bloque iv. digestivo
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Alberto Gmez Esteban
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Semiologa 3 Medicina
Hospital HM Monteprncipe
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Bloque IV
Semiologa digestiva
Tema 1. Dolor abdominal___________________________________________________________3
Tema 2. Patologa de hgado, va biliar y pncreas______________________________________22
Tema 3. Semiologa del aparato digestivo_____________________________________________45
Tema 4. Semiologa de la hemorragia digestiva ________________________________________51
Tema 5. Exploracin abdominal (IMPORTANTE) _______________________________________54
Tema 6. Exploraciones complementarias del aparato digestivo___________________________60
Tema 7. Semiologa de la diarrea y el estreimiento ____________________________________79
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Tema 1. Dolor abdominal
Introduccin
Se trata de un sntoma tan difcil como comn en medicina; requiere mucha pericia, experiencia y
colaboracin.
Puede ir de un proceso banal, a uno mortal en poco tiempo.
SEGN CRONOLOGA:
Agudos < 1 semana
Crnicos > 1 semana
CUALIDAD:
Visceral: Se produce como resultado de un dolor en el tubo digestivo u otro rgano;
es un dolor de tipo clico.
Ondulante
Difuso
Referido a la lnea media (simtrico)
Produce inquietud y agitacin
Suele acompaarse de otros sntomas (nauseas, vmitos)
Parietal: Se produce una irritacin peritoneal.
Mantenido
Localizado (asimtrico)
Inmoviliza al paciente (postura antilgica) y se agrava con movimientos
Se presenta sin otros sntomas
Produce defensa abdominal (incluso vientre en tabla) peritonismo?
Blumberg (+)
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Dolor referido: Puede aparecer ante un dolor visceral intenso, irradindose a zonas
alejadas de la vscera que lo origina.
Se siente como una mezcla de visceral y parietal.
IRRADIACIONES:
Retroesternal:
Esfago
IAM
Hipocondrio derecho
Biliar
Escapula derecha
Biliar
Irradiacin en cinturn
Pncreas
Biliar
Transfixivo a espalda
Pncreas
Estmago
Genitales
Clico nefrtico
Sacro
Vejiga
Rectosigma
EEII
Aneurisma = cambia con el tiempo y la localizacin)
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ETIOLOGA:
Inespecfico (50%): Les dejas en ayunas 24h y les pones suero y se van a casa.
Se diagnostica como GEA.
Apendicitis aguda (17%): Produce dolor de tipo parietal en la fosa iliaca derecha, a
menudo con Blumberg positivo.
Colecistitis aguda (8%): Produce dolor tipo clico (visceral) en el hipocondrio
derecho, con maniobra de Murphy positiva.
Otros (15%):
leo: Obstruccin intestinal con meteorismo y alteraciones en la auscultacin
abdominal.
En la placa de abdomen observamos niveles hidroareos y otras alteraciones
caractersticas.
Clico nefrtico (crisis renoureteral; CRU): Se produce un dolor lateral de tipo
clico con PPR+
Pancreatitis aguda: Dolor increblemente intenso irradiado en cinturn o
bien de forma transfixiva a la espalda.
Es una urgencia mdica que, sobre todo en ciertas circunstancias nos obliga a
actuar con la mxima velocidad.
Perforacin de vscera hueca: Se trata de otra urgencia mdica que puede
acabar en sepsis si no actuamos con rapidez.
Diverticulitis aguda: Se trata de un dolor en fosa iliaca izquierda que puede o
no acompaarse de sangrado rectal.
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CAUSAS:
Dispepsia (visceral o ulcerosa)
Colon irritable
Enfermedad ulcerosa
Pancreatitis crnica
Enfermedad inflamatoria intestinal
Neoplasias
PROCESOS EXTRAABDOMINALES (10%)
Torcico:
IAM
TEP
Neumona
Neumotrax
Esofgico:
Esofagitis
Rotura esofgica (sd. de Boerhaave)
Espasmo esofgico difuso
Otros:
Neuroptico
Metablico
Envenenamiento
Psicgeno
Realmente las causas de dolor abdominal tienden a infinito.
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Abdomen agudo
Se trata de un DOLOR ABDOMINAL acompaado con algo adicional:
Signos de gravedad
Peritonismo (Blumberg)
Alteraciones analticas severas:
Leucocitosis (> 30.000)
Leucopenia (< 10.000)
Acidosis metablica
Alteraciones de la coagulacin
Signos de insuficiencia renal
Radiologa alarmante
Tenemos que es un DOLOR ABDOMINAL CON DATOS DE GRAVEDAD: Urgencia
Se trata de un diagnstico difcil que nos obliga a tomar decisiones rpidamente.
1. Tiene compromiso vital inmediato?
2. El paciente esta shockado?
3. Es mdico o quirrgico?
Debemos tener PRUDENCIA!!
Porque puede ser grave
Porque puede precisar ciruga urgente
Porque nos pueden despistar exmenes complementarios
Porque puede empeorar
Porque puede sangrar
Hay que tener PRUDENCIA!!
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No trates con analgsicos sin saber lo que tratas hasta adoptar una actitud diagnstica-teraputica:
Puedes enmascarar el dolor (p.e. apendicitis aguda) = Se puede complicar
Si dudas: Ingreso y dieta absoluta
A TODOS se les hace lo siguiente:
ECG
Orina (test de embarazo)
Rx de trax
Pruebas de coagulacin (CID, ditesis hemorrgica)
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Anamnesis
LOCALIZACIN: Nos ayuda que el paciente ponga la mano donde le duele, porque muchas
veces contndolo es muy inespecfico.
CRONOLOGIA
IRRADIACION
FORMA DE PRESENTACIN: De repente o poco a poco
INTENSIDAD
CUALIDAD: Cmo es el dolor?
o De qu se acompaa?
o Lo relaciona con algo?
o Se modifica con algo?
Dolor por zonas
EPIGASTRIO:
Estomago
Esofagitis
Clicos biliares y pancreatitis (suelen empezar)
IAM de cara inferior
HIPOCONDRIO DERECHO:
Vescula biliar
Hgado:
Hepatitis aguda Hgado de estasis
Neumona
Clico nefrtico
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HIPOCONDRIO IZQUIERDO:
Rotura esplnica
Pielonefritis aguda
Colon (ngulo esplnico)
FOSA ILIACA DERECHA:
Apendicitis aguda
Clicos nefrtico
Patologa ovrica
Iletis
FOSA ILIACA IZQDA:
Diverticulitis ms frecuente
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Intensidad
Subjetiva y nos conformamos de leve-moderado a intenso-muy intenso; el dolor puede sincopar al
paciente.
Forma de inicio
BRUSCO (descartar catstrofe)
RPIDO
GRADUAL: Lo ms normal
Relaciones
ALIVIO:
Ingesta
Postura
Frmacos
AGRAVAMIENTO:
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Sntomas acompaantes
NAUESEAS Y VOMITOS:
Cronologa
Preceden al dolor: Patologa mdica (GEA)
Despus del dolor: Sospechamos de patologa quirrgica
Contenido:
Alimentario
Bilioso
Claro
Fecaloide
Hemtico
VARIACIONES DEL HBITO INTESTINAL:
Estreimiento: Debemos pensar en patologa oclusiva, incluso en neoplasias.
DIARREA:
GEA (+ comn)
Apendicitis
Iletis
MICCIONALES: Dolores de tipo clico nefrtico y cistitis.
Disuria
Hematuria
GINECOLGICOS:
Flujo
Metrorragia
Otros
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ICTERICIA: Ictericia sin dolor (Ca. de pncreas) con dolor (Colestasis)
Franca de piel y mucosa: El paciente viene amarillo como un limn.
Conjuntival: La ictericia se aprecia nicamente en la conjuntiva.
AUMENTO DE PERIMETRO ABDOMINAL:
Distensin (oclusin/suboclusin)
Ascitis
FIEBRE: Siempre significa algo
La patologa qx no suele dar fiebre al inicio
Si tiene fiebre debemos pensar que el paciente puede tener un shock sptico, asi que
tenemos que actuar rpido
SINTOMAS GENERALES: Signos de bajo gasto (cortejo vegetativo)
Sudoracin
Palidez
Hipotensin
SINDROME CONSTITUCIONAL:
Prdida de peso de > 5% del peso corporal
Consuncin/caquexia
Astenia
Hiporexia
Fiebre
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Antecedentes
EPISODIOS PREVIOS: Nos ayudan muchsimo si el paciente identifica la patologa actual.
SNTOMAS DIGESTIVOS PREVIOS:
Sntomas ulcerosos
Toma de anticidos
INTERVENCIONES QX ABDOMINALES: Producen en muchas ocasiones problemas en la zona
anastomtica
Adherencias: Pueden causar un cuadro oclusivo de leo
Recidivas: Ejemplo, un tumor
Hemorragia digestiva: Los lugares de la anastomosis son los sitios ms frecuentes de
sangrado digestivo.
TOMA DE FRMACOS: Fundamentalmente gastrolesivos como antiinflamatorios,
bifosfonatos
Los frmacos anticidos de toma muy prolongada pueden causar gastritis atrfica con
posibilidad de neo digestiva.
HBITOS TXICOS: En general el tabaco y el alcohol daan el estmago.
HISTORIAL GINECOLGICO:
FUR (fecha ultima regla)
DIU
ACO
Dismenorrea
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Exploracin fsica
General
Aspecto general
Nutricin
Coloracin
Estigmas de hepatopata/etilismo
La exploracin debe ser detallada por reas.
Abdomen
INSPECCIN:
Hernias: Salen ms si pedimos al enfermo hacer la maniobra de Valsalva.
Ascitis: Abdomen muy prominente; se aclara mejor en la percusin.
Circulacin colateral: Cordones venosos abdominales prominentes a causa de
hipertensin portal (o sndrome de vena cava inferior).
Actitud/postura antilgica: Nos informa de un dolor muy intenso, posiblemente de
tipo parietal.
AUSCULTACIN:
Ruidos hidroareos:
Presentes (bien en principio)
Timbre normal/borborigmos (definitivamente bien)
Aumentado?: Patologa intestinal benigna (GEA)
Timbre metlico (MAL): Nos informan de la fase de lucha de un
cuadro oclusivo.
Ausentes (MAL): Nos informan de la fase de agotamiento de un cuadro
oclusivo.
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Soplos: Nos informan de un aneurisma de la aorta o bien una estenosis de la arteria
renal; auscultamos mejor por la espalda.
PERCUSIN:
Timpnico: Existe mucho gas en la cavidad abdominal
Mate?: Nos sirve para detectar megalias (?)
Matidez cambiante en flancos: Indicativo de ascitis
PALPACIN: Empezamos siempre por el lado contrario al dolor:
Dolor:
Generalizado/difuso
Localizado
Palpacin de visceromegalias:
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Palpacin de masas: Podran ser tumorales
Defensa: Se trata de la contraccin de la musculatura abdominal por encima de un
rea irritada; sugiere peritonismo localizado (posible apendicitis)
Abdomen en tabla: Se trata de un signo de gravedad con toda la musculatura
abdominal contrada de forma refleja; sugiere peritonitis difusa.
Orificios herniarios:
Tacto rectal: Con el paciente en decbito lateral, le pedimos que levante una pierna
e introducimos el dedo; debemos palpar la prstata/crvix y la presencia de lesiones.
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MANIOBRAS EXPLORATORIAS:
Blumberg: Hacemos una palpacin profunda en la fosa iliaca derecha y retiramos la
mano con velocidad; si el paciente nota un dolor brusco tipo latigazo, ser positiva.
Nos puede indicar apendicitis.
Psoas: Con el paciente en decbito lateral izquierdo, pedimos que extienda su pierna
derecha en direccin a la espalda; si duele es positivo, porque el psoas roza el
apndice.
Nos indica apendicitis retrocecal.
Murphy: Haciendo una palpacin profunda sobre hipocondrio derecho, pedimos al
paciente que respire hondo; si detiene su respiracin por el dolor, o bien nota un
dolor intenso, ser positivo.
Nos indica colecistopatas
Signo de Rosving: Se presiona en la fosa iliaca izquierda, y si produce dolor en la
derecha, es positivo.
Nos indica sobre todo apendicitis
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Exmenes complementarios
Analtica
HEMOGRAMA:
Recuento/frmula leucocitaria: Nos indica si existe inflamacin
Parmetros de coagulacin: Nos informan por ejemplo de hepatopata.
BIOQUMICA:
Glucosa
Urea
Creatinina
Sodio
Potasio
Batera heptica (GPT, GOT, GGT, F. alc)
Amilasa/Lipasa
ORINA CON SEDIMENTO: Descartamos infecciones urinarias
TEST DE EMBARAZO
OTROS:
Reactantes de fase aguda (PCR, VSG)
Enzimas cardiacas (CPK, CPK-MB, Troponina T)
Gasometra arterial/venosa: Nos ayuda al Dx de una posible acidosis metablica
BHCG (embarazo)
Serologas
Autoinmunidad
Marcadores tumorales
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Radiologa
PLACA SIMPLE:
Trax: A descartar neumoperitoneo, que se ve mejor en la placa de trax.
PA
Lateral
Abdomen:
Decbito
Bipedestacin (niveles HA)
ECOGRAFA ABDOMINAL: Tcnica de eleccin para apreciar las colecistopatas,
hepatopatas
TC
RMN
ENDOSCOPIA DIGESTIVA: Tanto diagnstica como teraputica.
Panendoscopia oral (PEO): Abarca del esfago al duodeno, ambos incluidos.
Colonoscopia
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)
TRNSITO DIGESTIVO: El paciente ingiere papilla baritada y se le hacen radiografas.
CPSULA ENDOSCPICA: Se hace para problemas que no se aclaran en endoscopia ni
trnsito.
COLONOSCOPIA VIRTUAL: ?
ARTERIOGRAFA:
Diagnstica: Sangrados/estenosis
Teraputica: Embolizacin
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Otros
ECG
SONDA NASOGSTRICA (aspirado?)
PARACENTESIS: Se trata de una puncin abdominal diagnstica
Sangre
Peritonitis bacteriana espontnea (PBE)
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Tema 2. Patologa de hgado, va biliar y pncreas
Motivos de consulta
SNTOMAS:
Dolor (hipocondrio derecho)
Otros sntomas:
Sintomatologa
digestiva
Anorexia
Nauseas y vmitos
Fiebre
Prdida de peso
SIGNOS:
Ictericia
ALTERACIONES ANALTICAS:
Sndrome de citolisis:
GOT (ASAT)
GPT (ALAT)
LDH
Sndrome de colestasis:
GGT
F. Alc
Bilirrubina directa y total
Parmetros de insuficiencia heptica:
Albmina
Parmetros de coagulacin
Sndromes analticos
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Hipertransaminasemia
El paciente tiene elevadas las TRANSAMINASAS, lo que denota afeccin heptica por agresin
directa, alteracin de la va biliar El hepatocito vierte sus enzimas a la sangre:
GOT: Ncleo/mitocondria?
GPT: Citoplasma
Que est ms elevada una que otra denota la gravedad de la agresin
Disfuncin heptica severa
La analtica est fuertemente alterada:
Actividad de protrombina baja (< 50%)
Bilirrubina total > 15 mg/mL
Hipoalbuminemia
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Hepatitis aguda
Se trata de un trmino inespecfico que denota INFLAMACIN DEL HGADO; se caracteriza por un
aumento importante de las transaminasas.
Las hepatitis de caracterizan porque aumentan las transaminasas mucho (GPT > GOT)
Causas
VIRUS DE HEPATITS:
A
B
C
D
E
Preguntamos:
Fuentes de contagio (contacto)
Intercambio de jeringuillas
TXICAS:
Amanita phaloides (seta txica)
Drogas de abuso (cocana y xtasis)
Txicos industriales
MEDICAMENTOSAS:
Paracetamol (+ comn): Intoxicacin muy frecuente y muy grave
Otros frmacos: Tuberculostticos, antibiticos, estrgenos
Productos de herbolario: Cuidado con ellos, aunque sean naturales pueden ser
txicos
Nota: Prcticamente todos los medicamentos son susceptibles de dar reaccin heptica.
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OTRAS CAUSAS:
Hepatitis isqumica:
Hgado de shock
Sndrome de Budd-Chiari/Trombosis portal
Hepatitis alcohlica
Historia clnica
Anamnesis
Toma de medicamentos: Remontarse a tiempo atrs.
Importante saber los medicamentos de reciente introduccin, sobre todo si se han descrito
datos de hepatopata.
Consumo de alcohol
Presencia de fiebre
Presencia de dolor
Clnica de hepatitis:
Sntomas inespecficos:
Fiebre
Malestar general
Ictericia: Hace que desaparezcan los sntomas inespecficos.
Prurito: Se produce por depsito de cidos biliares en las terminaciones nerviosas
Prdida de peso
Patologa autoinmune (artralgias, erupciones cutneas)
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Factores de riesgo y epidemiolgicos:
Viajes
Hbitos sexuales
Consumo de drogas
Contacto con ictricos
Exploracin fsica
Encontramos HEPATOMEGALIA BLANDA CON BORDE ROMO
Exmenes complementarios
TRANSAMINASAS:
GPT > GOT (2/3 a 1/3)
SEROLOGA: Detectamos si es txica (-) o vrica (+)
Nota: NO hacemos biopsia porque no nos aporta ningn dato especfico (solo inflamacin) y
adems es una prueba muy invasiva.
Tratamiento
Tto sintomtico
Tto para crnicos: Empieza si despus de 1 ao sigue en activo:
Interfern
Otros frmacos
Trasplante (solo en hepatitis fulminante)
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Hepatomegalia
El hgado en principio no se palpa (solo un poco el lbulo izquierdo) a excepcin de si existe
aumento de tamao del hgado.
TAMAO: Podemos definir a expensas de que lbulo es, o si es total
Centmetros bajo reborde costal
Traveses de dedo
BORDE:
Afilado
Romo
CONSISTENCIA:
Normal
Blanda: Infecciones agudas
Dura: Cirrosis
Ptrea: Tumoral
SENSIBILIDAD: Importante saber si existe dolor o no a la palpacin/espontneamente:
Solo duele si es una inflamacin aguda:
Dolor:
Hepatitis aguda
Insuficiencia cardiaca derecha (hgado de estasis sbito)
Indoloro:
Enfermedad crnica
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Etiopatogenia
Aumento homogneo
Lesiones ocupantes de espacio (LOE)
Esto lo vemos con una ECOGRAFA:
HEPATOMEGALIA FOCAL (LOE):
Slida: Hepatocarcinoma o mtx
Qustica: Hidatidosis o absceso
HEPATOMEGALIA HOMOGNEA (no focal):
Dilatacin de la va biliar: Colestasis extraheptica
No dilatacin de la va biliar:
Cirrosis
Hepatitis
Otros
Importante! Una cirrosis presenta siempre NDULOS DE REGENERACIN.
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Ictericia
Se trata de un signo que consiste en la COLORACIN AMARILLA DE PIEL Y MUCOSAS debido a un
exceso de bilirrubina en sangre (> 2 mg/mL).
Existen tres tipos fundamentales:
PREHEPTICA: Aumenta la bilirrubina indirecta
HEPTICA: Aumentan las dos bilirrubinas (directa > indirecta):
Hepatopata aguda
Hepatopata crnica
Preguntamos lo de siempre.
POSTHEPTICA: Normalmente debida a procesos vasculares tipo hipertensin portal, Budd-
Chiari
Miramos la bilirrubina directa/indirecta
Bilirrubina urinaria (directa): Tie la orina (COLURIA).
Anamnesis
DOLOR: Se trata de un sntoma de especial importancia.
Las ictericias con dolor relajan bastante (colelitiasis >>> Ca de pncreas)
Debemos preguntar los siguientes datos:
Intensidad
Irradiacin
Caractersticas
Cronologa
Factores modificantes
ORINA OSCURA: La coluria nos indica la presencia de un aumento de la bilirrubina directa.
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Exploracin fsica
ESTADO GENERAL
FETOR HEPTICO: Importante afectacin del hgado
ESTIGMAS DE HEPATOPATA: Especialmente la alcohlica.
Hipertrofia parotdea (alcohol)
Eritema palmar
Araas vasculares
Ginecomastia y modificacin del vello pbico (varones)
HEPATOMEGALIA:
Tamao en cm bajo el reborde costal
Uno o ambos lbulos
Consistencia
Borde
Dolor/no a la palpacin
ESPLENOMEGALIA:
Hipertensin portal
Otros (enfermedades hematolgicas)
SIGNO DE MURPHY: Palpacin en hipocondrio derecho y se le pide al paciente que respire
COLECISTOPATAS
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Diagnstico diferencial
PATOLOGA DE VA BILIAR EXTRAHEPTICA (+ comn):
Fiebre y dolor en hipocondrio dcho.
Dolor a la palpacin
Murphy (+)
Analtica (enzimas de colestasis)
Ecografa con distensin de la va biliar
DESCARTAR AGUDIZACIN/DEBUT DE HEPATOPATA CRNICA:
Antecedentes
Exploracin:
Estigmas de hepatopata crnica
Hepatomegalia dura de borde afilado: Fases extremas se retrae el hgado
(duro y pequeo)
Analtica:
Transaminasas moderadamente elevadas (GOT > GPT)
Proteinograma:
Hipoalbuminemia
Gammaglobulinemia policlonal
Ecografa/TC/RM
DESCARTAR PROCESO TUMORAL O FOCAL:
Pruebas de imagen
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Hepatitis alcohlica aguda
CUADRO COMN:
Astenia
Anorexia
Nauseas
Vmitos
DATOS DE LABORATORIO:
Aumento moderado de transaminasas
GOT/GPT > 2
GGT muy elevada
Funcin discriminante (ndice de Maddrey)
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Hepatitis fulminante
Se trata de un sndrome por NECROSIS MASIVA DE CLULAS HEPTICAS.
CAUSAS:
Hepatitis A = Nunca se cronifica, pero puede matar al paciente en las primeras 24-
48h
Otras hepatitis vricas (normalmente VHB)
Frmacos
Envenenamiento
Cuantos ms das pasen de la hepatitis van peor:
HIPERAGUDA:
< 7 das
Mal pronostico
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Signos
ENCEFALOPATA HEPTICA: Describir el estado mental y flapping tremor
ICTERICIA
TRASTORNO DE LA COAGULACION
HIPOGLUCEMIA: Dato de gran severidad
EDEMA CEREBRAL: Se debe a la encefalopata muy avanzada?
INSUFICIENCIA RENAL: Sndrome hepatorrenal?
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Insuficiencia heptica
Se trata del fracaso ms o menos importante de las funciones hepticas, es decir, la incapacidad
del hgado para llevar a cabo sus funciones.
Tambin se llama INSUFICIENCIA HEPATOCELULAR
CRITERIOS MAYORES:
Hipoalbuminemia (valor normal > 35 g/dL)
Aumento de tiempo de protrombina (valor normal = 12-15 seg)
Ictericia
ENCEFALIOPATA HEPTICA (importante): Flapping tremor
OTROS CRITERIOS:
Hipoglucemia (fallo heptico fulminante)
Hiperglucemia (fallo heptico)
Araas vasculares
Eritema palmar
Hipertrofia parotdea (datos de bebedor excesivo)
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Consecuencias
HIPERTENSIN PORTAL:
Ascitis
Encefalopata
Esplenomegalia
FUNCION BILIAR: Intolerancia a las grasas?
ALTERACIONES METABOLICAS:
Alargamiento de protrombina
Hipoalbuminemia
Hipergammaglobulinemia policlonal
DISFUNCIN HEPTICA
EDEMOASCITIS/HIDROPIA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ENCEFALOPATA HEPTICA
SNDROME HEPATORRENAL
EDEMA CEREBRAL
Hepatopatas crnicas difusas
Cirrosis heptica
NDULOS DE REGENERACIN: Definen cirrosis
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Encefalopata heptica
Se trata de un sndrome neurolgico y psiquitrico: Hay una afeccin metablica transitoria del
encfalo.
GRADO I: Similar a sndrome confusional agudo
Inversin del ritmo de sueo
Disminucin de la atencin
Euforia/irritabilidad
Sntomas extrapiramidales:
Incoordinacin motora
Escritura incorrecta
GRADO II:
Desorientacin temporal
Cambios en personalidad
Conducta inadecuada
Bradipsiquia
Sntomas extrapiramidales:
Flapping tremor (asterixis)
Ataxia
GRADO III:
Desorientacin espaciotemporal
Estupor
Delirio
Agitacin
GRADO IV:
Coma metablico
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Patologa de la va biliar
Medios de exploracin
HISTORIA CLINICA:
Anamnesis (antecedentes, sntomas)
PALPACIN:
Murphy
Palpacin vesicular (hidropesa)
ANALTICA:
Sndrome de colestasis
ECOGRAFA ABDOMINAL:
PRUEBAS DE IMAGEN:
RM
TC
CPRE
Ecoendoscopia alta
Exmenes complementarios
ANALTICA:
Hemograma
Bq bsica
Enzimas hepticas/Bilirrubina directa-total
Amilasa en sangre y lipasa
ANLISIS DE ORINA:
Pigmentos biliares
Amilasuria
TEST DE EMBARAZO (por prudencia)
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Exploracin fsica
MURPHY:
VESCULA PALPABLE:
Obstruccin del cstico
Obstruccin del coldoco:
Signo de Corvussier-Terrier
Carcinoma
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Clico biliar
SIMPLE O TIPICO: Se da por transgresin diettica y se resuelve solo (no requiere ingreso)
COMPLICADO: El paciente ingresa y la obstruccin se prolonga
Aparecen complicaciones vasculares, inflamatorias o spticas.
ATPICO: Presenta dudas de DD con otras causas de dolor abdominal alto.
Se da en ancianos, psiquitricos, diabticos
Anamnesis y exploracin
Episodios anteriores
Historia de intolerancia a grasas
Caractersticas del dolor
Exploracin en hipocondrio derecho:
Murphy +
NO defensa salvo en casos complicados
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Colecistitis aguda
Clnica
Fiebre alta?
Dolor en hipocondrio derecho
Exploracin
Ictericia
Murphy +
Exmenes complementarios
ANALTICA:
S. de colestasis
Transaminasas moderadamente elevadas
ECOGRAFA: Dilatacin de la va biliar con neumobilia?
Etiopatogenia
LITISICA: Ms comn
Obstruccin del cstico por un calculo
ALITISICA: Preferentemente en pacientes graves en cuidados intensivos
Ciruga baritrica
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Pancreatitis aguda
ANALTICA:
o Amilasa y lipasa elevadas
ECO: Diagnstica
TC/RMN
CPRE = Diagnstica y teraputica
La patologa pancretica se resume en:
Pancreatitis aguda
Pancreatitis crnica:
Malabsorcin
Dolor
Tumor pancretico:
Debut con ictericia comn
Pancreatitis aguda
Clnica
Dolor muy intenso
Irradiado en cinturn y a la espalda en transfixiva
Patologa severa y potencialmente grave
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Diagnstico
ANALTICA:
Amilasa y lipasa elevadas
Amilasuria
TC:
Afectacin del pncreas
ECO ABDOMINAL:
Vescula-va biliar
IMPORTANTE! La pancreatitis aguda es una enfermedad que puede ser muy grave y matar al
paciente en poco tiempo, as que debemos conocer criterios de gravedad.
Criterios de Ranson de pancreatitis aguda
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Tema 3. Semiologa del aparato digestivo
Introduccin
El paciente puede referir molestias en las siguientes localizaciones anatmicas:
1. Hipocondrio derecho
2. Epigastrio
3. Hipocondrio izquierdo
4. Vaco/Flanco derecho
5. Mesogastrio/Zona umbilical
6. Vaco/Flanco izquierdo
7. Fosa iliaca derecha
8. Hipogastrio/Regin suprapbica
9. Fosa iliaca izquierda
Segn el lugar donde se refiera el dolor, tendremos una patologa ms probable.
Anamnesis
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Disfagia
El paciente puede relatar los siguientes sntomas:
Nudo en la garganta (no confundir con globo histrico)
Sensacin de atasco en el pecho
Alteracin de la deglucin (no puedo tragar):
o Alteracin al inicio (acto de la deglucin)
o Alteracin a los 15 segundos (traga, pero la comida se atasca)
Importante preguntar: Disfagia para slidos o lquidos:
Inicio agudo (slidos y lquidos a la vez): Obstruccin que impide tragar
Inicio lento (slidos lquidos): Estenosis progresiva
La LOCALIZACIN de la disfagia puede ser:
Cuello
Esternn: Patologa de tercio medio-inferior del esfago
El TIEMPO de inicio:
Inicio de la deglucin (1-5 seg)
Tardo (15 seg)
La FORMA DE INICIO puede ser:
Instauracin:
Repentino: Obstruccin aguda
Gradual: Carcinoma o estenosis gradual
Continuidad:
Transitoria: Espasmo esofgico difuso?
Intermitente:
Episdica
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Material:
Slidos
Slidos y lquidos
Aos (edad?)
Sntomas acompaantes
ODINOFAGIA: Se trata de dolor al tragar.
Orienta a faringitis/amigdalitis aguda
DOLOR INDEPENDIENTE DE DEGLUCIN: Posible esofagitis (caustica-cida?)
REGURGITACIN:
Nariz
Boca
CRONOLOGA:
Inmediatamente tras tragar (1/3 superior)
Hasta horas despus (remanso de comida)
TOS:
Tos al tragar: Descartar cncer de esfago con fistula traqueoesofgica
Tos al tumbarse: Tpico de RGE
DOLOR OROFARNGEO.
RONQUERA: Podran ser dos causas:
Carcinoma larngeo
RGE
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PIROSIS: Podramos estar ante dos situaciones:
RGE
lcera pptica
HIPO: Podramos estar ante un caso de RGE.
INFLAMACIN DEL CUELLO:
DOLOR TORCICO: Podramos encontrarnos ante un espasmo esofgico difuso.
DOLOR/FRIALDAD DE DEDOS CON EL FRO: Podra ser propio de una miopata
degenerativa?
DIFICULTAD PARA CAMINAR/HABLAR: Nos orienta a causas neurolgicas.
Una manifestacin comn de ACV es la alteracin de la deglucin con problemas del habla.
PRDIDA DE PESO: Nos informa con cierta probabilidad acerca de un proceso neoplsico o
una lcera pptica?
NEUMONAS DE REPETICIN: Fstula traqueoesofgica? RGE? Broncoaspirado?
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Dispepsia
Nos tenemos que fijar en los siguientes parmetros:
LOCALIZACIN:
Epigastrio
Retroesternal
Periumbilical
Tenemos tambin que prestar atencin a otros factores relacionados:
Proceso difuso o localizado
Irradiacin
CRONOLOGA:
Intermitente
Episdico
AGRAVANTES/ATENUANTES:
Ayuno
Comida
Leche
Grasa
Alcohol
Estrs
SNTOMAS ACOMPAANTES:
Pirosis
Prdida de peso
Fiebre
Hbito intestinal
Rectorragia
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Tema 4. Semiologa de la hemorragia digestiva
Anamnesis
TIPO DE VMITO:
Vomito oscuro: No tiene porque ser sangre, o si serlo
Vmito en posos de caf: Grumos oscuros
Hematemesis franca: Sangre roja y fresca
Vmito fecaloideo: Se producen por obstruccin intestinal y se vomitan heces
HECES:
Melenas: Heces negras, malolientes y pastosas como alquitrn.
Son sangre digerida con efecto laxante.
Nos orienta a un diagnstico de hemorragia digestiva alta.
Rectorragia: Se trata de la defecacin de solo sangre por el ano.
Hematocequia: Se trata de sangre mezclada con heces.
Las dos ltimas presentaciones nos orientan al diagnstico de hemorragia digestiva
baja.
Los diagnsticos de hemorragia alta o baja no siempre son as, sino que podemos encontrar
realmente de todo.
Hay que hacer un diagnostico diferencial con la HEMOPTISIS:
Hematemesis: Acompaada de vomito
Hemoptisis: Acompaada de tos
Debemos preguntar si ha notado sangre en la boca o en la nariz porque una epistaxis si se traga la
sangre puede dar vmitos en posos de caf.
Tambin hay que preguntar el TIEMPO DE EVOLUCIN y la CUANTA:
Nota: La hematemesis es mucho ms urgente que el vomito en poso de caf.
La SINTOMATOLOGA ASOCIADA es muy importante:
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Cuadro constitucional (tumor?)
Sncope (HD)
Episodios similares
Las CAUSAS de hemorragia digestiva son las siguientes:
lcera gastroduodenal
Varices esofgicas
Delafoy
Sndrome de Mallory-Weiss
Neoplasia digestiva
Diverticulitis
Isquemia intestinal
Esofagitis
Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa)
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Tema 5. Exploracin abdominal
Introduccin
Tenemos que ver:
ACTITUD: Como se encuentra el paciente:
Inquieto: Suele ser un dolor de tipo clico (o biliar)
Inmvil: Suele ser irritacin peritoneal
Actitud del mdico:
Iluminacin adecuada
Exponer el abdomen de forma amplia
Posicin del paciente:
Relajado
Manos a los lados
Cabeza y rodillas apoyadas en ligera flexin
Proteger partes desnudas
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INSPECCIN:
Constitucin:
Flaco Gordo
Aumento total: Podramos encontrarnos ante una ascitis.
Aumento parcial (prominencias y asimetras): Podra ser una hernia, un tumor
Circulacin venosa superficial: Tipo cava-cava o porto-cava:
Sndrome de vena cava inferior
Sndrome de hipertensin portal
Aspecto de la piel/cicatrices/hernias
AUSCULTACIN: Escuchamos los ruidos derivados de la movilidad de gas y sustancias por
los distintos segmentos del intestino.
Debemos cubrir los distintos cuadrantes del abdomen para no dejarnos nada.
Escuchamos:
Borborigmos: Cuadro suboclusivo de GEA, o bien fisiolgico
Ruido metlico: Tpico de la fase de lucha de un cuadro oclusivo.
Soplos vasculares:
Aneurisma artico
Estenosis de la arteria renal
Silencio: Se da en la fase de claudicacin de un cuadro de leo, o bien en cualquier
momento de un leo adinmico.
PALPACIN:
Palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos: Se empieza a
explorar por el lado CONTRARIO al que te dice que le duele
Resistencia muscular (voluntaria/involuntaria): Ocasionalmente existe defensa
voluntaria que te impide explorar la presencia de masas o megalias
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Hay trucos para evitar resistencias voluntarias, por ejemplo mandando al paciente
inspirar y espirar suavemente; en la espiracin la musculatura se relaja.
Presin suave y uniforme
Palpacin de regiones abdominales por cuadrantes
Palpacin de rganos:
Hgado: No siempre que un hgado no se palpe est sano (fases finales de
cirrosis = hgado pequeo y duro)
Borde
Regularidad
Consistencia
Vescula:
Maniobra de Murphy
Signo de Courvoisier-Terrier
Fosa iliaca derecha:
Maniobra de Blumberg
Palpacin de puntos dolorosos
Abdomen en tabla: Indica peritonitis brutal con contractura refleja de toda la
musculatura abdominal.
PERCUSIN: La percusin se realiza poniendo una mano apoyada en el paciente con el
ndice y el corazn apoyados, y con la otra percutimos ligeramente encima de esos dedos.
Ascitis: Presenta matidez cambiante en flancos, esto es, percutes un flanco y puede
sonar timpnico, pero si desplazas al paciente para que el lquido caiga a ese flanco,
percutimos y captamos matidez.
Ruidos sonoros de aire en tubo digestivo
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Matidez y timpanismo:
Altura heptica: Percutimos hasta que deja de orse mate
Matidez esplnica: Lnea de Piorry
Burbuja gstrica (timpnica): Espacio de Traube
Matidez desplazable (ascitis)
Diferenciacin:
Acumulacin de gas (meteorismo)
Ascitis (mate)
Aumento de volumen anormal:
Tumor
Globo vesical (masa suprapbica mate)
tero miomatoso
Otros
Ascitis:
Matidez desplazable
Oleada asctica
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Tacto rectal
Se hace en dolores abdominales del hemiabdomen inferior, ya que puede aportar informacin
muy valiosa.
Cada vez se practican menos tactos rectales por la presencia de otras exploraciones
complementarias ms valiosas.
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Tema 6. Exploraciones complementarias del aparato
digestivo
Radiografa
Radiografa de trax
Puede tener utilidad en enfermedades digestivas:
NIVEL MEDIASTNICO AIRE-LQUIDO: Sugiere la presencia de una hernia hiatal
DERRAMES PLEURALES: Propios de patologas como pancreatitis o ascitis
NEUMONA O INFARTO PULMONAR: El dolor puede estar referido al abdomen
NEUMOPERITONEO: Puede ser evidente en una placa de trax como una lnea oscura bajo
el diafragma.
Se pide dependiendo de lo que busques y lo que sospeches.
Radiografa de abdomen
Nos proporciona ms informacin acerca de la patologa abdominal, aunque normalmente solo en
patologas importantes:
PROYECCIN:
Proyeccin posteroanterior: Es la radiografa que se hace normalmente.
Bipedestacin: Se hace para ver niveles hidroareos.
Decbito lateral con rayo horizontal: Se hace en pacientes que no se pueden
levantar para hacer la placa en bipedestacin.
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ANATOMA:
Estructuras seas
Msculo psoas
rganos (hgado, bazo, riones)
Vejiga urinaria
Ascitis
Cuerpos extraos
Calcificaciones
UTILIDAD:
Obstruccin intestinal (niveles hidroareos)
Perforacin
Litiasis renal
El PATRN HIDROAEREO son imgenes de gas en estmago, colon, recto y ocasionalmente
el bulbo duodenal:
Dilatacin gstrica
Estenosis pilrica (nios)
Atona gstrica (enfermedades musculares degenerativas y otras)
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Dilatacin duodenal:
Tumor obstructivo
leo paraltico y obstruccin mecnica
Dilatacin del colon:
Cncer de colon
Vlvulo de colon (dilatacin del sigma)
1) Patrn hidroareo; 2) Vlvulo
Qu ms podemos ver?
MEGACOLON TXICO: Dimetro del colon transverso > 6 cm
NEUMOBILIA (aire en va biliar): NO es normal:
Ciruga de va biliar
Fistula coldoco-duodenal (ulcera penetrante)
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LEO BILIAR: Obstruccin de la vlvula ileocecal por una piedra biliar grande (normalmente
por una fistula coldoco-duodenal)
Es una patologa rara que tiene tres caractersticas:
Neumobilia
Calculo biliar
Obstruccin del intestino delgado
COLECISTITIS ENFISEMATOSA: Aire intravesicular y en la pared de la vescula
NEUMATOSIS INTESTINAL: Es gas en la pared del intestino
SD. DE CHILAIDITI: Interposicin del colon trasverso y su flexura entre hemidiafragma
derecho e hgado.
LQUIDO INTRAABDOMINAL: Siempre es un signo patolgico:
Intraperitoneal:
Aumento difuso de la densidad (todo ms blanco)
Borde heptico borrado
Asas del intestino delgado en posicin central (mucha densidad en partes
laterales y las asas en el centro)
Retroperitoneal:
Borramiento de la lnea del psoas
Borramiento renal
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CALCIFICACIONES ABDOMINALES:
Partes blandas:
Esclerodermia
Dermatomiositis
Zonas de inyeccin intramuscular
Hgado:
Tuberculosis
Hidatidosis
Pncreas:
Pancreatitis crnica
Pseudoquistes
Hipocondrio derecho:
Litiasis biliar
Fosas iliacas:
Litiasis renal de ciertas caractersticas
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Estudios con contraste
MEDIO DE CONTRASTE:
Procedimiento normal: Sulfato de bario (barigraf)
Sospecha de perforacin: Contraste yodado hidrosoluble (gastrografn)
ESTUDIO ESOFAGOGASTRODUODENAL: Valora lesiones del tracto digestivo alto
Indicacin: Se usan muy poco porque las patologas indicadas son poco prevalentes
Sospecha de trastorno motor
Estudio inicial de disfagia
Qu veremos en ciertas patologas?
Ulcera pptica:
Crter ulceroso lleno de contraste
Depsito redondeado con pliegues convergentes al centro de la imagen
Datos indirectos:
Deformidad bulbar en trbol o en estrella con pseudodivertculos.
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TRNSITO INTESTINAL: Vemos el trnsito de la boca hasta el colon
Indicaciones:
Diarrea crnica
Malabsorcin
Malformacin congnita
Dolor abdominal recurrente
Vmito reiterado
Enfermedad inflamatoria intestinal
HD de causa desconocida
Adultos sanos:
Tiempo: Entre 15 minutos y 5 horas (normalmente 58 minutos)
Opacificacin uniforme
Calibre homogneo
Los diagnsticos:
Enfermedad celiaca:
Prdida de vellosidades (mucosa lisa)
Dilatacin y fragmentacin del bario
Signo del molde (asas rellenas de bario con aspecto de asa como un tubo) en
el yeyuno
Engrosamiento de la pared
Trnsito retardado (> 6-8 horas)
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Enfermedad inflamatoria intestinal:
Enfermedad de Crohn:
leon terminal
Estenosis y ulceracin con aspecto de empedrado
Afeccin parcheada
Fistulizacin y formacin de abscesos
Signo de la cuerda: Estenosis de una parte que parece que dos
segmentos estn unidos con una cuerda
Signo de la cuerda resaltado en rojo
Colitis ulcerosa: NO SE OBSERVA EN INTESTINO DELGADO.
ENEMA OPACO: Se introduce el contraste por el recto y se observa la estructura del colon;
est contraindicado si sospechamos:
Perforacin: Podra haber derrame del contraste por la cavidad abdominal.
Obstruccin: Podramos causar la perforacin del colon por aumento de presin.
Megacolon txico: dem
Un ENEMA OPACO DE DOBLE CONTRASTE se hace del siguiente modo:
1. Evacuamos el bario e introducimos aire en el colon
2. Facilitamos visualizacin de la mucosa
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Qu podemos observar?
Colitis ulcerosa: Proporciona datos para el Dx, extensin y severidad de la lesin:
Granularidad de la mucosa
Prdida de haustras
Ulceras en botn de camisa
Irregularidades de la mucosa y pseudoplipos
Intestino en tubo de plomo
Enfermedad de Crohn: Todo el intestino
Afeccin parcheada nodular
Rigidez
Ulceras
Aspecto en empedrado
Estenosis y fstulas
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Cncer de colon: Hay que ver todo el intestino grueso:
Lesiones polipoideas/anulares
Infrecuentemente forma infiltrante
Signo del mordisco de manzana
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TAC
Tiene un alto rendimiento diagnstico debido a que es capaz de generar imgenes axiales.
Se pueden administrar dos tipos de contrastes:
Contraste oral
Contraste intravenoso
Podemos ver los siguientes signos en las imgenes:
Engrosamiento de la pared
Lnea hipodensa paralela a la luz del tubo (edema submucoso)
Modificacin de la densidad de la grasa (sobre todo diverticulitis)
Colecciones lquidas
Enfermedades del pncreas
Enfermedades retroperitoneales
Otros
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Endoscopia
Son endoscopios flexibles basados en sistemas de fibra ptica (fibroendoscopios); ltimamente la
videoendoscopia ha permitido incrementar an ms nuestras posibilidades.
Siempre tenemos que tener datos hematolgicos y de coagulacin (protrombina, plaquetas),
sobre todo si pretendemos tomar biopsias.
Si un paciente est tomando antiagregantes es recomendable que el tto se suspenda una semana
antes de la endoscopia.
Si el paciente est anticoagulado con sintrn se suspende das antes y se mantiene la
anticoagulacin con heparina, que se suspende el da antes.
Nota: Se mantiene con heparina porque el sintrn tiene una vida media mucho ms alta.
VENTAJAS DE LA ENDOSCOPIA:
Medio diagnstico: Permite realizar biopsias y citologas
Medio teraputico:
Esclerosis de variz esofgica
Extraccin de cuerpo extrao
Otros
Debemos administrar profilaxis de endocarditis infecciosa en los siguientes pacientes:
Alto riesgo:
Prtesis valvular
Endocarditis infecciosa previa
Shunt-sistmico pulmonar quirrgico
Prtesis vascular sinttica
Neutropenia severa
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Riesgo intermedio:
Valvulopatas adquiridas
Cardiopata congnita
Miocardiopata hipertrfica
Prolapso mitral
Derivacin ventrculo-peritoneal
Trasplante cardiaco
Neutropenia moderada
Todo paciente de alto riesgo debemos administrar antibiticos como profilaxis.
Las complicaciones derivadas suelen depender de la pericia del explorador; la mayora de
complicaciones vienen de la perforacin
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Panendoscopia oral (PEO)
La PEO (endoscopia alta) est indicada en:
Hallazgos radiolgicos anormales
Plipos
Disfagia/odinofagia/vmitos/ferropenia
Ulcus gstrico
Poliposis colli familiar
Sospecha de celiaqua
Casticos
Seguimiento de lesiones preneoplsicas
HDA
Dispepsia y ERGE
> 50 a
Tiene las siguientes indicaciones teraputicas:
Extraccin de cuerpo extrao
Tto de lesin sangrante
Polopectomia
Estenosis
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Las hemorragias digestivas en funcin de endoscopia se clasifican segn la CLASIFICACIN DE
FORREST:
GRADO I:
a) Hemorragia activa con sangrado a chorro (arterial)
b) Hemorragia activa con sangrado babeante
GRADO II:
a) Hemorragia reciente (vaso visible)
b) Hemorragia reciente (cogulo adherido)
c) Hemorragia reciente (mancha pigmentada)
GRADO III: lcera sin estigmas de sangrado
En estos pacientes intentamos restituir la alimentacin habitual.
El sangrado se intenta frenar en las Forrest grado I con esclerosis con adrenalina.
Debemos atender a los siguientes signos de sangrado activo:
Taquicardia
Hemoglobina
Datos indirectos
Tenemos las siguientes complicaciones en 1:1000 casos, con mortalidad de 05-3 de cada 10.000
pruebas realizadas:
Depresin respiratoria
Compromiso hemodinmico
Aspiracin
Infeccin
Perforacin
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Estn en relacin con lo siguientes factores:
Situacin basal del paciente
Sedacin del paciente
Equipo y tcnica endoscpica
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Endoscopia baja
Las INDICACIONES son las siguientes:
Sntomas rectales no diagnosticados
Hemorragia digestiva baja
Anemia ferropnica de etiologa desconocida
Enfermedad inflamatoria intestinal
Sospecha de neoplasia
Diarrea/estreimiento crnicos
Alteraciones del enema opaco
Segn la EXTENSIN que hagamos del examen:
Anuscopia/rectoscopia
Rectosigmoidoscopia (ltimos 40-60 cm)
Colonoscopia (hasta el ciego)
Ileoscopia (hasta el leon)
Las INDICACIONES TERAPUTICAS son:
Tto de lesin sangrante
Descompresin de megacolon no toxico
Extraccin de cuerpo extrao
Dilatacin de estenosis
Polipectomas
Descompresin de vlvulos
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Las COMPLICACIONES de la endoscopia baja son:
Hemorragia
Perforacin
Incarceracin de hernia inguinal
Polipectoma incompleta
Distensin y dolor transitorio
Mareo de origen vasovagal
Muerte (1-3/10.000)
*Otras pruebas*
COLANGIOPANCREATOGRAFA RETRGRADA ENDOSCPICA (CPRE): Se trata de una endoscopia oral para visualizar la va biliar.
El endoscopio llega hasta el esfnter de Oddi y se introduce en el, valorando la existencia de problemas en la va biliar, y pudiendo llegar a retirarlos (p.e. litiasis).
CPSULA ENDOSCPICA: El paciente ingiere una cpsula con una cmara para realizar un estudio endoscpico de todo el tubo digestivo.
Su mayor inconveniente es que tiene un alto coste; slo la utilizaremos para esclarecer las causas de una hemorragia digestiva que no hayamos podido diagnosticar por otro mtodo
ECOENDOSCOPIA: Combina las ventajas de la endoscopia y de la ecografa
Suele usarse para el estadiaje de tumores.
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Tema 7. Semiologa de la diarrea y el estreimiento
Semiologa de la diarrea
El paciente acude por notar los siguientes sntomas (uno, otro o los dos):
Disminucin de la consistencia de las heces
Aumento de la frecuencia evacuatoria
El SGNO cuantificable que define la diarrea es la excrecin de agua en heces > 200 mL; se
considera patolgico cuando por su intensidad genera desequilibrio electroltico y repercusin en
el organismo.
Definimos por tanto la diarrea como la evacuacin frecuente de heces de consistencia disminuida
y un peso de > 200 gramos con un 80% de agua.
Debemos preguntar por lo siguiente:
ANTECEDENTES PERSONALES:
Alcoholismo
Hipertiroidismo
Diarreas en la infancia
Antecedentes quirrgicos
Consumo de medicamentos: Realmente casi todos los frmacos pueden causar
diarrea en mayor o menor grado, pero los que presentan incidencia ms elevada
son:
ATB
Digoxina
Propanolol
AINE
Colchicina
Laxantes
Citostticos
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ANTECEDENTES FAMILIARES:
Neoplasias
Celiaqua
Enfermedad inflamatoria intestinal
Interrogantes comunes en diarrea
Debemos distinguir bien entre aguda y crnica:
DIARREA AGUDA:
Duracin < 15 das
Caractersticas:
Rpida instauracin
Generalmente autolimitadas
Mayor morbimortalidad en nios y ancianos
Habitualmente infecciosa (viral/bacteriano > parsitos)
Afectan anualmente al 30% de la poblacin
DIARREA CRNICA: Slo tiene un criterio definitorio y muchas caractersticas posibles.
Periodo 30 das
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Otros interrogantes
Nos tenemos que hacer muchas preguntas acerca de su etiopatogenia:
DIARREA VERDADERA O PSEUDODIARREA:
CAUSA:
Orgnica: Trastorno en el intestino
Funcional: Psicosomticas o alteracin no estructural
TIEMPO DE EVOLUCIN:
Aguda
Crnica
SNTOMAS NOCTURNOS:
Respeta el sueo
No lo respeta
DIAGNOSTICO FISIOPATOLGICO: Mecanismo de produccin
Osmtica
Secretora
Disentrica
Otro tipo
REPERCUSIN GENERAL:
Astenia
Anorexia
Prdida de peso
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DX TOPOGRFICO:
Alta
Baja
CURSA CON/SIN MALABSORCIN:
ANAMNESIS DE ALIMENTOS:
Leche
Huevos
Chocolate
Frutas
Harinas
Frituras
OTROS AFECTADOS: Seran comensales del mismo alimento con sntomas parecidos (p.e.
todos los invitados a una boda tienen diarrea).
ANTECEDENTES:
Ambientales
Viajes a otros lugares (pases tropicales/subdesarrollados)
Vacunacin
RELACIONES DE RIESGO:
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Caractersticas de la diarrea
COLOR:
Verdoso o amarillento: Trnsito acelerado
Amarillo: Exceso de fermentacin
Gris: Malabsorcin
CONSISTENCIA:
Liquidas
Semilquidas
Pastosas
OLOR
VOLUMEN: Muy voluminosas en malabsorcin, y diarreas osmticas/secretoras
PRESENCIA DE PRODUCTOS PATOLGICOS:
Sangre
Pus
Moco
FRECUENCIA:
Mucha frecuencia + bajo volumen
Poca frecuencia + mucho volumen
HORARIO:
Relacin con el ayuno
Componente nocturno
PRESENCIA DE ALIMENTOS SIN DIGERIR: Las que proceden del intestino delgado
observamos comida en las deposiciones
ESTEATORREA: Tienen alto contenido graso y flotan.
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Sntomas asociados
SEQUEDAD CUTANEOMUCOSA: Indican una diarrea cuantiosa que ha deshidratado al
paciente.
CRISIS DE TETANIA (hipocalcemia): Indican tambin deshidratacin?
DOLOR: Se trata de un sntoma tpico de diarrea crnica
FIEBRE: Sntoma tpico de diarrea aguda
NO siempre puede indicar diarrea aguda, puesto que las inducidas por intoxicacin
alimentaria no cursan con fiebre.
METEORISMO: Puede indicar gases, pero si va acompaado de diarrea nos hara pensar en
una intolerancia alimentaria (p.e. diarrea osmtica por intolerancia a la lactosa).
SNDROME RECTOSIGMOIDEO: Cursa con lo siguiente:
Urgencia defecatoria (Pujos)
Sensacin de evacuacin incompleta (Tenesmos)
INCONTINENCIA ESFINTERIANA:
SNTOMAS DE TOXIINFECCIN:
SNTOMAS DEL TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR:
DESEQUILIBRIO ELECTROLTICO: Indica que la diarrea es de cierta gravedad y nos orienta a
tomar una decisin urgente.
SNTOMAS CARENCIALES:
Ardor lingual
Hemorragia
Ceguera
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Topografa alta (Intestino delgado)
FRECUENCIA:
Deposiciones poco frecuentes
Deposiciones muy voluminosas
CARACTERSTICAS:
Amarillas/verdosas (indicaban trayecto alto)
Olor agrio o rancio
Consistencia pastosa
Restos de alimentos
SNTOMAS ACOMPAANTES:
Dolor en el mesogastrio
Asociadas o no a malabsorcin
Topografa baja (colnica)
FRECUENCIA:
Deposiciones frecuentes
Volumen menor
CARACTERSTICAS:
Marrones
Olor ptrido
Consistencia lquida
No hay restos de alimentos
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SNTOMAS ACOMPAANTES:
Dolor clico en flancos o hipogastrio
Sin malabsorcin
Pujos y/o tenesmo
Exploracin fsica
EXPLORACIN GENERAL:
Peso, talla y estado nutricional del paciente: Nos indica en parte si la diarrea ha
tenido repercusiones sistmicas.
Nos ayuda a evaluar entre otras cosas las repercusiones de una diarrea crnica
Estado de hidratacin: Nos indica si la diarrea ha sido un ataque agudo, y la cuanta
de esta.
Si un paciente viene deshidratado tenemos que rehidratarle a la menor brevedad
posible, sobre todo si se trata de un paciente susceptible.
Evaluamos lo siguiente:
Pliegue cutneo
Sequedad de mucosas
Taquicardia e hipotensin
Oliguria
Signos analticos de contraccin de volumen
Piel, mucosa y faneras: Palidez y signos carenciales (p.e. hiperpigmentacin
cutnea)
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CABEZA Y CUELLO:
Cuello: Atenderemos sobre todo a la presencia de BOCIO/NDULOS para ver si
podemos asociar la diarrea con hipertiroidismo
Bucofaringe: Signos carenciales:
Depapilacin lingual
Aftas orales
Linfoganglionar: Buscar adenopatas
ABDOMEN:
Cuerda clica palpable: Consiste en la palpacin de una masa fecal.
Visceromegalias
Signo de Porges (nivel paraumbilical izdo.)
EXAMEN NEUROMUSCULAR:
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Semiologa del estreimiento
Se clasifica por la presencia de 2 o ms factores por al menos 3 meses:
Defecaciones > 3/semana
Esfuerzo en al menos 1/4 de defecaciones
Heces duras o caprinas (1/4 de defecaciones)
Tenesmo (1/4 de defecaciones)
Sensacin de bloqueo ano-rectal (1/4 de defecaciones)
Maniobras manuales de apoyo (1/4 de defecaciones):
Apoyo digital
Maniobras de suelo plvico
Otras
Se trata de un FRECUENTE MOTIVO DE CONSULTA, que preocupa mucho a los ancianos y es el ms
frecuente de los sntomas digestivo.
Anamnesis
Debemos considerar varios factores de riesgo para padecer estreimiento:
Lactantes/Nios/> 55a
Ciruga reciente abdominal/perianal/plvica
Embarazo
Dieta inadecuada (p.e. escasez de fibra)
Medicacin
Pacientes terminales
Viajes
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Cuando realizamos la anamnesis, hacemos especial hincapi en ciertos antecedentes que puedan
esclarecer la etiopatogenia:
PATOLOGA COLO-RECTAL:
Astenia, anorexia y prdida de peso Neoplasia
Dolor abdominal, fiebre y distensin Divertculos
Dolor, fiebre y rectorragia Colitis isqumica
PATOLOGA ANO-RECTAL: Estas patologas cursan con dolor en la defecacin.
Fstulas
Fisuras
Tumores
Prolapsos
ENFERMEDAD SISTMICA:
Diabetes mellitus
Hipotiroidismo
Porfiria
Hiperparatiroidismo
Addison
SCL
Amiloidosis
Feocromocitoma
DESEQUILIBRIOS INICOS:
Hipopotasemia
Hipercalcemia
INTOXICACIN POR METALES PESADOS:
ENFERMEDAD NEUROLGICA:
Esclerosis mltiple
Prkinson
Tumores
AGANGLIONOSIS (enfermedad de Hirschprung)
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TRATAMIENTOS ASOCIADOS AL ESTREIMIENTO: Se trata de un dato de vital importancia,
ya que muchos frmacos producen alteraciones GI como efecto secundario.
Especialmente importante es relacionar bien el comienzo de la toma de un frmaco con el
inicio del estreimiento:
Analgsicos
Anticolinrgicos
Antihipertensivos
Diurticos
Resinas
(anticolesterolmicos?)
Antihistamnicos
Anticonvulsivantes
Citostticos
Iones metlicos
Los adultos que padezcan un estreimiento exagerado, una anemia, o sangre oculta en heces
positiva, debemos descartar PATOLOGA ESTRUCTURAL (Neoplasia).
Una vez excluimos patologa estructural es cuando deberemos pensar en una patologa funcional.
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Alberto Gmez Esteban
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Examen fsico
No suele arrojar mucha informacin en pacientes con estreimiento crnico.
AUSCULTACIN ABDOMINAL:
Ruidos alterados (disminuidos/aumentados)
Dolor
Presencia de masas
TACTO RECTAL:
Fisuras o hemorroides
Alteraciones esfinterianas tnicas (alteraciones neuromusculares)
Evaluar respuesta de la musculatura puborrectal
Fuerza del esfnter anal externo
Localizacin de masas
Aspecto de las deposiciones (p.e. melnicas)
Presencia de prolapso rectal