jantung pada orang Amerika usia
diatas 15 tahun; 7 juta diantaranya mengalami hambatan aktivitas sehari-hari, berjalan,
berpakaian, mandi dan sebagainya.1
Arthritis adalah istilah umum bagi peradangan (inflamasi) dan pembengkakan di daerah
persendian. Penyakit ini cukup banyak menyerang masyarakat Indonesia pada usia 25-74 tahun
dengan prevalensi dan keparahan yang meningkat dengan usia. Penatalaksanaan pasien Arthritis
bisa dilaksanakan dengan terapi obat dan terapi non obat. Terapi non obat adalah dasar rencana
Pharmaceutical Care untuk Arthritis rematik yang harus dilaksanakan untuk semua pasien dan
dimulai sebelum atau bersama-sama dengan analgesik sederhana. Komunikasi antara
dokter,apoteker dan pasien merupakan faktor terpenting dalam penatalaksanaan nyeri.2
1.2Tujuan
Memperdalam ilmu dalam melakukan proses anamnesis dengan betul dalam
mendapatkan maklumat yang tepat dan benar sehingga dapat memperoleh diagnosis
yang tepat.
Mempelajari gambaran klinis penyakit DBD serta komplikasinya.
Mempelajari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang terlibat
dalammembantu WD (working diagnosis).
Mempelajari etiologi penyebab penyakit DBD dan patofisiologi mekanisme
abnormal yang terjadi dalam tubuh sehingga timbulnya penyakit yang diduga.
Mempelajari penatalaksanaan yang perlu dilakukan terhadap pasien yang diduga
menderita DBD serta mengetahui prognosis terhadap penatalaksanaan yang
dilakukan.
Mengetahui langkah-langkah pencegahan yang dapat dilakukan.
Pembahasan
2NURSHAWINA KAMALUDIN
A. Skenario
Seorang laki-laki datang dengan keluhan nyeri pada lutut dan paha atas kirinya sejak 1 minggu lalu. Saat ini membengkak dan semakin sakit. Pasien juga mulai mengalami demam sejak 4 hari lalu. Pasien sebelumnya belum berobat hanya minum obat tulang diwarung, namun belum ada kemajuan.
B. Rumusan Masalah
Keluhan nyeri pada lutut dan paha atas kiri sejak 1 minggu lalu. Disertai demam sejak 4
hari lalu.
C. Hipotesi
Nyeri lutut dan paha kiri yang disertai demam disebabkan oleh Septik Arthtritis
D. Mind map
Nyeri lutut & paha kiri disertai demam
Anamnesa
Pemeriksaan
PenunjangFisik
Diagnosis
KerjaDiferensia
l
Epidemiologi
Patogenesis
Prognosis
PencegahanFarmakologik
3NURSHAWINA KAMALUDIN
D. Pembahasan Materi
i. ANAMNESA
Ditanyakan persoalan: mengapa pasien datang, mulai kapan keluhan dirasakan dan biarkan
pasien bercerita tentang keluhan sejak awal dan apa yang dirasakan sebagai ketidakberesan.
Untuk dapat melakukan anamnesis diperlukan pengetahuan tentang penyakit.3
Ada beberapa hal yang menyebabkan penderita datang untuk menerima pertolongan yaitu:3
a. Sakit/ nyeri: sifat dari sakit nyeri, misalnya nyerinya dangkal (dull-pain), linu dan
pegal, tajam dan berat (sharp-pain) seperti ditusuk- tusuk, rasa panas, nyerinya terasa
seolah- olah ditarik, nyeri terasa terus menerus atau hanya saat bergerak atau istirahat
(hilang timbul).
b. Lokasi nyeri: ditanyakan apakah nyerinya setempat, meluas atau menjalar.
c. Penyebab nyeri: misalnya, apakah nyerinya karena trauma, penyakit pemberat,
infeksi dan sebagainya.
d. Ditanyakan apakah keluhan ini dirasakan pertama kali, berterusan atau sering hilang
timbul.
- Kekakuan/ kelemahan: kekakuan umumnya mengenai persendian.
e. Ditanyakan apakah disertai nyeri sehingga pergerakan terganggu.
- Kelemahan apakah yang dimaksud instability atau kekuatan otot menurun,
melemah, atau mengalami kelumpuhan.
f. Ditanyakan apakah ada kelainan bentuk, pembengkokan atau deformitas.
- Apakah ada angulasi, rotasi, discrepancy (pemendekan atau tidak sama panjang)
g. Ditanyakan juga apakah sudah berobat atau sudah mengambi sebarang perawatan dan
obat.
h. Ditanyakan apakah ada gejala sistemik atau keluhan penyerta yang lain: panas, ¯ BB,
kelelahan, lesu, timbul kemerahan pada kulit, rasa tidak enak badan & mudah
terangsang, gejala kekacauan mental
Ditanyakan juga umur, jenis kelamin dan pekerjaan dan riwayat penyakit keluarga pada pasien.
Non-Farmakologi
k
4NURSHAWINA KAMALUDIN
ii. KELUHAN / GEJALA KLINIS
Rheumatoid arthritis
Otot dan kekakuan sendi biasanya paling sering di pagi hari selama 1 jam Kebiasaannya nyeri
yang terasa berterusan. Kelelahan, kehilangan energi, kurangnya nafsu makan, nyeri otot dan
sendi dan kekakuan.. Disamping itu juga manifestasi klinis rheumatoid arthritis sangat
bervariasi dan biasanya mencerminkan stadium serta beratnya penyakit. Rasa nyeri,
pembengkakan, panas, eritema dan gangguan fungsi merupakan gambaran klinis yang klasik
untuk rheumatoid arthritis. Gejala sistemik dari rheumatoid arthritis adalah mudah capek,
lemah, lesu, takikardi, berat badan menurun, anemia.4
Jika ditinjau dari stadium penyakit, terdapat tiga stadium yaitu :1
1. Stadium sinovitis
- Pada stadium ini terjadi perubahan dini pada jaringan sinovial yang ditandai
hiperemi, edema karena kongesti, nyeri pada saat bergerak maupun istirahat, bengkak
dan kekakuan.
2. Stadium destruksi
- Pada stadium ini selain terjadi kerusakan pada jaringan sinovial terjadi juga pada
jaringan sekitarnya yang ditandai adanya kontraksi tendon.
3. Stadium deformitas
- Pada stadium ini terjadi perubahan secara progresif dan berulang kali, deformitas dan
gangguan fungsi secara menetap. Contoh deformitas adalah Swan Neck, Boutonniere
Deformities, dan Carpal Tunner Syndrom.
Osteoarthritis
Nyeri pada engsel dan sambungan tulang selama atau sesudah digerakkan atau setelah lama
tidak bergerak/tidak aktif. Ngilu pada engsel saat mengangkat beban ringan. Kaku dan terasa
nyeri pada engsel saat bangun tidur atau setelah lama tidak bergerak. Gejala lain adalah
kehilangan fleksibilitas yang membuat kita sulit menggerakkan engsel.Pada beberapa kasus
terjadi pembengkakan.5
Pada osteoarthritis harus mempunyai tiga dari 4 kriteria berikut :5
a. pembesaran jaringan keras dari 2 atau lebih dari 10 sendi tulang tangan tertentu (DIP
II dan III ki&ka, CMC I ki &ka)
b. perbesaran jaringan keras dari 2 atau lebih sendi DIP
c. pembengkakan pada < 3 sendi MCP
d. deformitas pada minimal 1 dari 10 sendi tangan tertentu.
5NURSHAWINA KAMALUDIN
Arthritis gout (pirai)
Pada keadaan arthritis gout, pasien akan mengalami keluhan nyeri dan bengkak pada ibu jari
atau sendi metatarsalphalang I. Serangan pada sendi metatarsalphalang I dan tarsal unilateral.
Tetapi bisa saja sendi yang diserang lutut, tumit, pergelangan tangan dan siku.. sakit sendi
disertai demam, menggigil, denyut jantung cepat, badan lemah dan jumlah sel darah putih
meningkat (leukositosis). Namun, begitu, keluhan khas dari gout adalah nyeri pada sendi yang
pada minggu pertamanya akan mengenai hanya satu sendi, dan akan berakhir dalam beberapa
hari. Tapi setelah itu, nyeri ini akan kambuh lagi dengan menyerang pada beberapa sendi
bersamaan. 83 % sendi yang kena serangan gout adalah persendiaan anggota bawah, dan
sering keluhan sendi kaki mula terasa sewaktu bangun tidur pagi hari. Sendi yang biasanya
terasa nyeri ini akan berwarna kemerahan. 6
Artritis septik
Gejala klasik artritis septik adalah demam yang mendadak, malaise, nyeri lokal pada sendi
yang terinfeksi, pembengkakan sendi, dan penurunan kemampuan ruang lingkup gerak sendi.
Sejumlah pasien hanya mengeluh demam ringan saja.Demam dilaporkan 60-80% kasus,
biasanya demam ringan, dan demam tinggi terjadi pada 30-40% kasus sampai lebih dari 39 0C. Nyeri pada artritis septik khasnya adalah nyeri berat dan terjadi saat istirahat maupun
dengan gerakan aktif maupun pasif. Septik arthritis merupakan sebuah bentuk peradangan
pada daerah sendi dengan penyebab bakteri. Bakteri yang sering menyebabkan peradangan di
Indonesia merupakan Microbacterium toberculosa. Bakteri dapat masuk ke dalam sendi dapat
melaui berbagai jalan termasuk lewat aliran darah selain aspirasi langsung pada cairan
synovial. Bakteri yang terdapat di sendi akan memiliki dua kemungkinan yaitu akan mati
difagosit oleh synovial lining cells. Pemakanan ini akan memunculkan reaksi antigen antibodi
yang akan mengaktifkan jalur klasik. Apabila bakteri yang masuk ke sendi tersebut memiliki
toksin, maka toksin tersebut akan mengaktifkan komplemen melalui jalur alternatif.
Kemungkinan ketiga yaitu bakteri tersebut akan terfagosit oleh PMN, dimana dalam proses
fagositosisnya akan mengeluarkan ke lingkungan sedikit enzim lisozomal. Ketiga faktor
tersebut lah yang mengakibatkan inflamasi pada daerah sendi.2
6NURSHAWINA KAMALUDIN
iii. PEMERIKSAAN FISIK
Rheumatoid arthritis
-
Gambar 1: Rheumatoid arthritis. Diunduh dari:
http://health.allrefer.com/health/rheumatoid-arthritis-rheumatoid-arthritis-3.html
- Pola karakteristik dari persendian yang terkena adalah : mulai pada persendian kecil
di tangan, pergelangan, dan kaki. Secara progresif mengenai persendian, lutut, bahu,
pinggul, siku, pergelangan kaki, tulang belakang serviks, dan
temporomandibular.Awitan biasanya akut, bilateral dan simetris. Persendian dapat
teraba hangat, bengkak, kaku pada pagi hari berlangsung selama lebih dari 30 menit.
Deformitas tangan dan kaki adalah hal yang umum.7
- Status lokalis: proksimal interfalang I- V, dan metacarpal I- V tidak ada
pembengkakan, teraba hangat, terdapat nyeri gerak (+) dan nyeri tekan (+).4
Osteoarthritis
7NURSHAWINA KAMALUDIN
Gambar 2: Osteoarthritis. Diunduh dari:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/17105.htm
- Pada pemeriksaan fisik, dilihat apakah ada hambatan gerak. Hambatan gerak dapat
konsentris (seluruh arah gerak) maupun eksentris (salah satu arah gerak saja).
- Dilihat apakah ada kelainan pada gaya berjalan. Keadaan ini berhubungan dengan
nyeri karena menjadi tumpuan berat badan. Terutama dijumpai pada OA lutut, sendi
paha dan OA tulang belakang dengan stenosis spinal.
- Diperhatikan juga apakah ada tanda- tanda peradangan (nyeri tekan, gangguan gerak,
rasa hangat yang merata dan warna kemerahan) mungkin dijumpai pada OA karena
adanya sinovitis. Biasanya tanda-tanda ini tidak menonjol dan timbul belakangan,
seringkali dijumpai di lutut, pergelangan kaki dan sendi-sendi kecil tangan dan kaki.
- Diperhatikan juga apakah ada perubahan bentuk yang deformitas (sendi yang
permanen). Perubahan ini timbul karena kontraktur sendi yang lama, perubahan
permukaan sendi, berbagai kecacatan dan gaya berdiri dan perubahan pada tulang dan
permukaan sendi.
- Diperhatikan juga apakah ada bunyi krepitasi pada lutut. Gejala ini mungkin timbul
karena gesekan kedua permukaan tulang sendi pada saat sendi digerakkan atau secara
pasif dimanipulasi.
Arthritis gout (pirai)
8NURSHAWINA KAMALUDIN
Gambar 3: Arthritis gout. Diunduh dari: 8
http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/09DiagnosisdanPenatalaksanaanArtritisPirai12
9.pdf/09DiagnosisdanPenatalaksanaanArtritisPirai129.html
- Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Cor, pulmo, abdomen tidak ada
kelainan.
- Status lokalis: Metatarsal proksimal 1 pedis sinistra, kemerahan (+), teraba panas (+),
nyeri tekan (+), bengkak (+).
Septic arthritis
Gambar 4: Septic arthritis.
Diunduh dari: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/17105.htm
Pada pemeriksaan fisik sendi ditemukan tanda-tanda eritema, pembengkakan (90% kasus),
hangat, dan nyeri tekan yang merupakan tanda penting untuk mendiaganosis infeksi. Efusi
biasanya sangat jelas/banyak, dan berhubungan dengan keterbatasan ruang lingkup gerak
sendi baik aktif maupun pasif. Tetapi tanda ini menjadi kurang jelas bila infeksi mengenai
sendi tulang belakang, panggul, dan sendi bahu.2
iv. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rheumatoid arthritis
1. Gambaran laboratorik
RA menupakan penyakit inflamasi sistemik, sehingga didapatkan peninggian LED, anemia
ringan. Faktor reumatoid positif dan cairan sendi menunjukkan gambaran inflamasi.
Pemeriksaaan laboratorium menunjukkan peninggian laju endap darah dan factor rheumatoid
yang positif sekitar 70%; pada awal penyakit faktor ini negatif. Jumlah sel darah merah dan
komplemen C4 menurun. Pemeriksaan C-Reaktif Protein (CRP) dan antibody antinukleus
9NURSHAWINA KAMALUDIN
(ANA) dapat menunjukan hasil yang positif. Artrosentesis akan memperlihatkan cairan
sinovial yang keruh, berwarna mirip susu atau kuning gelap dan mengandung banyak sel
inflamasi, seperti leukosit dan komplemen7
2. Gambaran radiologi
Pada RA stadium awal ditemukan adanya pembengkakan jaringan lunak dan osteoporosis
subkondnal (juxta-artikuler). Pada stadium lebih lanjut ditemukan gambaran permukaan sendi
yang tidak nata akibat enosi sendi, penyempitan celah sendi, subluksasi dan akhirnya
ankilosis sendi.
Osteoarthritis
1. Gambaran laboratorik
OA umumnya bukan merupakan penyakit inflamasi sistemik , sehingga gambaran
laboratoniknya dalam batas normal. Laju endap darah tidak pernah eningkat, cairan sendinya
menunjukkan gambaran yang normal. 8
2. Gambaran radiologi
10NURSHAWINA KAMALUDIN
Gambar 6: Gambaran radiologi osteoartritis. Dipetik dari: buku Radiologi.8
Perubahan radiologik pada OA lebih menunjukkan adanya perubahan degenenatif yang
meliputi pembentukan osteofit pada tepi sendi, sklerosis tulang subkondral, pembentukan
kista dan penyempitan celah sendi.
Arthritis gout (pirai) 6
1. Gambaran laboratorik
a) Pemeriksaan serum asam urat
- Umumnya meningkat diatas 7,5 mg/dl. Pemeriksaan ini mengindikasikan
hiperuricemia, akibat peningkatan produksi asam urat atau gangguan ekskresi. Kadar
asam urat normal pada pria berkisar 3,5- 7 mg/dl dan pada perempuan 2,6- 6 mg/dl.
Kadar asam urat diatas normal disebut hiperurisemia.
b) Pemeriksaan angka leukosit
- Angka leukosit meningkat sehingga 20.000/mm3 selama serangan akut. Selama
periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batas normal yaitu 5000-
10.000/mm3.
c) Pemeriksan urin specimen 24 jam.
- Urin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan ekskresi asam urat.
Jumlah normal seseorang mengekskresikan 250- 750 mg/24 jam asam urat di dalam
urin. Kadar kurang dari 800 mg/24 jam mengindikasikan gangguan ekskresi pada
pasien dengan peningkatan serum asam urat.
d) Analisis aspirasi cairan sendi.
- Cairan sendi yang mengalami inflamasi akut atau material aspirasi dari sebuah tofi
menggunakan jarum Kristal urat yang tajam.
2. Gambaran radiologi
11NURSHAWINA KAMALUDIN
Gambar 7: gambaran radiologis gout. Dipetik dari: buku Radiologi.8
Perubahan radiologis terjadi setelah bertahun- tahun timbulnya gejala. Terdapat
predileksi pada senti metatarsalphalang I, walaupun pergelangan kaki, lutut, siku, dan
sendi lainnya terlibat. Film polos memperlihatkan efusi dan pembengkakan sendi.
Erosi juga terjadi, dan hal ini cenderung menimbulkan penampakan ‘punched out’,
yang berada terpisah dari permukaan artikular. Densitas tulang tidak mengalami
perubahan. Selain itu, tofi juga dapat dilihat. Tofi mengandungi natrium urat dan
terdeposit pada tulang, jaringan lunak, dan sekitar sendi. Kalsifikasi pada tofi juga
dapat ditemukan, dan tofi interaoseus dapat membesar hingga menyebabkan destruksi
sendi.6
Artritis septik
1. Gambaran laboratorik
a) Pemeriksaan darah tepi
- Terjadi peningkatan lekosit dengan predominanneutrofil segmental, peningkatan
laju endap darah dan C-reactive Protein (CRP). Tes ini tidak spesifik tapi sering
digunakan sebagai petanda tambahan dalam diagnosis khususnya pada kecurigaan
artritis septik pada sendi. Kultur darah memberikan hasil yang positif pada 50-70%
kasus.
b) Pemeriksaan cairan sendi
- Aspirasi cairan sendi harus dilakukan segera bila kecurigaan terhadap artritis septik,
bila sulit dijangkau seperti pada sendi panggul dan bahu maka gunakan alat pemandu
radiologi. Cairan sendi tampak keruh, atau purulen, leukosit cairan sendi lebih dari
50.000 sel/mm3 predominan PMN, sering mencapai 75%-80%. Pada penderita
dengan malignansi, mendapatkan terapi kortikosteroid, dan pemakai obat suntik
sering dengan leukosit kurang dari 30.000 sel/mm3. Leukosit cairan sendi yang lebih
dari 50.000 sel/mm3 juga terjadi pada inflamasi akibat penumpukan kristal atau
inflamasi lainnya seperti artritis rheumatoid. Untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan
cairan sendi dengan menggunakan mikroskop cahaya terpolarisasi untuk mencari
adanya kristal. Ditemukannya kristal pada cairan sendi juga tidak menyingkirkan
adanya artritis septik yang terjadi bersamaan. 2
2. Gambaran radiologi
Pada pemeriksaan radiologi pada hari pertama biasanya menunjukkan gambaran normal atau
adanya kelainan sendi yang mendasari. Penemuan awal berupa pembengkakan kapsul sendi
dan jaringan lunak sendi yang terkena, pergeseran bantalan lemak, dan pelebaran ruang sendi.
12NURSHAWINA KAMALUDIN
Osteoporosis periartikular terjadi pada minggu pertama artritis septik. Dalam 7 sampai 14
hari, penyempitan ruang sendi difus dan erosi karena destruksi artilago. Pada stadium lanjut
yang tidak mendapatkan terapi adekuat, gambaran radiologi nampak destruksi sendi,
osteomyelitis, ankilosis, kalsifikasi jaringan periartikular, atau hilangnya tulang subkondral
diikuti dengan sklerosis reaktif. Pemeriksaan USG dapat memperlihatkan adanya kelainan
baik intra maupun ekstra artikular yang tidak terlihat pada pemeriksaan radiografi. Sangat
sensitive untuk mendeteksi adanya efusi sendi minimal (1-2 mL), termasuk sendi-sendi yang
dalam seperti pada sendi panggul. Cairan sinovial yang hiperekoik dan penebalan kapsul
sendi merupakan gambaran karakteristik arthritis septik. Pemeriksaan lain yang digunakan
pada arthritis septik dimana sendi sulit dievaluasi secara klinik atau untuk menentukan
luasnya tulang dan jaringanmengalami infeksi yaitu mengunakan CT, MRI , atau radio
nuklead.8
v. ETIOLOGI4,5,6
Rheumatoid
Arthritis
-Penyebab penyakit rheumatoid arthritis belum diketahui secara pasti.
-Faktor genetik seperti produk kompleks histokompatibilitas utam kelas II
(HLA-DR) khususnya HLA-DR4 dengan AR seropositif, infeksi, faktor
hormonal dan heat shock protein ikut berperan dalam tumbuhnya penyakit dan
pola mortalitas penyakit ini.
- Infeksi telah diduga merupakan penyebab RA. Agen infeksius yang diduga
merupakan penyebab RA antara lain adalah bakteri, mikoplasma, dan virus.
Dugaan ini timbul karena umumnya onset penyakit ini mendadak dan timbul
disertai gambaran inflamasi yang mencolok.
- penyebab RA ialah heat shock protein (HSP) yang dibentuk sebgai respon
terhadap stress.4
Osteoarthritis - Osteoartitis biasanya bermula dari kelainan pada sel-sel yang
membentuk komponen tulang rawan, seperti kolagen (serabut protein
yang kuat pada jaringan ikat), dan proteoglikan (bahan yang
membentuk daya lenting pada tulang rawan).
- Akibat dari kelainan pada sel-sel tersebut, tulang rawan akhirnya
menipis dan membentuk retakan-retakan pada permukaan sendi.
Rongga kecil akan terbentuk di dalam sumsum dari tulang di bawah
tulang rawan tersebut, sehingga tulang yang bersangkutan menjadi
rapuh. Tubuh kita akan berusaha untuk memperbaiki kerusakan
13NURSHAWINA KAMALUDIN
tersebut.
- akhirnya permukaan tulang rawan akan berubah menjadi kasar dan
berlubang-lubang sehingga sendi tidak lagi bisa bergerak secara halus.
- Semua komponen yang ada pada sendi (tulang, kapsul sendi, jaringan
sinovial, tendon, dan tulang rawan) mengalami kegagalan dan terjadi
kekakuan sendi.
Arthritis Gout - Suatu proses inflamasi yang terjadi karena deposisi kristal monosodium
urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat didalam cairan
ekstraselular.
- Manifestasi klinik deposisi urat meliputi artritis gout akut, akumulasi
kristal pada jaringan yang merusak tulang (tofi), batu asam urat dan yang
jarang adalah kegagalan ginjal (gout nefropati).
- Gangguan metabolisme yang mendasarkan gout adalah hiperurisemia
yang didefinisikan sebagai peninggian kadar urat lebih dari 7,0 ml/dl dan
6,0 mg/dl.
- Genetik, jenis kelamin dan nutrisi (peminum alkohol, obesitas) memegang
peranan penting dalam pembentukan penyakit gout.
Arthritis Septik - Septic arthritis dapat disebabkan oleh bakteri-bakteri, virus-virus, dan
jamur.
- Penyebab-penyebab yang paling umum dari septic arthritis adalah
bakteri-bakteri, termasuk Staphylococcus aureus dan Haemophilus
influenzae.
- Pada individu-individu "berisiko tinggi" yang tertentu, bakteri-bakteri
lain mungkin menyebakan septic arthritis, seperti E. coli dan
Pseudomonas spp.
- Bakteri yang dibawa oleh aliran darah dari fokus infeksi di tempat lain,
diperkenalkan oleh lesi kulit yang menembus sendi, atau dengan
ekstensi dari jaringan yang berdekatan (misalnya tulang atau tb bursae
bovine)
14NURSHAWINA KAMALUDIN
16NURSHAWINA KAMALUDIN
Rheumatoid
Arthritis
- Rheumatoid arthritis tampaknya mempengaruhi perempuan tiga kali
lebih sering dibandingkan pria.
- Tingkat rheumatoid arthritis lebih umum di antara orang-orang
berusia antara 40 dan 65 tahun. Namun, penyakit ini melemahkan
dapat mempengaruhi orang-orang di usia berapa pun.
Osteoarthritis - Osteoartritis merupakan penyakit rematik sendi yang paling banyak
mengenai terutama pada orang-orang diatas 50 tahun.
- Di atas 85% orang berusia 65 tahun menggambarkan osteoarthritis
pada gambaran x-ray, meskipun hanya 35%-50% hanya mengalami
gejala.
- Umur di bawah 45 tahun prevalensi terjadinya Osteoarthritis lebih
banyak terjadi pada pria sedangkan pada umur 55 tahun lebih banyak
terjadi pada wanita.Pada beberapa penelitian menunjukkan bahwa
terjadi peningkatan terjadinya Osteoarthritis pada obesitas, pada sendi
penahan beban tubuh.
Arthritis Gout - Gout merupakan penyakit dominan pada pria dewasa.
- Pada perempuan jarang sebelum menopause.
- Prevalensi gout bertambah dengan meningkatnya taraf hidup.
Prevalensi di antara pria African American lebih tinggi
dibandingkan dengan kelompok pria caucasian.
- Penelitian lain7 mendapatkan bahwa pasien gout yang berobat,
rata-rata sudah mengidap penyakit selama lebih dari 5 tahun. Hal
ini mungkin disebabkan banyak pasien gout yang mengobati
sendiri (self medicatiori).
- Di Asia tenggara dan Pasifik, hiperurisemia dan penyakit pirai
lebih sering ditemukan. Insidens paling tinggi ditemukan pada pria
bangsa Maori di New Zealand, yaitu 1 0 penderita tiap 100 orang.
Arthritis Septik - Kejadian diperkirakan arthritis septik di negara-negara industri adalah
6 kasus per 100.000 penduduk per tahun.
- Pada pasien dengan penyakit sendi yang mendasari atau dengan sendi
buatan kejadian meningkat sekitar 10 kali lipat, menjadi 70 kasus per
100.000 penduduk.
vii. PATOFISIOLOGI / PATOGENESIS4,5,6
Rheumatoid
Arthritis
- Reaksi autoimun terutama terjadi dalam jaringan sinovial.
- Proses fagositosis menghasilkan enzimenzim dalam sendi. Enzim-
enzim tersebut akan memecah kolagen sehingga terjadi edema,
proliferasi membran sinovial dan akhirnya pembentukan pannus.
- Pannus akan menghancurkan tulang rawan dan menimbulkan erosi
tulang. Akibatnya adalah menghilangnya permukaan sendi yang
akan mengganggu gerak sendi.
- Otot akan turut terkena karena serabut otot akan mengalami
perubahan degeneratif dengan menghilangnya elastisitas otot dan
kekuatan kontraksi otot. Lamanya rheumatoid arthritis berbeda
pada setiap orang ditandai dengan adanya masa serangan dan tidak
adanya serangan. Sementara ada orang yang sembuh dari serangan
pertama dan selanjutnya tidak terserang lagi. Namun pada
sebagian kecil individu terjadi progresif yang cepat ditandai
dengan kerusakan sendi yang terus menerus dan terjadi vaskulitis
yang difus.
Akibat sinovitis akan terjadi keadaan: 7
1) Dilepaskannya berbagai macam komponen destruktif akibat proses
inflamasi ke dalam rongga sendi yang dapat mengakibatkan kerusakan
rawan sendi.
2) Terjadi hiperplasi jaringan granulasi akibat sinovitis, Sehingga menebal
dan membentuk pannus. Pannus ini sangat destruktif, akan menyebabkan
pula kerusakan rawan sendi. Akibat kedua keadaan tadi maka gejala
inflamasi sendi akan mendominasi perjalanan penyakit, penyakit sangat
progresif dan dalam waktu singkat sudah terjadi deformitas sendi.
Osteoarthritis - osteoartritis terjadi perubahan-perubahan metabolisme tulang
rawan sendi.
- Perubahan tersebut berupa peningkatan aktivitas enzim-enzim
yang merusak makromolekul matriks tulang rawan sendi, disertai
penurunan sintesis proteoglikan dan kolagen.
- Hal ini menyebabkan penurunan kadar proteoglikan, perubahan
sifat-sifat kolagen dan berkurangnya kadar air tulang rawan sendi.
- Pada proses degenerasi dari kartilago artikular menghasilkan suatu
17NURSHAWINA KAMALUDIN
subtansi atau zat yang dapat menimbulkan suatu reaksi inflamasi
yang merangsang makrofag untuk menghasilkan IL-1 yang akan
meningkatkan enzim proteolitik untuk degradasi matriks
ekstraseluler
- Gambaran utama pada osteoarthritis adalah:
1. Destruksi kartilago yang progresif
2. terbentuknya kista subartikular
3. Sklerosis yang mengelilingi tulang
4. terbentuknya osteofit
5. adanya fibrosis kapsul
- Perubahan dari proteoglikan menyebabkan tingginya resistensi
dari tulang rawan untuk menahan kekuatan tekanan dari sendi dan
pengaruh-pengaruh yang lain yang merupakan efek dari tekanan.
- Penurunan kekuatan dari tulang rawan disertai oleh perubahan
yang tidak sesuai dari kolagen. Pada level teratas dari tempat
degradasi kolagen, memberikan tekanan yang berlebihan pada
serabut saraf dan tentu saja menimbulkan kerusakan mekanik.
- Melalui mikroskop terlihat permukaan tulang rawan mengalami
fibrilasi dan berlapis-lapis. Hilangnya tulang rawan akan
menyebabkan penyempitan rongga sendi.
- Pembentukan tulang baru (osteofit) dianggap suatu usaha untuk
memperbaiki dan membentuk kembali persendian. Dengan
menambah luas permukaan sendi yang dapat menerima beban,
osteofit diharapkan dapat memperbaiki perubahan-perubahan awal
tulang rawan sendi pada osteoartritis. Lesi akan meluas dari
pinggir sendi sepanjang garis permukaan sendi.
- Rawan sendi menjadi aus, rusak dan menimbulkan gejala-gejala
osteoartritis seperti nyeri sendi, kaku dan deformitas. Melihat
adanya proses kerusakan dan proses perbaikan yang sekaligus
terjadi, maka osteoartritis dapat dianggap sebagai kegagalan sendi
yang progressif.
Arthritis Gout - Gout merupakan gangguan yang disebabkan oleh penimbunan
asam urat, yaitu suatu produk akhir dari metabolisme purin, dalam
jumlah berlebihan di jaringan.
- Asam urat yang tertimbun ini berbentuk kristal mononatrium urat,
dalam waktu yang lama, kristal ini akan membesar dan
membentuk tofi dan dapat juga terjadi deformitas sendi yang
18NURSHAWINA KAMALUDIN
kronis.
- Bentuk sediaan histopatoligis dari gout ini biasanya menunjukkan
granuloma dikelilingi oleh butir kristal monosodium urat.
- Dan karena terjadi reaksi inflamasi maka akan diketemukan sel
nononuklear dan sel giant. Erosi kartilago dan korteks tulang
terjadi di sekitar tofus. Kapsul fibrosa biasanya prominen di
sekeliling tofi. Kristal tofi berbentuk jarum dan sering membentuk
sekelompok kecil secara radier. Pada gout akut pada cairan sendi
juga biasanya akan diketemulan monosodium urat.
- Apabila aspirasi diambil saat inflamasi akut maka akan
diketemukan banyak kristal di dalam lekosit. Hal ini disebabkan
karena terjadi proses fagositosis.
Arthritis Septik - Patogenesis artritis septik merupakan multifaktorial dan
tergantung pada interaksi patogen bakteri dan respon imun hospes.
- Proses yang terjadi pada sendi alami dapat dibagi pada tiga tahap
yaitu kolonisasi bakteri, terjadinya infeksi, dan induksi respon
inflamasi hospes.
- Sumber infeksi pada artritis septik dapat melalui beberapa cara
yaitu secara hematogen, inokulasi langs- ung bakteri ke ruang
sendi, infeksi pada jaringan mus- kuloskeletal sekitar sendi.
- Kebanyakan kasus artritis bakterial terjadi akibat penyebaran
kuman secara hematogen ke sinovium baik pada kondisi
bakteremia transien maupun menetap.
- Sumber bakterimia adalah :
(1) infeksi atau tindakan invasif pada kulit, sal- uran nafas, saluran
kencing, rongga mulut,
(2) pemasangan kateter intravaskular termasuk pemasangan vena
sentral, kateterisasi arteri femoral perkutaneus,
(3) injeksi obat intravenus.
- Pada sendi dengan prostetik, inokulasi bakteri biasanya terjadi
pada saat prosedur operasi dilakukan. Pada sendi yang intak
mengalami inokulasi bakteri selama tindakan operasi sendi atau
sekunder dari trauma penetrasi, gigitan binatang, atau tusukan
benda asing ke dalam ruang sendi.
- Penyebaran infeksi dari jaringan sekitarnya terjadi pada kasus
19NURSHAWINA KAMALUDIN
osteomyelitis
- Pembuluh darah memperforasi diskus pertumbuhan epifisal
menimbulkan lanjutan infeksi dari tulang ke ruang sendi, atau
pada anak yang lebih lanjut, infeksi pada tulang dapat merusak
bagian korteks dan menyebabkan artritis septik sekunder jika
tulang berada di dalam kapsul sendi, seperti pada sendi koksae dan
bahu.
viii. PENATALAKSANAAN9,10
Rheumatoid - Penggunaan medikamentosa pada penyakit reumatik (rheumatoid arthritis)
20NURSHAWINA KAMALUDIN
Arhtritis dapat dibagi dalam:
1. Obat analgetik
2. Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS)
3. Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs (DMARD)
4. Kortikosteroid sistemik dan suntikan intra-artikuler.
- Prinsip penggunaan analgetik terhadap RA adalah, obat ini berguna untuk
menekan nyeri dan inflamasi, tetapi tidak dapat menghentikan perjalanan
penyakit RA,jadi lebih bersifat simptomatik.
- DMARD yang sering digunakan untuk RA ialah Hidroksiklorokuin, Garam
emas, D-pennicilamin, salazopirin dan obat imunosupresif.
- Penggunaan kortikosteroid hanya pada kasus berat, yang tidak responsif
dengan OAINS dan yang mempunyai kontraindikasi mutlak dengan OAINS.
- Suntikan kortikosteroid intraartikuler dapat dipertimbangkan pada penderita
RA yang pada 1-2 sendinya masih tetap meradang, pemberian tidak boleh
terlalu sering dan hati-hati pada sendi penopang berat badan.
Osteoarthritis Pengobatan awal pada osteoartritis ringan dapat berupa:
Istirahat. Jika terjadi nyeri/ngilu pada engsel dianjurkan untuk
beristirahat sekurangnya 12 jam. Bergeraklah secara biasa tetapi
hindari menggerakkan engsel yang sama secara berulang-ulang dan
istirahat sekitar 10 menit setelah satu jam bergerak.
Olahraga. Dengan ijin dokter anda dapat melakukan olah raga biasa
seperti bersepeda, jalan bahkan berenang. Olah raga ini akan
meningkatkan daya tahan otot sekitar engsel. Jika mulai terasa
nyeri/ngilu berhenti atau istirahat.
Gunakan kompres. Kompres hangat atau dingin mampu mengurangi
nyeri/ngilu yang terjadi. Ginakan kompres hangat sekurangnya 20
menit sehari. Untuk kompres dingin dapat digunakan es batu.
Terapi. Mungkin anda memerlukan terapi khusus tulang agar anda
dapat terpantau secara khusus sehingga peningkatan kemampuan gerak
maju lebih cepat.
21NURSHAWINA KAMALUDIN
Kurangi stres engsel. Terapis akan membantu anda menemukan cara
menghindari stres engsel.
Obat penghilang nyeri. Krim dan gel yang dijual di pasaran dapat
menghilangkan nyeri sementara.
Sepatu penyangga. Cobalah untuk mempertimbangkan menggunakan sepatu penyangga. Hal ini akan mengurangi nyeri dan menambah mobilitas anda.
Osteoartritis akut
Obat penghilang nyeri. Obat semacam codein dan propoksifen dapat
mengurangi nyeri pada osteoartritis akut. Konsultasi ke dokter akan
efek samping yang mungki akan timbul.
Injeksi cortisone. Dokter akan menyuntikkan cortocosteroid pada
engsel yang mempu mengurangi nyeri/ngilu.
Suplementasi-visco. Tindakan ini berupa injeksi turunan asam
hyluronik yang akan mengurangi nyeri pada pangkal tulang. Tindakan
ini hanya dilakukan pad osteoartritis pada lutut.
Operasi
Penggantian engsel (artroplasti). Engsel yang rusak akan diangkat dan
diganti dengan alat lain yang terbuat dari plastik atau metal yang
disebut prostesis.
Pembersihan sambungan (debridemen). Dokter bedah tulang akan
mengangkat serpihan tulang rawan yang rusak yang mengganggu
pergerakan dan menyebabkan nyeri saat pergerakan tulan.
Penataan tulang. Opsi ini diambil bila artroplasti bukan pilihan seperti
osteoatritis pada anak dan remaja. Penataan ini dilakukan agar
sambungan/engsel tidak menerima beban saat bergerak.
Arthritis Gout Tujuan terapi gout adalah:
1. Menghentikan serangan akut secepat mungkin
2. Mencegah serangan akut berulang
3. Mencegah komplikasi akibat timbunan Kristal urat di sendi, ginjal atau
22NURSHAWINA KAMALUDIN
tempat lain.
Modalitas yang tersedia untuk terapi gout dan hiperurisemia:
1. Edukasi
Sebagian besar kasus gout dan hiperurisemia (termasuk hiperurisemia
asimptomatik) mempunyai latar belakang penyebab primer, sehingga
memerlukan pengendalian kadar asam urat jangka panjang. Perlu compliance
yang baik dari pasien untuk mencapai tujuan terapi di atas, dan hal itu hanya
didapat dengan edukasi yang baik. Pengendalian diet rendah purin juga
menjadi bagian tata laksana yang penting.
2. Terapi serangan akut: kompres dingan, kolkisin, OAINS, steroid,
ACTH
- Pada keadaan serangan akut pemberian kompres dingin dapat membantu
mengurangi keluhan nyeri. Semua yang meningkatkan dan menurunkan asam
urat harus dikendalikan. Tidak diperbolehkan minum alkohol. Penggunakan
obat penurun asam urat dihindari, kecuali sebelumnya sudah
mengkonsumsinya secara rutin, maka harus diteruskan dan tidak boleh
dihentikan.
- Kolkisin mempunyai efek anti inflamasi yang kuat, namun batas amannya
sangat sempit, dan sering menimbulkan efek samping. Pada serangan akut
arthritis dengan dosis 0,5-0,6 mg tiap jam peroral sampai terjadi tiga hal yaitu
keluhan arthritis membaik; muncul efek samping mual, muntah, diare; atau
sudah mencapai dosis maksimal seba-nyak 10 dosis.
- Terapi dengan obat anti inflamasi non-steroid (OAINS) menjadi pilihan
utama untuk diberikan pada serangan akut dengan dosis yang optimal, dengan
syarat fungsi ginjal yang masih baik.
- Pemakaian kortikosteroid intrartikuler cukup bermanfaat pada arthritis
monoartikuler atau yang melibatkan bursa. Sedangkan kortikosteroid sistemik
dapat digunakan terutama pada gangguan fungsi ginjal, atau intoleran dengan
kolkisin dan OAINS.
23NURSHAWINA KAMALUDIN
Arthritis Septik 1. Obat Antibiotik
- bakteria yang menyebabkan infeksi diidentifikasi terlebih dahulu,
kemudian memilih obat antibiotik yang paling efektif untuk
menargetkan bakteri. Antibiotik biasanya diberikan melalui pembuluh
darah vena di lengan.
- Pasien bisa beralih ke antibiotik oral. Lama pengobatan tergantung
pada kesehatan, jenis bakteri yang menginfeksi dan sejauh mana
infeksi.
- Efek samping : mual, muntah, reaksi alergi dan diare
2. Drainase sendi
- Pengeringan cairan sinovial dari sendi yang terinfeksi memiliki 3
tujuan: (1) menghilangkan bakteri dari sendi, (2) mengurangi tekanan
pada sendi, (3) mendapat sampel untuk menguji bakteri dan organisme
lain.
- Metodi yang paling umum penghilangan cairan sendi adalah melalui
Artroskopi.
3. Pemulihan
- melakukan gerakan lembut untuk menjaga fungsi sendi
- pergerakan sendi dapat menjaga tubuh dari kekakuan sendi dan otot-
otot
- gerakan juga mendorong aliran darah dan sirkulasi yang membantu
proses penyembuhan tubuh.
ix. PROGNOSIS9,10
Rheumatoid
Arthritis
- Perjalanan penyakit artritis reumatoid sangat bervariasi,
bergantung pada ketaatan pasien untuk berobat dalam jangka waktu
lama. Sekitar 50 – 70% pasien artritis rheumatoid akan mengalami
prognosis yang lebih buruk.
- Golongan ini umumya meninggi 10 – 15 tahun lebih cepat dari pada
orang tanpa arthritis rheumatoid.
- Penyebab kematiannya adalah infeksi, penyakit jantung,
gagal pernapasan, gagal ginjal, dan penyakit saluran cerna. Umumnya
mereka memiliki keadaan umum yang buruk, lebih dari 30 buah sendi
yang mengalami peradangan, dengan manifestasi ekstraartikular, dan
tingkat pendidikan yang rendah.
24NURSHAWINA KAMALUDIN
- Golongan ini memerlukan terapi secara agresif dan dini karena
kerusakan tulang yang luas terjada dalam dua tahun pertama.4
Osteoarthritis - Prognosis osteoartritis pada umumnya baik. Untuk kontrol dan
mengurangi gejala pada Osteoarthritis lebih baik
- Dengan obat-obat konservatif, sebagian besar pasien dapat teratasi.
Hanya kasus-kasus yang berat yang memerlukan operasi.
- Pada ekstremitas bawah, penyakit sendi degeneratif ini relatif prognosis
lebih buruk karena sendi ini sering digunakan untuk berjalan.
Arthritis Gout- pirai dapat dianggap sebagai suat u simtom, bukan merupakan suatu
penyakit tersendiri. Dengan kata lain prognosis penyakit pirai
merupakan prognosis penyakit yang menyertainya.
- Jarang artritis pirainya sendiri menyebabkan kematian, dan angka
kematian artritis pirai adalah tidak berbeda dengan angka kematian
populasi pada umumnya.
- Sebaliknya, pirai sering dihubungkan dengan beberapa penyakit yang
berbahaya dengan mortalitas cukup tinggi. Sebagai contoh misalnya
kelainan vaskular degeneratif, hipertensi, hiperlipidemia, penyakit ginjal
dan kegemukan
Arthritis Septik - 50% orang dewasa dengan arthritis septik memiliki gejala sisa yang
signifikan dari nyeri kronis atau mengurangi rentang gerak.
- Faktor risiko untuk hasil yang buruk meliputi:
Infeksi pada bahu atau pinggul.
Lebih besar dari 60 tahun usia.
Mendasari rheumatoid arthritis.
Keterlambatan dari tujuh hari atau lebih dalam melembagakan
terapi.
Positif temuan pada kultur cairan sinovial setelah tujuh hari dari
terapi yang tepat.
- 30% dari kasus arthritis reaktif dapat menjadi kronis.
25NURSHAWINA KAMALUDIN
27NURSHAWINA KAMALUDIN
Rheumatoid
Arhtritis
1. Lakukan aktivitas fisik
Mungkin banyak orang yang berpikir bahwa olahraga dapat memperburuk
sendi, tetapi sangat banyak penelitian yang menunjukkan bahwa rematik
membantu mengurangi rasa sakit, kelelahan, meningkatkan fleksibilitas
gerak dan kekuatan, serta membuat rematik lebih baik secara keseluruhan.
2. Lindungi sendi
Pelajari mekanika tubuh yang tepat, ini berguna untuk mengurangi stres
pada sendi. Hindari gerakan-gerakan yang kiranya dapat membahayakan
sendi, karena sendi akan lebih renta terhadap kerusakan ketika bengkak
dan sakit.
Hindari pula meletakkan sendi pada posisi yang sama dalam jangka waktu
lama. Bangun dan bergeraklah agar sendi tidak kaku. Istirahatlah sebelum
Anda merasa lelah atau sakit.
3. Berhenti merokok
Tidak hanya membuat Anda merasa lebih baik, berhenti merokok juga
akan mengurangi risiko komplikasi rematik. Selain itu, berhenti merokok
juga mengurangi risiko terkena kanker paru-paru, emphysema, dan
masalah pernapasan lainnya serta penyakit jantung.
4. Mandi air hangat
Jika Anda merasa lelah dan pegal, mandi air hangat sebelum tidur dapat
membantu membuat Anda rileks dan merasa lebih baik. Pijat ringan juga
dapat membantu meningkatkan energi dan fleksibilitas
Osteoarthritis Untuk mencegah anda terkena osteoartritis anda dapat melakukan dengan:
Makan makanan sehat seperti buah-buahan, sayur dan kacang-
kacangan.
Minum obat yang direkomendasikan dokter
Mempertimbangkan menggunakan peralatan bantuan saat
beraktifitas yang diperkurakan membahayakan.
Jaga gerakan yang dapat menyebabkan cidera tulang.
Jika mengangkat benda, usahakan beban terbagi merata pada
seluruh sambungan tulang.
Pilih sepatu yang tepat.
Ketahui batas kemampuan gerakan dan kemampuan mengangkat
beban anda
Teknik relaksasi juga dapat membantu seperti mengambil napas
dalam dan hipnosis.
Arthritis Gout - Pengaturan diet sebaiknya segera dilakukan bila kadar asam urat
melebihi 7 mg/dl dengan tidak mengonsumsi bahan makanan
golongan A dan membatasi diri untuk mengonsmsi bahan
makanan golongan B.
Penutup
Arthritis adalah keluhan atau nyeri yang terasa pada sendi. Arthritis yang sering ditemukan
sewaktu praktek adalah arthritis rheumatoid, osteoarthritis, arthritis gout, dan septic arthritis.
Kesemua jenis arthritis ini mempunyai gejala klinis yang hampir sama, namun arthritis-
arthritis ini adalah penyakit yang berbeda. Arthritis ini mempunyai perjalanan penyakit,
penatalaksanaan dan prognosis yang sangat berbeda, Sehingga pengenalan penyakit ini
dengan baik akan menghindari pengobatan yang kurang tepat, baik berlebihan (overtreatment)
atau kurang (undertreatment).
Daftar Pustaka
1) Yatim F. Penyakit tulang dan persendian (artritis atau artralgia). Ed. 1. Jakarta :
Pustaka Populer Obor; 2006. h. 26- 32 dan 72- 5.
2) Sudoyo AW, Setiohadi B. Ilmu Penyakit Dalam. Dalam: Soeroso J, Isbagio H,
Kalim H, Broto R, Pramudiyo R, penyunting. Osteoartritis. Jakarta : FKUI ;
2006.h. 1195-1202.
3) Robbins. Buku Ajar Patologi; Penyakit Sendi. 7th ed. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2007.h. 862-8
4) Wilson LM. Ganguan Muskuloskeletal dan jaringan Ikat. Dalam: Carter MA,
penyunting.Artritis Reumatoid. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.h. 1380-
3
5) Sudoyo AW, Setiohadi B. Ilmu Penyakit Dalam. Dalam: Soeroso J, Isbagio H,
Kalim H, Broto R, Pramudiyo R, penyunting. Osteoartritis. Jakarta : FKUI ;
2006.h. 1195-1202.
6) Edward ST. Arthritis pirai (arthritis gout). Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B,
Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, Editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi
ke-4. Jakarta:Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006.
7) Sudoyo AW, Setiohadi B. Ilmu Penyakit Dalam: Surjana IN, penyunting. Artritis
Reumatoid. Jakarta : EGC; 2005.h. 2495-2510.
8) Pradip R. Radiologi. Ed ke- 2. Jakarta : Penerbit Erlangga; 2007. h. 191- 221.
9) Diunduh pada tanggal 23 Maret 2013, pukul 7.30 pagi:
http://www.arthritis.org/facts.php
10) Diunduh pada tanggal 23 Maret 2013, pukul 7.45pagi:
http://ejournal.unud.ac.id/abstrak/dr%20darya_7.pdf
28NURSHAWINA KAMALUDIN