blok 8 - laporan skenario d.docx
DESCRIPTION
laporan sementara by FK UnsriTRANSCRIPT
LAPORAN TUTORIALSKENARIO D BLOK 8
Kelompok 2
Tutor : dr. Dimyati Burhanudin, M.Sc.
Noor Zaki Abdel Fatah 4101401013
Tetha Deliana Putri 4101401020
Widya Tria Kirana 4101401045
Jovita Kosasih 4101401060
Achmad Fitrah Khalid 4101401061
Ashita Hulwah Adwiriany 4101401073
Yustin Putri Pratiwi 4101401074
M. Ath Thariq Prasetiyo 4101401077
Flavia Angelina Satopoh 4101401088
Andre Hidayat 4101401104
Venny Soentanto
Krypton Rakehalu Karnadjaja
4101401121
4101401122
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG
2011
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis haturkan kepada Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya
penulis dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul “Laporan Tutorial Skenario D
Blok 8” sebagai tugas kompetensi kelompok. Salawat beriring salam selalu tercurah kepada
junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW, beserta para keluarga, sahabat, dan pengikutnya
hingga akhir zaman.
Laporan tutorial ini bertujuan untuk memenuhi tugas Blok 8 yang merupakan bagian
dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Penulis
menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu penulis
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna kesempurnaan materi dan
perbaikan di masa yang akan datang.
Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat bantuan,
bimbingan dan saran. Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang
diberikan kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga bermanfaat dalam
perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin.
Palembang, 12 Oktober 2011
Penulis
2
DAFTAR ISI
Kata Pengantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Daftar Isi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Bab I Pendahuluan
1.1 Latar Belakang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2 Maksud dan Tujuan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bab II Pembahasan
2.1 Skenario Kasus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2 Paparan
I. Klarifikasi Istilah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II. Identifikasi Masalah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III. Analisis Masalah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV. Jawaban Analisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V. Kerangka Konsep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI. Hipotesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII. Keterbatasan Ilmu dan Learning Issues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bab III Sintesis
3.1 Anatomi Ekstremitas Bawah. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2 Congenital Talipes Equinovarus (Congenital Clubfoot) . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
4
5
5
5
6
6
15
15
15
16
17
Daftar Pustaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Blok “Neuromuskuloskeletal” adalah Blok 8 pada Semester 3 dari Kurikulum
Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya Palembang.
Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran
untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Kami
memaparkan kasus mengenai seorang anak laki – laki berusia 10 hari yang menderita
kelainan congenital pada ekstremitas bagian bawah.
1.2 Maksud dan Tujuan
Adapun maksud dan tujuan dari materi tutorial ini, yaitu :
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem
pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis
dan pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep
dari skenario ini.
4
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Skenario Kasus
Anamnesis
A mother brought her 10 days old boy to the outpatient clinic. She noticed that both of
her boy’s foot looks excessively turned inward since he was born. There is no
abnormality at other part of his body. She had normal delivery with normal weight
birth. She never suffered from any kind of illness and never got any medical
prescriptions during pregnancy. She has already brought him to a traditional bone setter
but there was no improvement.
Physical examination
General examination within normal limit.
Extremity examination: at foot region there are abnormalities: 1. Equinus foot, 2. Varus
of the foot.
2.2 Paparan
I. Klarifikasi Istilah
1. Pregnancy : keadaan mengandung embrio/ fetus di dalam tubuh setelah
penyatuan sel telur dan sperma
2. Prescription : petunjuk tertulis untuk persiapan dan administrasi obat (resep
obat)
3. Front looks excessively turned inward : kaki terlihat lebih mengarah ke dalam
4. Traditional bone setter : dukun tulang
5. Equinus foot : plantar fleksi pada kaki, menyebabkan tanpa tumit menyentuh
tanah (menjinjit)
6. Varus of the foot : deformitas pada metatarsal, kaki bagian depan mengarah ke
bagian medial dari tubuh
5
II. Identifikasi Masalah
1. Seorang ibu membawa anak laki-lakinya yang berumur 10 hari ke klinik dengan
keluhan kaki tampak mengarah ke dalam sejak lahir.
2. Pemeriksaan fisik: - pemeriksaan umum dalam batas normal
Pemeriksaan ekstremitas didapatkan abnormalitas pada
daerah kaki: equines foot dan varus pada kaki.
III. Analisis Masalah
1. Seorang ibu membawa anak laki-lakinya yang berumur 10 hari ke klinik dengan
keluhan kaki tampak mengarah ke dalam sejak lahir.
a. Bagaimana anatomi dari ekstremitas bagian bawah?
ANATOMI EKSTREMITAS INFERIOR
1. Tungkai atas ( paha )
6
a. Tulang : os femur
b. Otot : m. sartorius, m. iliacus, m.psoas, m. pectineus, dan m.
quadriceps femoralis, m. rectus femoris, m. vastus lateralis,
m.vastus medialis, m. vastud intermedius, m. gracilis
c. Perdarahan : a. Femoralis
d. Persarafan : n. Femoralis
2. Tungkai bawah
a. Tulang : os patella, os tibia, os fibula
b. Otot : m.tibialis anterior, m.ekstensor digitorum longus, m.peroneus
tertius, m.ekstensor hallucis longus, m. Peroneus
longus, m.peroneus brevis, m.gastrocnemius,
m.soleus
b. Perdarahan : a. Tibialis anterior, cabang-cabang a. Peronea,
a.tibialis posterior
c. Persarafan : n.peroneus profundus, n.peroneus auperficialis,
n.tibialis
ANATOMI PEDIS
Tulang tulang penyusun Pedis :
Calcaneus
Os Naviculare
Os cuboideum
Os cuneiformis medial
Os cuneiformis intermedium
Os cuneiformis laterale
Os cuboideum
Os metatarsal (I-V)
Os digitorum phalanges (I-V)
Os phalanx proximal (I-V)
Os phalanx media
Os phalanx distalis
b. Apa etiologi & mekanisme dari keluhan anak? Andre
7
Etiologinya sesungguhnya tidak diketahui, kebanyakan dari bayi yang memiliki CTEV tidak memiliki faktor genetic, sindromal dan ekstrinsik yang jelas. Faktor ekstrinsik yang terkait, diantaranya:
i. Penggunaan agen teratogenik (misanya sodium aminopterin , kafein, tetrasiklin, captopril, alkohol , diabetes, toxoplasmosis,dll )
ii. Oligohydramnios, kondisi dimana terjadi penurunan volume cairan amnion, dapat mengakibatkan abnormalitas perkembangan fetus, bahkan abortus
iii. Amniotic Band Syndrome, kondisi dimana amnion ruptur dan fetus terekspos pada pita fibrosa milik amnion dan korion dan kemudian melilit fetus tersebut.
iv. Faktor genetik yang berupa delesi kromosom yang bersifat multifaktorial
c. Bagaimana patofisiologi dari kelainan anak? andre
Teori patogenesis clubfeet:i. Gangguan perkembangan fibula fetus
ii. Defek pada bagian kartilago anlage talus iii. Faktor Neurogenik, adanya abnormalitas histokimia pada kumpulan
otot posteromedial dan peroneal. Hal ini diakibatkan oleh perubahan sistem persarafan saat bayi masih didalam uterus akibat adanya gangguan neurologik seperti stroke yang mengarah ke hemiparesis atau paraparesis.
iv. Myofibrosis yang diakibatkan peningkatan jaringan fibrosa pada otot dan ligamen. Studi mendapati bahwa pada pasien clubfoot, kadar kolagen pada tendon achilles lebih tinggi dari normal sehingga tidak dapat diregangkan
Patologi umum:i. Terjadi deformitas pada sendi talo-navicular sehingga os navicular
berada di posisi medial dari bagian kepala os talus, bukan pada aspek distal. Jaringan di sisi medial kaki tidak berkembang sempurna dan menjadi lebih pendek dari normal.
ii. Kaki mengalami adduksi dan terinversi kearah subtalar, midtarsal, dan sendi anterior tarsal, sehingga kaki berada dalam posisi equinus ( plantarflexi ) di bagian pergelangan kaki.
iii. Pada banyak kasus, otot betis dan peroneal tidak berkembang sempurna dan berkontribusi terhadap CTEV
2. Pemeriksaan fisik: - Pemeriksaan umum dalam batas normal
- Pemeriksaan ekstremitas didapatkan abnormalitas pada
daerah kaki: equines foot dan varus pada kaki.
8
a. Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik?
Pemeriksaan dari clubfoot pada bayi menunjukkan equines pada kaki
belakang, varus pada kaki belakang dan tengah, aduksi pada kaki depan, serta
kekakuan yang bervariasi.
b. Bagaimana cara menegakkan diagnosis dan apa diagnosis bandingnya?
1. Anamnesa
a. Keadaan kehamilan ibu (masa dalam kandungan)
b. Riwayat persalinan: normal atau tidak, langsung menangis atau tidak.
c. Berat badan dan panjang badan.
d. Ada riwayat penyakit yang menurun baik dari ayah maupun dari ibu.
e. Perkembangan anak
2. Pemeriksaan fisik
a. Look. Memperhatikan keadaan anatomi, perhatikan anak dalam posisi
tiduran, dari kepala sampai kaki.
Bentuk kepala dan leher
Anggota gerak atas lengkap atau tidak
Anngota gerak bawah ; sama seperti anggota gerak atas, lihat
juga perbedaan panjang, bentuk serta gerakannya.
b. Feel. Diperiksa sekaligus dilihat fungsinya. Raba ada benjolan atau
tidak.
c. Move.
Kepala; masih ada ubun-ubun atau tidak
Bayi diangkat dengan mengangkat punggung sehingga kepala
menengadah. Perhatikan kelainan yang tampak. Selain itu raba
ketegangan otot, gerakan kepala ke kanan, ke kiri dan rotasi.
Anggota gerak bawah ; Pada bayi telungkup perhatikan keadaan
sendi panggul dengan memperhatikan bokokng dan perineum,
lipatan kulit paha, panjang kedua ekstremitas.
3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan radiologis
9
Equinus kaki belakang adalah plantar flexi dari kalkaneus anterior
seperti sudut antara axis panjang dari tibia dan axis panjang dr
kalkaneus lebih dari 90o
Pada varus kaki belakang, talus terkesan tidak bergerak terhadap tibia.
Pada penampang lateral, sudut antara axis panjang talus dan sudut
panjang dari kalkaneus kurang dari 25o dan kedua mendekati sejajar
dibanding posisi normal.
Pada penampang dorso plantar, sudut talocalcaneal kurang dari 15o
dan kedua tulang tampak melampaui normal.
Pada penampang lateral, tulang metatarsal tampak menyerupai
tangga.
X-ray
Posisi AP diambil dengan kaki 30o plantar flexi membentuk 30°
Tarik garis melalui axis memanjang talus sejajar batas medial dan
melalui axis memanjang calcaneus sejajar tepi lateral. Normal sudut
talokalkaneal 20°
Posisi lateral diambil dengan kaki dalam forced dorci flexi. Garis
ditarik melalui axis mid longitudinal talus dan tepi bawah calcaneus.
Bentuknya 40o
c. Apa working diagnosisnya?
Bayi menderita congenital talipes equines varus atau congenital clubfoot.
d. Bagaimana epidemiologinya?
Insidensi 1 dari 1000 kelahiran, Pria > Wanita (2:1). Pada 30-40% kasus terjadi bilateral.
e. Bagaimana gambaran klinisnya? Jovita, tetha
Bentuk dari kaki sangat khas. Kaki bagian depan dan tengah inversi dan
adduksi. Ibu jari kaki terlihat relatif memendek. Bagian Lateral kaki
cembung dan pada bagian medial plantar kaki berbentuk cekung. Kaki
bagian belakang equinus. Tumit tertarik dan mengalami inversi. Otot betis
mengalami atrofi. Tumit terlihat kecil dan sulit dipalpasi. Pada manipulasi
akan terasa kaki kaku, kaki depan tidak dapat diabduksikan dan dieversikan,
10
kaki belakang tidak dapat dieversikan dari posisi varus. Luas gerak sendi
pergelangan kaki terbatas. Kaki tidak dapat didorsofleksikan ke posisi netral.
Tulang kuboid, tulang calcaneus dan tulang navicularis mengalami
pergeseran ke medial. Terdapat ketidakseimbangan otot-otot tungkai bawah
yaitu otot-otot tibialis anterior dan posterior. Otot-otot ekstensor jari kaki
normal kekuatannya tetapi otot-otot fleksor jari kaki memendek.
f. Bagaimana penatalaksanaan dari kasus ini?
Menurut penelitian yang dilakukan Ponseti, sekitar 90-95% kasus club foot
bisa di-treatment dengan tindakan non-operatif. Treatment yang dapat
dilakukan pada club foot dapat berupa :
a. Konservatif : Serial Plastering (manipulasi pemasangan gibs serial yang
diganti tiap minggu, selama 6-12 minggu). Setelah itu dialakukan
koreksi dengan menggunakan sepatu khusus, sampai anak berumur 16
tahun.
Pertumbuhan yang cepat selama periode infant memungkinkan untuk
penanganan remodelling. Penanganan dimulai saat kelainan
didapatkan dan terdiri dari tiga tahapan yaitu : koreksi dari
deformitas, mempertahankan koreksi sampai keseimbangan otot
normal tercapai, observasi dan follow up untuk mencegah kembalinya
deformitas.
Koreksi dari CTEV adalah dengan manipulasi dan aplikasi dari serial
“cast” yang dimulai dari sejak lahir dan dilanjutkan sampai tujuan
koreksi tercapai. Koreksi ini ditunjang juga dengan latihan stretching
dari struktur sisi medial kaki dan latihan kontraksi dari struktur yang
lemah pada sisi lateral.
Manipulasi dan pemakaian “cast” ini diulangi secara teratur (dari
beberapa hari sampai 1-2 bulan dengan interval 1-2 bulan) untuk
mengakomodir pertumbuhan yang cepat pada periode ini.
Jika manipulasi ini tidak efektif, dilakukan koreksi bedah untuk
memperbaiki struktur yang berlebihan, memperpanjang atau
transplant tendon. Kemudian ektremitas tersebut akan di “cast”
sampai tujuan koreksi tercapai. Serial Plastering (manipulasi
pemasangan gibs serial yang diganti tiap minggu, selama 6-12
11
minggu). Setelah itu dialakukan koreksi dengan menggunakan sepatu
khusus, sampai anak berumur 16 tahun.
Perawatan pada anak dengan koreksi non bedah sama dengan
perawatan pada anak dengan anak dengan penggunaan “cast”. Anak
memerlukan waktu yang lama pada koreksi ini, sehingga perawatan
harus meliputi tujuan jangka panjang dan tujuan jangka pendek.
Observasi kulit dan sirkulasi merupakan bagian penting pada
pemakaian cast. Orangtua juga harus mendapatkan informasi yang
cukup tentang diagnosis, penanganan yang lama dan pentingnya
penggantian “cast” secara teratur untuk menunjang penyembuhan.
Perawatan “cast” (termasuk observasi terhadap komplikasi), dan
menganjurkan orangtua untuk memfasilitasi tumbuh kembang normal
pada anak walaupun ada batasan karena deformitas atau therapi yang
lama.
Perawatan “cast” meliputi :
o Biarkan cast terbuka sampai kering
o Posisi ektremitas yang dibalut pada posisi elevasi dengan diganjal
bantal pada hari pertama atau sesuai intruksi
o Observasi ekteremitas untuk melihat adanya bengkak, perubahan
warna kulit dan laporkan bila ada perubahan yang abnormal
o Cek pergerakan dan sensasi pada ektremitas secara teratur, observasi
adanya rasa nyeri
o Batasi aktivitas berat pada hari-hari pertama tetapi anjurkan untuk
melatih otot-otot secara ringan, gerakkan sendi diatas dan dibawah
cast secara teratur.
o Istirahat yang lebih banyak pada hari-hari pertama untuk mencegah
trauma
o Jangan biarkan anak memasukkan sesuatu ke dalam cast, jauhkan
benda-benda kecil yang bisa dimasukkan ke dalam cast oleh anak
o Rasa gatal dpt dukurangi dgn ice pack, amati integritas kulit pada
tepi cast & kolaborasikan bila gatal-gatal semakin berat
o Cast sebaiknya dijauhkan dari dengan air
12
b. Operatif
Indikasi dilakukan operasi adalah sebagai berikut :
• Jika terapi dengan gibs gagal (If palstering fail)
• Pada kasus rigid clubfoot pada umur 3-9 bulan
Operasi dilakukan dengan melepasakan karingan lunak yang mengalami
kontraktur maupun dengan osteotomy. Osteotomy biasanya dilakukan
pada kasus club foot yang neglected/ tidak ditangani dengan tepat.
Kasus yang resisten paling baik dioperasi pada umur 8 minggu, tindakan
ini dimulai dengan pemanjangan tendo Achiles ; kalau masih ada
equinus, dilakuakan posterior release dengan memisahkan seluruh lebar
kapsul pergelangan kaki posterior, dan kalau perlu, kapsul talokalkaneus.
Varus kemudian diperbaiki dengan melakukan release talonavikularis
medial dan pemanjangan tendon tibialis posterior. Pada umur > 5 tahun
dilakukan bone procedure osteotomy. Diatas umur 10 tahun atau kalau
tulang kaki sudah mature, dilakukan tindakan artrodesis triple yang
terdiri atas reseksi dan koreksi letak pada tiga persendian, yaitu : art.
talokalkaneus, art. talonavikularis, dan art. kalkaneokuboid.
c. Okupasi Terapi
Okupasi terapis memberi latihan berupa koreksi aktif dengan aktivitas atau permainan.
d. Sosial Medik
Petugas sosial medik memberikan pengertian pada orang tua penderita
mengenai:
a. Kelainan apa yang terjadi pada CTEV serta kemungkinan faktor
penyebab.
b. Pengelolaan CTEV membutuhkan waktu yang cukup lama dan bila
tidak ditangani akan berakibat buruk. Kemungkinan akan terjadi
kekambuhan.
e. Psikologis
Psikolog memberikan pengertian pada orang tua penderita mengenai
keadaan anaknya dan memberi support mental bahwa kelainan tersebut
13
dapat disembuhkan apabila ditangani secara dini dan terus menerus
sampai usia pertumbuhan.
g. Bagaimana prognosis dari kasus ini?
Prognosis baik asalkan terapi dimulai sejak lahir, deformitas sebagian besar
dapat diperbaiki.
h. Apa saja komplikasinya?
Komplikasi dapat terjadi dari terapi konservatif maupun operatif. Beberapa
komplikasi mungkin didapat selama dan setelah operasi.
1. Pada terapi konservatif mungkin dapat terjadi masalah pada kulit,
dekubitus oleh karena gips, dan koreksi yang tidak lengkap.
2. Masalah luka dapat terjadi setelah operasi dan dikarenakan tekanan dari
cast. Ketika kaki telah terkoreksi, koreksi dari deformitas dapat menarik
kulit menjadi kencang, sehinggga aliran darah menjadi terganggu. Ini
membuat bagian kecil dari kulit menjadi mati. Normalnya dapat sembuh
dengan berjalannya waktu, dan jarang memerlukan cangkok kulit. Selain
itu, setelah operasi kaki bisa terjadi infeksi.Ini mungkin membutuhkan
pembedahan tambahan untuk mengurangi infeksi dan antibiotik untuk
mengobati infeksi. Kaki bayi sangat kecil, strukturnya sangat sulit
dilihat. Pembuluh darah dan saraf mungkin saja rusak akibat operasi.
Sebagian besar kaki bayi terbentuk oleh tulang rawan. Material ini dapat
rusak dan mengakibatkan deformitas dari kaki. Deformitas ini biasanya
terkoreksi sendir dengan bertambahnya usia
i. Bagaimana kompetensi dokter umum pada kasus ini?
Tingkat Kemampuan 1. Dapat mengenali dan menempatkan gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit ini ketika membaca literatur. Dalam korespondensi, ia dapat mengenal gambaran klinik ini, dan tahu bagaimana mendapatkan informasi lebih lanjut. Level ini mengindikasikan overview level. Bila menghadapi pasien dengan gambaran klinik ini dan menduga penyakitnya, Dokter segera merujuk.
14
IV. Kerangka Konsep
V. Hipotesis
Anak laki-laki berusia 10 hari menderita CTEV (Congenital Talipes Equinus Varus).
VI. Learning Issue
15
Multifaktoral Etiologi
CTEV
Tindakan Konservatif
Tindakan Operatif
KDU = 1
- Dilakukan sesegera mungkin
- Usia > 2 tahun tidak efektif
- * Ponseti method *Plastering *Peregangan
- Dilakukan jika tindakan konservatif gagal
- Usia > 2 tahun
- * Koreksi jaringan lunak (otot, tendon, kapsul dan ligament)* Koreksi jaringan keras (osteotomi)* Insisi Cincinnati (metode paling terkenal)
Genetik
Oligohydranion
Neuromuskular Disorders
Rasio L : P / 2 : 1
Equinus foot Varus foot turn inward foot
Pokok Bahasan
What I know
What I don’t know What I have to prove How will I learn
Anatomi ekstremitas bawah
Definisi neuromuskuloskeletal Lokasi abnormalitas Internet, textbook
Clubfoot Definisi EtiologiGejala Klinis
PatofisiologiDiagnosisDiagnosis BandingPrognosisTatalaksanaKompetensi Dokter Umum
Internet, textbook
VII. Sintesis
3.1 Anatomi Ekstremitas Bawah
1. Tungkai atas ( paha )
16
a. Tulang : os femur
b. Otot : m. sartorius, m. iliacus, m.psoas, m. pectineus, dan m.
quadriceps femoralis, m. rectus femoris, m. vastus lateralis, m.vastus
medialis, m. vastud intermedius, m. gracilis
c. Perdarahan : a. Femoralis
d. Persarafan : n. Femoralis
2. Tungkai bawah
a. Tulang : os patella, os tibia, os fibula
b. Otot : m.tibialis anterior, m.ekstensor digitorum longus, m.peroneus
tertius, m.ekstensor hallucis longus, m. Peroneus longus,
m.peroneus brevis, m.gastrocnemius, m.soleus
c. Perdarahan : a. Tibialis anterior, cabang-cabang a. Peronea,
a.tibialis posterior
d. Persarafan : n.peroneus profundus, n.peroneus auperficialis,
n.tibialis
ANATOMI PEDIS
Tulang tulang penyusun Pedis :
Calcaneus
Os Naviculare
Os cuboideum
Os cuneiformis medial
Os cuneiformis intermedium
Os cuneiformis laterale
Os cuboideum
Os metatarsal (I-V)
Os digitorum phalanges (I-V)
Os phalanx proximal (I-V)
Os phalanx media
Os phalanx distalis
3.2 Congenital Talipes Equinovarus (Congenital Clubfoot)
17
1. Epidemiologi
Insidensi clubfoot berbeda antar etnis, adalah sebagai berikut:
UK 1,2 : 1000
Scotland 2 : 1000
Maori 6-7 : 1000
Hawaii 6-7 : 1000
Tonga 6-7 : 1000
China 0,3 : 1000
Indonesia 1 : 1000
Rasio laki-laki:perempuan = 2:1. Ada kemungkinan sebesar 10% anak berikutnya akan terkena jika orangtua sudah mempunyai anak dengan clubfoot, dan 20-30% kemungkinan jika orangtuanya menderita clubfoot. Pada 50% kasus terjadi bilateral.
2. Etiologi
1. Idiopatik
2. Persistence of fetal positioning, Genetic, Cairan amnion dalam ketuban
yang terlalu sedikit pada waktu hamil (oligohidramnion), Neuromuscular
disorder (Kadang kala ditemukan bersamaan dengan kelainan lain seperti
Spina Bifida atau displasia dari rongga panggul). Patofis karena
perkembangan embryonic yang abnormal yaitu saat perkembangan kaki
ke arah fleksi dan eversi pada bulan ke-7 kehamilan. Pertumbuhan yang
terganggu pada fase tersebut akan menimbulkan deformitas dimana
dipengaruhi pula oleh tekanan intrauterine.
Teori kromosomal defek dari sel germinativum yang tidak dibuahi
dan muncul sebelum fertilisasi.
Teori embrionik defek primer yang terjadi pada sel germinativum
yang dibuahi (dikutip dari Irani dan Sherman) yang mengimplikasikan
defek terjadi antara masa konsepsi dan minggu ke-12 kehamilan.
Teori otogenik (perkembangan yang terhambat) hambatan
temporer dari perkembangan yang terjadi pada atau sekitar minggu ke-7
sampai ke-8 gestasi. Pada masa ini terjadi suatu deformitas clubfoot yang
jelas, namun bila hambatan ini terjadi setelah minggu ke-9, terjadilah
18
deformitas clubfoot yang ringan hingga sedang. Teori hambatan
perkembangan ini dihubungkan dengan perubahan pada faktor genetic
yang dikenal sebagai “Cronon”. “Cronon” ini memandu waktu yang
tepat dari modifikasi progresif setiap struktur tubuh semasa
perkembangannya. Karenanya, clubfoot terjadi karena elemen disruptif
(lokal maupun umum) yang menyebabkan perubahan faktor genetic
(cronon).
Teori fetus blok mekanik pada perkembangan akibat intrauterine
crowding.
Teori neurogenik defek primer pada jaringan neurogenik.
Teori amiogenik defek primer terjadi di otot.
Menurut Hippocrates teori etiologi congenital talipes equinovarus antara
lain:
Dugaan kekuatan mekanik atau posisi
Hoffa (1902) dipromosikan secara luas hipotesis diadakan pembatasan
rahim, percaya bahwa pembatasan gerakan kaki janin oleh rahim
disebabkan ICTEV. Dia menyarankan bahwa ICTEV muncul dari urutan
oligohydramnios, yaitu percaya bahwa volume cairan ketuban berkurang
dengan sendirinya menyebabkan. Teori ini mungkin tidak didukung oleh
kesimpulan umum dari percobaan awal amniosentesis dijelaskan di atas
(Farrell et al 1999).. Namun, urutan oligohydramnios umumnya terkait
dengan anomali perkembangan tambahan dan mungkin itu sendiri
memiliki penyebab neurologis jelas. Selain itu, dalam sidang
amniosentesis awal, kebocoran ketuban hanya didokumentasikan dalam
beberapa kasus. Dengan demikian, mekanisme yang mendasari ICTEV
setelah amniosentesis dini mungkin memiliki etiologi yang berbeda.
Juga membantah hipotesis posisi adalah kenyataan bahwa kaki pekuk
dapat dideteksi dari trimester kedua, jauh sebelum ada tekanan rahim
akan diberikan pada embrio berkembang di sebagian besar kasus.
Idelberger (1939) melakukan penelitian kembar untuk mengeksplorasi
hipotesis ini. Dia membandingkan tingkat konkordansi dari ICTEV di
kembar dizigotik dengan tingkat ICTEV dalam populasi ia belajar, dan
19
menyimpulkan bahwa tingkat yang sama (sekitar 2,9%). Dia
menjelaskan sebuah studi dari 250 pasangan kembar dengan talipes
tetapi tidak menyatakan bagaimana kembar dipastikan. Oleh karena itu,
tidak mungkin untuk mengomentari validitas perbandingan nya, kecuali
untuk mengatakan bahwa walaupun ini adalah studi hanya kembar
ICTEV diterbitkan, tingkat di kembar dizigotik terlihat tinggi untuk
populasi Eropa. Little berat sehingga dapat diberikan untuk penelitian ini
Dugaan tulang atau sendi
Tulang / sendi mendalilkan bahwa kelainan tulang mendasari posisi
anomali. Hippocrates menulis: 'cacat yang melibatkan seluruh kombinasi
tulang yang menyusun kerangka kaki. Semua perubahan yang terlihat di
bagian lunak adalah sekunder Kemudian ... 'penulis telah menggunakan
asosiasi dengan kelainan tulang lainnya yang tercantum di atas kaki
(Wynne-Davies 1964) dalam mendukung teori ini. Endochondral
osifikasi kaki terganggu, dan co nya-ordinasi dengan osifikasi
perichondral juga terganggu (Fritsch & Eggers, 1999).
Hipotesis jaringan ikat
Hipotesis jaringan ikat menunjukkan bahwa kelainan primer dari
jaringan ikat bertanggung jawab untuk ICTEV. Hal ini didukung oleh
asosiasi ICTEV dengan kelemahan bersama (Wynne-Davis, 1964
Terkena anak-anak sudah ditandai fibrosis plantar di operasi.. Janin studi
memberi bukti yang bertentangan Atlas et. Al. (1980) melakukan
penelitian patologis sistematis dari 12 janin dengan ICTEV . Mereka
menyimpulkan, 'otot, mengotot, fasia & lain elemen jaringan lunak tidak
mencolok abnormal'. Sebaliknya, Ippolito & Ponseti 1980)
mendokumentasikan keberadaan jaringan ikat meningkat pada otot,
fasia, ligamen dan selubung tendon. Dari penelitian ini lima clubfeet dan
tiga kaki normal, penulis menyimpulkan bahwa fibrosis mencabut
mungkin menjadi faktor aetiological primer.
Hipotesis vascular
20
Atlas et al. (1980) juga belajar vaskular di kaki pekuk. Mereka
mendokumentasikan kelainan pembuluh darah dalam 'semua kaki cacat
dari' 12 janin. Pada tingkat sinus tarsi ada pemblokiran satu atau lebih
cabang vaskular kaki. Ini adalah 'paling mencolok pada periode awal
kehidupan janin, dan dikurangi menjadi simpul sederhana dari infiltrasi
lemak dan jaringan fibrosa pada spesimen yang lebih tua dan lahir mati
itu'. Individu dengan idiopatik equinovarus talipes kongenital telah
membuang-buang otot betis ipsilateral, yang mungkin berhubungan
dengan perfusi dikurangi melalui arteri tibialis anterior dalam
pembangunan. Ada kemungkinan bahwa asosiasi CTEV idiopatik
dengan kedua amniosentesis dini (Farrell et al. 1999) dan merokok
(Honein et al 2000). Ini dimediasi, setidaknya sebagian, oleh insufisiensi
vaskular
Hipotesis perkembangan penangkapan
Pada perkembangan akhir ekstremitas normal manusia (9-38 minggu),
kondrifikasi kaki selesai, dimulai osifikasi, kavitasi bersama dan
pembentukan ligamen selesai dan ekstremitas distal berputar medial
(Bareiter, 1995). Proses rotasi memungkinkan telapak kaki untuk
ditempatkan rata dengan tanah, alih-alih berorientasi dengan menghadap
ke dalam satu-satunya, seperti yang terlihat di kaki pada akhir periode
embrio (dan di seluruh tangan). Pronasi terus melampaui kelahiran dan
dalam pengembangan pascakelahiran. Bohm (1929) meneliti hipotesis
perkembangan penangkapan Hueter dan von Volkmann dalam deskripsi
anatomi hati-hati kaki selama pengembangan. Dia membuat model lilin
dari kerangka kaki janin pada usia kehamilan yang berbeda. Hasil
pengamatan-Nya membuatnya menyimpulkan bahwa 'menyerupai
sebuah klub kaki-kaki embrio yang parah pada awal bulan kedua ... dan
kelainan ini disertai dengan keterbelakangan dari tulang dan' otot.
temuan-Nya kemudian direplikasi oleh Kawashima & Uhthoff (1990).
Studi-studi ini mendukung pandangan bahwa kaki pekuk mungkin
timbul karena adanya penangkapan rotasi medial kaki normal dalam
perkembangan janin terlambat. Memang, mungkin bahwa ICTEV terjadi
21
sebagai akibat dari kontrol genetik menyimpang dari proses rotasi, atau
gangguan tersebut.
Dukungan untuk sebuah hipotesis neurologis
Equinovarus talipes adalah fitur dari sindrom neurologis banyak,
misalnya, sering terlihat pada hubungan dengan kelainan neurologis
yang sekunder untuk spina bifida. Konduksi saraf abnormal dilaporkan
di 18 dari 44 kasus ICTEV, dengan delapan dari 18 kasus yang memiliki
kelainan pada tingkat tulang belakang (Nadeem et al 2000).
3. Patofisiologi
Teori patogenesis clubfeet:v. Gangguan perkembangan fibula fetus
vi. Defek pada bagian kartilago anlage talus vii. Faktor Neurogenik, adanya abnormalitas histokimia pada kumpulan
otot posteromedial dan peroneal. Hal ini diakibatkan oleh perubahan sistem persarafan saat bayi masih didalam uterus akibat adanya gangguan neurologik seperti stroke yang mengarah ke hemiparesis atau paraparesis.
viii. Myofibrosis yang diakibatkan peningkatan jaringan fibrosa pada otot dan ligamen. Studi mendapati bahwa pada pasien clubfoot, kadar kolagen pada tendon achilles lebih tinggi dari normal sehingga tidak dapat diregangkan
Patologi umum:iv. Terjadi deformitas pada sendi talo-navicular sehingga os navicular
berada di posisi medial dari bagian kepala os talus, bukan pada aspek distal. Jaringan di sisi medial kaki tidak berkembang sempurna dan menjadi lebih pendek dari normal.
v. Kaki mengalami adduksi dan terinversi kearah subtalar, midtarsal, dan sendi anterior tarsal, sehingga kaki berada dalam posisi equinus ( plantarflexi ) di bagian pergelangan kaki.
vi. Pada banyak kasus, otot betis dan peroneal tidak berkembang sempurna dan berkontribusi terhadap CTEV
4. Gambaran Klinis
22
Penderita CTEV mengalami pemanjangan pada ligamen di bawah maleollus
lateralis yakni ligamen calcaneofibulare, sehingga sendi diantara tulang-
tulang tarsal tidak bisa bergerak seperti seharusnya dan tulang-tulang pedis
mengalami deformitas.
Tulang tarsal yang kemungkinan mengalami deformitas akibat CTEV adalah calcaneuss, talus and navicular .
Gambaran anatomi penderita CTEV
Bentuk dari kaki sangat khas. Kaki bagian depan dan tengah inversi dan
adduksi. Ibu jari kaki terlihat relatif memendek. Bagian lateral kaki cembung,
bagian medial kaki cekung dengan alur atau cekungan pada bagian medial
plantar kaki. Kaki bagian belakang equinus. Tumit tertarik dan mengalami
inversi, terdapat lipatan kulit transversal yang dalam pada bagian atas
belakang sendi pergelangan kaki. Atrofi otot betis, betis terlihat tipis, tumit
23
terlihat kecil dan sulit dipalpasi. Pada manipulasi akan terasa kaki kaku, kaki
depan tidak dapat diabduksikan dan dieversikan, kaki belakang tidak dapat
dieversikan dari posisi varus. Kaki yang kaku ini yang membedakan dengan
kaki equinovarus paralisis dan postural atau positional karena posisi intra
uterin yang dapat dengan mudah dikembalikan ke posisi normal. Luas gerak
sendi pergelangan kaki terbatas. Kaki tidak dapat didorsofleksikan ke posisi
netral, bila disorsofleksikan akan menyebabkan terjadinya deformitas rocker-
bottom dengan posisi tumit equinus dan dorsofleksi pada sendi
tarsometatarsal. Maleolus lateralis akan terlambat pada kalkaneus, pada
plantar fleksi dan dorsofleksi pergelangan kaki tidak terjadi pergerakan
maleoulus lateralis terlihat tipis dan terdapat penonjolan korpus talus pada
bagian bawahnya. Tulang kuboid mengalami pergeseran ke medial pada
bagian distal anterior tulang kalkaneus. Tulang navicularis mengalami
pergeseran medial, plantar dan terlambat pada maleolus medialis, tidak
terdapat celah antara maleolus medialis dengan tulang navikularis. Sudut
aksis bimaleolar menurun dari normal yaitu 85° menjadi 55° karena adanya
perputaran subtalar ke medial.
Terdapat ketidakseimbangan otot-otot tungkai bawah yaitu otot-otot tibialis
anterior dan posterior lebih kuat serta mengalami kontraktur sedangkan otot-
otot peroneal lemah dan memanjang. Otot-otot ekstensor jari kaki normal
kekuatannya tetapi otot-otot fleksor jari kaki memendek. Otot triceps surae
mempunyai kekuatan yang normal.
Tulang belakang harus diperiksa untuk melihat kemungkinan adanya spina
bifida. Sendi lain seperti sendi panggul, lutut, siku dan bahu harus diperiksa
untuk melihat adanya subluksasi atau dislokasi. Pmeriksaan penderita harus
selengkap mungkin secara sistematis seperti yang dianjurkan oleh R. Siffert
yang dia sebut sebagai Orthopaedic checklist untuk menyingkirkan
malformasi multiple.
5. Diagnosis
Anamnesis
terdiri dari Autoanamnesa dan Alloanamnesa.
1. Sifat dari sakit / nyeri:
24
Lokasi setempat/meluas / menjalar. Apa ada penyebabnya, misalnya
trauma. Sejak kapan dan apakah sudah pernah mendapat pertolongan.
Bagaimana sifatnya; pegal/ seperti ditusuk -tusuk / rasa panas / ditarik-
tarik. Intensitasnya ; terus-menerus / hanya waktu bergerak / waktu
istirahat, dst. Apakah keluhan ini untuk pertama kali atau sering hilang
timbul.
2. Kekakuan/ kelemahan
Kekakuan Pada umumnya mengenai persendian. Apakah hanya kaku atau
disertai nyeri sehingga pergerakan terganggu.Kelemahan ; Apakah yang
dimaksud dengan Instability atau kekuatan otot menurun / melemah /
kelumpuhan.
3. Kelainan bentuk/ pembengkokan
Angulasi / rotasi / discrepancy (pemendekan / selisih panjang).
Benjolan atau karena ada pembengkakan.
Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum (Status Generalisata) : Vital Sign
2. Pemeriksaan Setempat (Status Lokalis)
Disamping gerak perlu dilakukan pengukuran bagian yang penting untuk
membuat kesimpulan kelainan, apakah suatu pembengkakan atau atrofi, serta
melihat adanya selisih panjang (discrepancy).
1. Look (Inspeksi)
Perhatikan apa yang dapat dilihat, antara lain :
Sikatrik (jaringan parut, baik yang alamiah maupun yang buatan
(bekas pembedahan)
Café au lait spot (birth mark)
Fistulae
Warna (kemerahan / kebiruan (livide) / hiperpigmentasi)
Benjolan / pembengkakan / cekukan dengan hal ± hal yang tidak
biasa, misalnya adanya rambut diatasnya, dst.
25
Posisi serta bentuk dari ekstremitas (deformitas).
Jalan pasien (gait, waktu masuk kamar periksa)
2. Feel ( Palpasi)
Pada waktu ingin palpasi, terlebih dahulu posisi penderita diperbaiki agar
dimulai dari posisi netral / posisi anatomi. Pada dasarnya ini merupakan
pemeriksaan yang memberikan informasi dua arah, baik bagi pemeriksa
maupun bagi penderita. Karena itu perlu selalu diperhatikan wajah
penderita atau menanyakan perasaan penderita. Yang dicatat adalah :
Perubahan suhu terhadap sekitarnya serta kelembaban kulit.
Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau hanya
oedema, terutama daerah persendian.
Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak kelainannya (1/3
proksimal / medial / distal)
Otot, tonus pada waktu relaksasi atau kontraksi.
Benjolan yang terdapat dipermukaan tulang atau melekat pada tulang
Sifat benjolan perlu dideskripsikan permukaannya, konsistensinya
dan pergerakan terhadap permukaan atau dasar, nyeri atau tidak dan
ukurannya.
3. Move / Gerak
Setelah memeriksa feel, pemeriksaan diteruskan dengan menggerakan
anggota gerak dan dicatat apakah terdapat keluhan nyeri pada pergerakan.
Pada pemeriksaan Move, periksalah bagian tubuh yang normal terlebih
dahulu, selain untuk mendapatkan kooperasi dari penderita, juga untuk
mengetahui gerakan normal penderita.
Apabila ada fraktur, tentunya akan terdapat gerakan yang abnormal
didaerah fraktur (kecuali fraktur incomplete). Gerakan sendi dicatat
dengan ukuran derajat gerakan dari tiap arah pergerakan, mulai dari
titik 0 (posisi netral) atau dengan ukuran metric. Pencatatan ini
penting untuk mengetahui apakah ada gangguan gerak.
26
Kekakuan sendi disebut ankylosis dan hal ini dapat disebabkan oleh
factor intraarticuler atau ekstraarticuler.
Pergerakan yang perlu dilihat adalah gerakan aktif (apabila penderita
sendiri yang menggerakan karena disuruh oleh pemeriksa) dan gerak
pasif (bila pemeriksa yang menggerakan).
Selain pencatatan pemeriksaan penting untuk mengetahui gangguan
gerak, hal ini juga penting untuk melihat kemajuan / kemunduran
pengobatan.
Dibedakan istilah Contraction dan Contracture. Contraction adalah
apabila perubahan fisiologis dan contracture adalahapabila sudah ada
perubahan anatomis.Pada pemeriksaan selain penderita duduk atau
berbaring, juga perlu dilihat waktu berdiri dan berjalan. Pada
pemeriksaan jalan, perlu dinilai untuk mengetahui apakah adanya
pincang atau tidak. Pincang dapat disebabkan oleh karena instability,
nyeri, discrepancy atau fixed deformity.
PEMERIKSAAN ORTHOPEDI PADA BAYI (ORTHOPEDIC CHECK
LIST)
Tujuan pemeriksaan orthopedic check list ini adalah :
Menemukan kalainan bawaan sedini mungkin
Penanganan dan perencanaan terapi yang memerlukan tindakan segera
dan lama (sampai selesai pertumbuhan 16/17 tahun)
Genetic councelling untuk menyatakan apakah keadaan kelainan tersebut
dominant atau resesive / mutasi atau herediter.Dalam kaitan
kemungkinan mempunyai anak berikutnya. Apabila dapat dideteksi dini,
maka banyak kelainan bawaan yang memberi akibat buruk di usia lanjut
dapat dihindari, seperti misalnya CTEV atau apada keturunannya seperti
muscular distrofi progressive. Dalam kata lain, pencegahan kelainan
bentuk pada keadaan dewasa terletak pada perbaikan, pengaturan
perkembangan anak secara baik.
Untuk dapat mengenal keadaan abnormal, penting mengetahui apa yang
disebut ³dalam batas normal´, sehingga apabila dalam pemeriksaan
27
diragukan normal atau tidak, pemeriksaan perlu di ulang pada jangka
waktu tertentu secara periodic. Hal ini disebabkan karena definisi
kelainan bawaan adalah ³kelainan bentuk dan fungsi yang didapat sejak
lahir´ (Salter). Disebut orthopedic checc list, karena pemeriksaan
dilakukan secara teratur dari cranial turun ke kaudal, dimulai dari
kepala sampaiujing jari kaki, untuk mencari kelainan musculo skeletal.
(Mcglynn,1995)
1. Anamnesa:
Keadaan kehamilan ibu (masa dalm kandungan)
Riwayat persalinan : normal atau tidak, langsung menangis atau tidak,
Berat badan dan panjang badan
Adanya riwayat penyakit yang menurun, baik dari pihak ayah atau ibu
(pedigree / silsilah / keturunan)
Perkembangan anak.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Look--Memperlihatkan keadaan anatomi, perhatikan anak dalm posisi
pasif, bayi tiduran telanjang dimeja operasi, dilihat mulai dari kepala
sampai dengan anggota bawah (kaki).
Kepala----Mata : juling, biru (blue sclerae), Mulut : terbelah
(schiziis), terbuka (open bite / menganga), Bentuk / perbandingan
kepala ± badan : kecil (microcephal), besar (macrocephal).
Leher---Bayi yang batu lahir, yang tiduran telentang, tak terlihat
leher bagian depan, oleh karena itu tidak banyak dapat dilihat
kecuali memperhatikan posisi kepala.
Anggota gerak atas--Perlu diperhatikan lengkap atau tidak, bentuk
dan gerakannya.
Anggota gerak bawah--Juga seperti anggota gerak atas, lihat juga
perbedaan panjang dan bentuk serta gerakan ± gerakan aktif.
Adakah perbedaan kulit antara sisi kanan dan kiri, bila terdapat
selisih panjang.
Bagian punggung, dilihat ketika pasien dibalik.
b. Feel---Diperiksa sekaligus untuk melihat fungsi. Raba benjolan yang ada.
28
c. Move
Kepala---Periksa apakah ubun´ masih terbuka (pada microcephal,
ubun ± ubun cepat menutup.
Leher : Kalau melihat posisi kepala terpaku, (fixed) pada sutu
jurusan, maka perlu dilihat dan diperhatikan apakah betul
gerakannya terhambat.Apabila tampak pendek dan gerakan terbatas,
maka perhatian khusus pada pemeriksaan otot
sternocleidomastoideus. Untuk itu, maka bayi diangkat dengan
mengangkat punggung, sehingga kepala menengadah.Perhatikan
kembali kelainan yang tampak, benjolan yang fusiform di otot
sternocleidomastoideus disebut spindlelike tumor. Selain itu raba
ketegangan otot, kemudian gerakan kepala ke kanan, kekiri dan
rotasi. Kelainan yang ada didaerah ini pada umumnya perlu
diperkirakan untuk diagnosis banding dari keadaan leher pendek
(brevii collis). Anggota gerak atas, mulai dengan meraba daerah
klavicula---Absen klavicula (agenesis / aplasia clavicula),
Craniocleido disostosis, Fraktur klavicula,Bahu biasanya tak banyak
kelainan, kecuali bila ada kelumpuhan.,Siku Bayi baru lahir
biasanya posisi siku flexi, akibat kedudukan dalam rahim (foetal
position), sehingga ekstensi tak pernah maksimal, tetapi pronasi dan
supinasi dapat penuh.
a. Antebrachii (lengan bawah)
1. Kelainan yang tampak adalah keadaan aplasia atau
displasia dari radius, sehingga tampak tangan deviasi kearah
radius,tau disebut radial club hand, yaitu suatu inkomplite / partial
amputasi, agenesis / aplasia tulang radius sebagian atau
keseluruhan.
2. Madellung Deformity, adalah suatu keadaan congenital
dislokasi sendi radioulnar distal.
b. Tangan (Palydactyli,Syndactyli,X-ray)---yang penting pada
pemeriksaan tangan adalah memperhatikan ibu jari yang pada
29
waktu jari ± jari di ekstensi selalu dalam keadaan fleksi, perlu
dicoba untuk ekstensi.
c. Tulang Belakang---bayi perlu dibalik, caranya adalah dengan
memegang leher bayi dari depan dan dibalik, dimana kedua
anggota gerak bawah disisi radius atau ulna lengan bawah
pemeriksa.
d. Anggota Gerak Bawah--pada waktu bayi telungkup (prone)
sekaligus perhatikan keadaan sendi panggul dengan
memperhatikan daerah :Bokong dan perineum (simetri / jarak
melebar),Lipatan kulit paha.,Panjang kedua ekstremitas
e. Panggul--diperiksa brsama kanan & kiri u membandingkan gerak
knan & kiri dgn memegang paha bayi.
f. Lutut--Seperti pada siku, posisi normal adalah flexi dan tidak
bisa ekstensi maksimal
3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Radiologis
Tiga komponen utama pada deformitas dapat terlihat pada
pemeriksaan radiologi.
Equinus kaki belakang adalah plantar flexi dari kalkaneus anterior
(serupa dengan kuku kuda) seperti sudut antara axis panjang dari
tibia dan axis panjang dari kalkaneus (sudut tibiocalcaneal) lebih dari
90°
Pada varus kaki belakang, talus terkesan tidak bergerak terhadap tibia.
Pada penampang lateral, sudut antara axis panjang talus dan sudut
panjang dari kalkaneus (sudut talocalcaneal) adalah kurang dari 25°,
dan kedua tulang mendekati sejajar dibandingkan posisi normal.
Pada penampang dorso plantar, sudut talocalcaneal adalah kurang dari
15°, dan kedua tulang tampak melampaui normal. Juga axis
longitudinal yang melewati talus bagian tengah (midtalar line)
melewati bagian lateral ke bagian dasar dari metatarsal pertama,
dikarenakan bagian depan kaki terdeviasi kearah medial.
30
Pada penampang lateral, tulang metatarsal tampak menyerupai
tangga.
Pengukuran Kaki Normal Clubfoot
Sudut tibiocalcaneal 60-90° on lateral view >90° (hindfoot equinus) on
lateral view
Sudut Talocalcaneal 25-45° on lateral view, 15-
40° on DP view
<25° (hindfoot varus) on lateral
view, <15° (hindfoot varus) on
DP view
Metatarsal convergence Slight on lateral view,
slight on DP view
None (forefoot supination) on
lateral view, increased (forefoot
supination) on DP view
Pemeriksaan X – ray :
Diperlukan terutama untuk evaluasi terapi
Posisi AP diambil dengan kaki 30º plantar flexi & tabung (beam)
membentuk sudut 30º.
Tarik garis melalui axis memanjang talus sejajar batas medial & melalui
axis memanjang calcaneus sejajar tepi lateral. Normal sudut
talocalcaneal 20º pada Clubfoot normal: sejajar
Posisi lateral diambil dengan kaki dalam forced dorsi flexi. Garis ditarik
melalui axis mid longitudinal talus dan tepi bawah calcaneus. Normalnya
40°.
31
6. Diagnosis Banding
Diagnosis Bandingnya, yaitu:
Postural clubfoot, disebabkan oleh posisi fetus di dalam uterus. Kaki
dapat dikoreksi secara manual oleh pemeriksa. Mempunyai respon yang
baik dan cepat terhadap serial casting dan jarang akan kambuh kembali.
Metatarsus adductus (atau varus), adalah deformitas pada metatarsal
saja. Kaki bagian depan mengarah ke medial dari tubuh. Hal ini di duga
terjadi akibat posisi bayi di dalam rahim, yang mana kaki menekuk ke
dalam punggung kaki itu. Kebanyakan kasus menyelesaikan secara
spontan dan sebagian besar sisanya dapat diperbaiki dengan laithan
sederhana. Sebagian besar anak dengan metatarsus adductus dapat
memperbaiki deformitas dengan penggunaan normal dari kaki mereka
saat mereka berkembang. Kasus - kasus ini tidak perlu pengobatan
apapun.
7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan CTEV pada Anak :
CTEV merupakan kelainan kongenital kaki yang paling penting karena
mudah mendiagnosisnya tetapi sulit mengkoreksinya secara sempurna,
meskipun oleh ortopedis yang berpengalaman. Derajat beratnya deformitas
dapat ringan, sedang atau berat, tergantung fleksibilitas atau adanya resistensi
terhadap koreksi. CTEV harus dibedakan dengan postural clubfoot atau
posisional equinovarus dimana pada CTEV bersifat rigid, menimbulkan
deformitas yang menetap bila tidak dikoreksi segera.
Penatalaksanaan CTEV bertujuan untuk mencegah terjadinya disabilitas
sehingga penderita dapat melakukan aktifitas secara normal baik ketika
anak-anak maupun setelah tumbuh dewasa.
Penatalaksanaan CTEV harus dapat dilakukan sedini mungkin, minimal
pada beberapa hari setelah lahir, meliputi koreksi pasif, mempertahankan
koreksi untuk jangka panjang dan pengawasan sampai akhir
32
pertumbuhan anak. Pada beberapa kasus diperlukan tindakan
pembedahan.
Penatalaksanaan rehabilitasi medis pada penderita CTEV sangat penting
dalam hal mencegah terjadinya disabilitas secara dini maupun setelah
dilakukan tindakan koreksi secara operatif.
Tujuan penatalaksanaan talipes equinovarus adalah:
1. Mencapai dan mempertahankan kesegarisan konsentrik yang normal dari
sendi talokalkaneonavikular, kalkaneokuboid dan pergelangan kaki yang
tergeser.
2. Membentuk keseimbangan normal antara otot-otot evertor, invertor kaki
dan dorso fleksi, plantar fleksi kaki dan pergelangan kaki.
3. Menghasilkan kaki dengan fungsi dan daya tanggung beban yang
normal.
Prinsip penatalaksanaan
Peregangan manipulatif untuk memanjangkan jaringan lunak dan kulit
yang terkontraksi (Manipulative stretching and retention in cast-splint),
diikuti dengan retensi dalam gips. Peregangan manipulatif dan serial
cast biasanya dilakukan selama 3 sampai 5 minggu.
Reduksi terbuka pembukaan posteromedial, lateral, plantar dan subtalar.
Pemeliharaan reduksi dan restorasi mobilitas sendi kaki dan tungkai
dengan splinting dan latihan aktif dan pasif.
Penatalaksanaan masalah, seperti kekambuhan deformitas, supinasi kaki
bagian depan dan metatarsus varus.
Manipulative stretching and retention in cast-splint
Langkah pertama adalah latihan peregangan untuk memanjangkan
jaringan lunak dan kulit yang mengalami kontraksi. Lakukan selalu
dengan lembut. Lempeng pertumbuhan dan kartilago sendi bayi masih
sangat lunak, berbeda dengan ligament-ligamen dan kapsul yang
terkontraksi, sehingga kaku. Hindari manipulasi yang memaksa.
33
Beberapa hari setelah dipulangkan dari rumah sakit, kaki dimanipulasi
sebagai berikut: Tricep surae, kapsul posterior sendi pergelangan kaki,
sendi-sendi subtalar dan ligamen kalkaneofibular direntangkan dengan
menarik tumit ke bawah dan mendorong kaki bagian tengah keatas
menjadi dorsofleksi. Hati-hati jangan sampai menyebabkan deformitas
rocker bottom. Hitung sampai 5 kemudian lepaskan. Ulangi tindakan ini
sampai 20 kali. Otot tibilais posterior dan ligamen-ligamen
tibiokalkaneal medial diregangkan dengan mengangkat kaki bagian
belakang dan tengah. Rentangkan jaringan lunak plantar dengan
mendorong tumit dan kaki depan ke atas. Hitung sampai 5 lalu lepaskan.
Ulangi tindakan ini sampai 20 kali.Setelah manipulasi, kaki diwarnai
dengan menggunakan cairan benzoin dan above knee cast dipasang
untuk mempertahankan peregangan jaringan lunak. Gips dilepas dalam 5
sampai 7 hari, manipulasi diulang kemudian gips diapasang lagi.
Retention of elongation of the soft tissues and skin
Setelah pelepasan gips yang terakhir, sebuah splint plastik dipakai
dimalam hari, yang terdiri dari orthosis posterior ankle dan kaki, dengan
kaki dalam posisi dorso fleksi, tumit dalam posisi eversi, kaki bagian
depan dan tengah pada posisi abduksi maksimal.
Splint plastik dipakai pada malam hari dan sebagian siang hari, latihan
aktif dan pasif dilakukan untuk memperkuat otot dan mempertahankan
ruang gerak sendi pergelangan kaki, sendi-sendi subtalar dan midtarsal
Reduksi terbuka sendi talokalkaneonavikular dan kalkaneokuboid
Dalam hal ini penentuan waktu pembedahan terbuka sangatlah penting.
Dalam pembedahan semua elemen deformitas harus dikoreksi. Susunan
artikular konsentrik harus tercapai dan dipertahankan dengan fiksasi interna,
pin melintasi sendi talonavikular dan bilamana perlu pada sendi
kalkaneokuboid dan talokalkaneal. Jangan sampai terjadi koreksi berlebihan.
Berikut adalh struktur- struktur yang tercakup dalam reduksi terbuka:
34
Posterior: tendon achilles, otot tibialis posterior, fleksor jari, kapsul
posterior sendi pergelangan kaki, sendi subtalar, ligament
kalkaneofibular, talofibular posterior, dan bagian posterior ligamen
deltoid superfisialis, tapi tidak yang profunda.
Medial: kapsul tibionavikular, ligament tibionavikular anterior kapsul
medial sendi subtalar, selubung fibrosa knot Henry, dan abduktor
halusis.
Plantar: fascia plantar, otot fleksor brevis jari, kalkaneonavikular plantar
dan ligamen-ligamen kalkaneokuboid.
Lateral: kapsul kalkaneokuboid. Sendi kalkaneokuboid harus tersusun
normal.
Subtalar: ligament interoseus talokalkaneal diseksi total atau sebagian
jika puntiran medial subtalar gagal terkoreksi.
Pada mulanya kaki ditempatkan pada postur equinus untuk
memungkinkan penyembuhan kulit, setelah sembuh 10-14 hari pasca
pembedahan, kaki dimanipulasi ke dorso fleksi. Pin dilepas 3-5 minggu
pasca bedah. Imobilisasi total dengan gips dilakukan 6-8 minggu.
Pemeliharaan reduksi dan restorasi gerak sendi dan kekuatan otot
Sesudah gips dilepas, bayi dipakaikan ortosis ankle-kaki dengan tumit
5°eversi, ankle 5°dorso fleksi, dan kaki bagian depan dan tengah 5-
10°abduksi dan sedikit eversi.
Kaki bayi yang gemuk mungkin memerlukan above knee splint dengan
lutut pada posisi 45° fleksi untuk mencegah tumit bergeser keluar dari
splint.
Alat ini dipakai untuk malam hari. Latihan pasif dilakukan 3-4 kali
sehari untuk membentuk ruang dorso fleksi, plantar fleksi dan sendi
pergelangan kaki eversi, inversi sendi subtalar dan kaki bagian depan,
serta abduksi, eversi kaki bagian tengah.
Terapi konservatif ( 3 – 4 bulan)
1. Sesegera mungkin
2. Manipulasi dan casting (manipulasi selama 1-3 menit)
35
3. Plaster cast pada minggu pertama( dari ujung jari kaki sampai sepertiga
tengah bagian paha, posisi lutut flexi 90°)
4. Casting diganti 1-2 minggu sekali
5. Casting dilakukan sebanyak 5-6 kali selama 3 bulan pertama.
6. Pemeliharaan dengan menggunakan Denis Browne pada 3-6 bulan
setelah casting (atau dengan sepatu (outflair shoes, reverse Thomas heel)
Boot splint Denis browne
Straight Boots
Terapi operatif
Bila : - terapi konservatif tidak berhasil
36
- Usia anak sebisa mungkin kurang dari 1 tahun atau sebelum anak berjalan
1. Pemasangan casting tetap dilakukan setelah operatif
2. Casting dan pin dibuka setelah 4-6 minggu post operasi
3. Splint sebaiknya digunakan setelah dilakukan operasi.
Ada beberapa pilihan lain terapi dalam penatalaksanaan kaki CTEV.
Banyak ahli bedah memilih menggunakan casting dari bahan fiberglass
yang lembut daripada menggunakan gips yang digunakan pada metode
Ponseti. Manipulasi dan casting berlanjut hingga derajat koreksi
tercapai.
Penatalaksanaan komplikasi
Deformitas talipes equinovarus dapat kambuh karena berbagai alasan:
Patologi primer: kemiringan plantar medial kaput dan kolum talus yang
tidak terkoreksi dengan baik melalui pembedahan karena osteotomi
kolum talus tidak dilakukan.
Fibrosis serta kontraktur ligament-ligamen dan kapsul pada aspek medial
plantar kaki dan posterior sendi pergelangan kaki. Jaringan kolagen pada
talipes equinovarus abnormal d an cendeung membentuk parut.
Ketidakseimbangan dinamik otot-otot yang mengendalikan kaki dan
sendi pergelangan kaki. Post operatif, harus dijelaskan kepada orang tua
penderita bahwa kecenderungan untuk kambuh tetap ada karena faktor-
faktor patogen diatas. Ketidakseimbangan antara otot tibialis anterior
yang kuat dan peroneal yang lemah bisa menyebabkan supinasi kaki
bagian depan.
Evaluasi hasil koreksi dilakukan setelah 2-3 bulan penatalaksanaan dengan
evaluasi klinis dan radiologis. Kriteria keberhasilan koreksi adalah: Kaki
plantigrade, Minimal varus, Dorso fleksi dengan keterbatasan ringan dan
Kaki bagian depan sedikit abduksi dan cukup lentur ata tidak ada
peningkatan deformitas.
37
8. Komplikasi
a. Komplikasi dapat terjadi dari terapi konservatif maupun operatif. Pada
terapi konservatif mungkin dapat terjadi masalah pada kulit, dekubitus
oleh karena gips, dan koreksi yang tidak lengkap. Beberapa komplikasi
mungkin didapat selama dan setelah operasi. Masalah luka dapat terjadi
setelah operasi dan dikarenakan tekanan dari cast. Ketika kaki telah
terkoreksi, koreksi dari deformitas dapat menarik kulit menjadi kencang,
sehinggga aliran darah menjadi terganggu. Ini membuat bagian kecil dari
kulit menjadi mati. Normalnya dapat sembuh dengan berjalannya waktu,
dan jarang memerlukan cangkok kulit.
b. Infeksi dapat terjadi pada beberapa tindakan operasi. Infeksi dapat terjadi
setelah operasi kaki clubfoot. Ini mungkin membutuhkan pembedahan
tambahan untuk mengurangi infeksi dan antibiotik untuk mengobati
infeksi.
c. Kaki bayi sangat kecil, strukturnya sangat sulit dilihat. Pembuluh darah
dan saraf mungkin saja rusak akibat operasi. Sebagian besar kaki bayi
terbentuk oleh tulang rawan. Material ini dapat rusak dan mengakibatkan
deformitas dari kaki. Deformitas ini biasanya terkoreksi sendir dengan
bertambahnya usia
9. Prognosis
Prognosis jangka panjang pada bayi penderita clubfoot yang dirawat dengan
metode Ponseti sangat baik. Hampir tidak ada rasa sakit dan perbedaan pada
kaki mereka bila dibandingkan dengan orang normal. Satu – satunya masalah
potensial adalah peningkatan rasa sakit yang direlasikan dengan kelebihan
berat badan dan pada mereka yang pekerjaannya membutuhkan aktivitas
yang lama pada kaki.
10. Kompetensi Dokter Umum
Tingkat Kemampuan 1
Dapat mengenali dan menempatkan gambaran-gambaran klinik sesuai
penyakit ini ketika membaca literatur. Dalam korespondensi, ia dapat
mengenal gambaran klinik ini, dan tahu bagaimana mendapatkan informasi
lebih lanjut. Level ini mengindikasikan overview level. Bila menghadapi
38
pasien dengan gambaran klinik ini dan menduga penyakitnya, Dokter segera
merujuk.
VIII. Daftar Pustaka
Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th ed.
2004. Philadelphia: Elsevier.
39
Skinner HB. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics. 4th ed. 2006. New
York: The McGraw-Hill.
Children’s Hospital of Wisconsin Web site.
http://www.chw.org/display/PPF/DocID/34372/Nav/1/router.asp. Accessed October
10, 2011.
Medscape Reference Web site. http://emedicine.medscape.com/article/1237077-
overview#aw2aab6b2b1aa. Accessed October 11, 2011.
Adams, John Crawford. Outline of Orthopedics. 9th ed. 1981. London: ELBS.
40