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BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI
Realizzato con il contributo educazionale di
Le aritmie ventricolari e la prevenzione della morte improvvisa
nell’insufficienza cardiaca
Linee Guida AHA/ACC/ESC
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American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics –2005 Update.
Jemel A. CA Cancer J Clin. 2003;53:5-26. U.S. HIV & AIDS Statistic Summary. Avert.org.
335,000SCD
Cancro della Mammella 40,000
18,000AIDS
152,200Cancro del Polmone
163,000Stroke
La rilevanza del problema
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Myerburg, RJ. Circulation 1998
Incidenza e numero assoluto di morti improvvise
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0
10
20
30
TRACE CAPRICORN EMIAT MADIT MUSTTInducible
MUSTTRegistry
MADIT II*
Mortalità nel gruppo di controllo a 2 anni
Mortalità totale
Mortalità daartimie
Tasso di morte improvvisa in soggetti con disfunzione ventricolare sinistra ischemica
Mortalità totale: 20-30%
La morte improvvisa è responsabile del 50% circa di tutti i decessi
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Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.
Aritmie ventricolari e morte improvvisa
Bradicardia17%
TV62% FV
8%
Torsione di punte13%
TV + FV + TdP: 83%
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Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST)
Giorni dopo la randomizzazione
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500
85
90
95
100
So
pra
vv
ive
nza
(%
)
Placebo (n=725)
Encainide o flecainide (n=730)
CAST Investigators. N Engl J Med 1989; 321 :406 –12.
80
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Cairns, J.A. The Lancet 1997
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Julian, D.G. The Lancet 1997
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• Beta-Bloccanti: riducono significativamente il rischio di morte improvvisa, particolarmente in soggetti con pregresso IMA
• Amiodarone: non esistono prove che sia superiore al placebo nel ridurre il tasso di morte improvvisa; secondo alcuni studi può al contrario peggiorare la prognosi. Ha significativi effetti collaterali (polmone, fegato, tiroide, cute)
• Sotalolo: sopprime le aritmie ventricolari, ma si è dimostrato pro-aritmico in alcuni studi condotti in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra
• Flecainide: nei soggetti con disfunzione ventricolare sinistra è pro-aritmico ed aumenta il rischio di morte improvvisa
I farmaci antiaritmici e la prevenzione della morte improvvisa nell’insufficienza cardiaca
Ad eccezione dei beta-bloccanti, nei soggetti con insufficienza cardiaca nessun farmaco anti-aritmico si è dimostrato in grado di prevenire la morte
improvvisa
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Resuscitation and EmergencyCardiovascular care. Circulation 2000
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tempo (minuti)
Pro
bab
ilit
à d
i su
cces
so (
%)
La percentuale di successo della defibrillazione si riduce del 7-10% ogni minuto
L’importanza della defibrillazione precoce
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Stimola il cuore quando manca l’attività elettrica spontanea (funzione pace-maker)
Eroga una terapia (generalmente uno shock elettrico) per cardiovertire aritmie ventricolari maligne (tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare)
Il defibrillatore impiantabile (ICD)
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Effetti del defibrillatore impiantabile sulla sopravvivenzanei grandi trials randomizzati
Ezekowitz, J.A. Ann Intern Med. 2007
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Perché non candidare ad impianto di defibrillatore tutti i
soggetti con disfunzione ventricolare sinistra?
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I rischi del defibrillatore impiantabile
Ezekowitz, J.A. Ann Intern Med. 2007
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Julian, D.G. The Lancet 1997
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Prevenzione secondaria: AVID trial
1016 pazienti
Rianimati da FV
TV sostenuta con sincope
TV sostenuta - Emodinamicamente
non tollerata - FE ≤ 40%
-39% -27% -31%
AVID Investigators. N Engl J Med. 1997
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AVID Investigators. N Engl J Med. 1997
Prevenzione secondaria: AVID trial
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MADIT IIPregresso IMA (> 1 mese)Ultima rivascolarizzazione > 3 mesiFE ≤ 30%; NYHA I-III
Relative RR: 31%Absolute RR: 5.6%
Moss AJ. N Engl J Med. 2002
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Il beneficio dell’ICD nello SCD-HeFT
Bardy GH. N Engl J Med. 2005
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Sottogruppi dello SCD-HeFT NYHA II
Bardy GH. N Engl J Med. 2005
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Sottogruppi dello SCD-HeFT NYHA III
Bardy GH. N Engl J Med. 2005
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Severità dell’insufficienza cardiacaCause di morte
MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999
12%12%
24%24%
64%64%
ScompensoScompenso
AltroAltro
Morte Morte improvvisaimprovvisan = 103n = 103
NYHA IINYHA II
26%26%
15%15%
59%59%
NYHA IIINYHA III
56%56%
11%11%
33%33%
n = 27n = 27
NYHA IVNYHA IVScompensoScompenso
AltroAltro
Morte Morte improvvisaimprovvisa
ScompensoScompenso
AltroAltro
Morte Morte improvvisaimprovvisan = 103n = 103
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La frazione di eiezione del ventricolo sinistro e la classe funzionale NYHA
sono ad oggi gli strumenti più efficaci di cui disponiamo
per la stratificazione del rischio di aritmie ventricolari fatali
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PREVENZIONE SECONDARIAPREVENZIONE SECONDARIA
FV resuscitata, TV emodinamicamente instabile e/o TV con sincope, FE ≤ 40%, terapia medica ottimale, aspettativa divita in buono stato funzionale > 1 anno
Raccomandazione di classe I, livello di evidenza A
L’impianto dell’ICD in prevenzione secondaria è raccomandato
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Pazienti con disfunzione ventricolare sinistra di origine ischemica, almeno 40 giorni dopo un IMA, FE ≤ 35%, classe funzionale NYHA II o III, in terapia medica ottimale, con aspettativa di vita in buono stato funzionale > 1 anno
Raccomandazione di classe I, livello di evidenza A
PREVENZIONE PRIMARIAPREVENZIONE PRIMARIAL’impianto dell’ICD in prevenzione primaria
è raccomandato
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Pazienti con disfunzione ventricolare sinistra ad eziologia non ischemica, FE ≤ 35%, classe funzionale NYHA II o III, in terapia medica ottimale, con aspettativa di vita in buono stato funzionale > 1 anno
Raccomandazione di classe I, livello di evidenza B
PREVENZIONE PRIMARIAPREVENZIONE PRIMARIAL’impianto dell’ICD in prevenzione primaria
è raccomandato
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PREVENZIONE PRIMARIAPREVENZIONE PRIMARIA
Pazienti con pregresso IMA, FE < 40%, tachicardie ventricolari non sostenute, ed inducibilità di FV o TV sostenuta allo studio elettrofisiologico endocavitario
Raccomandazione di classe I, livello di evidenza B
L’impianto dell’ICD in prevenzione primariaè raccomandato
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Principi di trattamento dell’arresto cardiaco e
delle tachicardie ventricolari
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ARRESTO CARDIACO
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ARRESTO CARDIACO
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TACHICARDIE VENTRICOLARI MONOMORFE
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TACHICARDIE VENTRICOLARI MONOMORFE