1

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ:

BỆNH HỌC:

UNG THƯ PHẾ QUẢN

- PHỔI NGUYÊN PHÁT

2

MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ:

Sau khi học xong chuyên đề “Ung thư phế quản - Phổi nguyên

phát”, người học có thể nắm được những kiến thức:

Đại cương.

Bệnh nguyên.

Phân loại.

Triệu chứng học lâm sàng.

Triệu chứng cận lâm sàng.

Chẩn đoán phân biệt.

Điều trị.

3

NỘI DUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư phế quản phổi nguyên phát (UTPQPNP) hiện nay có tần suất đang

tăng lên một cách đáng sợ.

Là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu ở nam và hàng thứ 4 ở nữ.

Bệnh nguyên chủ yếu là thuốc lá. Phát hiện thường muộn nên điều trị khó, vì vậy

tiên lượng luôn luôn nặng.

II. BỆNH NGUYÊN

1. Giới

Ung thư phế quản phổi gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỉ lệ 6/1.

2. Tuổi

Bệnh gặp tối đa ở nam khoảng 65 tuổi và ở nữ khoảng 75 tuổi.

3. Môi trường

Bệnh thường gặp ở các thành phố lớn gấp 3 lần so với nông thôn.

4. Nguyên nhân

4.1. Thuốc lá

Khói thuốc lá đã được xác định một cách chắc chắn là nguyên nhân gây ung

thư phế quản phổi. 90% ung thư phế quản phổi là do thuốc lá. Tỉ lệ ung thư phế

quản phổi tăng theo số điếu thuốc hút trong ngày và số năm nghiện hút. Nếu hút

trên 20 gói/năm thì tỉ lệ này tăng rõ rệt.

Khói thuốc lá làm chậm sự thanh lọc nhầy lông làm tổn thương những chức

năng thực bào của bộ máy hô hấp. Những enzyme của niêm mạc phế quản không

thích ứng với sự tấn công này: biến các chất trong khói thuốc lá thành chất gây ung

thư.

Cai thuốc là làm giảm nguy cơ nhưng không làm mất nguy cơ.

4

4.2. Ô nhiễm môi trường không khí chung

Khói kỹ nghệ, khói xe hơi chứa benzopyrene và một số chất độc như

hydrocabure đa vòng, chất khác như kim loại, chất phóng xạ.

4.3. Ô nhiễm môi trường nghề nghiệp

Bụi thạch miên, bụi mỏ hay các chất trong kỹ nghệ như chrome, niken,

arsenic, mực in sản phẩm kỹ nghệ dầu mỏ, các chất phóng xạ.

Khói thuốc là có tác dụng hợp lực gây ung thư.

4.4. Một số yếu tố khác

Sẹo phổi có thể làm dễ ung thư dạng tuyến hơn các thể khác.

III. PHÂN LOẠI

1. Phân loại theo giải phẫu bệnh

Theo OMS ung thư phế quản phổi được phân thành những loại sau:

(1) Ung thư dạng biểu bì.

(2) Ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá.

(3) Ung thư dạng tuyến.

+ Ung thư tuyến nang biệt hoá cao.

+ Ung thư tiểu phế quản phế nang.

+ Ung thư tuyến ít biệt hoá.

(4) Ung thư tế bào lớn không biệt hoá.

(5) Ung thư phối hợp dạng biểu bì và tuyến.

(6) Ung thư carcinoide.

(7) Ung thư tuyến phế quản.

(8) Ung thư nhú của biểu bì bề mặt.

(9) Ung thư hỗn hợp carcinosarcome.

(10) Sarcomes.

(11) Không xếp loại.

(12) Ung thư trung biểu mô (ung thư màng phổi).

(13) U mélanine.

5

Trong đó 4 loại đầu là thường gặp.

2. Phân giai đoạn ung thư phổi theo TNM (theo hiệp hội Mỹ trên hệ

thống ung thư)

2.1. U tiên phát

To: Không thấy u.

Tx: U chỉ phát hiện sớm bằng tế bào ung thư trong chất tiết phế quản.

TIS: ung thư biểu mô tại chỗ.

T1: U có d ≤ 3 cm, soi phế quản không thấy lan đến phế quản thuỳ.

T2: Ucó d > 3 cm hay u không kể kích thước hoặc lan đến màng phổi tạng

hoặc có xẹp phổi hoặc có viêm phổi nghẽn, có lan đến phế quản thùy hay cách cựa

phế quản ≥ 2cm. Xẹp phổi/viêm phổi nghẽn chỉ ở 1 phổi.

T3: U không kể kích thước xâm lấn thành ngực hay cơ hoành hay màng phổi

trung thất hay màng ngoài tim (mà không tổn thương tim, mạch máu lớn, khí quản,

thực quản, cột sống). Hoặc u trong phế quản gốc cách cựa phế quản < 2cm.

T4:

* U không kể kích thước xâm lấn trung thất hay tim hay mạch máu lớn, khí

quản, thực quản, cột sống, cựa phế quản.

* Hoặc tràn dịch màng phổi.

2.2. Tổn thương hạch

No: Không có di căn đến hạch.

N1: di căn đến hạch quanh phế quản hay rốn phổi.

N2: Di căn hạch trung thất cùng bên và cạnh cựa phế quản.

N3: di căn hạch trung thất khác bên, hạch rốn phổi khác bên, hạch cơ thang

hay thượng đòn cùng hay khác bên.

2.3. Di căn xa

Mo: không di căn xa.

M1: di căn xa như thượng thận, gan, xương, não.

6

Bảng: Phân độ theo TNM

IV. TRIỆU CHỨNG HỌC LÂM SÀNG

1. Biểu hiện trong lồng ngực

1.1. Ho:

Ho thường tăng lên về tần số và độ trầm trọng.

1.2. Ho ra máu:

Lượng nhiều hay ít, chiếm tỉ lệ 50% trường hợp.

1.3. Viêm phế quản phổi do nghẽn.

U phát triển trong lòng phế quản gây nghẽn phế quản không hoàn toàn làm

rối loạn thanh thải nhầy lông, gây ứ trệ, từ đó dễ dàng bị viêm phế quản phổi ở thuỳ

phổi tương ứng.

- Viêm phế quản phổi do nghẽn có đặc điểm: viêm phổi khu trú, đáp ứng

chậm hay không hoàn toàn với kháng sinh thích hợp, viêm phổi lập đi lập lại cùng

một vị trí.

7

1.4. Tiếng rít khu trú:

Ran wheezing gợi ý nghẽn khu trú không hoàn toàn.

1.5. Xẹp phổi:

Khi có hội chứng xẹp phổi là khi phế quản bị hẹp hoàn toàn.

1.6. Tràn dịch màng phổi:

Có thể là tràn dịch thanh tơ huyết hay tràn máu, có thể do u lan trực tiếp hay

do di căn, có khi do phản ứng của xẹp phổi.

1.7. Đau ngực:

Đau cố định và dai dẳng chứng tỏ ung thư di căn đến thành ngực, màng phổi

hay trung thất.

1.8. Hạch lớn:

Hạch có thể ở rốn phổi, trung thất, cơ thang, có thể diễn tiến âm thâm hay

gây chèn ép, ăn mòn các phế quản, các mạch máu hay các đám rối thần kinh lân

cận.

1.9. Biểu hiện chèn ép, tắc nghẽn do u, do di căn, do hạch vùng:

+ Tĩnh mạch chủ trên trong trung thất bị chèn ép làm cổ lớn ra, sau đó phù áo

khoác, tím mặt, giãn tĩnh mạch dưới da ở vai, ngực.

+ Thần kinh quặt ngược trái bị chèn ép, gây khàn giọng, liệt dây thanh âm

trái (dây thanh âm phải có vòng ở cao quanh động mạch dưới đòn nên ít bị chèn

ép).

+ Thần kinh hoành: các dây thần kinh này đi dọc theo trung thất trước mỗi

bên, một trong hai có thể bị chèn ép, gây liệt nửa cơ hoành tương ứng, chỉ phát hiện

nhờ rọi phổi, thấy cơ hoành di động ngược chiều.

1.10. Hội chứng Pancoast Tobias:

Ung thư đỉnh phổi xâm lấn màng phổi đỉnh chèn ép các rễ dưới của đám rối

thần kinh cánh tay, thần kinh giao cảm cổ. Hội chứng gồm đau vai, đau cánh tay

kèm hội chứng Claude Bernard Horner cùng bên (đồng tử co, sụp mí, hẹp khe mắt)

có khi ăn mòn xương đòn.

8

2. Biểu hiện ngoài lồng ngực (di căn)

Ba cơ quan hay bị di căn nhất là:

+ Hệ xương gây đau xương, đau trội lúc nằm nghỉ, tái phát với các thuốc

giảm đau thông dụng.

+ Hệ thần kinh trung ương: tỉ lệ u phổi di căn lên não rất cao, gây liệt các dây

thần kinh sọ não, liệt nửa người.

+ Gan.

+ Các di căn khác như màng bụng, thượng thận, thận, ống tiêu hoá.

3. Hội chứng hệ thống

Các hội chứng này biến mất khi ung thư được cắt bỏ và tái phát khi di căn

phát triển.

3.1. Tăng calci máu:

Tăng calci máu do parathormone bất thường và một chất gây tan xương khác

parathormone.

Tăng calci máu gây buồn nôn, nôn, tiểu nhiều, lú lẫn ngủ lịm, sững sờ.

3.2. Hội chứng tiết ADH bất thường:

Gây hạ natri máu, giảm áp lực keo, tăng tỉ trọng nước tiểu, nước tiểu chứa

nhiều natri.

3.3. Hội chứng Cushing:

Ung thư phế quản phổi tiết ra chất tương tự như ACTH, thường ít hoạt động

hơn ACTH thật.

3.4. Hội chứng carcinoide:

Cơn xung huyết da, phù mặt, tăng tiết nước mắt, tăng tiết nước bọt, tiêu chảy

nôn, hạ huyết áp do 5-hydroxytryptamine (serotonine) và 5-hydroxytryptophane

được tiết ra trong u carcinoide hoặc ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá.

3.5. Vú lớn:

Ung thư tế bào lớn tiết ra kích thích tố sinh dục gây vú lớn.

9

3.6. Rối loạn thần kinh cơ:

Cơ chế chưa rõ, hội chứng này không biến mất khi ung thư được cắt bỏ.

Thường gặp là: hội chứng nhược cơ, thoái hoá tiểu não, có khi cả não và tuỷ,

hội chứng thần kinh ngoại biên.

3.7. Ngón tay dùi trống.

3.8. Hội chứng Pierre Marie (hội chứng xương khớp phì đại do phổi).

Xương khớp của các chi đối xứng đau, sưng kéo dài. X quang thấy viêm và

tăng sinh màng xương, thường gặp ở đầu xương chày và xương mác, kèm ngón tay

chân dùi trống. Biến mất khi ung thư được cắt bỏ.

3.9. Giảm miễn dịch tế bào không đặc hiệu:

Phản ứng bì lao (+) là một yếu tố tiên lượng tốt sống sót sau mổ gấp đôi phản

ứng bì lao (-).

V. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

1. X quang

+ Ung thư dạng biểu bì và ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá thường ở rốn

hay gần rốn, ung thư dạng tuyến và ung thư tế bào lớn thường ở xa rốn trong chủ

mô.

+ Ung thư dạng biểu bì thường dưới dạng khối mờ tròn bờ không đều, không

đồng chất, ở một bên, có thể hàng hóa, dễ gây viêm phổi do nghẽn hay xẹp phổi.

+ Ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá thường dưới dạng khối mờ, ít đồng

chất, bờ không đều, có xu hướng lan ra xung quanh.

+ Ung thư dang tuyến thường dưới dạng khối tròn, đều, đậm, bờ rõ.

+ Ung thư tiểu phế quản phế nang thường dưới dạng khối tròn đơn độc hoặc

nốt thâm nhiễm lan rộng một hay hai phổi.

+ Ung thư tế bào lớn thường dưới dạng khối tròn, đậm, bờ khá rõ.

Các tổn thương ung thư thường không bao giờ bị calci hoá.

10

2. Chụp cắt lớp tỉ trọng

Giúp xác định chính xác các tính chất của khối mờ bất thường trong nhu mô

phổi, và ở trung thất, giúp sinh thiết dưới sự hướng dẫn của CT Scanner để chẩn

đoán mô học.

3. Soi phế quản

Soi phế quản bằng ống soi mềm giúp chẩn đoán trực tiếp và thăm dò sự lan

rộng của ung thư bằng cách chải rửa phế quản và sinh thiết tổn thương hay sinh

thiết có hệ thống các phế quản.

4. Tế bào học

Khảo sát tế bào trong đàm cho kết quả dương tính trên 70%, dương tính giả

ít, phát hiện được tế bào ung thư ngay khi hình ảnh X quang bình thường. Do đó tế

bào học trong đàm là một xét nghiệm sàng lọc ở nhóm có nguy cơ.

5. Sinh thiết hạch

Hạch ngoại vi dễ dàng được sinh thiết, sinh thiết hạch trung thất được tiến

hành ở phòng mổ do bác sĩ chuyên khoa làm.

6. Chọc hút xuyên thành bằng kim nhỏ

Áp dụng cho những ung thư ở ngoại biên, khó soi phế quản. Có thể chọc

dưới sự theo dõi trên màn huỳnh quang. Dễ gây tràn khí màng phổi.

7. Sinh thiết màng phổi

Sinh thiết màng phổi phải tiến hành ở môi trường ngoại khoa. Có thể khảo

sát tế bào học dịch màng phổi.

8. Mổ thăm dò

Ở bệnh nhân có chỉ định mổ. Sinh thiết và xét nghiệm giải phẫu bệnh tức thì

và quyết định mổ tiếp tục hay không.

9. Thăm dò di căn

Phải làm siêu âm và chụp cắt lớp tỉ trọng mới kết luận được một cách chắc

chắn.

11

10. Thăm dò chức năng hô hấp

Chủ yếu là để xét chỉ định mổ và thăm dò khả năng phổi lành.

Nếu VEMS ≥ 1/2 bình thường và PaCO2 bình thường 40±3 mmHg thì không

cần thăm dò thêm.

11. Chất chỉ điểm ung thư

Chỉ xác định được là có khối u, giúp theo dõi diễn tiến sau điều trị.

VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1. Lao phổi

Chẩn đoán khó khăn trong những trường hợp sau: BK đàm (-) và không tìm

thấy tế bào ung thư trong đàm trong 3 ngày liền, trên phim X quang có khối mờ

hình tròn, đường kính 2-3 cm bờ rõ hoặc một đám mờ. Gặp các trường hợp này nên

điều trị thử lao một cách tích cực, đồng thời tìm mọi cách phát hiện tế bào ung thư.

Sau 1 tháng chậm nhất là 2 tháng nếu hình ảnh trên phim rõ nét hơn là ung thư.

2. Viêm phổi

Sau một thời gian điều trị viêm phổi, nếu sức khoẻ không trở lại bình

thường, các tổn thương trên phim X quang không xoá hết, lắng máu vẫn cao ... cần

nghĩ đến ung thư phế quản phổi.

VII. ĐIỀU TRỊ

Về mặt điều trị người ta chia ung thư phế quản phổi ra làm 2 nhóm chính.

1. Ung thư không phải ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá.

Có thời gian nhân đôi 100-200 ngày, gồm 3 loại: ung thư dạng biểu bì, ung

thư dạng tuyến, ung thư tế bào lớn.

1.1. Phẫu thuật

Là phương pháp hữu hiệu nhất, áp dụng cho các giai đoạn ung thư ẩn, giai

đoạn 1 và giai đoạn 2 và một số trường hợp chọn lọc như T3, No, Mo hay T1, N2,

Mo.

Kết quả:

12

- Ung thư ẩn: sống sót sau 5 năm khoảng 60%. Theo dõi kỹ vì dễ bị tái phát

khoảng 5%/năm/người.

- Ung thư nốt đơn độc: mổ cắt bỏ thuỳ phổi. Tiên lượng tuỳ theo kích thước

khối u, theo hạch vùng và theo sự biệt hoá của tế bào K.

Sống sót sau 5 năm khoảng 40-60% nếu kích thước < 3cm và không có hạch

vùng.

Sống sót sau 5 năm khoảng 20% đến < 40% nếu kích thước > 3cm và có

hạch vùng.

1.2. Không phẫu thuật được dùng đa hoá trị liệu và xạ trị liệu nếu không có

chống chỉ định.

- Xạ trị liệu kết quả không tốt lắm, đôi khi không hơn bệnh nhân không được

xạ trị liệu.

- Đa hoá trị liệu.

Bảng: Kết quả một số đa hoá trị liệu

13

2. Ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá

Đây là loại ung thư phát triển nhanh, di căn sớm và nhiều ngay khi bệnh có

vẻ khu trú, do đó mọi cố gắng cắt bỏ đều vô hiệu, nên đa hoá trị liệu và xạ trị liệu là

chính.

2.1. Hoá trị liệu:

Thuốc ức chế topoisomerase I bao gồm irinotecan và topotecan. Phối hợp

irinotecan hay topotecan với ciplastin cho kết quả tốt, tuy nhiên có một số tác giả

phối hợp etoposide với cisplatin hay với carboplatin

2.2. Xạ trị:

Xạ trị được dùng trước hoặc sau hoá trị liệu bởi bác sĩ chuyên khoa.

3. Điều trị triệu chứng và điều trị hỗ trợ: cho cả hai loại:

- Chống đau, chống nhiễm khuẩn, giảm ho.

- Chống chèn ép thần kinh: dexamethasone 20-80 mg/ngày.

- Hút dịch màng phổi.

- Chống suy tuỷ, chống thiếu máu.

4. Phòng bệnh

- Tuyên truyền tác hại của thuốc lá trên các phương tiện truyền thông đại

chúng để vận động mọi người bỏ thuốc lá.

- Chống ô nhiễm môi trường trong nhà, môi trường nghề nghiệp.

HẾT