BLUNT CHEST INJURYA 22-year old man was transferred to the hospital due to motorcycles accident 20 min ago. His vital signs at arrival were BP 90/60 mmHg,Pulse 110/min,RR 16/min

1.What is “primary survey” (and secondary survey)

“primary survey”

Airways and C-spine protectionจั�ดการทางเดนหายใจัให�เปิ�ดโล่�ง ปิกปิ�องการบาดเจั�บท��กระด�กคอ

Breathingจั�ดการช่�วยหายใจัตามความจั#าเปิ$น ค�นหา/แก�ไขภาวะวกฤตของระบบหายใจั

Circulationหย*ดเล่+อดออกภายนอก วนจัฉั�ย/แก�ไขภาวะช่�อค

Disabilityปิระเมนแล่ะให�การช่�วยเหล่+อภาวะกระด�กห�ก การบาดเจั�บระบบปิระสาท

Exposureการเปิ�ดผู้��บาดเจั�บให�สามารถตรวจัได�ท�0งต�ว ปิ�องก�นภาวะอ*ณหภ�มต#�าเกนไปิ

Secondary survey

Essential historical elements :

A : Allergies

M : Medication currently being taken by the patient

P : Past illness and operations.

L : Last meal

E : Events / Environment related to the injury. Physical exam

“Head to toe”

2.How can we know whether or not he had life threatening condition?

Life threatening condition

Tension pneumothorax Open pneumothorax Massive hemothorax Flail chest Cardiac tamponade Airway obstruction

•Respiration, chest movement, RR, tracheal position, breath sound, subcutaneous emphysema, inspection of neck wound.

Tension PneumothoraxTension Pneumothorax

ร่�องร่อยการ่บาดเจ็�บที่��ที่ร่วงอกการ่เคลื่��อนไหวของที่ร่วงอกน�อยลื่งหอบเหน��อย หร่�อหย�ดหายใจ็อย��ในภาวะช็�อก หลื่อดเลื่�อดด าที่��คอโป่#งหลื่อดเลื่�อดด าที่��คอโป่#งหลื่อดลื่มคอถู�กด&นเย�'องไป่ตร่งข�ามคลื่ าได� คลื่ าได� Subcutaneous emphysemaSubcutaneous emphysemaเคาะได�เสี�ยงโป่ร่�งฟั+งเสี�ยงป่อดเบาลื่งHypoxia - dropping O2 Sat

Open pneumothorax

เม��อม�บาดแผลื่เป่.ดที่��ผน&งของที่ร่วงอกต/ดต�อถู0ง Pleural Cavity

อ&นตร่ายจ็าก Hypoventilation and Hypoxia อาจ็เก/ดข0'นร่วดเร่�วในร่ายที่�� กลื่ายเป่1น Tension Pneumothorax Chest wound ขนาดใหญ่�กว�า ๗๕ % ของ Trachea

Massive hemothorax

ร�องรอยการบาดเจั�บท��ทรวงอก การเคล่+�อนไหวของทรวงอกน�อยล่ง หอบเหน+�อย หร+อหย*ดหายใจั อย��ในภาวะช่�อก หล่อดล่มคอถ�กด�นเย+0องไปิตรงข�าม เคาะได�เส�ยงท2บเคาะได�เส�ยงท2บ ฟั4งเส�ยงปิอดเบาล่ง Hypoxia - dropping O2 Sat

Flail chest

เป่1นภาวะที่��ผ��ป่#วยม�กร่ะด�กซี่��โคร่งห&ก 2 ต าแหน�ง ใน 1 ซี่�� เป่1นจ็ านวน 3 ซี่��ข0'นไป่ หร่�อผ��ป่#วยม�กร่ะด�กซี่��โคร่งห&ก 1 ซี่��หร่�อมากกว�าแลื่ะม� separation ของ costochondral junction หร่�อม�กร่ะด�ก sternum ห&กร่�วมด�วย

ม&กจ็ะเก/ดจ็ากแร่งกร่ะที่ าที่��ร่�นแร่ง จ็0งม&กม� lung contusion, pneumo หร่�อ hemothorax ร่�วมด�วย flail chest ที่ าให�ผน&งที่ร่วงอกขาดเสีถู�ยร่ภาพเก/ดภาวะที่��เร่�ยกว�า paradoxical respiration

Cardiac Tamponade

ร�องรอยการบาดเจั�บท�� Anterior chest wall, Lt. lateral chest wall

ช่�อก เส�นเล่+อดด#าท��คอโปิ5ง เส�ยงห�วใจัเบา การตรวจัด� CVP การตรวจัด�วย Ultrasound

Airway obstruction

Physical findings include stridor, hoarseness, subcutaneous emphysema, altered mental status, accessory muscle use, air hunger, apnea, and cyanosis (sign of preterminal hypoxemia)

3.Discuss about his vital sign

3.Discuss about his vital sign

BP 90/60 mmHg,Pulse 110/min,RR 16/min Cause – Cardiogenic shock : decrease cardiac output

- Hypovolumic shock

Hypovolemic ShockClass IClass I Class IIClass II Class IIIClass III Class IVClass IV

Blood lossBlood loss Up to 15Up to 15%% 15 15 %% - 30 - 30 %% 3030%% - 40 - 40%% > 40> 40%%

Blood lossBlood loss Up to 750 mlUp to 750 ml 750 -1500 ml750 -1500 ml 1500–2000 ml1500–2000 ml >2000 ml>2000 ml

Pulse ratePulse rate <100<100 >100>100 >120>120 >140>140

BPBP NormalNormal NormalNormal DecreasedDecreased DecreasedDecreased

Pulse Pulse pressurepressure

Normal Normal increasedincreased

DecreasedDecreased DecreasedDecreased DecreasedDecreased

R.RR.R 14-2014-20 20-3020-30 30-4030-40 >35>35

Urine outputUrine output >30>30 20-3020-30 5-155-15 NegligibleNegligible

CNSCNS Slightly Slightly anxiousanxious

Mildly anxiousMildly anxious Anxious Anxious confusedconfused

Confused Confused lethargylethargy

Fluid RepFluid Rep CrystalloidCrystalloid CrystalloidCrystalloid CrystalloidCrystalloidBloodBlood

CrystalloidCrystalloidBloodBlood

*ให�ร่ะว&งผ��ป่#วยร่ายน�'ก าลื่&งเข�าสี��ภาวะshockควร่ได�ร่&บการ่ควร่ตร่วจ็ร่�างกายเพ/�มเต/ม แลื่ะ resuscitated ตามsign&symptom

By physical examination,there was no external bleeding and the abdomen was flat and soft. His breath sound was significantly decreased in the left side. Otherwise is normal.

4.Is waiting for CXR appropriate? Why?

4.Is waiting for CXR appropriate? Why? ไม�ร่อ ถู�าไม�แน�ใจ็จ็ะถู0งน0กถู0งภาวะLife threatening

condition ค�อ Tension pneumothorax, Massive hemothorax ไว�ก�อน

5. Is immediate tapping of the left CXR appropriate? Why?

5. Is immediate tapping of the left Chest appropriate? Why? เหมาะสีม เจ็าะเพ��อย�นย&นการ่ว/น/จ็ฉั&ยTension

pneumothorax, Massive hemothorax อ�กที่&'งย&งช็�วยdecompression ช็�วงต�นด�วย

5.1: fresh blood,what next order?

5.1: fresh blood,what next order?

ICD เพ��อป่ร่ะเม/นว�าป่ร่/มาณเลื่�อดคร่&'งแร่กได�เที่�าไร่เพ��อแบ�งเป่1น mild, moderate,severe แลื่�วร่&กษาตามช็น/ดต�อไป่Minimal -blunting costophrenic angle blood 300-500 ml-F/U film absorb in 10-14 days no chest drainModerate-blood 500 – 1500 ------ ICDMassive-blood 1500-2000 ml ---ICD------ Thoracotomy

5.2 : air , what next order?

5.2 : air , what next order?

หลื่&งจ็ากม&�นใจ็ว�าไม�ใช็� tension pneumothorax ควร่ CXR เพ��อมาป่ร่ะเม/นร่�อยลื่ะpneumothorax ว�าม�ร่�อยลื่ะของลื่มต�อช็�องอกเป่1นเที่�าไร่ จ็ากสี�ตร่

Volume of pneumothorax(A3_ B3) /A3 = %>15% : intercostal tubeDrainage<15% : Oxygen + observe

หร่�อถู�าพบว�าม�เลื่�อดออกมาด�วยก�พ/จ็าร่ณาใสี� ICD

B

A

6.Bilateral chest trapping justified in this case? Why?

6.Bilateral chest trapping justified in this case? Why? ไม�เหมาะสีม เพร่าะ - ควร่ร่&กษาแลื่ะว/น/จ็ฉั&ยด�านที่��ตร่วจ็ร่�างกายผ/ดป่กต/

ก�อน - อาจ็เก/ด iatrogenic จ็ากการ่ tap ค�ออาจ็เก/ด Pneumothorax อ�กด�านได�

Scenario 1 : Lt ICD immediate 300 ml gushing of blood

Scenario 1 : Lt ICD immediate 300 ml gushing of blood Minimal (500 ml or less)

Observe No progression

Repeat film Clearing No treatment

Increasing hemothorax Chest tube

Bleeding stops. Clearing and no further treatment

Continued bleeding exceeding 1000 mL requires thoracotomy

Scenario2: Lt ICD immediate1000 ml gushing of blood

Scenario2: Lt ICD immediate1000 ml gushing of blood น�าจ็ะม�massive hemothorax ร่�วมก&บม� vital

sign unstable ควร่ Thoracotomy ที่&นที่�เพ��อstop bleeding

Scenario3 : If wait CXR

8.Enough for definitive Tx?

ย&งไม�เพ�ยงพอเน��องจ็ากCXR ที่ร่าบเพ�ยง massive hemothorax แต�ไม�ที่ร่าบว�าเพร่าะจ็ากinjuryของorgan ใด

9.This CXR,safe for refer to trauma center?

9.This CXR,safe for refer to trauma center? ไม�refer :เพร่าะไม�ป่ลื่อดภ&ยถู�าสี�งต�อ

เน��องจ็ากMassive Hemothorax เป่1น Life threatening condition ด&งน&'นควร่ที่ าตามร่&กษาตามข&'นตอน

Refer : tube : ICD