blue shield of california Đơn đăng ký chuy˙n đˆi chương ......quý v˜ ch˚ có th˛ s˝...
TRANSCRIPT
Blue Shield of California Đơn đăng ký Chuyển đổi Chương trình Bổ trợ MedicareQuý vị chỉ có thể sử dụng đơn đăng ký này nếu quý vị là thành viên hiện đang tham gia chương trình Bổ trợ Medicare của Blue Shield of California,
1. Chuyển sang một chương trình Bổ trợ Medicare có giá trị ngang bằng hoặc ít hơn trong thời gian đăng ký mở – Bảo đảm Chấp nhận. 2. Đăng ký Household Savings Program (Chương trình Tiết kiệm Hộ gia đình). (Cả hai người tham gia phải đang là thành viên chương trình Bổ trợ
Medicare của Blue Shield of California).3. Đăng ký chương trình nha khoa hoặc nha khoa/nhãn khoa.Tất cả những người đăng ký khác cần phải điền thông tin vào Đơn đăng ký Ghi danh Chương trình Bổ trợ Medicare đầy đủ. Nếu quý vị muốn chuyển sang Chương trình F Bổ sung, quý vị phải điền thông tin vào đơn đăng ký đầy đủ.
Chuyển đổi rất dễ dàng!1 Cung cấp TẤT CẢ các thông tin theo yêu cầu và ghi rõ ràng bằng chữ cái viết hoa với mực màu đen. Ký tên và ghi rõ ngày tháng ở cuối.
2 Trong vòng 30 ngày kể từ ngày quý vị ký tên, hãy gửi đơn đăng ký này về địa chỉ: Medicare Supplement Plan Installation, P.O. Box 3008, Lodi, CA 95241-1912. Hoặc, quý vị có thể fax đơn đăng ký tới số (844) 266-1850 hoặc gửi email về địa chỉ [email protected]. Xin lưu
đăng ký này cùng với tất cả các giấy tờ quan trọng khác của Blue Shield of California.Nếu quý vị có câu hỏi về cách đăng ký, vui lòng liên hệ người môi giới của quý vị hoặc gọi cho chúng tôi theo số (888) 713-0000 hoặc TTY: 711.
Quý vị cũng có thể liên hệ Health Insurance Counseling & Advocacy Program (HICAP, Chương trình Ủng hộ & Tư vấn Bảo hiểm Sức khoẻ) của California để được hướng dẫn. HICAP cung cấp dịch vụ tư vấn bảo hiểm sức khoẻ cho những người già là công dân của California. Hãy gọi tổng đài miễn phí của HICAP theo số (800) 434-0222 để được giới thiệu tới văn phòng HICAP địa phương của quý vị. Các dịch vụ HICAP được tiểu bang California cung cấp miễn phí.
Thông tin cá nhân (Nếu quý vị đăng ký Household Savings Program, vui lòng nhờ người đăng ký chính hoàn thành phần này)Tên Tên đệm Họ
Địa chỉ nhà riêng
Thành phố nhà riêng Tiểu bang nhà riêng Mã ZIP nhà riêng
Điện thoại nhà riêng Giới tính: Nam Nữ Khác
Địa chỉ gửi thư (nếu khác ở trên)
Thành phố gửi thư Tiểu bang gửi thư Mã ZIP gửi thư
Địa chỉ gửi hóa đơn (nếu khác ở trên)
Thành phố gửi hóa đơn Tiểu bang gửi hóa đơn Mã ZIP gửi hóa đơn
Ngày sinh – – Tháng Ngày Năm
Ngôn ngữ ưu tiên: Tiếng Anh Tiếng Tây Ban Nha Tiếng Trung
Tiếng Việt Khác ____________
Vui lòng chọn loại chương trình mà quý vị đăng ký: A C D F Khấu trừ cao F G K NHoặc quý vị chọn tiếp tục dùng chương trình hiện tại? Có Không
Ngày có hiệu lực được yêu cầu: Ngày đầu tiên của – Tháng Năm
Mã số Medicare Số An Sinh Xã hội
1Bản sao của Blue Shield of California – Gửi thư, email hoặc fax bản này về địa chỉ liên hệ như ở trên.
Mã số thành viên Blue Shield
Ngày hiệu lực bệnh viện Medicare (Phần A) – – Tháng Ngày Năm
Ngày hiệu lực Medicare (Phần B) – – Tháng Ngày Năm
Household Savings ProgramNếu quý vị và một thành viên khác trong gia đình đang ở độ tuổi từ 65 trở lên, và được chấp nhận vào cùng một loại chương trình phúc lợi, quý vị sẽ tiết kiệm 7% phí gộp hàng tháng nếu phát hành bảo hiểm dưới dạng một thỏa thuận. Cả hai thành viên phải có chung địa chỉ nhà, địa chỉ gửi thư và địa chỉ gửi hóa đơn. Household Savings Program không áp dụng cho những người thuộc Chương trình K, Chương trình khấu trừ cao F hoặc người hút thuốc lá. Có thành viên nào trong gia đình của quý vị được đăng ký, hoặc đang nộp đơn đăng ký, chương trình Bổ trợ Medicare của Blue Shield giống như chương trình quý vị đang nộp đơn đăng ký không và có chung tất cả các loại địa chỉ? Có KhôngNếu "Có", cả hai quý vị có thể tiết kiệm được 7% lệ phí của chương trình y tế mỗi tháng. Vui lòng cung cấp các thông tin sau cho thành viên gia
Tên
Số Medicare/MBI
ID thành viên chương trình Bổ trợ Medicare của Blue Shield (nếu có)Mỗi người phải tự hoàn thành đơn đăng ký thành viên mới nếu chưa là thành viên chính thức.Vui lòng cung cấp ủy quyền của thành viên khác trong gia đình để thay đổi hợp đồng của họ nhằm tạo điều kiện đăng ký Household Savings
Chữ ký của thành viên khác trong gia đình: ______________________________________ Ngày: _______________ (Người được nêu tên ở trên và không được nêu tên trên trang 1)
Các chương trình Dental PPOChương trình bảo hiểm nha khoa giá cả phải chăng và gói khám nha khoa + nhãn khoa cho thành viên chương trình Bổ
Vui lòng xem trang web về Blue Shield Dental plans and dental + vision package (các chương trình Blue Shield Dental và gói nha khoa + nhãn khoa) tại blueshieldca.com/medDental
Để đăng ký bảo hiểm nha khoa của Blue Shield, hãy chọn một chương trình bên dưới:Lựa chọn chương trình bảo hiểm nha khoa (chọn một): Gói Specialty DuoSM nha khoa + nhãn khoa*
Dental PPO 1000 Dental PPO 1500 Không có chương trình nha khoa
Điều kiện bảo hiểm• Quyền lợi nha khoa không phụ thuộc vào bất kỳ yêu cầu khấu trừ chương trình chăm sóc sức khoẻ nào.•
Đối với đăng ký Household Savings ProgramQuý vị sẽ chỉ cần sử dụng một hóa đơn và được hưởng mức giá thấp hơn cho bản thân quý vị và thành viên khác trong gia đình khi quý vị sử dụng Household Savings Program. Để nhận một hóa đơn cho cả hai thành viên kết hợp giá của chương trình Bổ trợ Medicare và chương trình PPO nha khoa hoặc gói nha khoa + nhãn khoa, cả hai thành viên gia đình phải được đăng ký vào các lựa chọn chương trình giống nhau (bao gồm cả các chương trình nha khoa/nhãn khoa) và có cùng chung địa chỉ nhà, địa chỉ gửi hóa đơn và địa chỉ gửi thư.
* Được bảo hiểm bởi Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life). Gói Specialty Duo bao gồm cả Specialty Duo Dental Plan và Specialty Duo Vision Plan cho các thành viên của chương trình Bổ trợ Medicare.
2Bản sao của Blue Shield of California – Gửi thư, email hoặc fax bản này về địa chỉ liên hệ như ở trên.
Thông tin thanh toánĐể xác định chi phí hàng tháng, vui lòng tham khảo bảng giá chi tiết của Blue Shield trong gói giới thiệu Bổ trợ Medicare. Trừ khi quý vị đang tham gia Easy$PaySM, quý vị sẽ nhận được hoá đơn ghi rõ khoản tiền và ngày tới hạn thanh toán tiếp theo của mình.
Vui lòng chọn một trong các lựa chọn bên dưới để lập hóa đơn và thanh toán sau này:
Gửi hóa đơn hàng quý Gửi hóa đơn hàng tháng
Tiết kiệm $3 mỗi tháng bằng cách thanh toán thông qua trừ tiền tự động hàng tháng từ tài khoản séc hoặc tài khoản tiết kiệm của quý vị với chương trình Easy$Pay của chúng tôi. Để tham gia, sau khi nhận và thanh toán hóa đơn đầu tiên của quý vị, hãy đăng ký và đăng nhập tài khoản Blue Shield tại blueshieldca.com và truy cập tab Payment Center (Trung tâm Thanh toán). Quý vị cũng có thể gọi điện cho bộ phận Dịch vụ Khách hàng theo số (800) 248-2341 [TTY: 711], 8:00 - 17:30. Yêu cầu đăng ký chương trình Easy$Pay có thể cần tới hai chu kỳ gửi hóa đơn để hoàn thành. Thành viên cần thanh toán tất cả các hóa đơn được gửi đến cho đến khi nhận được thư xác nhận đăng ký trong chương trình Easy$Pay.
Điều kiện thành viên1 Đơn đăng ký chuyển đổi này sẽ trở thành một phần của Chứng từ Bảo hiểm của chương trình mà tôi đăng ký, cùng với mọi xác nhận, phụ lục
và tài liệu đính kèm theo đó, sẽ cấu thành toàn bộ thoả thuận bảo hiểm. 2 Nếu tôi chọn đăng ký một chương trình có giá trị cao hơn, tôi sẽ không được Blue Shield bảo hiểm, trừ khi Underwriting Department (Phòng
Bảo hiểm) của Blue Shield phê duyệt đơn đăng ký này. Blue Shield không chịu trách nhiệm đối với các hóa đơn phát sinh trước ngày bảo hiểm có hiệu lực.
3phê duyệt, thay đổi các điều khoản hoặc khước từ các yêu cầu.
4 Tôi xác nhận rằng mình đã nhận được bản Tóm tắt Quyền lợi, bảng giá, Hướng dẫn Bảo hiểm Sức khoẻ cho Người có Medicare, và một bản sao của đơn đăng ký chuyển đổi này. Bằng cách ký tên bên dưới, tôi đảm bảo rằng thông tin được cung cấp trong đơn đăng ký chuyển đổi này là hoàn chỉnh và chính xác theo sự hiểu biết tốt nhất của tôi, và tôi hiểu và đồng ý với các điều khoản và điều kiện bảo hiểm, Household Savings Program và sự uỷ quyền mà tôi đã cung cấp.Tôi đã đọc bản Tóm tắt Quyền lợi và các điều khoản, điều kiện và uỷ quyền đặt ra trên đây. Tôi xác nhận rằng tôi thoả mãn các yêu cầu đặt ra trong bản Tóm tắt Quyền lợi. Tôi chịu toàn bộ trách nhiệm về tính chính xác và đầy đủ của đơn đăng ký này và đã trả lời tất cả các câu hỏi theo sự hiểu biết tốt nhất của tôi. Tôi hiểu rằng tôi sẽ không đủ điều kiện để được bảo hiểm nếu có bất kỳ thông tin nào sai sự thật hoặc không đầy đủ, và bảo hiểm đó có thể bị thu hồi nếu những điều đó bị phát hiện.
Chữ ký của Người đăng ký Ngày
Thông tin đại lý cấp cao (chỉ dành cho đại lý cấp cao sử dụng): Phải có tên đại lý cấp cao và ID
TMO/GMO/Tên đại lý ____________________________________________________________________ (vui lòng viết chữ in hoa tên đại lý được chỉ định)
TMO/GMO/Mã ID đại lý ___________________________________________________________________ (vui lòng viết chữ in hoa ID đại lý)
Tên đại lý cấp cao (đại lý bảo hiểm) ____________________________________________________________ (vui lòng viết chữ in hoa tên đại lý bảo hiểm)
Mã ID đại lý cấp cao (đại lý bảo hiểm) ______________________________________________________________ (vui lòng viết chữ in hoa mã ID đại lý)
Địa chỉ thư điện tử của đại lý cấp cao ____________________________________________________________
Số fax của đại lý cấp cao ______________________________________________________________________
Số điện thoại của đại lý cấp cao _______________________________________________________________
Ngày hôm nay (bắt buộc) Chữ ký của đại lý cấp cao (bắt buộc) Tên viết in
Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association MSP15571-PR-FF-VI (11/18)
3Bản sao của Blue Shield of California – Gửi thư, email hoặc fax bản này về địa chỉ liên hệ như ở trên.
Blue Shield of California Đơn đăng ký Chuyển đổi Chương trình Bổ trợ MedicareQuý vị chỉ có thể sử dụng đơn đăng ký này nếu quý vị là thành viên hiện đang tham gia chương trình Bổ trợ Medicare của Blue Shield of California,
1. Chuyển sang một chương trình Bổ trợ Medicare có giá trị ngang bằng hoặc ít hơn trong thời gian đăng ký mở – Bảo đảm Chấp nhận. 2. Đăng ký Household Savings Program (Chương trình Tiết kiệm Hộ gia đình). (Cả hai người tham gia phải đang là thành viên chương trình Bổ trợ
Medicare của Blue Shield of California).3. Đăng ký chương trình nha khoa hoặc nha khoa/nhãn khoa.Tất cả những người đăng ký khác cần phải điền thông tin vào Đơn đăng ký Ghi danh Chương trình Bổ trợ Medicare đầy đủ. Nếu quý vị muốn chuyển sang Chương trình F Bổ sung, quý vị phải điền thông tin vào đơn đăng ký đầy đủ.
Chuyển đổi rất dễ dàng!1 Cung cấp TẤT CẢ các thông tin theo yêu cầu và ghi rõ ràng bằng chữ cái viết hoa với mực màu đen. Ký tên và ghi rõ ngày tháng ở cuối.
2 Trong vòng 30 ngày kể từ ngày quý vị ký tên, hãy gửi đơn đăng ký này về địa chỉ: Medicare Supplement Plan Installation, P.O. Box 3008, Lodi, CA 95241-1912. Hoặc, quý vị có thể fax đơn đăng ký tới số (844) 266-1850 hoặc gửi email về địa chỉ [email protected]. Xin lưu
đăng ký này cùng với tất cả các giấy tờ quan trọng khác của Blue Shield of California.Nếu quý vị có câu hỏi về cách đăng ký, vui lòng liên hệ người môi giới của quý vị hoặc gọi cho chúng tôi theo số (888) 713-0000 hoặc TTY: 711.
Quý vị cũng có thể liên hệ Health Insurance Counseling & Advocacy Program (HICAP, Chương trình Ủng hộ & Tư vấn Bảo hiểm Sức khoẻ) của California để được hướng dẫn. HICAP cung cấp dịch vụ tư vấn bảo hiểm sức khoẻ cho những người già là công dân của California. Hãy gọi tổng đài miễn phí của HICAP theo số (800) 434-0222 để được giới thiệu tới văn phòng HICAP địa phương của quý vị. Các dịch vụ HICAP được tiểu bang California cung cấp miễn phí.
Thông tin cá nhân (Nếu quý vị đăng ký Household Savings Program, vui lòng nhờ người đăng ký chính hoàn thành phần này)Tên Tên đệm Họ
Địa chỉ nhà riêng
Thành phố nhà riêng Tiểu bang nhà riêng Mã ZIP nhà riêng
Điện thoại nhà riêng Giới tính: Nam Nữ Khác
Địa chỉ gửi thư (nếu khác ở trên)
Thành phố gửi thư Tiểu bang gửi thư Mã ZIP gửi thư
Địa chỉ gửi hóa đơn (nếu khác ở trên)
Thành phố gửi hóa đơn Tiểu bang gửi hóa đơn Mã ZIP gửi hóa đơn
Ngày sinh – – Tháng Ngày Năm
Ngôn ngữ ưu tiên: Tiếng Anh Tiếng Tây Ban Nha Tiếng Trung
Tiếng Việt Khác ____________
Vui lòng chọn loại chương trình mà quý vị đăng ký: A C D F Khấu trừ cao F G K NHoặc quý vị chọn tiếp tục dùng chương trình hiện tại? Có Không
Ngày có hiệu lực được yêu cầu: Ngày đầu tiên của – Tháng Năm
Mã số Medicare Số An Sinh Xã hội
4Bản sao của Thành viên – Vui lòng giữ lại cùng các tài liệu và thông tin Blue Shield quan trọng của quý vị.
Mã số thành viên Blue Shield
Ngày hiệu lực bệnh viện Medicare (Phần A) – – Tháng Ngày Năm
Ngày hiệu lực Medicare (Phần B) – – Tháng Ngày Năm
Household Savings ProgramNếu quý vị và một thành viên khác trong gia đình đang ở độ tuổi từ 65 trở lên, và được chấp nhận vào cùng một loại chương trình phúc lợi, quý vị sẽ tiết kiệm 7% phí gộp hàng tháng nếu phát hành bảo hiểm dưới dạng một thỏa thuận. Cả hai thành viên phải có chung địa chỉ nhà, địa chỉ gửi thư và địa chỉ gửi hóa đơn. Household Savings Program không áp dụng cho những người thuộc Chương trình K, Chương trình khấu trừ cao F hoặc người hút thuốc lá. Có thành viên nào trong gia đình của quý vị được đăng ký, hoặc đang nộp đơn đăng ký, chương trình Bổ trợ Medicare của Blue Shield giống như chương trình quý vị đang nộp đơn đăng ký không và có chung tất cả các loại địa chỉ? Có KhôngNếu "Có", cả hai quý vị có thể tiết kiệm được 7% lệ phí của chương trình y tế mỗi tháng. Vui lòng cung cấp các thông tin sau cho thành viên gia
Tên
Mã số Medicare/MBI
ID thành viên chương trình Bổ trợ Medicare của Blue Shield (nếu có)Mỗi người phải tự hoàn thành đơn đăng ký thành viên mới nếu chưa là thành viên chính thức.Vui lòng cung cấp ủy quyền của thành viên khác trong gia đình để thay đổi hợp đồng của họ nhằm tạo điều kiện đăng ký Household Savings
Chữ ký của thành viên khác trong gia đình: ______________________________________ Ngày: _______________ (Người được nêu tên ở trên và không được nêu tên trên trang 1)
Các chương trình Dental PPOChương trình bảo hiểm nha khoa giá cả phải chăng và gói khám nha khoa + nhãn khoa cho thành viên chương trình Bổ
Vui lòng xem trang web về Blue Shield Dental plans and dental + vision package (các chương trình Blue Shield Dental và gói nha khoa + nhãn khoa) tại blueshieldca.com/medDental
Để đăng ký bảo hiểm nha khoa của Blue Shield, hãy chọn một chương trình bên dưới:Lựa chọn chương trình bảo hiểm nha khoa (chọn một): Gói Specialty DuoSM nha khoa + nhãn khoa*
Dental PPO 1000 Dental PPO 1500 Không có chương trình nha khoa
Điều kiện bảo hiểm• Quyền lợi nha khoa không phụ thuộc vào bất kỳ yêu cầu khấu trừ chương trình chăm sóc sức khoẻ nào.•
Đối với đăng ký Household Savings ProgramQuý vị sẽ chỉ cần sử dụng một hóa đơn và được hưởng mức giá thấp hơn cho bản thân quý vị và thành viên khác trong gia đình khi quý vị sử dụng Household Savings Program. Để nhận một hóa đơn cho cả hai thành viên kết hợp giá của chương trình Bổ trợ Medicare và chương trình PPO nha khoa hoặc gói nha khoa + nhãn khoa, cả hai thành viên gia đình phải được đăng ký vào các lựa chọn chương trình giống nhau (bao gồm cả các chương trình nha khoa/nhãn khoa) và có cùng chung địa chỉ nhà, địa chỉ gửi hóa đơn và địa chỉ gửi thư.
* Được bảo hiểm bởi Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life). Gói Specialty Duo bao gồm cả Specialty Duo Dental Plan và Specialty Duo Vision Plan cho các thành viên của chương trình Bổ trợ Medicare.
5Bản sao của Thành viên – Vui lòng giữ lại cùng các tài liệu và thông tin Blue Shield quan trọng của quý vị.
Thông tin thanh toánĐể xác định chi phí hàng tháng, vui lòng tham khảo bảng giá chi tiết của Blue Shield trong gói giới thiệu Bổ trợ Medicare. Trừ khi quý vị đang tham gia Easy$PaySM, quý vị sẽ nhận được hoá đơn ghi rõ khoản tiền và ngày tới hạn thanh toán tiếp theo của mình.
Vui lòng chọn một trong các lựa chọn bên dưới để lập hóa đơn và thanh toán sau này:
Gửi hóa đơn hàng quý Gửi hóa đơn hàng tháng
Tiết kiệm $3 mỗi tháng bằng cách thanh toán thông qua trừ tiền tự động hàng tháng từ tài khoản séc hoặc tài khoản tiết kiệm của quý vị với chương trình Easy$Pay của chúng tôi. Để tham gia, sau khi nhận và thanh toán hóa đơn đầu tiên của quý vị, hãy đăng ký và đăng nhập tài khoản Blue Shield tại blueshieldca.com và truy cập tab Payment Center (Trung tâm Thanh toán). Quý vị cũng có thể gọi điện cho bộ phận Dịch vụ Khách hàng theo số (800) 248-2341 [TTY: 711], 8:00 - 17:30. Yêu cầu đăng ký chương trình Easy$Pay có thể cần tới hai chu kỳ gửi hóa đơn để hoàn thành. Thành viên cần thanh toán tất cả các hóa đơn được gửi đến cho đến khi nhận được thư xác nhận đăng ký trong chương trình Easy$Pay.
Điều kiện thành viên1 Đơn đăng ký chuyển đổi này sẽ trở thành một phần của Chứng từ Bảo hiểm của chương trình mà tôi đăng ký, cùng với mọi xác nhận, phụ lục
và tài liệu đính kèm theo đó, sẽ cấu thành toàn bộ thoả thuận bảo hiểm. 2 Nếu tôi chọn đăng ký một chương trình có giá trị cao hơn, tôi sẽ không được Blue Shield bảo hiểm, trừ khi Underwriting Department (Phòng
Bảo hiểm) của Blue Shield phê duyệt đơn đăng ký này. Blue Shield không chịu trách nhiệm đối với các hóa đơn phát sinh trước ngày bảo hiểm có hiệu lực.
3phê duyệt, thay đổi các điều khoản hoặc khước từ các yêu cầu.
4 Tôi xác nhận rằng mình đã nhận được bản Tóm tắt Quyền lợi, bảng giá, Hướng dẫn Bảo hiểm Sức khoẻ cho Người có Medicare, và một bản sao của đơn đăng ký chuyển đổi này. Bằng cách ký tên bên dưới, tôi đảm bảo rằng thông tin được cung cấp trong đơn đăng ký chuyển đổi này là hoàn chỉnh và chính xác theo sự hiểu biết tốt nhất của tôi, và tôi hiểu và đồng ý với các điều khoản và điều kiện bảo hiểm, Household Savings Program và sự uỷ quyền mà tôi đã cung cấp.Tôi đã đọc bản Tóm tắt Quyền lợi và các điều khoản, điều kiện và uỷ quyền đặt ra trên đây. Tôi xác nhận rằng tôi thoả mãn các yêu cầu đặt ra trong bản Tóm tắt Quyền lợi. Tôi chịu toàn bộ trách nhiệm về tính chính xác và đầy đủ của đơn đăng ký này và đã trả lời tất cả các câu hỏi theo sự hiểu biết tốt nhất của tôi. Tôi hiểu rằng tôi sẽ không đủ điều kiện để được bảo hiểm nếu có bất kỳ thông tin nào sai sự thật hoặc không đầy đủ, và bảo hiểm đó có thể bị thu hồi nếu những điều đó bị phát hiện.
Chữ ký của Người đăng ký Ngày
Thông tin đại lý cấp cao (chỉ dành cho đại lý cấp cao sử dụng): Phải có tên đại lý cấp cao và ID
TMO/GMO/Tên đại lý ____________________________________________________________________ (vui lòng viết chữ in hoa tên đại lý được chỉ định)
TMO/GMO/Mã ID đại lý ___________________________________________________________________ (vui lòng viết chữ in hoa ID đại lý)
Tên đại lý cấp cao (đại lý bảo hiểm) ____________________________________________________________ (vui lòng viết chữ in hoa tên đại lý bảo hiểm)
Mã ID đại lý cấp cao (đại lý bảo hiểm) ______________________________________________________________ (vui lòng viết chữ in hoa mã ID đại lý)
Địa chỉ thư điện tử của đại lý cấp cao ____________________________________________________________
Số fax của đại lý cấp cao ______________________________________________________________________
Số điện thoại của đại lý cấp cao _______________________________________________________________
Ngày hôm nay (bắt buộc) Chữ ký của đại lý cấp cao (bắt buộc) Tên viết in
Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association MSP15571-PR-FF-VI (11/18)
6Bản sao của Thành viên – Vui lòng giữ lại cùng các tài liệu và thông tin Blue Shield quan trọng của quý vị.