Cortez Rojas, Rosa Magaly

A diferencia de la anestesia general, en la anestesiaregional únicamente se bloquea la conducciónnerviosa hacia y desde el área quirúrgica.

Uso de anestésicos locales en la proximidad de lamédula espinal (anestesia regional neuroaxial) o detroncos/nervios periféricos (bloqueos nerviosos).

Esta técnica consigue una excelente analgesia yrelajación muscular del área quirúrgica.

Segmentos cervical (azul), dorsal (naranja), lumbar (verde) y sacro(blanco) de la columna vertebral

Posición del Paciente :decúbito lateral

elección Obstetricia

Referencias anatómicas: punta de escápula = T8 y cresta iliaca L3-L4

Paciente sentado:Elección Raíces sacras (silla montar)

Pac. obesos Intervenciones ginecológicas y urológicas

ANATOMIA DE ESPACIO SUBARACNOIDEO

Entre aracnoides y piamadre

Continuidad con ventrículos cerebrales y cisternasbasales

CONTENIDO: LCR, estructuras nerviosas, y vasos quese dirigen a la medula

Por debajo de L1 contiene la cola de caballo y filumterminale, por lo que la punción debajo de esteespacio no conlleva riesgo traumático para lamedula en el adulto (niños debajo de L3)

El LCR se forma en los plexoscoroideos de los ventrículoslaterales y pasa a través de losforámenes interventricularesde Monro al II ventrículo

Desde allí fluye por elacueducto de Silvio al IVventrículo, el cual abandona através del agujero medial deMagendie y los laterales deLuschka, desembocando en elespacio subaracnoideo

•Color: Incoloro•Aspecto: Transparente•Volumen: Adultos (110-170 ml)

Neonatos (10-60 ml).•Producción diaria: 500 ml

(0.35 ml/minuto)• pH: 7.14-7.50

1. L. SUPRAESPINOSO

2. L. INTERESPINOSO

3. L. AMARILLO

4. ESPACIO PERIDURAL

5. DURAMADRE

Combinada con anestesia general.

Preferentemente I.Q que no requieran un nivel superior de bloqueo que sobrepase T10 y que no dure > 180 min:

Clásicamente:

• Qx perineal (genital, proctológica)

• Qx urológica baja (próstata, vejiga, uréter bajo)

• Endoscopia de vías urinarias

• Qx miembros inferiores (ortopedia y traumatología)

•Procedimientos abdominales

• Operaciones inguinales o de extremidades inferiores.

• Obstetricia(cesárea, carece efecto sobre el feto)

• Intervenciones urológicas.

• Operaciones de urgencia.

• Analgesia postoperatoria

Administración de una solución anestésica en el espaciosubaracnoídeo•

Se introduce una aguja que tiene que atravesar múltiplesestructuras: piel, tejido subcutáneo, ligamentos(supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio epidural,duramadre y aracnoídes, para finalmente llegar al líquidocéfalo-raquídeo•

Se inyecta el anestésico el cual se distribuye por el LCR ypenetra estructuras neurales (raíces y médula espinal)produciendo el bloqueo sensitivo y motor.

Desinfección de la zona

Infiltración piel en espacioelegido (habón subcutáneo)

Punción piel con introductoraguja espinal se avanza

hasta notar “chasquido”(perforación duramadre)•

Retirar fijador y comprobarsalida LCR

Tras aspiración negativa,inyección del AL

Retirar agujas y colocarapósito

La anestesia espinal se realiza con bajos volúmenes de soluciónanestésica y el bloqueo se caracteriza por:

Menor latencia (tiempo de inicio de acción)

Bloqueo más predecible en altura

ALTURA DE INYECCION: la anestesia se extiende a todas lasmétameras situadas por debajo del punto de inyección, quesuele ser lumbar.

VELOCIDAD DE INYECCION: si es rápida se acompaña de unnivel sup. de anestesia más elevado que con inyección lenta(excepto con soluciones hiperbáricas)

POSICION DEL PAC.: nivel superior de anestesia, más alto endecúbito lateral

Nivel más bajo con paciente sentado

ESTATURA: controversia en el adulto.

EDAD: con la edad densidad del LCR y a vol. iguales de AL seconsigue un nivel sup. de anestesia pero la latencia deinstalación del bloqueo se prolonga.

PESO: el nivel sup. de anestesia que se consigue con AL, deforma constante y proporcional con el IMC (excepto ensoluciones hiperbaras).

Consiste en la administración de solución anestésica en elespacio epidural

Lento inicio: 10 –20 min

La anestesia epidural puede ser simple y continua, desde laregión cervical hasta la región lumbar.

Ambas se realizan con la aguja de Tuohy, que puede ser de16G ó 18G.

En la técnica continua se instala un catéter flexible, que debeavanzarse al menos 3-4 cm en el espacio epidural.

Bloqueo neural de segmentos cervicales, torácicos, lumbaresy sacros administrando el AL en el espacio epidural.

Agujas:

- estándar TUOHY: punta curva y roma que empuja y aleja la dura en lugar de penetrarla tras atravesar el lig.amarillo

- Crawford: punta derecha, mayor incidencia de px dural

Es la separación de las doscapas de la duramadre espinal.

Está limitado por arriba por lafusión de las dos capas de laduramadre a nivel del agujerooccipital y por debajo por elligamento sacrococcígeo quecierra el hiato sacro.

Los 31 pares de nerviosraquídeos atraviesan el espacioantes de salir por los agujerosintervertebrales.

Contiene además de nervios,grasa, tejido conectivo, vasossanguíneos y de vasoslinfáticos.

Combinada con anestesia general

Qx cervical,torácica y lumbar (Qx abdominal inferior, inguinal, urogenital, rectal, de extremidades inf. y cadera)

Intervenciones Qx prolongadas

Analgesia obstétrica (trabajo parto y cesárea)

Tto crónico o postoperatorio del dolor Quirúrgico.

POSICIÓN DEL PACIENTE

1- Decúbito lateral: con la columnay el cuello flexionados para abrir elespacio interlaminar y así es másfácil la entrada al espacio epidural.

2- Paciente sentado: en pacientesobesos o en la anestesia epiduraltorácica.

Posición curvada para abrir losespacios intervertebrales y facilitarsu identificación

Desinfección de la zona

Infiltración piel con AL en espacio elegido• Introducciónaguja TUOHY - retirar fijador y colocar jeringa de bajaresistencia con suero o aire

Introducir la aguja lentamente con presión sostenidasobre la jeringa - pérdida de resistencia en émbolo -espacio epidural

Retirar jeringa - aspiración negativa

inyección AL/colocación catéter

Retirar aguja y colocar apósito

Administración de solución anestésica en el espacioepidural: la aguja debe atravesar todas las estructurasantes mencionadas salvo las meninges.

Se inyecta el anestésico y se distribuye tanto en lasraíces que pasan por el espacio epidural como tambiéndifunde a través de las meninges hacia el líquido céfalo-raquídeo donde actúa sobre las raíces y médula espinal.

El espacio epidural se encuentra a lo largo de toda lacolumna desde la C3-C4 hasta el hiato sacro S4-S5.

El bloqueo epidural puede ser a nivel torácico, lumbar,cervical y sacro (anestesia caudal)

La médula espinal acaba a la altura de L1-L2

el punto más común de entrada epidural esa nivel lumbar

El abordaje del espacio epidural es más fácil a nivel lumbarpor:

- apófisis espinosas no son tan anguladas

- el espacio epidural es más grande

Espacio intervertebral más utilizado: Entre L1-L2 y L3-L4

Es la realización simultánea de una anestesia epidural y espinal, donde la anestesia espinal es utilizada para la cirugía y la anestesia epidural para dosis adicionales durante la cirugía y analgesia postoperatoria.

ABSOLUTAS: Trastorno de la coagulación

Tto anticoagulante (excepto heparina a dosis bajas o AAS < 100mg/d)

Shock hipovolémico Alteraciones cardiacas PIC elevada (TCE, tumores) Infección sitio de inyección Alergia a AL No consentimiento del

paciente

RELATIVAS:Sepsis

Lesiones desmielinizantes(mielopatía transversa, EM)

Niños o pac. no cooperadores (puede realizarse junto con A.G)

Deformidades graves de la columna Paciente no cooperadora , rechazo Infección sitio de punción

Cefalea postpunción (CPP)

Parestesias

Sd. Neurotóxico de cola de caballo (incontinencia urinaria y fecal, pérdida de sensibilidad perineal y parestesia flácida arrefléxica)

Hematoma o absceso epidural

Lumbalgia (no >de 3 días)

Derivadas de AL

Colocación errónea de la aguja o del catéter