BMJ Clinical Evidence“临床证据”在临床学习和实践中的应用

张 永iGroup 亚太资讯集团 上海办公室

　　内容概要　　　 Outline

1. 循证医学的概念和特点 2. Clinical Evidence 作为循证医学领域权威资源在临床学习和实践中的应用（实例分析） 3. 总结

循证医学解释 What is EBM?

“循证医学是慎重、准确和明智地应用当前最佳的研究证据来确定患者的治疗措施”。　　　　　　　　　　 Prof. David Sackett , 1996 年发表于 BMJ

“Evidence based medicine is the “conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about individual patients”.

Sackett DL et al 1996

最佳的证据Best Current Evidence

医生临床经验Clinician expertise

病患的期望与价值Patient preferences and values

EBM 三个要素有机结合

EBM 特点： 1. 任何临床决策都建立在科学研究证据的基础上； 2. 注重将最佳证据与临床经验结合，灵活应用于病患个体； 3. 以病患为中心，既考虑病患的身体，还要考虑心理承受能力； 4. 病患对医生的诊疗有知情权 ; 也有权力和能力了解最佳证据。

什么不是 EBM ？ What is not evidence based medicine?

Evidence based medicine does not tell healthcare professionals what to do.

EBM 并不是告诉要怎样做Evidence based medicine identifies management options, and how well they are supported by evidence in defined populations.

EBM 是甄别不同治疗方案以及相关的证据的可靠性

为什么 EBM 非常重要？ Why is evidence based medicine important?

Evidence based medicine allows healthcare professionals to:

• 发现知识的空白点• 选择有效的治疗方法• 在有效的治疗方法中选择最佳的方案• 节省成本的方案• 停止使用无效或有害的治疗

EBM 临床实例 背景：　忧心忡忡的母亲带着孩子来看医生，因为孩子突然耳疼。医生诊断是急性中耳炎。母亲随即提出给孩子开抗生素药物治疗的要求……此时医生如何答复？

过去：在出诊时，我会向患者解释什么是细菌，什么又是病毒，中耳的解剖构造等等。但最终的结果往往是患者和作为医生的我都不满意这样的一种沟通方式。

EBM 临床实例目前：我发现最有效的方式是向患者解释证据。而 Clinical Evidence 恰恰提供了最可靠的临床证据。1. 即使不采取干预治疗，中耳感染也会缓解。2. 抗生素药物对于严重的并发症起不到预防作用。但幸运的是目前发生并发症的几率在减少，这要归因于饮食营养的改善而非抗生素作用。3. 患有这种耳痛的 80%的孩子在第二天会好转。4. 还有 20% 的孩子第二天仍会感到疼痛。通过服用抗生素会使其中三分之一的孩子减轻疼痛。即 17个孩子中会有 1 个由于药物作用减轻疼痛。5. 抗生素产生副作用的几率是 30% ，能引发皮疹、疼痛、腹泻等。这样 17 个孩子中就有 5 个遭受副作用影响。

EBM 临床实例患者的参与：孩子的父母通过这些证据，明白了服用抗生素药物是否存在必要性。然而，有时父母不忍看到孩子疼痛的表情，而宁可选择使用抗生素，虽然明知会产生副作用。此时我也会尊重他们的选择，因为患者的倾向依然是临床治疗中一个重要的方面。

建议：用证据解决临床问题。1. 帮助医生作出最佳的临床决策。2. 帮助如何向患者解释治疗方案的益处和风险都是什么。

传统的文献检索方式查找证据会遇到什么样的困难？So. What’s so difficult about that?

• 每天有 8000 篇的文章发表　• 家庭医生需要翻阅重 30 公斤的临床指南　• 有 25000 种生物医学纸本期刊

• 每天有 1500 篇医学论文进入 Medline 索引　

基于信息作出决策的障碍Barriers to informed decision makingarriers to informed decision making

没有足够的时间没有足够的时间

没有意识到知识的欠缺没有意识到知识的欠缺　　缺少获取知识的途径缺少获取知识的途径

找不到需要的答案找不到需要的答案　　质量糟糕的信息质量糟糕的信息　　• 错误的问题错误的问题　　• 错误的答案错误的答案　　• 欠缺理解数字和术语的能力欠缺理解数字和术语的能力　　

案例 1 Case Example #1

• 45 岁女性中风患者，原因不明，没有合并症。你考虑如何能有效预防第二次中风发生。.

•听同事近期讨论过关于使用阿托伐他汀预防二次中风的研究，但你不确定是否应该关注这一研究报告。

那么应该如何做呢？ Where to start?

• Haynes 5S 分级查找证据可以节省时间和提高效率。

Systems

Summaries

Synopses

Syntheses

Studies

Examples

Computerized decision support

Evidence-based textbooks

Evidence-based journal abstracts

Systematic reviews

Original journal articles

The evolution of Evidence-Basedinformation systems

原始研究文献

系统性综述

单篇循证文献摘要性评述

针对临床问题结合证据的概述

电子临床资讯系统

(PubMed –Clinical study search)

(Clinical Evidence)

(Cochrane Library / PubMed-Systematic Review)

(Evidence Based Medicine)

案例 2 Case example #2

• 你是一名年轻的临床医生，接诊一名 55 岁男性哮喘患者，同时患有心力衰竭。尽管服用血管紧张素转化酶抑制剂 (ACE Inhibitor) ，但效果不明显。你的资深同事建议加入血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB)治疗。 • 你担心自己从没有混合使用两种药物的先例，故希望找到可靠的证据……

http://clinicalevidence.bmj.com

http://clinicalevidence.bmj.com 查找证据的三种途径：

查找证据途径一：分类包括：血液淋巴系统疾病，心血管疾病， 儿童健康， 糖尿病， 消化系统疾病，耳鼻喉疾病，内分泌疾病，眼科疾病，HIV 和爱滋病，感染性疾病，肾脏疾病，男性健康，精神卫生，肌肉骨骼病患，神经系统疾患，口腔健康，围手术期护理，中毒，妊娠和分娩，肿瘤疾病，急性呼吸系疾患，慢性呼吸系统疾患，性健康，皮肤病，睡眠障碍，女性健康，外伤，社会和社区健康，等。

心血管疾病

查找证据途径一：

心力衰竭

干预治疗 包括：1. 非药物治疗效果；2.药物和侵入治疗效果；3.ACEI 对心力衰竭高危人群的治疗效果；4. 对舒张性心力衰竭的治疗效果；

证据的分类 Information categorised

益处

分级证据

证据的分级 BMJ Clinical Evidence makes the GRADE

4 类级别 GRADE categorisations

High: • Further research is very unlikely to change our confidence in the

estimate of effect.Moderate:

• Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.

Low: • Further research is very likely to have an important impact on our

confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.

Very low: • Any estimate of effect is very uncertain.

有系统评述发现 : ACE Inhibitor 加入 ARB 治疗，比单独使用 ACE Inhibitor 会减少该病发病住院率，但对死亡率的降低无明显差别

危 害

无相关有害证据报道……

更新：最新研究证据

治疗和预防方面的最新研究证据……

文献：ARB 与 ACE Inhibitor混合使用对左心室功能障碍的副作用……

临床治疗要点总结

病症介绍

包括：定义， 患病率和发病率，病原，危险因素，预后，治疗目的，效果，方法

连接至国际临床指南（全文）

英国复苏理事会提供的指南

供病人阅读使用的临床知识和指南

查找证据途径二：

按照系统评述列表查找……

查找证据途径三：

扩展检索： BMJ journals

扩展检索： PubMed

输入检索词： ace inhibitor and arb

Clinical EvidenceHelping Clinicians Put Evidence Into Practice特点 Features ：

• 提供 650 多个临床问题和3100多种的干预疗法

• 提供确认的治疗益处与危害• 提供了对证据的国际分级系统

• 对已收录的临床问题每年都进行更新• 提供最新的用药安全通报

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