ISSN 1300 – 9745

EGE PEDİATRİ BÜLTENİ

EDİTÖR VE SORUMLU MÜDÜR

Kaan KAVAKLI

EDİTÖR YARDIMCILARI

Sarenur GÖKBEN

Zafer KURUGÖL Ruhi ÖZYÜREK

Mehmet KANTAR

Damla GÖKŞEN Can BALKAN

YAYIN KURULU

Yılda 3 Sayı (Nisan - Ağustos - Aralık) yayınlanır.

Basım Tarihi: 0?/07/2005 - 2000 adet basılmıştır.

Sahibi: Prof. Dr. Alphan CURA (Ege Çocuk Vakfı Başkanı) Yönetim Yeri: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

Basım Yeri: META Basım Matbaacılık Hizmetleri, Bornova – İZMİR 342 75 24 e-mail: metabasim@gmail.com

CİLT : 12 SAYI : 2 2005 Ege Çocuk Vakfı (EÇV) Bilimsel Yayın Organıdır

Mete AKISÜ Serap AKSOYLAR Sadık AKŞİT Yeşim AYDINOK Sema AYDOĞDU Afig BERDELİ Alphan CURA Nazan ÇETİNGÜL Özgür ÇOĞULU Mahmut ÇOKER Şükran DARCAN Esen DEMİR Ayten EGEMEN Buket ERER Sarenur GÖKBEN Damla GÖKŞEN Caner KABASAKALSavaş KANSOY

Mehmet KANTAR Kaan KAVAKLI Ahmet KESKİNOĞLUZafer KURUGÖL Nilgün KÜLTÜRSAY Necil KÜTÜKÇÜLER Ertürk LEVENT Sevgi MİR Cihangir ÖZKINAY Ferda ÖZKINAY Ruhi ÖZYÜREK Remziye TANAÇ Hasan TEKGÜL Fadıl VARDAR Raşit V. YAĞCI

Ege Pediatri Bülteni’nin 2005 yılı sayılarını oluşturan 3 sayı (Cilt 12) Adilna - Sanovel İlaç Sanayi ve Ticaret AŞ’nin

katkılarıyla hazırlanmaktadır. Destekleri için teşekkür ediyoruz.

Prof. Dr. Kaan KAVAKLI Editör

EGE PEDİATRİ BÜLTENİ DANIŞMA KURULU

Leyla Ağaoğlu İSTANBUL

Necla Akçakaya İSTANBUL

Oğuz Aksu İZMİR

Serap Aksoylar İZMİR

Sadık Akşit İZMİR

Sema Anak İSTANBUL

Özden Anal İZMİR

Müfit Arcasoy İZMİR

Nil Arısoy İSTANBUL

Füsun Atlıhan İZMİR

Yeşim Aydınok İZMİR

Sevim Balcı ANKARA

Afig Berdeli İZMİR

Ufuk Beyazova ANKARA

Arman Bilgiç ANKARA

Atilla Büyükgebiz İZMİR

Benal Büyükgebiz İSTANBUL

Talat Cantez İSTANBUL

Alphan Cura İZMİR

Suat Çağlayan İZMİR

Nazan Çetingül İZMİR

Mahmut Çoker İZMİR

Fügen Çullu İSTANBUL

Şükran Darcan İZMİR

Gülhis Deda ANKARA

Esen Demir İZMİR

Ömer Devecioğlu İSTANBUL

Eray Dirik İZMİR

Ülker Doğru ANKARA

Ayten Egemen İZMİR

Derya Erçal İZMİR

Buket Erer İZMİR

Türkan Ertuğrul İSTANBUL

Nurten Girgin ANKARA

Sarenur Gökben İZMİR

Damla Gökşen İZMİR

Seval Güneşer ADANA

İbrahim Ildırım BURSA

Özdemir İlter İSTANBUL

Gülersu İrken İZMİR

Caner Kabasakal İZMİR

Savaş Kansoy İZMİR

Mehmet Kantar İZMİR

Kaan Kavaklı İZMİR

Salih Kavukçu İZMİR

Sabri Kemahlı ANKARA

Zafer Kurugöl İZMİR

Nilgün Kültürsay İZMİR

Necil Kütükçüler İZMİR

Ertürk Levent İZMİR

Erol Mavi İZMİR

Sevgi Mir İZMİR

Hilal Mocan İSTANBUL

Güngör Nişli İZMİR

Nur Olgun İZMİR

Ali Onağ MANİSA

Sabiha Özgür İZMİR

Tuğrul Özgür İZMİR

Hasan Özkan İZMİR

Cihangir Özkınay İZMİR

Ferda Özkınay İZMİR

Ruhi Özyürek İZMİR

Özer Pala İSTANBUL

Aytül Parlar İZMİR

Nuran Salman İSTANBUL

Nihat Sapan BURSA

Özet Saydam İZMİR

Gül Saylam İZMİR

Lale Sever İSTANBUL

Aydan Şirin İSTANBUL

Remziye Tanaç İZMİR

Baha Taneli İZMİR

Canan Vergin İZMİR

Raşit Yağcı İZMİR

Işın Yaprak İZMİR

Gülsan Yavuz ANKARA

Olcay Yeğin ANTALYA

Ayşe Yenigün AYDIN

Kadriye Yurdakök ANKARA

Murat Yurdakök ANKARA

Savaş Kansoy İZMİR

III

İÇİNDEKİLER EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2005, 12 (2): 67-139

KLİNİK ÇALIŞMALAR Çocuklukluk Çağı İdrar Yolu Enfeksiyonlarında E. Coli ve Gram Negatif Patojenlerin Antibiyotik Direnci E. Coli in Childhood Urinary Tract Infections and Antibiotic Resistance Patterns of Gram Negative Pathogens Funda TÜZÜN, Gamze GÜLFİDAN, Erkin SERDAROĞLU, Saniye GÜLLE, Demet CAN, Mustafa BAK...67 Yenidoğan Bebeklerde Geç Tip Vitamin K Yetersizliği Kanamaları Late Onset Vitamin K Deficiency Bleeding in Newborn Infants Hasan ÇETİN, Beysun İSTANBULLU, Bahattin TUNÇ.........................................................................77 SDÜ Neonatoloji Bilim Dalında İzlenen Çok Düşük Doğum Ağırlıklı Preterm Bebeklerde Mortalite ve Morbidite Mortality and Morbidity Rates of Very Low Brith Weight Infants Followed by SDU Neonatology Department Hasan ÇETİN, Erdal EREN, Şeref OLGAR, Faruk ÖKTEM, Ali AYATA..................................................83

Süt Çocuğu Döneminde İmmun Trombositopenik Purpura Immune Thrombocytopenıc Purpura in Infancy Lale PULAT SEREN, Abdülkadir BOZAYKUT, İlke ÖZAHİ İPEK, Serap Ceran ÇAĞRIL .........................89 Kanserli Gençlerde Benlik Kavramı Self-Esteem of the Adolescents with Cancer Hüseyin GÜLEN, Arife KAYGUSUZ, Elif KAZANCI, Ayşe ERBAY, İlker ERDOĞAN, Canan VERGİN ........95 Prematüre Bebeklerde İntraventriküler Kanama Sıklığı ve Risk Faktörleri The Incidence and Risc Factors for Intraventricular Haemorrhage in Premature Babies Saniye GÜLLE, Demet CAN, Erkin SERDAROĞLU, Şebnem ÇALKAVUR, Funda TÜZÜN, Mustafa BAK....................................................................................................................................99

OLGU SUNUMLARI Kardiyak Rabdomiyoma ve Tuberoz Skleroz: Olgu Sunumu Cardiac Rhabdomyoma and Tuberous Sclerosis: Case Report Muzaffer POLAT, Dilek YILMAZ ÇİFTDOĞAN, Şenol COŞKUN, Zehra TİRYAKİ, İpek AKİL, Erhun KASIRGA .............................................................................................................................107 Ağır Salisilat Zehirlenmesi Olan Olgunun Tedavi Yaklaşımı Treatment of a Case with Severe Salicylate Entoxicationardiac Betül S. YENİAY, Figen GÜLEN, Yeşim AYDINOK, Neşe ÖZKAYIN, Samim ÖZEN, Caner KABASAKAL ....111

IV

Nöbetle Başvuran Akut Lösemi Acute Leukemia Presented with Seizure Nilgün ERKEK ATAY, Gürkan GENÇ, Neşe YARALI, Aysel YÖNEY, Can DEMİR KARACAN ..................117 Erken Süt Çocukluğu Döneminde Crohn Hastalığı: Olgu Sunumu Crohn Disease in Early Infancy: A Case Report Sezin AŞIK AKMAN, Nilgün HARPUTLUOĞLU, Sümer SÜTÇÜOĞLU, Funda ÖZGENÇ, Bilge TARCAN, Mehmet HELVACI, Ali Rahmi BAKİLER, Raşit Vural YAĞCI ..............................................................121 DERLEMELER Tip 1 Diyabetin Önlenmesi ve Tedavisinde Aşılama Vaccination for Prevention and Treatment of Type 1 Diabetes Bumin DÜNDAR, Nihal DÜNDAR.....................................................................................................127 Çocuklarda Organofosfat ve Karbamat Zehirlenmelerinde Tanı ve Tedavi Yaklaşımları Diagnosis and Treatment Modalities of Organophosphate and Carbamate Poisonings in Childhood Hasan AĞIN, Füsun ATLIHAN .........................................................................................................131 EDİTÖRE MEKTUP ve YANITI Mehmet H. ATALAR ...................................................................................................................139 Berrak SARIOĞLU ......................................................................................................................140

67

KLİNİK ÇALIŞMA EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2005, 12 (2): 67-75

Funda TÜZÜN Gamze GÜLFİDAN Erkin SERDAROĞLU Saniye GÜLLE Demet CAN Mustafa BAK Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir

ÖZET

on yıllarda idrar yolu enfeksiyonu patojenlerinde sık kullanılan antibiyotiklere karşı artan direnç oranlarının bildirilmesi nedeniyle çalışmamızda kendi hastalarımızda idrar yolu enfeksiyonlarında izole edilen mikroorganizmaların sıklığı ve gram negatif

patojenlerin antibiyotik direnç durumlarının değerlendirilmesi amaçlandı. Hastalar poliklinik hastaları ve yatan hastalar olmak üzere iki grupta incelendiğinde her iki grupta da en sık izole edilen patojenin Esherichia coli olduğu, ancak poliklinik grubunda %56.6 olan Esherichia coli sıklığının yatan hastalarda %37.1’e düştüğü izlendi. Yatan hastalarda azalan Esherichia coli oranına karşı Klebsiella spp, Streptococcus spp, Enterococcus spp, Pseudomonas spp‘de anlamlı olarak artış kaydedildi. Gram negatif mikroorga-nizmalarda poliklinik grubunda oral antibiyotiklerden ampisilin (%69.3) ve trimetoprim-sulfametoksazole (%46.1) karşı yüksek direnç oranları saptanırken amoksisilin-klavulonat (%26.8) ve sefuroksime (%22.4) karşı nispeten daha düşük dirençle karşılaşıldı. Yatan hasta grubunda bahsedilen oral antibiyotiklere karşı %54.0-79.7 arasında değişen oranda direnç görüldü. Her iki grupta da en düşük direnç nitrofurantoinde olup poliklinik hastalarında %1.1, yatan hastalarda %11.1 oranında bulundu. Amikasin direnci poliklinik hastalarında %9.5, yatan hastalarda % 21.1; seftriakson direnci poliklinik grubunda % 16.4, yatan hastalarda % 48.8 saptandı. Test edilen antibiyotiklerin çoğuna karşı yatan hastalarda anlamlı olarak daha yüksek direnç gözlendi. Sonuçlarımız literatür verileriyle uyumlu olup ampirik tedavide oral antibiyotik seçiminde nitrofurantoin, parenteral antibiyotik seçiminde amikasin uygun tercihler olarak değerlendirildi.

Anahtar Sözcükler: İdrar yolu patojenleri, direnç, çocuk

SUMMARY n the last few years urinary tract pathogens have been reported to become increasingly resistant to common used antibiotics, therefore we aimed to determine the prevalence of microorganisms and antibiotic resistance patterns of the gram negative

microorganisms in our patients with urinary tract infection. Study samples were divided into two groups including outpatients and inpatients. Although, E. coli was the leading microorganism in both groups, its prevalence was 56.6 % in outpatients and diminished to 37.1 % in inpatients. In spite of decreasing rate of E. coli among inpatients, microorganisms such as Klebsiella spp, Streptococcus spp, Enterococcus spp and Pseudomonas spp increased significantly in the former group. For Gram negative pathogens high resistance to ampisillin (69.3%), trimetoprim-sulfamethoxazole (46.1%) and relatively less resistance to amoxicillin- clavulanate (26.8%), cefuroxime (22.4%) was observed among outpatients. The resistance was between 54.0 – 79.7 % for these oral antibiotics in inpatients. In both groups, nitrofurantoin has been shown to have the lowest resistance rate, 1.1% in the outpatients and 11.1% in the inpatients. The resistance for amikacin was 9.5 % in the outpatients and 21.1% in the inpatients; ceftriaxone resistance was 16.4 % in outpatients and 48.8% in the inpatients. For inpatients overall resistance to most antibiotics was significantly higher than outpatients. Our results were similar to the literature and we may conclude that nitrofurantoin could be preferred in empirical oral treatment, whereas amikasin might be the choice parenteral treatment.

Key Words: urinary tract pathogens , resistance, children

Geliş tarihi: 18.02.2005 Kabul tarihi: 04.04.2005

S

I

ÇOCUKLUKLUK ÇAĞI İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARINDA E. COLİ VE GRAM NEGATİF PATOJENLERİN ANTİBİYOTİK DİRENCİ E. Coli in Childhood Urinary Tract Infections and Antibiotic Resistance Patterns of Gram Negative Pathogens

Tüzün ve ark.

68

GİRİŞ

Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu sıklığı genel olarak kızlarda %3-5, erkeklerde % 1 civarın-dadır. Çocukluk çağı idrar yolu enfeksiyonlarının büyük bir kısmı iyi prognoza sahip olmasına rağmen uygun tedavi edilmezse kalıcı renal skar ve son dönem böbrek hastalığına yol açabilir (1,2,3). Sık görülmesi ve komplikasyonlarla seğretmesinin yanı sıra son yıllarda antibiyotik direncinde saptanan artışlar bu konunun öne-mini ortaya koymaktadır (4,5,6,7). Üriner enfek-siyonlara yol açan mikroorganizmalar genellikle gram negatif enterik bakteriler olup bu grupta da en sık izole edilen patojen E. coli’dir (1,3).

Merkezlerin sonuçlarına bakıldığında hemen hep-sinde E. coli predominansı gözlense de hasta grubunun ve hastanenin özelliklerine göre lokal olarak etkenlerin sıklığı ve antibiyotik duyarlılık-ları değişmektedir. Bu nedenle her merkezin kendi hasta profiline göre idrar yolu patojen-lerini tanıması ve antibiyotik duyarlılıklarını bil-mesi tedavinin güncel ve amaca yönelik olma-sını sağlar. Buradan yola çıkarak çalışmamızda son bir yıllık dönemde hastanemizde saptanan idrar yolu enfeksiyonlarında etken patojenler ve gram negatif mikroorganizmaların antibiyotik direncinin araştırılması amaçlandı.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışmamızda Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde Ocak 2004 –Ocak 2005 tarihleri arasında üriner sistem enfeksiyonu kuşkusu olan çocuklardan elde edilen idrar kültür ve antibiyotik duyarlılık sonuçları retrospektif olarak incelendi. Değer-lendirilmede hastaların yaşı ve cinsiyeti, ilk veya tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olması, kom-plike ve unkomplike olması gözönünde bulun-durulmadı. Anlamlı bakteriüri kriterleri olarak idrar yolu enfeksiyonu semptomları olan hatsa-ların orta akım veya torba ile alınmış idrarla-rında 105 cfu/ml ve üzeri tek tip mikroorganiz-ma üremesi kabul edildi. Hastalar poliklinik has-

taları ve yatan hastalar olmak üzere iki grupta incelendi. Tüm idrar örnekleri kanlı ve EMB agara standartlara uygun olarak ekildi. Ekimler 37ºC’de 24 saat inkübe edildikten sonra bakte-riler standart metodlara göre tanımlandı. Antibi-yotik duyarlılığı Kirby-Bauer disk difüzyon meto-duyla NCCLS kriterlerine uygun olarak araş-tırıldı.

Yatan ve poliklinik hastalarının karşılaştırılma-sında istatiksel analiz olarak ki-kare testi kul-lanıldı, p<0.05’in altındaki değerler anlamlı ka-bul edildi.

BULGULAR

Poliklinik hasta grubunda çalışılan 4290 kültü-rün 1460’ında (%34.0), yatan hastalarda çalışı-lan 2936 kültürün 520’sinde (%17.7) anlamlı üreme elde edildi. Poliklinik grubunda izole edilen etkenlerin %80.1’i gram negatif bakteri grubundayken yatan hasta grubunda gram ne-gatif bakteri oranı %71.9 saptandı. Her iki grup-ta da en sık izole edilen patojen E. coli olmakla beraber poliklinik grubunda %56.6olan E. coli oranının yatan hastalarda %37.1’e düştüğü göz-lendi (p<0.0001). Sık izole edilen diğer bakteri-lerin dağılımları poliklinik hastalarında Proteus spp (%10.9), Staphylococcus spp (%10.5), Klebsiella spp (%9.0); yatan hasta grubunda ise Klebsiella spp (%19.4), Enterococcus spp (%10.0), Staphylococcus spp (%9.0) olarak saptandı. Proteus spp poliklinik hastalarında anlamlı ola-rak daha fazla saptanırken (p=0.0030), Klebsiella spp, Streptococcus spp, Enterococcus spp, Pseudomonas spp yatan hastalarda artmış oran-larda izole edildi (p<0.0005). Staphylococcus spp ve Entrobacter spp açısından iki grup ara-sında istatiksel fark görülmedi (sırasıyla p=0.40, p=0.078) (Grafik 1).

E. coli izolatlarında poliklinik grubunda oral antibiyotikler içinde en az direncin nitrofuran-toinde olduğu (%1.4), bunu sefuroksim (%19.3) ve amoksisilin –klavulonatın (%27.2) izlediği gö-rülmüştür. En yüksek direnç oranları ampisilin

Çocukluk Çağı İdrar Yolu Enfeksiyonlarında E. coli ve Gram Negatif Patojenlerin Antibiyotik Direnci

69

(%67.1) ve trimetoprim-sulfametoksazoldedir (%44.4). E. coli’nin en sık izole edilen patojen olması nedeniyle bu sonuçlar genel antibiyotik direnç oranlarıyla benzemektedir. Yatan hasta-larda soyutlanan E. coli suşlarında en düşük direnç nitrofurantoine karşı olup (%4.8), ampi-silin (%75.7), amoksisilin-klavulonat (%56.7), trimetoprim-sulfametoksazol (%55.8) ve sefu-roksimde (%44.4) yüksek dirençle karşılaşıl-mıştır.

Poliklinik grubunda parenteral antibiyotikler için-de en düşük direnç oranları sırasıyla seftizoksim (%3.4), piperasilin-tazobaktam (%4.9), sefape-razon-sulbaktam (%5.4), meropenem (%7.0) ve amikasinde (%8.6) izlenmektedir. Yatan hasta-larda meropenem (%6.3), piperasilin-tazobak-tam (%7.3) ve amikasin (%15.9) direncin en az olduğu antibiyotiklerdir (Grafik 2).

İzole edilen gram negatif patojenlerin antibiyo-tik dirençleri genel olarak incelendiğinde polikli-

10,9

10,5

9,0

4,8

4,7

1,6

1,1

0,8

37,1

6,2 9,0

19,4

10,0

4,6

2,3

2,3

56,6

9,0

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

E.c

oli

Prote

us

spp

Sta

ph

yloco

ccus

spp

Kle

bsi

ella

sp

p

Str

epto

cocc

us

spp

Ente

roco

ccus

spp

Pseu

dom

onas

spp

Ente

rob

acte

rsp

p Di?

er

mikroorganizmalar

%

Poliklinik

Yatan

Grafik 1. Üriner sistem patojenlerinin poliklinik ve yatan hasta grubunda dağılımı

01020304050607080

nitro

fura

nto

in

sefu

roks

im

amo-k

lv

sefa

klor

tmp

-sm

x

amp

isili

n

seft

izoks

im

pip

-taz

o

mer

op

enem

amik

asin

sefe

pim

sefa

zolin

seft

riak

son

sefo

taks

im

sefa

per

azon

gen

tam

isin

sefa

per

-sul

pip

eras

ilin

antibiyotikler

dire

nç (%

)

poliklinikyatan

Grafik 2. Poliklinik hastaları ve yatan hastalarda izole edilen E. coli suşlarının antibiyotik direnç paterni (amo-klv: amoksisilin-klavulonat; tmp-smx: trimetoprim-sulfametoksazol; pip-tazo: piperasilin-tazobaktam sefaper-sul: sefaperazon-sulbaktam)

Tüzün ve ark.

70

Tablo I. Poliklinik ve yatan hasta idrar kültürlerinden izole edilen Gram negatif mikroorganizmaların antibiyotik direnç

durumları

Poliklinik

N (%)

Yatan

N (%)

P

Peroral antibiyotikler

Amoksisilin-klavulonat 26.8

(126/471)

64.8

(94/145)

<0,0001

Ampisilin 69.3

(700/1010)

79.7

(192/241)

<0,0005

Nitrofurantoin 1.1

(1/90)

11.1

(8/72)

0.0166

Sefaklor 42.1

(424/1008)

67.2

(92/137)

<0,0005

Sefuroksim 22.4

(214/909)

54.0

(121/224)

<0,0001

Trimetoprim-sulfametoksazol 46.1

(259/562)

62.5

(50/80)

0,0089

Parenteral antibiyotikler

Amikasin 9.5

(82/863)

21.1

(48/227)

<0.0005

Gentamisin 30.1

(305/1013)

52.1

(75/144)

<0.0005

Meropenem 8.4

(69/821)

14.4

(29/202)

<0.0005

Piperasilin 43.6

(504/1157)

60.2

(127/211)

<0.0005

Piperasilin-tazobaktam 6.0

(49/823)

18.3

(39/213)

<0.0005

Sefaperazon 19.8

(150/759)

49.3

(71/144)

<0.0005

Sefaperazon-sulbaktam 30.9

(265/857)

34.2

(26/76)

0.6470

Sefazolin 22.9

(194/846)

57.9

(125/216)

<0.0001

Seftizoksim 6.0

(19/315)

33.3

(39/117)

<0.0001

Sefotaksim 18.1

(155/855)

50.0

(97/194)

<0.0001

Seftazidim 23.3

(7/30)

75

(3/4)

0.1296

Seftriakson 16.4

(138/840)

48.8

(103/211)

<0.0001

Sefepim 13.1

(109/832)

41.0

(78/190)

<0.0001

(üstte belirtilen sayılar gram negatif mikroorganizmalarda belirtilen antibiyotiğe karşı direnç yüzdesini, parantez içindeki

sayılar her antibiyotiğe karşı test edilen dirençli / toplam mikroorganizma sayısını belirtmektedir.)

Çocukluk Çağı İdrar Yolu Enfeksiyonlarında E. coli ve Gram Negatif Patojenlerin Antibiyotik Direnci

71

Tablo II. Poliklinik hastalarında gram negatif üriner sistem patojenlerinin antibiyotik dirençleri

E. coli

% (n)

Klebsiella spp

% (n)

Proteus

spp %(n)

Pseudomonas

spp %(n)

Enterobacter

spp %(n)

TOPLAM

% (N)

Peroral antibiyotikler

Amoksisilin-

klavulonat

27.2

(94/346)

22.8

(13/57)

26.6

(17/64)

- 50.0

(2/4)

26.8

(126/471)

Ampisilin 67.1

(517/770)

92.9

(105/113)

60.2

(68/113)

- 71.4

(10/14)

69.3

(700/1010)

Nitrofurantoin 1.4

(1/69)

0.0

(0/14)

0.0

(0/7)

- - 1.1

(1/90)

Sefaklor 39.2

(301/768)

59.3

(67/113)

44.2

(50/113)

- 42.9

(6/14)

42.1

(424/1008)

Sefuroksim 19.3

(134/693)

46.7

(49/105)

27.0

(27/100)

- 36.4

(4/11)

22.4

(214/909)

Trimetoprim-

sulfametoksazol

44.4

(191/430)

44.3

(27/61)

59.6

(29/47)

84.6

(11/13)

9.1

(1/11)

46.1

(259/562)

Parenteral

antibiyotikler

Amikasin 8.6

(55/640)

16.2

(16/99)

8.2

(8/97)

5.9

(1/17)

20.0

(2/10)

9.5

(82/863)

Gentamisin 28.4

(216/761)

36.0

(40/111)

32.7

(36/110)

50.0

(9/18)

30.8

(4/13)

30.1

(305/1013)

Meropenem 7.0

(43/611)

10.3

(10/97)

9.0

(8/89)

50.0

(7/14)

10.0

(1/10)

8.4

(69/821)

Piperasilin 54.0

(393/728)

56.5

(61/108)

39.6

(44/111)

15.8

(3/199)

27.3

(3/11)

43.6

(504/1157)

Piperasilin-

tazobaktam

4.9

(30/617)

14.4

(13/90)

6.5

(6/92)

0.0

(0/15)

0.0

(0/9)

6.0

(49/823)

Sefaperazon 15.8

(89/564)

43.01

(40/93)

18.1

(15/83)

22.2

(2/9)

40.0

(4/10)

19.8

(150/759)

Sefaperazon-

sulbaktam

32.0

(244/763)

50.0

(17/34)

2.4

(1/42)

0.0

(0/10)

37.5

(3/8)

30.9

(265/857)

Sefazolin 10.7

(65/610)

58.6

(65/111)

51.4

(57/111)

- 50.0

(7/14)

22.9

(194/846)

Seftizoksim 3,4

(8/234)

12.8

(5/39)

8.1

(3/37)

60.0

(3/5)

- 6.0

(19/315)

Sefotaksim 13.7

(87/636)

42.6

(43/101)

112.9

(12/93)

71.4

(10/14)

27.3

(3/11)

18.1

(155/855)

Seftazidim 15.4

(4/26)

- - 75.0

(3/4)

- 23.3

(7/30)

Seftriakson 12.9

(81/626)

39.8

(39/98)

11.7

(11/94)

36.4

(4/11)

27.3

(3/11)

16.4

(138/840)

Sefepim 10.7

(65/610)

29.7

(29/101)

9.9

(9/91)

15.8

(3/19)

27.3

(3/11)

13.1

(109/832)

(üstte belirtilen sayılar mikroorganizmaların antibiyotiklere karşı direnç yüzdelerini, parantez içindeki sayılar her antibiyotiğe

karşı test edilen dirençli / toplam mikroorganizma sayısını belirtmektedir.)

Tüzün ve ark.

72

Tablo III. Yatan hastalarda gram negatif üriner sistem patojenlerinin antibiyotik dirençleri

E. coli

% (n)

Klebsiella spp.

% (n)

Proteus

spp %(n)

Pseudomonas

spp %(n)

Enterobacter

spp %(n)

TOPLAM

%(N)

Peroral antibiyotikler

Amoksisilin-

klavulonat

56.7

(51/90)

83.3

(35/42)

44.4

(4/9)

- 100.0

(4/4)

64.8

(94/145)

Ampisilin 75.7

(115/152)

93,6

(59/63)

66.7

(14/21)

- 80.0

(4/5)

79.7

(192/241)

Nitrofurantoin 4.8

(2/42)

13.0

(3/23)

33.3

(2/6)

- 0.0

(1/1)

11.1

(8/72)

Sefaklor 63.4

(59/93)

80.6

(25/31)

58.33

(7/12)

- 100.0

(1/1)

67.2

(92/137)

Sefuroksim 44.4

(63/142)

77.2

(44/57)

50.0

(10/20)

- 80.0

(4/5)

54.0

(121/224)

Trimetoprim-

sulfametoksazol

55.8

(24/43)

56.2

(9/16)

62.5

(5/8)

91.7

(11/12)

100.0

(1/1)

62.5

(50/80)

Parenteral

antibiyotikler

Amikasin 1 15.9

(( (21/132)

27.8

(15/54)

5.9

(1/17)

55.0

(11/20)

0.0

(0/4)

21.1

(48/227)

Gentamisin 42.2

(38/90)

73.1

(19/26)

33.3

(4/12)

86.7

(13/15)

100

(1/1)

52.1

(75/144)

Meropenem 6.3

(7/111)

8.8

(3/52)

20.0

(3/15)

80.0

(16/20)

0.0

(0/4)

14.4

(29/202)

Piperasilin 55.3

(68/123)

72.6

(37/51)

33.3

(5/15)

77.8

(14/18)

75.0

(3/4)

60.2

(127/211)

Piperasilin-

tazobaktam

7.3

(9/123)

36.0

(18/50)

5.9

(1/17)

47.4

(9/19)

50.0

(2/4)

18.3

(39/213)

Sefaperazon 38.1

(32/84)

70.0

(21/30)

27.3

(3/11)

77.8

(14/18)

100.0

(1/1)

49.3

(71/144)

Sefaperazon-

sulbaktam

17.5

(7/40)

50.0

(7/14)

12.5

(1/8)

76.9

(10/13)

100.0

(1/1)

34.2

(26/76)

Sefazolin 47.5

(67/141)

79.6

(43/54)

64.7

(11/17)

- 100.0

(4/4)

57.9

(125/216)

Seftizoksim 22.0

(13/59)

39.5

(15/38)

0.0

(0/5)

91.7

(11/12)

0.0

(0/3)

33.3

(39/117)

Sefotaksim 39.1

(43/110)

64.6

(31/48)

21.4

(3/14)

94.4

(17/18)

75.0

(3/4)

50.0

(97/194)

Seftazidim - - - 75.0

(3/4) -

75

(3/4)

Seftriakson 38.5

(46/117)

65.4

(34/52)

16.7

(3/18)

85.0

(17/20)

75.0

(3/4)

48.8

(103/211)

Sefepim 29.7

(30/101)

50.9

(27/53)

26.7

(4/15)

82.4

(14/17)

75.0

(3/4)

41.0

(78/190)

(üstte belirtilen sayılar mikroorganizmaların antibiyotiklere karşı direnç yüzdelerini, parantez içindeki sayılar her antibiyotiğe

karşı test edilen dirençli / toplam mikroorganizma sayısını belirtmektedir.)

Çocukluk Çağı İdrar Yolu Enfeksiyonlarında E. coli ve Gram Negatif Patojenlerin Antibiyotik Direnci

73

nik grubunda oral antibiyotikler içinde ampisilin (%69.3), sefaklor (%42.1) ve trimetoprim-sulfa-metoksazole (%46.1) karşı yüksek direnç oran-ları göze çarpmaktadır. Amoksisilin-klavulonat (%26.8) ve sefuroksime (%22.4) karşı nispeten daha düşük dirençle karşılaşılmakla beraber en düşük direnç nitrofurantoindedir (%1.1). Yatan hastalarda trimetoprim-sulfametoksazole karşı %62.5, ampisiline %79.7, amoksisilin-klavulo-nata %79.7, sefuroksime %54.0 oranında direnç kaydedilmiştir. Yatan hasta grubunda da en düşük direnç oranı nitrofurantoindedir (%11.1). Poliklinik hastalarında sık kullanılan parenteral antibiyotiklerden amikasine % 9.5 oranında , seftriaksona karşı %16.4 oranında dirençle kar-şılaşılmıştır. Yatan hastalardaysa %21.1 oranın-da amikasin, %48.8 oranında seftriakson direnci izlenmiştir. Poliklinik hastaları ve yatan hastalar antibiyotik direnci açısından karşılaştırıldığında sefeperazon-sulbaktam ve seftazidimde istatik-sel olarak anlamlı direnç farklılığı gözlenmezken diğer tüm çalışılan antibiyotiklere karşı yatan hastalarda artmış direnç saptanmıştır (Tablo I). Tüm gram negatif organizmaların antimikrobial direnci Tablo II ve III’de belirtilmiştir.

TARTIŞMA

İdrar yolu enfeksiyonlarında en sık izole edilen patojenlerin ve antibiyotik duyarlılıklarının bi-linmesi uygun ampirik tedavi seçimi için gerek-lidir. Pediatrik yaş grubunda yapılan çalışma-larda hemen hepsinde E. coli predominansı gö-rülmekle beraber sıklığı değişmektedir. Tosun ve ark. (8) yaptığı çalışmada idrar yolu enfeksiyonu saptanan poliklinik hastalarında en sık izole edilen mikroorganizmalar E. coli (%65.5), Klebsiella (%10), Proteus spp (%10) saptanmış-tır. Gür ve ark. (9) idrar yolu enfeksiyonu nedeniyle yatırılan hastalardan elde edilen gram negatif patojenlerin içinde % 67.5 oranında E. coli sap-tamış, bunu iki ve üçüncü sırada Klebsiella spp (%18.7) ve Proteus spp (%9.1) izlemiştir. Ladha-ni ve ark. (7) idrar yolu enfeksiyonlarında polikli-nik hastalarında %63.0, altta yatan renal proble-mi olan hastalarda %40.3 oranında E.coli sapta-

mış ve renal patolojisi olan hastalarda azalan E. coli sıklığına karşı Pseudomonas, Klebsiella ve Enterobacter türlerinde anlamlı artış kaydetmiş-lerdir. Wammanda ve ark. (10) idrar yolu enfek-siyonu tanısı konan poliklinik hastalarında %61, yatan hastalarda %57 oranında E. coli saptamış-lardır. Çalışmamızda idrar yolu enfeksiyonla-rında saptanan patojenler incelendiğinde her iki grupta da en sık izole edilen patojenin E. coli olduğu ancak poliklinik grubunda %56.6 olan E. coli prevalansının yatan hastalarda %37.1’e düş-tüğü saptandı (p<0.0001). Yatan hasta grubun-da E. coli oranı azalırken Klebsiella spp., Enterococcus spp. ve Pseudomonas spp.’de poliklinik kültür sonuçlarına göre anlamlı artış görüldü (p<0.0005).

İdrar yolu enfeksiyonlarında en yaygın saptanan mikroorganizma olması ve antibiyotik diren-cinde saptanan değişiklikler nedeniyle çalışma-ların E. coli üzerinde yoğunlaştığı görülmekte-dir. Son yıllarda yurt içi ve yurt dışında yapılan çalışmalarda ampirik tedavide yaygın olarak kullanılan ampisilin ve trimetoprime karşı yük-sek dirençle karşılaşılması nedeniyle tedavi stra-tejisinde değişiklikler yapılması gerekliliği vur-gulanmaktadır. Mir S. ve ark.’larının çocuk hastalarda idrar kültürlerinde üreyen mikroor-ganizmalar ve bunlara karşı antibiyotik direncini araştırdığı çalışmada 1996 ve 2001 yılı verileri karşılaştırıldığında saptanan enfeksiyon ajanla-rında belirgin bir değişiklik olmadığı, ancak E. coli’nin görülme sıklığının %62’den %41.5’e gerilediği görülmüş; E. coli için ampisilin diren-cinin %67’den %75’e, trimetoprim-sulfametok-sazol direncinin ise %49’dan %61’e çıkarken karbapenem (%1), aminoglikozid (%10) ve üçün-cü kuşak sefalosporinlere (%10) karşı direncin değişmediği saptanmıştır (11). Özkütük ve ark. (12) üriner sistem enfeksiyonu kuşkusu olan hastaların kültürlerinden izole edilen E. coli suşlarında %61 oranında ampisilin, %51 oranın-da trimetoprim-sulfametoksazol, %28 oranında amoksisilin-klavulonat direnciyle karşılaşırken seftriaksona karşı %5, amikasine karşı %0 di-rençle karşılaşmışlardır. Tosun ve ark. (8) idrar

Tüzün ve ark.

74

yolu enfeksiyonlarında genel olarak %64.9 oranında ampisilin, %45.2 oranında trimeto-prim-sulfametoksazol, %25 oranında amoksisi-lin-klavulonat, % 7.9 oranında sefuroksim diren-ciyle karşılaşmışlardır. Amikasin ve seftriakson-da direnç izlenmemiştir. Gür ve ark. (9) çocuk-luk yaş grubu idrar yolu enfeksiyonlarında E. coli izolatlarının trimetoprim-sulfametoksazol duyar-lılığını % 48 bulmuşlardır. Bizim çalışma sonuç-larımız da yurt içinden bildirilen yayınlarla uyum-lu olup soyutlanan E.coli suşlarında gerek poli-klinik gerekse yatan hastalarda yüksek ampisilin (sırasıyla %67.1 ve %75.2) ve trimetoprim-sul-fametoksazol (sırasıyla 44.4% ve %55.8) diren-ciyle karşılaşılmış, parenteral antibiyotikler için-de de amikasinde nispeten düşük direnç oran-larıyla kaydedilmiştir (% 8.6 ve %15.9). Ancak sefalosporin grubundan sefuroksim (% 19.3-44.4) ve seftriakson (%12.9-38.5) için saptadığı-mız direnç oranları daha yüksektir.

Yurt dışı yayınlarda da ampisilin ve trimetoprim-sulfametoksazole karşı yüksek direnç oranları bildirilmektedir. Wammanda RD ve arkadaşları poliklinik hastalarında ve yatan hastalarda E. coli izolatlarında ampisilin ve trimetoprim-sulfame-toksazole karşı yüksek oranda direnç saptarken (sırasıyla %85, %83) amoksisilin-klavulonat ve gentamisin direncini (sırasıyla %40 ,%20) daha düşük bulmuşlardır (10). Ladhani ve ark. (7) E. coli suşlarında toplum kaynaklı idrar yolu en-feksiyonlarında %51.1, renal problemi olanlarda %59.2 oranında ampisilin direnci izlerken %26.4- 50.4 arasında trimetoprim-sulfametoksazol di-renci saptamıştır. Aynı çalışmada amoksisilin-klavulonat direnci %3.6-%10.6, sefuroksim di-renci %0.9-5.9, nitrofurantoin direnci %5.9-16.7 bulunmuştur. Haller ve ark. (13)’nın sonuç-larında E. coli izolatlarının yaklaşık %50’si am-pisiline, %30’u trimetoprim-sulfametoksazole, %40’ı piperasiline dirençli bulunmuş, sefalo-sporinlere, nitrofurantoin ve netilmisine karşı direnç saptanmamıştır. E. coli dışındaki gram negatif enterik patojenlerin %70 ’inin ampisi-line, %50’sinin nitrofurontaine, %23’ünün trime-toprim-sulfametoksazole dirençli olduğu görül-

müştür. Bu verilerin sonucunda ampirik teda-vide tek başına ampisilinin yetersiz olduğu, ampisilin–aminoglikozid kombinasyonu veya tek başına sefalosporin kullanımı önerilmektedir. Jones ve ark.’larının yaptığı metanalizde E. coli’nin amoksisilin-klavulonat direnci İtalya ve Kanada’da %4’ün altındayken Almanya, Fransa ve Amerika’da %10-12 arasında izlenmiş, ülke-lerin çoğunda nitrofurantoin direnci %1.5’in altında olup trimetoprim-sulfametok-sazol di-renci %15’in üzerinde saptanmıştır (14).

Goldraich ve ark. (15) 1986-1997 yıllarını kapsa-yan dönemde yaptıkları çalışmada çocuklarda febril idrar yolu enfeksiyonlarında E. coli sık-lığında zaman içinde anlamlı bir değişme sap-tamazken (%76’dan %82’ye artmış) son bir yıllık dönemde E. coli’nin nitrofurantoin, nalidixik asit, sefaleksin ve trimetoprim-sulfametoksazol duyarlılığını sırasıyla %94, %95, %81 ve %40 saptamıştır. Çarpıcı olarak 10 yıl süresince diğer antibiyotiklere karşı E. coli direnci artarken nit-rofurantoin ve nalidiksik aside karşı direnç artışı izlenmemiş, sonuç olarak ampirik oral tedavide nitrofurantoin veya nalidiksik asid kullanımı öne-rilmiştir. Dyer ve ark. (15) ile Gupta ve ark.’larının erişkinlerde yaptığı çalışmalarda da benzer şe-kilde zaman içinde nitrofurantoine karşı E. coli direncinde artış izlenmemiştir. Storby ve ark. (16) 1990-2001 yılları arasında çocuk ve erişkin yaş grubunda E. coli direncindeki değişiklikleri incelemiş, ampisilin ve trimeto-prim-sulfame-toksazolde artan direnç oranlarına karşılık za-man içinde nitrofurantoin direncinde azalma gözlemişlerdir. Bizim sonuçlarımızda da her iki grupta oral antibiyotikler içinde en düşük diren-cin nitrofurantoinde saptanması literatürle uyum-ludur.

Çalışmamızda E. coli suşlarının amoksisilin –klavulonat direnci poliklinik ve yatan hasta gru-bunda % 27.2-56.7 arasında olup bazı çalışma-lara göre daha yüksek görünmektedir (7,13,14). Sefalosporin grubundan sefuroksim (%19.3-44.4) ve seftriaksona (%12.9-38.5) karşı direnç yüzdelerine bakıldığında incelenen yayınlardan

Çocukluk Çağı İdrar Yolu Enfeksiyonlarında E. coli ve Gram Negatif Patojenlerin Antibiyotik Direnci

75

daha yüksek dirençle karşılaşıldığı dikkati çek-mektedir (7,8,11,12,13).

Sonuç olarak pediatrik yaş grubunda bazı çe-lişkili sonuçlar olsa da yayınların çoğunda idrar yolu patojenlerinin uzun yıllardır yaygın olarak kullanılan ampisilin ve trimetoprim-sulfametok-sazole karşı yüksek dirence sahip olduğu, düşük direnç izlenen nitrofurantoin, sefuroksim ve amikasinin antibiyotik seçiminde uygun seçe-

nekler olduğu vurgulanmaktadır. Bizim sonuç-larımız da literatür verileriyle uyumlu olup am-pirik tedavide oral antibiyotik seçiminde nitro-furantoin, parenteral antibiyotik seçiminde ami-kasin uygun tercihler olarak görünmektedir. Çalışmamızda diğer sonuçlara kıyasla sefalo-sporin grubunda ve amoksisilin-klavulonatta daha yüksek dirençle karşılaşılması uygunsuz antibiyotik kullanım stratejisinin bir sonucu olabileceğini düşündürmüştür.

KAYNAKLAR 1. Chon CH, Lai FC, Shortliffe LD. Pediatric Urinary Tract Infections. Ped Clin North Am 2001; 8(6): 1441-1459.

2. Elder JS. Urologic disorders in infants and children. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 17th

edn.Philadelphia :WB Saunders 2000: 621-625.

3. Jakobsson B, Berg U, Svensson L. Renal scarring after acute pyelonephritis. Arch Dis Child 1994; 70: 111–115.

4. Bajaj JK, Karyakarte RP, Kulkarni JD, Deshmukh AB. Changing aetiology of urinary tract infections and emergence of drug resistance as

a major problem. J Common Dis 1999; 31:181-184.

5. Suman E, Bhat KG. Urinary tract infection in children due to drug resistant bacteria- A study from South India 2001; 47: 374-375.

6. Mazzulli T. Resistance trends in urinary tract pathogens and impact on management. J Urol 2002; 168: 1720-1722.

7. Ladhani S, Gransden W. Increasing antibiotic resistance among urinary tract isolates. Arch Dis Child 2003; 88: 444-445.

8. Tosun SY, Demirel MM, Ertan P, Aksu S. Çocuklara ait idrar örneklerinden izole edilen bakterilerin antibiyotik duyarlılıkları. T Klin Pediatri

2004; 13: 59-62.

9. Gür D, Kanra G, Ceyhan M, Seçmeer G, Kanra B, Kaymakoğlu I. Epidemiology and antibiotic resistance of gram negative urinary

pathogens in pediatric patients. Turk J Pediatr 1999; 41: 37-42.

10. Wammanda RD, Ewa OB. Urinary tract pathogens and their antimicrobial sensitivity patterns in children. Ann Trop Paediatr 2002; 22: 197-

198.

11. Mir S, Erdoğan H, Güler S, Şengül GN, Koyu A, Aydemir Ş. Çocuk yaş grubu idrar yolu enfeksiyonlarında Ege Bölgesi antibiyotik direnci.

Ege Tıp Dergisi 2002; 41: 207 – 210.

12. Özkütük A, Esen N, Yapar N, Şengönül A, Yuluğ N. İdrar kültürlerinden elde edilen Esherichia coli ve Klebsiella pneumoniae suşlarının

çeşitli antibiyotiklere direnç durumları. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2001; 15(1): 41-43.

13. Haller M, Brandis M, Berner R. Antibiotic resistance of urinary tract pathogens and rationale for empirical intravenous therapy. Pediatr

Nephrol 2004; 19: 982-986.

14. Jones ME, Karlowsky JA, Draghi DC, Thornsberry C, Sahm DF, Bradley JS. Rates of antimicrobial resistance among common bacterial

pathogens causing respiratory, blood, urine, and skin and soft tissue infections in pediatric patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;

23: 445-455.

15. Goldraich NP, Manfroi A. Febrile urinary tract infection: Esherichia coli susceptibility to oral antimicrobials. Pediatr Nephrol 2002, 17: 173-176.

16. Storby KA, Österlund A, Kahlmeter G. Antimicrobial resistance in Esherichia coli in urine samples from children and adults: a 12 year

analysis. Acta Paediatr 2004; 93: 487-491.

Yazışma adresi:

Dr. Funda TÜZÜN Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi – İzmir Tel : 05055678490 e-mail : turkerfunda@yahoo.com

77

KLİNİK ÇALIŞMA EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2005, 12 (2): 77-82

ÖZET

enidoğan bebeklerdeki K vitamini yetersizliğine bağlı kanama göbek, gastrointestinal sistem ve intrakraniyal kanamalara neden olan bir kanama diatezidir. İntrakraniyal ve gastrointestinal sistem kanamaları hayatı tehdit eden kanamalardır. Doğumda 1 mg

K vitamini parenteral yoldan uygulanması veya oral K vitamini 2-3 doz verilmesi ile önlenebilmektedir. Kliniğimize 1 yıl içerisinde ciddi kanama ile gelen 5 K vitamini yetersizliği kanaması olgusu, K vitamin proflaksisinin önemini vurgulamak için sunulmuştur.

Anahtar Sözcükler: Hemorajik hastalık, yenidoğan, intrakraniyal kanama, K vitamini

SUMMARY itamin K deficiency bleeding of newborn is an haemorrhagic disease that caused by vitamin K deficiency and bleeding occurs in umbilical, intracranial and gastrointestinal system. Intracranial and gastrointestinal tract bleedings are life-threatening

haemorrhagies. Vitamin K deficiency bleeding of newborn infant could be prevented with 1 mg of vitamin K given intramuscularly at birth or 2-3 doses of oral form. Five patients who were admitted in our clinic in one-year-period with severe bleeding due to vitamin K deficiency bleeding of newborn infant were evaluated to emphasize the importance of vitamin K prophylaxis.

Key Words: Hemorrhagic disease, newborn, intracranial bleeding, vitamin-K

Geliş tarihi: 21.02.2005 Kabul tarihi: 27.05.2005

Y

V

YENİDOĞAN BEBEKLERDE GEÇ TİP VİTAMİN K YETERSİZLİĞİ KANAMALARI Late Onset Vitamin K Deficiency Bleeding in Newborn Infants

Hasan ÇETİN1 Beysun İSTANBULLU2 Bahattin TUNÇ3 1 Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp

Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Neonatoloji Bilim Dalı;

2 Denizli Devlet Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları uzmanı

3 Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı; Isparta

Çetin ve ark.

78

GİRİŞ

Yenidoğanlarda K vitamini yetersizliğine bağlı gelişen kanamalar, daha önceleri kullanılan Yenidoğanın hemorajik hastalığı terimi yerine “K vitamini Yetersizliğine bağlı Kanama (KVYK)” olarak adlandırılmaktadır. Çünkü yenidoğanlar-da meydana gelen kanamaların hepsi K vitamin eksikliğine bağlı değildir (1,2). Sağlıklı bebekler-de, K vitamin bağımlı koagülasyon faktörlerinin ( II, VII, IX ve X) yetersiz aktivitesine bağlı olan ve K vitamin replasmanı ile düzelen kanama-lardır. K vitamin eksikliğinde faktör II, VII, IX ve X’un gamakarboksilasyonu olmaz ve sentezle-nen faktörler aktif forma geçemezler.

Klinik olarak KVYK’larının 3 formu vardır. Erken tip VKYK, yaşamın ilk yirmidört saatinde ortaya çıkan hızlı seyreden kanamalardır. Gebeliğinde fenobarbital, fenitoin, rifampin, izoniazid, oral antikoagülan ve fenilbutazon kullanan annelerin bebeklerinde görülür. Klasik tip KVYK, yaşamın ikinci gününden itibaren ilk bir haftada sapta-nan ve en sık görülen KVYK formudur. Sıklıkla gastrointestinal sistem, göbek ve deri kanama-ları ile ortaya çıkar. Geç tip KVYK, genellikle 1-3 ay (4-12 hafta) arası bebeklerde görülür. Tipik olarak K vitamin proflaksisi almayan, anne sü-tüyle beslenen bebeklerde görülür. Geç tip VKYK’da santral sinir sistemi disfonksiyonuna neden olan yada ölümle sonuçlanabilen intra-kranial kanamalar sık görülür (1-4). Karaciğer hastalığı, kistik fibrozis, alfa-1 antitripsin eksik-liği, çöliak hastalığı ve yağ malabsorbsiyonuna yol açan nedenlerle geç tip VKYK gelişebilmek-tedir.

K vitamininin plasentadan sınırlı geçtiği, kord kanında annedeki düzeyin yarısı kadar olduğu, anne sütündeki miktarının da yetersiz olduğu bildirilmiştir (5). K vitamininin plazma yarı ömrü 120-150 dakikadır. Sağlıklı yenidoğanlarda K vitamin bağımlı koagülasyon faktörleri hayatın ikinci gününde doğum sırasındaki düzeylerin yarısına, beşinci günde ise 1/3 seviyesine düşer. Birkaç hafta içinde giderek artar. Yaşamın ilk

birkaç gününde protrombin zamanı (PZ), yalnız anne sütü ile beslenen bebeklerde, formüla ile beslenenlere oranla daha uzundur (3-6).

Kanama ile gelen hastada uzamış PZ ile birlikte fibrinojen ve trombosit sayılarının normal olması ve K vitamin uygulaması sonrasında kanama-nın durması ve/veya PZ değerlerinde hızla dü-zelme saptanması KVYK tanısını doğrular (1-3).

Doğumda 1 mg K vitamin (IM) uygulanması VKYK önlenmesinde yeterli ve güvenlidir. K vita-mininin oral kullanılması, doğumda birinci haf-tada ve birinci ayda 1-2 mg verilmesi de KVYK gelişimini önlemede yeterlidir. Ancak sadece doğumda tek doz kullanımı önerilmemektedir (1,2).

OLGULAR

OLGU 1: Doğumda K vitamin yapılmadığı bil-dirilen ve sadece anne sütü ile beslenen 3000 gr ağırlığında, 30 günlük erkek bebek; acil ser-vise, 4 gün önce başlayan konvülsiyon, em-meme, bilincin kapanması nedeniyle getirildi. Hastanın, genel durumu kötü, bilinci kapalı, cilt ve mukozaları soluk, ön fontanel 3x3 cm pul-satil, bombe, pupil ışık refleksi +/+ ve belirgin hipotoni saptandı. Fenobarbital ve fenitoin uy-gulaması ile konvülsiyonu kontrol altına alındı. Laboratuar incelemelerinde Hb 6.1 gr /dl, trom-bosit sayısı 316 000/mm3, PZ ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı (APTZ) reaksiyon verme-yecek kadar uzun ve plazma fibrinojen düzeyi 1.48g/L saptandı. Beyin tomografisinde sağ pa-rietal bölgede intraserebral hematom (4X3 cm) tesbit edildi (Resim 1). K vitamin yetersizliği ka-naması ve intrakraniyal kanama olarak değer-lendirilen hastaya intravenöz (iv) 3 mg K-vita-mini ve 8 saat arayla 2 doz 10 ml/kg taze donmuş plazma (TDP) infüzyonu yapıldı. Beyin cerrahisi tarafında hematom boşaltıldı. Tedavi-nin 8. saatindeki kontrol PZ ve APTZ değerleri normal bulunmasına ve kanamanın durmasına karşın destekleyici tedaviye rağmen genel duru-mu düzelmeyen olgu yatışının 3. gününde öldü.

Yenidoğan Bebeklerde Geç Tip Vitamin K Yetersizliği Kanamaları

79

Resim 1. Sağ parietal lobda intraserebral hematom (olgu 1).

OLGU 2: Doğumda K vitamin yapılmayan ve sadece anne sütü ile beslendiği öğrenilen 2500 gr ağırlığında 20 günlük kız bebek, bir gün önce başlayan emmeme, halsizlik, solukluk şikaye-tiyle KVYK düşünülerek 3 mg K vitamin (IM) yapılıp ünitemize sevkle getirildi. Bebeğin genel durumu kötü, bilinç kapalı, hipotonik, pupil ışık refleksi zayıf alınıyordu; pupiller midilateydi. Derin tendon refleksleri ve Moro refleksi zayıf, extremiteler hipotonikti. Laboratuar inceleme-sinde Hb 9 gr/dl, trombosit sayısı 268 000/ mm3, PZ 14.6sn, INR 1.38, APTZ 39.4 sn ve plazma fibrinojen düzeyi 1.95 g/L saptandı. Be-yin tomografisinde bilateral subdural hematom ve posterior fossada minimal hemoraji tesbit edildi. Hastaya iv 3 mg K vitamini ve 8 saat arayla 2 doz 10 ml/kg TDP infüzyonu yapıldı. Beyin cerrahisi tarafından hematomu boşaltılan hasta postoperatif 15. gün şifa ile taburcu edildi. Hastanın takibinde komplikasyon gözlenmedi.

OLGU 3: Doğumda K vitamin uygulanmadığı öğrenilen, anne sütü ile beslenen 3450 gr. ağırlığında 30 günlük kız bebek, 1 gün önce başlayan emmeme, solukluk, kusma şikayetleri ile acil servise getirildi. Hastanın genel durumu kötü, solunumu düzensiz ve yüzeyel, ön fon-tanel bombe, pupiller anizokorikti ve Moro refleksi alınmıyordu. Laboratuar incelemesinde

Hb 6 gr/dl, trombosit sayısı 250 000/mm3, PZ reaksiyon vermeyecek kadar çok uzun, APTZ 111 sn ve plazma fibrinojen düzeyi 2.14 g/L saptandı. Beyin tomografisinde sağ fronto-parietal subdural hematom mevcuttu. Hastada KVYK düşünülerek 3 mg iv K vitamini ve 8 saat arayla 2 doz 10 ml/kg TDP infüzyonu yapıldı. TDP desteği sonrası beyin cerrahisi tarafından subdural hematom boşaltıldı. K vitamini uygula-masının 12. saatinde PZ ve APTZ değerleri nor-male geldi. Hasta yatışının 9.gününde şifa ile taburcu edildi.

OLGU 4: Doğumda K vitamini yapılmayan, anne sütü ile beslenen 4250 gr ağırlığında, 36 günlük kız bebek, 1 gün önce başlayan ishal, kusma ve kan alınan ve damar yolu açılan yerlerinden ve intramüsküler enjeksiyon yerlerinden kanama şikayetleriyle acil servise getirildi. Genel durumu orta, bilinç açık ve soluk görünümdeydi. Ön fontanel 3x3 cm ve normal bombelikteydi. Sol frontoparietal bölge cildinde, intravenöz girişim yerinde sızıntı şeklinde kanaması vardı. Her iki bacakta enjeksiyon yerlerinde hematom ve sağ bacakta enjeksiyon yerinde kanama vardı. Labo-ratuar incelemesinde Hb11.9 gr/dl, trombosit sayısı 371 000/mm3, PZ 84.9 sn, INR 9.6, APTZ reaksiyon vermeyecek kadar uzun ve plazma fibrinojen düzeyi 1.78 g/L saptandı. Hastada KVYK düşünüldü ve 3 mg IV K-vitamini ve 8 saat arayla 2 doz 10 ml/kg TDP infüzyonu yapıldı. İnfüzyondan sonra enjeksiyon yerlerindeki kana-masının durduğu, 8 saat sonraki kontrolünde PZ ve APTZ değerlerinin normale döndüğü tespit edildi. Yedi gün sonra sağlıklı olarak taburcu edildi.

OLGU 5: Doğumda K vitamin yapılıp yapılma-dığı bilinmeyen, anne sütü ile beslenen, 3950 gr ağırlığında 38 günlük erkek bebek, 2 gün önce başlayan kasılma, morarma ve bilinç kaybı şika-yetleriyle acil servise getirildi. Genel durumu kötü, bilinç kapalı, soluk görünümlü ve ağrılı uyarana cevap vermiyordu. Ön fontanel 3x2 cm, kabarık ve pulsatil, pupil ışık reaksiyonu bilate-ral negatif, pupilller anizokorikti. Laboratuar

Çetin ve ark.

80

incelemesinde Hb 6.5 gr/dl, trombosit sayısı 280 000 mm3/dl, PZ 62.1 sn, INR 7.32, APTZ 98 sn ve plazma fibrinojen düzeyi 1.56 g/L sap-tandı. Laboratuar tetkiklerinde transaminazları ve fibrin yıkım ürünleri normal sınırlarda sap-tandı. Beyin tomografisinde intraserebral kana-ma ve subaraknoid kanama tesbit edildi (Resim 2). Hastada KVYK düşünüldü, 10 ml/kg TDP infüzyonu ile birlikte 3 mg iv K vitamin yapıldı. Yatışının 2.saatinde kardiyopulmoner arrest gelişen hasta entübe edildi. Destek tedavisine rağmen hasta kliniğe gelişinin 3. saatinde öldü.

Olgulara ait veriler Tablo I’de gösterilmiştir.

Resim 2. Sol İntraserebral kanama ve subaraknoid kanama

(olgu 5).

TARTIŞMA

Daha önceleri yenidoğanın hemorajik hastalığı olarak tanımlanmakta olan ancak son yıllarda K

vitamin yetersizliğine bağlı kanama (KVYK) olarak adlandırılan bu hastalık, K vitamin pro-flaksisi ile önlenebilir ve nadir görülen bir has-talık olmasına rağmen, halen yüksek mortalite ve morbiditiye sahip önemli bir sağlık problemi-dir (1-4). Doğumda parenteral K vitamin uygu-lamasına rağmen nadir de olsa geç tip KVYK gelişebilir (8).

Olgularımızın dördünde anamnezde doğumda K vitamin yapılmadığı belirtilirken beşinci olgu-da ise uygulama hakkında bilgi edinilememiştir. Olguların hepsi de sadece anne sütüyle beslene olgulardı. Hastaların tümünde transaminaz değer-leri normaldi ve dissemine intravasküler koagü-lasyon (DİK) düşündürecek bulgular yoktu. Olgu-ların dördünde PZ ve APTZ uzun saptanırken ikinci olguda alınan PZ ve APTZ değerlerinin normal saptanması tetkikten 6 saat önce has-taya 3 mg K vitamin uygulanmasına bağlandı. Bu olguda PZ ve APTZ değerlerinin normal olması nedeniyle Faktör XIII çalışıldı ve normal olarak saptandı. İlk 4 olguda kanamanın klinik olarak kontrol altına alınması, PZ ve APTZ değerlerinin normale dönmesi nedeniyle bun-larda geç tip KVYK düşünüldü. Son olgumuzda ise 3. saatte ölüm nedeniyle klinik ve laboratuar olarak kanamanın kontrolünü değerlendirmek güçtür. Anamnezde K vitamin uygulaması hak-kında bilgi olmaması, sadece anne sütüyle beslenmesi, hastanın ilk tetkiklerinde PZ, APTZ uzun ve plazma fibrinojen değerinin normal sınırlarda olması nedeniyle klinik olarak geç tip KVYK olarak değerlendirildi. Tedavide olguların tümüne parenteral K vitamini ile birlikte TDP infüzyonu uygulandı. Tedavi sonrası 4 bebekte

Tablo I. Olguların klinik ve laboratuar özellikleri.

Olgu no Yaş (gün) Geliş (gün) K Vit. Besin PZ (sn) INR APTZ (sn) Hb Kanama Sonuç

1 30 4 - AS >120 >10 >120 6.1 Serebral Eks

2 20 1 - AS 14.6 1.38 39.4 9 Subdural İYİ

3 30 1 - AS >120 >10 111 6 Subdural İYİ

4 36 1 - AS 84.9 9.6 >120 11.9 Girişim İYİ

5 38 2 ? AS 62.1 7.32 98 6.5 Serebral Eks

Geliş: Semptomların başlangıcından kliniğimize gelişine kadar geçen süre, AS: Anne sütüyle beslenme

Yenidoğan Bebeklerde Geç Tip Vitamin K Yetersizliği Kanamaları

81

klinik ve laboratuar olarak kanamanın kontrolü sağlanırken son olgu 3. saatte kaybedildiği için bunu yorumlamak güçtür. Olgularımızda geç tip ciddi KVYK saptanan olguların 4’ü intrakraniyal kanamaydı. İntraserebral kanama saptanan iki hastanın gelişindeki Hb değerlerinin 6.1 ve 6.5 gr/dl olması, kanamanın miktarının fazla oldu-ğunu düşündürmektedir. Tedaviye rağmen intra-serebral kanama saptanan bu 2 hasta öldü. Semptomların başlangıcından sonra hastaneye gelişlerinin (4. ve 2. gün) geç olması ve geliş Hb değerlerinin çok düşük olması intraserebral kanama olan bu olgularda ölüm riskini artıran durumlar olarak saptanmıştır (Tablo I).

K-vitamini eksikliğine bağlı olarak gelişen KVYK sıklığı 1/14.000 iken, bu oran oral proflaksi alanlarda 1/70.000 ve tek doz parenteral prof-laksi alanlarda 1/420.000 olarak bildirilmiştir (9). Bunun yanısıra Matsuzaka ve ark. (6) yaptık-ları prospektif bir çalışmada, oral K-vitamin uygulamasıyla intrakraniyal kanama insidansı-nın, 34.3/100 000’den 10.1/100 000’e düştüğü-nü tespit etmişlerdir. Almanya’dan von Kries ve ark. (4) oral K vitamin proflaksisi alanlarda geç tip KVYK insidansını 0.56/100 000 canlı doğum olarak bildirmişlerdir. Ancak Cornellison ve ark. (10) doğumda oral K vitamin proflaksisi alanlar-da insidansı 1.5-6.4/100 000 canlı doğum ola-rak bildirmişlerdir.

Kliniğimize 1 yıl içinde 5 ağır geç tip KVYK gelmesi nedeniyle doğum yapılan merkezlerde zaman zaman rutin parenteral K vitamin uygu-lamasında sorunlar olduğu saptanmış ve bu durum yetkililere bildirilmiştir. Bölgemizde 1 yıl-da ortalama 6000 canlı doğum olmaktadır. Kli-niğimize 1 yıl içerisinde dört intrakraniyal kana-ma ve bir yumuşak doku içine kanama vakasını gelmesi, sorunun boyutlarını ortaya koymak-tadır. Literatürde daha çok olgu sunumları şek-linde bildirilen Geç tip KVYK’nın gerçek insi-dansını belirlemek güçtür. Bör ve ark. (11) 10 yıllık dönem içinde 15 bebeğin geç tip KVYK ve intrakranial kanama tanısı aldığını ve hiçbirisinin

K vitamin proflaksisi almadığını, mortalitenin %33 olduğunu bildirmişlerdir. Ayrıca geç tip KVYK içinde Kılıç ve ark. (12) dört vakanın üçün-de, Alp ve ark. beş vakanın ikisinde intrakranial kanama saptamışlardır. Ölüm oranı % 50 ora-nında bildirilmiştir.

Geç tip KVYK daha çok 1-3 ay arası bebeklerde ortaya çıkar. Geç tip KVYK, karaciğer hastalığı, kistik fibrozis, yağ malabsorbsiyonu, kronik ishal, uzun süreli antibiyotik verilmesi gibi K vitamini malabsorbsiyonuna yol açan nedenlerle olabilirse de bu hastalık tipik olarak K-vitamini proflaksisi almamış ve anne sütü ile beslenen bebeklerde görülür. Bizim vakalarımız da 20 ile 38 günlüktü, hastalarımızın hiçbirisine K-vitami-ni uygulandığı bilgisi alınamadı. Vakalarımızın hepsi de anne sütü ile beslenmekteydiler.

Geç tip KVYK olan bebeklerde intrakranial kana-malar oldukça sık görülür. K-vitamini eksik-liğiyle oluşan intrakraniyal kanamalar, aniden gelişir, ölüm ya da ciddi merkezi sinir sistemi disfonksiyonu ile sonuçlanır (2-3).

K vitamini oral uygulamada doğumda, taburcu edilirken ve 3 - 4. haftalarda 1-2 mg verilmesi önerilmekte ise de Geç tip KVYK insidansının azaltılmasında en etkin yolun parenteral uygu-lama olduğu bildirilmektedir. Parenteral K-vita-minin kansere yol açtığı konusundaki görüşler doğrulanmamıştır (1-5).

Oral K vitamini uygulamasının taburcu olduktan sonraki dozlarının uygulanmaması riski nede-niyle koruyucu sağlık hizmetlerinin ve sağlık sigortasının yeterli düzeyde olmadığı ülkemizde doğumda 1 mg yağda çözünen K vitamin IM uygulanması kabul edilen proflaksi yöntemidir. Ancak bu uygulamanın düzenli yapılması ile KVYK insidansı azaltılabilir. Geç dönemde KVYK yapan diğer nedenlere bağlı kanamaların da özelikle kronik karaciğer hastalığı ve kolestaz olan olgularda görülebileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle bu olgulara K vitamin desteğinin belli aralarla uygulanması gerekir.

Çetin ve ark.

82

KAYNAKLAR 1. Sutor AH, von Kries R, Cornelissen A, McNinch AW, Andrew M. K vitamin deficiency bleeding (VKDB) in infancy. ISTH Pediatric/Perinatal

Subcommittee. International society on Thrombosis and Haemostasis. Thromb Haemost 1999 Mar; 81(3): 456-461.

2. von Kries R, Hachmeister A, Göbel U. Oral mixed micellar K vitamin for prevention of late K vitamin deficiency bleeding. Arch Dis Child

Fetal Neonatal Ed 2003; 88: F109-112.

3. Corrigan JJ. Haemorrhagic and thrombotic diseases. In: Berhman RE, Kliegman RM, Arvin AM, eds. Nelson Texbook of Pediatrics. 15th ed.

Philadelphia: WB Saunders Co, 2000: 1427.

4. Andrew M. The hemostatic system in the infant. In: Nathan DG, Oski FA (eds). Haematology of Infancy and Childhood (4 th ed) Vol. 1.

Philadelphia, WB Saunders, 1993; 115-153.

5. Shearer MJ, Rahim S, Barkhan P, Stimmler L. Plasma K vitamin1 in mothers and their newborn babies. Lancet 1982; i: 460-463.

6. Matsuzaka T, Yoshinaga M, Tsuji Y, Yasunaga A, Mori K. Incidence and causes of intracranial hemorrhage in infancy: a prospective

surveillance study after vitamin-K proflaxis. Brain Dev 1989; 11: 384-388.

7. Zipursky A. Prevention of K vitamin deficiency bleeding in newborns. Br J Haematol 1999 Mar; 104(3): 430-437.

8. Solves P, Altes A, Ginovart G, Demestre J, Fontcuberta J. Late hemorrhagic disease of the newborn as a cause of intracerebral bleeding.

Ann Hematol 1997; 75: 65-66.

9. Sutor AH, Scharbau O. Effect of Vitamin-K prophylaxis on the incidence of late form of K vitamin deficiency bleeding. In: Perinatal

Thrombosis and Haemostasis. Suzuki S, Hathaway WE, Bonnar J, Sutor AH (eds). Berlin, Springer, 1991; 263-270.

10. Cornellison M, von Kries R, Loughnan P, Schubiger G. Prevention of K vitamin deficiency bleeding: efficacy of different multiple oral dose

schedules of K vitamin. Eur J Pediatr 1997; 156: 126-130.

11. Bör Ö, Akgün N, Yakut A, Sarhuş F, Köse S. Late Hemorrhagic disease of newborn. Pediatr Int 2000: 42; 64-66.

12. Kılıç İ, Ergin H, Karaduman D, Akkoyunlu N, Akşit MA. Yenidoğanın geç hemorajik hastalığı. Yeni Tıp Dergisi 1997; 14: 902.

13. Ertekin V, Alp H, Altınkaynak S. Yenidoğanın Geç Hemorajik Hastalığı: Beş Vakanın Değerlendirilmesi. Çocuk Dergisi 2002; 2(4): 273-276.

14. Turgut M, Yımaz E, Kabakuş N, Aydınoğlu AH, Taşkın E, Doğan Y, Aygün AD. Yenidoğanın Hemorajik Hastalığı ve İntrakranial Kanama: Dört

Vakanın Değerlendirilmesi. Türkiye Klinikleri Pediatri 2001; 10: 213-218.

Yazışma adresi:

Yrd. Doç. Dr Hasan ÇETİN SDÜ Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi Çünür / ISPARTA Tel : 0 - 246 – 211 22 10 Fax : 0 - 246 – 211 22 10 E-mail : hasanctn32@yahoo.com

83

KLİNİK ÇALIŞMA EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2005, 12 (2): 83-88

ÖZET

enidoğan yoğun bakım ünitelerinde çok düşük doğum ağırlıklı yenidoğan bebekler mortalite ve morbiditenin önemli bir nedenidir. Ünitemizdeki çok düşük doğum ağırlıklı yenidoğan bebeklerin mortalite ve morbiditelerini değerlendirmeyi amaçladık.

Ocak 2001 ile Aralık 2003 arasında izlenen 90 bebek retrospektif olarak incelendi. Bebeklerin ortalama doğum ağırlığı 1168±289 g (500-1500 g), gestasyonel yaşları 29.3±3.4 (22-36) hafta olarak belirlendi. Gebelerin %40’na antenatal steroid uygulandığı ve %10.7’sinde erken membran rüptürü olduğu saptandı. Bebeklerin %50’sinde respiratuar distres sendromu saptandığı ve bunların %86.2’sina sürfaktan uygulandığı belirlendi. Tüm bebeklerin %31.1’inde sepsis geliştiği belirlendi. Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerdeki ölüm oranı %40 olarak saptandı. Ölüm oranı; doğum ağırlığı 1000-1500 gr olan bebeklerde %26 saptanırken 500-1000 gr arası olan bebeklerde %83 olarak saptandı. Ölümlerin %41’inin erken neonatal dönemde gerçekleştiği saptandı. Ölüm nedenlerinin çoğu sepsis ve sepsis ilişkili sorunlar (%50) ve respiratuar distres sendromu (%19.4) olarak saptandı. Yaşayan bebeklerin 6’sında kronik akciğer hastalığı, 3’ünde prematüre retinopatisi geliştiği saptandı. Ünitemizde çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde ölüm oranı çok yüksekti. Ölüm nedenlerinin önemli kısmı sepsis ve sepsis ilişkili durumlar ile respiratuar distres sendromuna bağlıydı. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde erken sürfaktan replasmanı özellikle oldukça düşük doğum ağırlıklı bebeklerde respiratuar distres sendromu ve erken neonatal ölümleri azaltabilir. Neonatal sepsisi azaltmak için koruyucu tedbirler titizlikle uygulanmalıdır.

Anahtar Sözcükler: Çok düşük doğum ağırlıklı bebek, neonatal sepsis, mortalite, morbidite

SUMMARY ery low-birth-weight is an important cause of morbidity and mortality in neonatal intensive care units. We aimed to determine the mortality and morbidity rates of very low-birth-weight infants in our unit. The charts of ninety very low-birth-weight infants

admitted to SDU Neonatal intensive care between January 2001 to December 2003 were evaluated retrospectively. The mean birth weight was 1168±289 g (500-1500 g) and mean gestational age was 29.3±3.4 weeks (22-36). Premature rupture of membranes was observed as 10.7%. Antenatal steroids were administered to 40% of mothers. Respiratory distress syndrome was diagnosed in 50% of all subjects and 86.2% of RDS infants required surfactant administeration. Neonatal sepsis was diagnosed in 31.1% of all infants. The mortality was 40% (36/90) in very low-birth-weight infants. Mortality rate was 26% in 1000-1500 g birth weight infants, but it was very high (83%) in 500-1000 g birth weight infants. Early neonatal death occured in 41% of all fatal cases. The major causes of death were sepsis and sepsis related conditions (50%) and respiratory distress syndrome (19.4%). Chronic lung disease and retinopathy of prematurity were noted in 6 (11%) and 3 (5.5%) of surviving infants. Mortality of very low-birth-weight infants, especially the ones below 1000 gm birth weight (extremely low birth weight infants), is very high and the major causes of high mortality are sepsis and sepsis related conditions and respiratory distress syndrome in our unit. Early surfactant replacement therapy is very important to reduce the mortality caused by respiratory distress syndrome. Preventive measures are extremely important to reduce neonatal sepsis related mortality.

Key Words: Very low-birth-weight ınfant, neonatal sepsis, mortality, morbidity

Geliş tarihi: 24.12.2004 Kabul tarihi: 18.05.2005

Y

V

SDÜ NEONATOLOJİ BİLİM DALINDA İZLENEN ÇOK DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI PRETERM BEBEKLERDE MORTALİTE VE MORBİDİTE Mortality and Morbidity Rates of Very Low Birth Weight Infants Followed by SDU Neonatology Department

Hasan ÇETİN1 Erdal EREN2 Şeref OLGAR2 Faruk ÖKTEM2 Ali AYATA2

SDÜ Tıp Fakültesi, Isparta 1 Neonatoloji Bilim Dalı 2 SDÜ Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve

Hastalıkları Anabilim Dalı

Çetin ve ark.

84

GİRİŞ

Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitelerinde (YYBÜ) özellikle çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA) bebekler önemli mortalite ve morbidite nedeni-dir. Prematüre doğumların yaklaşık ¼’ünü oluşturan ÇDDA bebeklerin sağkalımları son yıllardaki gelişmelerle artış göstermektedir. Bu azalmada genel olarak perinatal/neonatal ba-kımda ilerlemeler, preterm doğum riski olan gebelerde antenatal steroid kullanımının yaygın-laşması, sürfaktan kullanımının artışı, mekanik ventilatör tedavisindeki ilerlemeler etkili olmak-tadır. Bu gelişmelere rağmen ÇDDA bebek ölümleri neonatal ölümlerin önemli kısmını oluşturmaktadır. Günümüzde bazı merkezlerde sağkalım oranının %80-85’lere çıktığı bildiril-mektedir (1-6). Ancak ülkemizde yenidoğan ünitelerinin bazılarında ÇDDA bebek mortalitesi oldukça azalmışken (7,8) için bazı merkezlerde neonatal mortalite ve ÇDDA bebek ölümleri istenilen düzeylere çekilememiştir (9,10). Bu çalışmamızda yenidoğan ünitemizde Ocak 2001 ile Aralık 2003 tarihleri arasında izlenen ÇDDA bebekler irdelenip mortalite oranları ve izlemde ortaya çıkan sorunlar sunulmuştur.

GEREÇ VE YÖNTEM

Yenidoğan ünitesinde Ocak 2001 ile Aralık 2003 tarihleri arasında takip edilen 90 ÇDDA’lı bebek retrospektif olarak değerlendirildi. Olguların doğum ağırlığı, gestasyonel yaşı, yoğun bakım-daki izlemleri, yatış süreleri, mortalite oranı ve nedenleri kaydedildi. Çalışmaya hem kendi hastanemizde doğan ve hemde dışarıdan üni-temize kabul edilen 1500 gr ve altındaki bebek-ler alındı. Yenidoğanlara ait prenatal ve natal verileri (anneye ait risk faktörleri, anne yaşı, gestasyonel yaş, cinsiyet, erken mebran rüptürü (EMR), doğum şekli, doğum ağırlığı) kaydedildi. Hastalarda saptanan sepsis, respiratuvar distres sendromu (RDS), ventilatör desteği, sürfaktan tedavisi, intrakranial kanama (İKK), akut böbrek yetmezliği (ABY), nekrotizan enterokolit (NEK) gibi klinik sorunlar değerlendirildi. Olguların

ortalama yatış süreleri, mortalite zamanı ve ne-denleri incelendi. İstatistiksel olarak SPSS for Windows 11.0 programı kullanıldı. Sonuçlar orta-lama ± standard sapma şeklinde verildi. Bağım-sız 2 grup ortalama t testi yöntemiyle gruplar arası farka bakıldı. P<0.05 olması anlamlı ola-rak kabul edildi.

BULGULAR

Ünitemizde izlenen 90 olgunun %48.8’i kız, %51.2’si erkek idi. Ortalama gestasyonel yaş 29.3±3.4 hafta (22-36 hf), doğum ağırlığı 1168± 289 g (500-1500g), ortalama anne yaşı 26.41± 6.12 yaş (18-45 yaş) olarak tespit edildi. Olgu-ların %66.7’si tekiz, %33.3’i ikiz gebelik idi. Doğum şekli %47.7 olguda vajinal doğum, %52.3 sezar-yen doğumdu. Doğum ağırlığı yaşayanlarda 1293±172 gr, ölen bebeklerde 1001±289 gr (500-1500gr) olarak hesaplandı, fark anlamlıydı (p<0.05). Bebeklerin %18’inde (16/90) doğum ağırlıkları gestasyonel yaşa göre 10 percentil altında (SGA) saptandı. Anneye ait risk faktörleri değerlendirildiğinde; olguların %20’unda pre-eklampsi, %10.8’inde EMR saptandı. Yatırılan olguların %86.6’u kendi hastanemizde, %13.4’i ise diğer hastanelerde doğan bebeklerdi. Bebek-lerin çoğu kendi hastanemizde doğmakla bir-likte bunların %64’ü (50/78) antenatal takibi ol-mayan acil doğumlardı. Doğumdan 24 saat ve daha öncesinde antenatal steroid kullanımı olgu-ların %40’ında vardı. Perinatal veriler Tablo I’de gösterilmiştir. Doksan olgunun 16’sı (%17.7) nazal CPAP (nCPAP) ile izlendi, 29’u (32.2) me-kanik ventilatör desteği gerektirdi, ekzojen sür-faktan (survanta); nCPAP ile izlenen olguların 13’üne, mekanik ventilatörde izlenen 29 olgu-nun 25’ine uygulandı. Nazal CPAP ile izlenen hastalardan 7’sinde daha sonra mekanik venti-latör tedavisine geçildi. Doksan olgudan 28’inde (%31.1) sepsis gelişti, sepsis gelişen bebeklerin %64’ü ölümle sonuçlandı.

Çok düşük doğum ağırlığı olan bebeklerde top-lam mortalite % 40 (36/90) olarak saptandı. Erken neonatal mortalite (ilk 3 gün içinde) 15

Çok Düşük Doğum Ağırlıklı Bebeklerde Mortalite ve Morbidite

85

(%41) olguda saptandı. Erken neonatal dönem-de ölümlerin 10’u RDS nedeniyle 3’ü intraventri-küler kanama nedeniyle, 2’si de sepsis-DİK-pulmoner kanama nedeniyle olduğu saptanmış-tır. Ölenlerin doğum kiloları değerlendirildiğin-de 500-750 gr arası 12 bebeğin hepsi ölürken (%100) 750-1000 gr arasındaki 6 bebeğin 3’ü (%50) öldü. Doğum ağırlığı 1000-1500 gr olan 72 bebeğin 21’i (%29) öldü.

Tablo I. Perinatal Veriler

N %

Doğum yeri Hastanemiz

Hastanemiz Dışı

78

12

86.6

13.4

Anneye ait risk faktörleri Preeklampsi

EMR

18

12

20

10.8 Antenatal steroid kullanımı 36 40

Ortalama Anne Yaşı (yıl) 26.4 ± 6.12*

Çoğul Gebelik 30 33,3

Doğum şekli NSVY

C/S

43

47

47,7

52,3

Cinsiyet Erkek

Kız

46

44

51.2

48.8

Gestasyonel yaş (hafta) 29.3 ± 3.4*

Ortalama Ağırlık(g) 1168±289 *

* ortalama ± standart sapma

SGA olan bebeklerin 11’i 1000 gr ve üzerin-deydi, ve SGA olan bebeklerin %25’i kaybedildi. Klinik izlemde karşılaşılan sorunlar ve mortalite ile ilgili veriler Tablo II’de gösterilmiştir. Gestas-yonel yaş taburcu olanlarda 30.8±2.9hf, ölen-lerde 27.3±2.9hf olarak belirlendi, 2 grup ara-sındaki fark anlamlıydı (p<0.001).

Ölüm nedeni olarak; 12 olguda sepsis-septik şok (%33), 7 olguda RDS (%19), 3 olguda sepsis- DİK-intraventriküler kanama, 3 olguda sepsis-DİK-pulmoner kanama, 2 olguda intrakranial kanama (%13.8), 5 olguda ABY (%13,8), 2 has-tada pnömotoraks, 2 hastada NEK saptandı. Ölüm nedenleri Tablo III’de gösterilmektedir. Ölüm günü ortalama 10.4±11.2 gün, yaşayan

olgulardaki ortalama yatış süresi 29.2 gün sap-tandı. Yaşayan bebeklerde bronkopulmoner dis-plazi (>36 haftada O2 ihtiyacı olması) 6 olguda (%11), prematüre retinopatisi (> evre II) 3 olgu-da (%5.5) olarak saptanmıştır. İki bebekte intra-ventriküler kanama sonrası gelişen hidrosefali nedeniyle ventriküloperitoneal şant uygulanmış-tır.

Tablo II. Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin izlem sonuçları

N %

Mekanik Ventilatör Desteği 29 32.2

Sürfaktan tedavisi 25 27.7

Sepsis gelişimi yaşayan

ölen

10/54

18/36

18.5

50

Ölüm oranı 500-750 gr

750-1000 gr

1000-1250 gr

1250-1500 gr

Toplam

12/12

3/6

9/26

12/46

36/90

100

50

34

26

40

Yatış süresi(gün) Yaşayan

Ölen

29.21±18.56*

10.44±11.27*

* ortalama ± standart sapma

Tablo III. Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde saptanan

ölüm nedenleri

N %

Ölüm nedeni Sepsis-septik şok

RDS

Akut böbrek yetmezliği

Sepsis-DİK-İntraventriküler

kanama

Sepsis-DİK-pulmoner kanama

İntrakranial kanama

Pnömotoraks

NEK

12

7

5

3

3

2

2

2

33.3

19.4

13.7

8.4

8.4

5.6

5.6

5.6

TARTIŞMA

Unicef’in yayınladığı rapora göre Türkiyede bebek ölüm hızı 1960’larda 1000 canlı doğum-da 163 saptanmışken bu oran 2001 yılında

Çetin ve ark.

86

1000 canlı doğumda 36 olarak bildirilmiştir (11). Amerika birleşik devletlerinde bebek ölüm hızı 1997'de 1000 canlı doğumda 7.2' lere kadar düşmüştür (2).

Bebek ölümleri içinde neonatal ölümler önemli yer tutmaktadır. Yeterli neonatal bakım ile mor-talitenin azaltılması bebek ölüm hızlarını da önemli ölçüde aşağılara çekmektedir. Mortalite-deki bu düşüşte etkin mekanik ventilasyon uygulamaları ile antenatal steroid uygulaması önemli rol oynamaktadır. Ayrıca RDS tedavisin-de yaygın olarak sürfaktanın kullanılmaya baş-lanmasından sonra yenidoğan ölümlerinde be-lirgin azalma sağlanmıştır. Türk Neonatoloji Derneğinin ülkemizde 2002 yılında yenidoğan ünitelerindeki mortaliteleri irdelediği çok mer-kezli bir çalışmada 1443 ÇDDA olan bebeğin 347’sinin öldüğü (%24) saptanmıştır. Bunların 970’i aynı merkezlerde doğum olup (198 ölüm- %19.7), 473’ü başka merkezlerden sevk (149 ölüm-%31.5) şeklindedir (9).

Doğumun gerçekleştiği hastanenin özellikleri de oldukça önemlidir, perinatal merkezlerde doğan ÇDDA bebeklerde mortalite riski daha azdır (12).

Bu çalışma ile ele aldığımız 3 yıllık dönemde ünitemize yatırılan 90 ÇDDA olan bebek ince-lendiğinde; antenatal takiplerin yetersiz olduğu ve antenatal steroid uygulamasının da %40 ora-nında olduğu görülmektedir. Bu durum RDS görülme sıklığının ve buna bağlı mortalitenin yüksek olmasının nedenlerinden birisidir. Ante-natal takiplerin yetersiz olması aynı zamanda EMR ve erken neonatal sepsis oranlarını da artırmaktadır. Olguların yarısında RDS saptan-mış ve RDS ilişkili ölüm oranı %19 saptanmıştır. Doğum kilosu azaldıkça ölüm oranlarının da arttığı, 750 gr ve altında doğan bebeklerin tü-münün öldüğü saptanmıştır. Lemons ve ark. (2) 500-750 gr arası için mortaliteyi %48 olarak bildirirlerken, Türkiye’den bildirilen çalışmalarda da 750 gr ve altındaki bebeklerde mortalite %91, %87 olarak belirtilmiştir (7,8). Doğum ağırlığı 1000 gr ve altında olan 18 bebekten 15’i (%83) ölmüşken 1000-1500 gr arası bebeklerde

ölüm oranı ise %29 (21/72) saptanmıştır. Türk Neonatoloji Derneği verilerine göre 1000 gr ve altındaki bebeklerde mortalite 196/382 (%51) iken, 1000-1500 gr arası 1061 bebekte morta-lite %14 olarak bildirilmiştir. Toplam mortalite-de önemli payın 1000 gr ve altındaki bebeklere ait olduğu görülmektedir (9). Yenidoğan yoğun bakım organizasyonunun iyi olduğu merkezler-den bildirilen yayınlarda ÇDDA olan bebeklerde sağ kalım oranı %82-84 arasında bildirilirken bizim ünitemizde %60 olarak saptanmıştır (2,7,8). Gülcan ve ark. (10) da ÇDDA olan be-beklerde sağkalım oranını %66.3 olarak bildir-mişlerdir.

Doğumların çoğu hastanemizde olmasına rağ-men mortalite oranları dışarıdan gelen bebek-lere göre farklılık göstermemiştir. Bunun da ne-deni antenatal takip ve steroid uygulamasının genel olarak yetersiz olmasıdır. Toplam RDS gö-rülme sıklığı diğer çalışmalarda belirtilen oran-lara yakın olmakla birlikte erken neonatal ölüm-ler ve bunlar içinde RDS ilişkili ölümlerin fazla olması mekanik ventilatör tedavisinin yeterince uygulanamadığını düşündürmektedir. Bizim olgu-larımızda BPD ve ROP gibi kronik sorunların az saptanması küçük bebekleri yaşatma oranının azlığına bağlıdır. Atasay ve ark. (7) ROP insidansını %8.1, kronik akciğer hastalığı (28.günde O2

ihtiyacı) insidansını % 12.6 olarak bildirmişler, Duman ve ark. (8) ise ROP insidansını %07 kronik akciğer hastalığı insidansını %2.8 olarak rapor etmişlerdir. Lemons ve ark. (2) 1000 gr ve altın-daki bebeklerde sağkalım oranının %70 ve kro-nik akciğer hastalığının bu grupta %20 oranında olduğunu bildirmişlerdir.

Bizim çalışmamızdaki ÇDDA bebekler için önemli mortalite nedeni olan sepsis görülme oranı % 31 (28/90) ve sepsis gelişen olgularda sepsis yada sepsis ilişkili ölüm %64 (18/28) oranında sap-tanmıştır.

Sepsis ve sepsis ilişkili klinik tablonun ÇDDA bebek ölümlerinde ilk sırayı alması, bu bebek-lerde sepsisin sık görülmesine bağlı olmakla

Çok Düşük Doğum Ağırlıklı Bebeklerde Mortalite ve Morbidite

87

birlikte sepsis tedavisinde eksiklerimizin olabile-ceğini düşündürmektedir.

Klinik olarak neonatal sepsis tanısının konma-sında gecikmeler olması durumunda kültür so-nuçları çıkana kadar enfeksiyon tedavisinin geci-kebileceği ve ölümle sonuçlanabileceği akılda tutulmalıdır. Bu nedenle kliniğin mikrobiyolojik florası ve antibiyotik direnç durumu yakından izlenmelidir. Klinik olarak sepsis şüphesi olması durumunda kültür örnekleri alındıktan sonra, uygun antibiyotik değişiklikleri ve destek teda-visi planlanmalıdır. Sepsis skorlaması klinik ta-nıya yardımcı olabilir (13,14). Lemons ve ark. (2) 4438 ÇDDA olan bebekte; antenatal steroid kullanımını %71, C/S ile doğum oranını %53, RDS oranını %50 oranında bildirmişlerdir. Sürfaktan tedavisinin hastaların %52’sine uygulandığı ve mortalite oranının %14 olduğu bildirilmiştir. Tay-vanda 613 ÇDDA olan bebeğin değerlendiril-mesinde, antenatal steroid kullanım oranı %52,9 iken mortalite %23.8 olarak bildirilmiştir (15). Yapay üreme tekniklerindeki gelişmeler ile özel-likle prematür doğumlarla sonuçlanan multipl gebelik insidansında artış dikkati çekmektedir. Shinwell ve ark.(16) çoğul gebelikle RDS ve mortalite riskinin de arttığını bildirirken Lee ve ark. (17) çogul gebeliğin mortaliteye etkisiz ol-duğunu bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda ço-ğul gebelik sonucu doğan 30 bebekten 12’si (%40) ölmüştür, çoğul gebelik mortaliteyi etkile-memiştir.

Çalışma grubumuzda yüksek mortaliteyi etkile-yen önemli faktörün sepsis olduğu göze çarp-

maktadır. Erken neonatal ölümler ve RDS’ye bağlı ölüm oranı da önemli görünmektedir. Pre-term bebeklerde RDS ve buna bağlı erken ölüm-lerin azaltılması için antenatal steroid kulanı-mının yaygınlaştırılması yanı sıra özellikle do-ğum ağırlığı 1000 gr ve daha düşük (<28 hf) olan bebeklerde proflaktik sürfaktan kullanımı-nın faydalı olabileceğini düşünmekteyiz. Yeni-doğan yoğun bakım hizmeti; neonatolog ve pe-diatristler, yenidoğan bakımı konusunda dene-yimli hemşireler, pediatrik kardiolog, çocuk cer-rahisi, radyoloji ekibi ile ortak sunulabilen bir hizmettir. Yenidoğan mortalitesinin azaltılabil-mesi için, bu ekibin ve donanımının hazır ol-ması, yenidoğan yoğun bakım ünitesi personeli-nin deneyimli ve sosyoekonomik olarak destek-lenmesi ve sepsis oranının azaltılması için el yıkama kurallarına sıkı uyulması, invaziv girişim-lerin sayısının azaltılması, TPN hazırlanması sıra-sında dikkat edilmesi ve hastadan hastaya ge-çişlerde ellerin dezenfektan solüsyonlarla temiz-lenmesi faydalı olacaktır.

Yeni kurulmuş bir ünite olarak sonuçlarımızın irdelenmesi bizleri üzerinde durulacak önemli noktaları saptayıp düzeltmek konusunda yönlen-dirmiştir. Antenatal takip ve steroid kullanımının yaygınlaştırılması için Kadın Doğum hekimleri ile sonuçlarımızın paylaşılması, sürfaktan ve ven-tilatör tedavilerinde ve sepsis kontrolünde alına-cak önlemlerin planlanması ile önümüzdeki yıllarda bebeklerimizde mortalite ve morbidite oranlarının düşürülmesi sağlanabilecektir.

KAYNAKLAR 1. Horbar JD, Wright EC, Onstad L. Decreasing mortality associated with the introduction of surfactant therapy: an observational study of

neonates weighing 601 to 1300 grams at birth. The Members of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal

Research Network. Pediatrics 1993; 92: 191-196.

2. Lemons JA, Bauer CR, Oh W, et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child health and human development

neonatal research network, January 1995 through December 1996. NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2001; 107: E1.

3. Fanaroff AA, Wright LL, Stevenson DK, et al. Very-low-birth-weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human

Development Neonatal Research Network, May 1991 through December 1992. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 1423-1431.

4. Hamvas A. Disparate outcomes for very low birth weight infants: genetics, environment, or both? J Pediatr 2000; 136: 454-459.

5. Berger TM, Bachmann II, Adams M, Schubiger G. Impact of improved survival of very low-birth-weight infants on incidence and severity of

bronchopulmonary dysplasia. Biol Neonate 2004; 86: 124-130.

Çetin ve ark.

88

6. Keiser JR, Tilford JM, Simpson PM, Salhab WA, Rosenfeld CR. Hospital survival of very low-birth-weight neonates from 1977 to 2000. J

Perinatol 2004; 24: 343-350.

7. Atasay B, Gunlemez A, Unal S, Arsan S. Outcomes of very low birth weight infants in newborn tertiary center in Turkey, 1997-2000. Turk J

Pediatr 2003; 45: 283-289.

8. Duman N, Kumral A, Gulcan H, Ozkan H. Outcome of very low birth weight infants in a developing country: a prospective study from

western region of Turkey. J Matern Fetal Neonatal Med 2003; 13: 54-58.

9. Türkiyede Yenidoğan bakım Ünitelerinde Mortalite-2002. Türk Neonatoloji Bülteni 2002; 7: 7-11.

10. Gülcan H, Üzüm İ, Aslan S, Yoloğlu S. İnönü Üniversitesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde İzlenen Çok Düşük Doğum Ağırlıklı Preterm

Olgularımızın Değerlendirilmesi. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2004; 11: 19-23.

11. The State of The World’s Children. Unicef. 2002. Sayfa 87.

12. Warner B, Musial MJ, Chenier T, Donovan E. The effect of birth hospital type on the outcome of very low birth weight infants. Pediatrics

2004;113: 35-41.

13. Töllner U. Early diagnosis of septicemia in the newborn. Clinical studies and sepsis score. Eur J Pediatr 1982; 138: 331-337.

14. Mahieu LM, De Muynck AO, De Dooy JJ, Laroche SM, Van Acker KJ. Prediction of nasocomial sepsis in neonates by means of computer-

weighted bedside scoring system (NOSEP score). Ped Crit Care 2000; 28: 2026-2033.

15. Tsou KI, Tsao PN. The morbidity and survival of very-low-birth-weight infants in Taiwan. Acta Paediatr Taiwan 2003; 44: 349-355.

16. Shinwell ES. Neonatal and long-term outcomes of very low birth weight infants from single and multiple pregnancies. Semin Neonatol

2002; 7: 203-209.

17. Lee KH, Hwang SJ, Kim SH, et al. Comparison of mortality and morbidity in multiple versus singleton very low birth weight infants in a

neonatal intensive care unit. J Korean Med Sci 2003; 18: 779-782.

Yazışma adresi:

Yrd. Doç. Dr. Hasan ÇETİN Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi Çünür/Isparta Tel : 0 246 2112210 Faks : 0 246 2371758 E-mail : hasanctn32@yahoo.com

89

KLİNİK ÇALIŞMA EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2005, 12 (2): 89-94

ÖZET

mmun trombositopenik purpura çocukluk çağı trombositopenilerinin en sık nedenidir. Plazmada antitrombosit antikorlara bağlı artmış trombosit yıkımı ile karakterize, deri ve mukoza kanamaları ile seyreden otoimmun bir hastalıktır. Çalışmamızda akut

immun trombositopenik purpura tanısı alan 12 olgu tanı yaşları, etyolojileri, klinik ve laboratuar özellikleri ve tedavileri açısından retrospektif olarak incelendi. Olguların yaşları 1-12 ay arasında, ortalama 5,21±2,8 ay idi. Tanı anında ortalama trombosit sayısı 15333 ±11499 /mm3 idi. Beş olguda (%41,6) infeksiyon öyküsü mevcuttu; bunların ikisinde (%40) sitomegalovirus enfeksiyonu tespit edildi. İki olguda ise (%16,6) yaklaşık iki hafta önce aşılanma öyküsü mevcuttu. Altı olguya (%50) intravenöz immunglobulin, 4 olguya (%33,3) yüksek doz metilprednisolon tedavisi uygulandı. İki olguda (%16,6) spontan remisyon gözlendi. Bu çalışmada, süt çocukluğu döneminde görülen immun trombositopenik purpura olguları literatür ışığında retrospektif olarak değerlendirildi. Enfeksiyöz etkenler yanında aşılanmanın da etyolojideki yeri hatırlatılmak istendi.

Anahtar Sözcükler: İmmun trombositopenik purpura, süt çocuğu, aşılama

SUMMARY mmune thrombocytopenic purpura is the most frequent cause of chilhood thrombocytopenia. It is an autoimmune disease characterized by skin and mucosal bleeding as a result of increased platelet destruction due to antiplatelet antibodies in the

plasma. In this study, 12 patients diagnosed as acute immune thrombocytopenic purpura, are retrospectively evaluated in terms of their ages, etiologies, laboratuary findings and treatment methods. The ages of the patients were between 1-12 months (mean 5,21±2,8 month). Mean platelet count at the time of diagnosis was 15333 ±11499 /mm3. Five cases (41,6%) had an infection history and two (40%) of them was infected with cytomegalovirus. Two of the cases (16,6%) had a vaccination history. Six cases (50%) were treated with intravenous immumnoglobubin, and 4 cases (34%) were treated with high dose methylprednisonolone. In two of the patients (16,6%) spontaneous remission was observed. Immune thrombocytopenic purpura in infancy was retrospectively evaluated in this study. Vaccination should be kept inmind in the etiology of immune thrombocytopenic purpura besides infections.

Key Words: Immune thrombocytopenic purpura, infant, vaccination

Geliş tarihi: 10.12.2004 Kabul tarihi: 02.05.2005

İ

I

SÜT ÇOCUĞU DÖNEMİNDE İMMUN TROMBOSİTOPENİK PURPURA Immune Thrombocytopenic Purpura in Infancy

Lale PULAT SEREN

Abdülkadir BOZAYKUT

İlke ÖZAHİ İPEK

Serap Ceran ÇAĞRIL Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul

Seren ve ark.

90

GİRİŞ

İmmun trombositopenik purpura (İTP) deri ve mukoza kanamaları ile seyreden ve trombosit-lerin azalışı ile karakterize bir hastalıktır (1). Çocukluk çağında görülen trombositopeninin en sık nedenidir (2). Esansiyel trombositopeni, pri-mer trombositopeni, purpura hemorajika ve Werlhoff hastalığı adlarıda verilmiş olan İTP, antitrombosit antikorlara bağlı artmış trombosit yıkımı ile karakterize, kemik iliğinde artmış veya normal sayıda megakaryositlerin bulunduğu sistemik bir hastalıktır(3,4). Trombositopeniye bağlı peteşi, purpura, ekimoz ve burun kana-ması sık görülen belirtilerdir (4). Bu çalışmada yaşları 1-12 ay arasında İTP tanısı ile yatırılan olguların yaş, cinsiyet dağılımları, klinik, labo-ratuar özellikleri, uygulanan tedavi yöntemleri ve etkinliklerinin belirlenmesi amaçlandı.

GEREÇ VE YÖNTEM

Şubat 2001 – Eylül 2004 tarihleri arasında Zey-nep Kamil Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hasta-nesi Süt Çocuğu Servisi’inde İTP tanısı ile tedavi gören ve en az altı ay izlenmiş olan 12 hasta klinik, laboratuar bulguları, uygulanan tedavi yöntemleri ve alınan sonuçları açısından değer-lendirildi.

Vakalarda İTP tanısı; fizik muayenelerinde hepa-tosplenomegali ve lenfadenopati olmaması, trombosit sayısının 100000/mm3 altında olması, kemik iliğinde malign hücre infiltrasyonu ve blastik aktivitenin olmaması, artmış veya normal sayıda megakaryosit bulunması, direkt Coombs testinin negatif olması, kollagen doku hastalık-ları ve trombositopeni yapabilecek diğer has-talıkların bulunmaması ile konuldu (5).

BULGULAR

Tanısı İTP olan 12 olgunun yaş ortalaması 5.21±2.8 ay olup (dağılım 1.5-11 ay) 8’i (%66.6) erkek, 4’ü (%33,4) kız idi. Olguların %33’ü yaz, %25’i kış, %25’i sonbahar, %17’si ilkbahar mev-

siminde başvurdu. Yakınmalar başlamadan yaklaşık iki hafta öncesinde olguların 5’inde (%41,6) infeksiyon öyküsü, 2’sinde (%16,6) aşı-lama öyküsü olduğu öğrenildi. Kalan beş olguda (%41,6) etyolojik ajan tespit edilemedi. Aşılama yapılan bir hastaya difteri-boğmaca-tetanoz-polio, diğerine kızamık aşısı uygulanmıştı. Olgu-ların kliniğe başvuru sırasındaki fizik muayene bulguları Tablo I’de gösterildi.

Tablo I. Akut İTP’li hastaların başvuru sırasındaki yakınma ve bulguların dağılımı

Muayene Bulguları Hasta Sayısı Yüzdesi

Peteşi, purpura, ekimoz 11 %91.6

Solukluk 7 %58.3

Mukozal kanama 3 %25.0

Hematom 1 %8.3

Tanı sırasında saptanan ortalama trombosit sa-yısı 15333±11499/mm3 idi. Mukozal kanama ile gelen 3 hastanın ortalama trombosit sayısı 12666±6658/mm3 olarak bulundu. Hastaların yapılan kemik iliği aspirasyonlarında megalo-blastik aktivitede artış ve periferik yaymalarında İTP ile uyumlu olarak tekli trombositler görüldü, küme oluşumu saptanmadı. İTP tanısı alan has-taların laboratuar değerleri Tablo II’de verilmiş-tir.

İlk gelişte trombosit sayısı 30000/ mm3 ve altın-da olan veya aktif kanaması olan tüm olgulara tedavi verildi. Tedavi gereken 10 olguya intra-venöz immunglobulin (İVİG) tedavisi önerildi.

Tedavi yöntemleri;

I. İVİG 0,4 gr/kg/gün (5 gün) veya 1 gr/kg/gün (2 gün) şeklinde toplam 6 olguya (%50) uy-gulandı.

II. İVİG alamayan 4 olguya (%33,3) yüksek doz metil prednisolon (YDMP) tedavisi 30 mg/kg/ gün (3 gün), sonra 20 mg/kg/gün (4 gün) şeklinde uygulandı.

Süt Çocuğu Döneminde İmmun Trombositopenik Purpura

91

Spontan remisyon gözlenen 2 olgu (%16,7) te-davisiz izlendi. Destek tedavi olarak aktif kanama-sı olan 2 olguya trombosit süspansiyonu verildi.

İVİG kullanılan 6 olgunun 4’ ünde (%66.6) trom-bosit sayısı tedavinin 2. gününde, 1 olguda (%16.6) 5. gününde güvenilir düzeye yükseldi. İVİG tedavisine yanıt alınamayan bir olguda ise yüksek doz metil prednisolon tedavisi uygulan-

dı. Tedaviye yanıt oranı %83 idi. Yüksek doz metil prednisolon tedavisi uygulanan 4 olgunun birinde (%25) tedavinin 2. gününde, üçünde (%75) 5. gününde, trombosit sayısı güvenilir dü-zeye yükseldi. Tedaviye yanıt oranı %100 idi. Spontan remisyon görülen olguların trombosit sayısı 2. günde güvenilir düzeye yükseldi. Teda-vi ve izlem sonrası trombosit ve ortalama trom-bosit hacmi değerleri Tablo III’de verilmiştir.

Tablo II. Akut İTP’li hastaların laboratuar değerleri

Hasta No PT PTT Fib. TORCH PLT MPV Hb WBC MCV KZ

1 12 24 340 - 17000 10.6 10.2 7700 96.4 8

2 15 27 133 - 5000 8.2 11 8600 71 13

3 10 29 187 - 5000 6.3 10.8 9300 70.3 9

4 14 31 234 CMV İgM+ 3000 8.5 14.7 7600 75 12

5 11.6 37.4 221 - 34000 8.2 11 8100 74 11

6 12.5 32.4 199 - 5000 6.1 11.6 15300 75 7

7 12 37 193 - 17000 7.4 10 8100 78 8

8 14 30 321 CMV İgM+ 36000 8.8 7.2 23100 80 10

9 10.9 32 345 - 4000 6.8 10.9 13400 80 5

10 11.2 34 211 - 16000 9.4 10.5 16600 82 6

11 11 29 280 - 19000 9 10.7 8000 72 4

12 13.7 38 240 - 23000 7.7 12.1 18900 68 8

Ort. 12.3

±1.53

31.1

±4.33

242

±66.4

15333

±11499

8.08

±1.31

10.89

±1.69

12058

±5290

75.5

±4.58

8.42

±2.75

PT : Protrombin zamanı (sn), PTT: Parsiyel tromboplastin zamanı (sn), Fib: Fibrinojen düzeyi (mg/dl), PLT : Trombosit düzeyi (/mm3),MPV: Ortalama trombosit hacmi (fl), Hb: Hemoglobin(g/dl), KZ : Kanama zamanı (sn).

Tablo III. Tedavi ve izlem sonrası trombosit (PLT) ve ortalama trombosit hacmi (MPV) değerleri

2. Gün 5. Gün 2. Hafta Hasta No

PLT MPV PLT MPV PLT MPV

1 12000 8.3 40000 8.9 208000 8.0

2 20000 8.9 129000 9.7 252000 8.4

3 24000 6.2 27000 7.6 111000 7.8

4 200000 8.2 453000 7.2 322000 9.0

5 39000 8.1 122000 7.4

6 53000 5.0 413000 6.4 169000 8.0

7 115000 8.1 187000 7.3

8 115000 9.5 76000 7.4 170000 7.4

9 16700 6.8 41000 6.8 134000 8.8

10 14000 9.4 315000 7.0 519000 6.0

11 196000 7.0 337000 8.1 386000 7.2

12 154000 9.9 216000 9.2

Ortalama 79891±75260 7.9±1.4 196333±150437 7.7±1.0 252333±1333930 7.8±0.9

Seren ve ark.

92

TARTIŞMA

İTP; trombositopeni (trombosit sayısı < 100000/ mm3), kısalmış trombosit ömrü, plazmada anti-trombosit antikorlarının varlığı ve kemik iliğinde artmış megakaryositlerle karakterize bir sen-dromdur (6). Normalde 7-10 gün olan trombosit ömrü 1-2 dakika ile 1-4 saat arasında değişir (1). Trombosit yıkımı trombosit yüzeyindeki an-tikor miktarı ile doğru orantılıdır. Her yaşta ortaya çıkabilirse de en sık 2-8 yaşlarında gö-rülür ve erişkinlerin aksine her iki cinste eşit sıklıkta görülür (1,4). Çalışmamızda olguların yaş ortalaması 5.21ay ±2.8, erkek:kız (E:K) oranı 2:1 olarak tespit edildi. Sandoval ve arka-daşlarının yaptığı 79 vakalık çalışmada ise orta-lama yaşın 16 ay, erkek/kız oranının 1,3/1 ol-duğu görüldü (7).

İnsidansı 1/10000 olan İTP’de trombositopeni-nin ortaya çıkışından yaklaşık 2-3 hafta önce bir viral infeksiyon, aşı veya ilaç kullanımı söz ko-nusudur (1). Olgularımızın %41,6’ sında yaklaşık 2 hafta önce geçirilmiş bir viral infeksiyon, %16.6’sında aşılanma öyküsü mevcuttu. Geçi-rilmiş infeksiyon öyküsü olan 5 olgunun 2’sinde (%40) sitomegalovirus (CMV) infeksiyonu sap-tandı. Mizutani ve ark. (8)’larının bildirdiği 4 ay-lık bir İTP vakasında da akut CMV infeksiyonu tespit edilmiştir. Moussalem ve ark. (9)’larının yap-tığı bir çalışmada ise %52 oranında geçirilmiş infeksiyon, %32.5 oranında immunizasyon sap-tanmıştır. Yenicesu ve ark. (15)’larının yaptığı retrospektif çalışmada ise viruslarla ilişkili İTP olgularının oranı %13.3 olarak bulunmuş ve bu grubun yaş ortalaması diğer gruba oranla daha küçük olarak tespit edilmiştir. Çalışmamız-da aşı-lanma öyküsü bulunan 2 vakanın (%16.6) birin-de kızamık, diğerinde DBT+Polio (difteri-teta-noz-boğmaca-polio) ile aşılama yapılmıştı.

Literatüre bakıldığında; Black ve ark. (10) kıza-mık-kızamıkçık-kabakulak aşısından sonra 6 hafta içinde İTP gelişme riskini 1/25000 oranın-da, Miller ve ark. (11) 1/22300 olarak bulmuş-tur. Mevsimsel olarak İTP kış ve ilkbaharda sık görülür (1,6). Çalışmamızda mevsimsel benzer-

liğin literatür ile uyumlu olmaması vakaların %58.3’ ünde geçirilmiş viral enfeksiyon ve aşı-lanma öyküsünün bulunması ile ilişkili olarak değerlendirildi.

Akut İTP’li olguların tümünde başlangıçta peteşi ve purpura bildirilirken, %20 olguda burun ve ağız içine kanama, daha nadir olarak gastroin-testinal kanama ve hematüri görülmektedir. En ciddi komplikasyonu olan intrakranial kanama %0,5-1,5 arasında bildirilmiştir (4,12). Çalışma-mızda olguların %91,6’sında peteşi ve ekimoz, %25’inde mukozal kanama tespit edildi. Olgu-ların hiçbirinde intrakranial kanama görülmedi. Sandoval ve ark. (7) yaptığı çalışmada %74 purpura, %8 mukozal kanama tespit edilmiştir.

Trombosit sayısı her zaman 100000/ mm3 ve altında, genellikle 20000/mm3 ten düşüktür(6). Kühne ve ark. (14) 2540 vakalık serisinde trom-bosit sayısının %100 olguda 20000/mm3 ve al-tında olduğu görüldü. Çalışmamızda ilk başvuru anında trombosit sayısı %75 olguda 20000/mm3 ve altında idi.

Çocuk yaş grubunda İTP’li vakaların yaklaşık %60’ı tedavi edilse de edilmese de ilk 6 ay için-de tamamen iyileşir. Bu sebeple akut İTP’de te-davi uygulanıp uygulanmaması konusunda önemli görüş ayrılıkları vardır (2,16). Erduran ve ark. (17) YDMP ve İVİG tedavisi verdikleri iki grupta trombosit sayısının 50000/mm3 üstüne çıkma zamanı karşılaştırıldığında; İVİG alan grupta 5.2 gün, YDMP tedavisi alan grupta 5 gün olarak saptanmıştır. Akut İTP tedavisinde İVİG ve YDMP tedavisinin eşit etkinliğe sahip olduğu saptan-mıştır. Duru ve ark. (13) 50 vakalık serisinde te-davinin iyileşme süresini kısalttığı gösterilmiş-tir. Tedavi kararında trombosit sayısından çok, klinik durumun göz önüne alınması önerilmiştir. İVİG ve YDMP tedavisi karşılaştırıldığında, güve-nilir trombosit sayısının sağlanması açısından fark gözlenmemiştir(18). Albayrak ve arkadaşla-rının yaptığı çalışmada da İVİG ve YDMP tedavisi karşılaştırıldığında eşit etkinliğe sahip oldukları görülmüştür (13). Çalışmamızda, 6 olguda

Süt Çocuğu Döneminde İmmun Trombositopenik Purpura

93

(%50) İVİG tedavisi, 4 olguda (%33,3) YDMP tedavisi uygulandı. İki olguda (%16,7) spontan remisyon gözlendi. Olguların hastaneye yatış süreleri, anamnez bilgileri, fizik muayene bul-guları, tedavi yöntemleri ve hastanede kalış sü-releri Tablo IV’te sunulmuştur.

Hastalar 6 ay süreyle ayda bir olarak izlendi. Şehir değişikliği nedeniyle takibimizden çıkan bir olgu dışında 11 olgumuzun takiplerinde kro-nikleşme ve rekürens görülmedi.

Çalışmamızda, İVİG ve YDMP tedavisinin etkin-liği karşılaştırıldığında vaka sayısının azlığı ne-deniyle tedavi seçenekleri ve birbirine üstün-lükleri değerlendirilemedi.

Sonuç olarak, çocukluk çağı trombositopenile-rinin en sık nedeni olan İTP; süt çocukluğu döneminde görülme şekli, zamanı ve etyolojisi literatür ışığında tartışılarak sunuldu. Tedavi etkinliğini kıyaslamak açısından daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç olduğu kanısına varıldı.

Tablo IV. Olguların anamnez, fizik muayene, tedavi yöntemleri ve hastanede kalış süreleri

Hasta No

Yaş (Ay) Cinsiyet Geliş Ayı 2 hafta önce İnf. Öyküsü

2 hafta önce Aşı Öyküsü

FM Bulguları Anne Hikayesi

Tedavi Yöntemi

Yatış Süresi

(Gün)

1 1.5 Kız Temmuz Ø Ø Peteşi (Az sayıda), hematom

Özellik yok YDMP 9

2 6 Erkek Ocak Ø Ø Peteşi(Yaygın) Özellik yok İVİG 7

3 8 Erkek Temmuz Bronşiolit Ø Peteşi(Yaygın) Özellik yok İVİG, sonra YDMP

32

4 3.5 Erkek Kasım Ø Ø Peteşi(Yaygın) Özellik yok İVİG+ trombosit süsp.

5

5 2.5 Kız Şubat Ø Ø Normal Özellik yok Spontan Remisyon

5

6 3.5 Erkek Haziran ÜSYE Ø Peteşi, ekimoz, ağız içi mukozada peteşi

Özellik yok YDMP+ trombosit süsp.

6

7 3.5 Erkek Haziran Ø MMR

Tüm vücutta peteşi, mukozal kanama,

renk soluk

Özellik yok İVİG 4

8 3.5 Erkek Nisan Diare Ø Peteşi Özellik yok Spontan remisyon

14

9 9 Kız Nisan Ø Ø Peteşi(Yaygın), sağ ve sol göğüste ekimoz

Özellik yok YDMP 21

10 11 Kız Aralık ÜSYE Ø Alt ekstremitede peteşi, diş ve damakta peteşi

Özellik yok YDMP 11

11 5.5 Erkek Kasım ÜSYE Ø Peteşi, ekimoz Özellik yok İVİG 7

12 5 Erkek Eylül Ø DTB+Polio Peteşi (alt ekstremitede)

Özellik yok İVİG 5

Ort. 5.2±2.8 10.5±8.3

YDMP: Yüksek doz metil prednisolon tedavisi (30 mg/kg/g 3 gün, sonra 20 mg/kg/g 4 gün) İVİG: İntravenöz immunglobulin tedavisi (0.4 gr/kg/g 5 gün veya 1 gr/kg/g 2 gün)

Seren ve ark.

94

KAYNAKLAR 1. Immun trombositopenic purpura, 40. Türk Pediatri Kongresi, İstanbul, 21-25 Haziran 2004: 117-126.

2. Yu-Waye Chu, MD, James Korb, And Kathleen M. Sakamato, MD. Idopathic Trombocytopenic Purpura. Pediatrics in Review 2000; 21(3): 95-103.

3. Williams WJ. Classification of disorders of hemostasis. In: Haematology, 1st ed. Singapore: 1986: 1288-1289.

4. Beardsley DS, Nathan DG, Platelet abnormalities in childhood. In: Nathan DG, Orkin SH, (eds). Hematology of Infancy and Childhood, 5th ed. Philedelphia: WB Saunders Company, 1998; 1574-1585.

5. Imbach P, Blanchette VS, Nugent D, Kühne T. Immun trombocytopenic purpura: immediate and long-term effects of intravenous immunoglobulin. In: Kazatchkine MD, Morell A, (eds). Intravenous Immunoglobulin Resarch and Therapy. Interlaken: Parthhenon Publishing, 1996; 135-141.

6. Lanzkowsky P: Disorders of Platelets. Churchill Livingstone. In: Manual of Pediatrics Hematology and Oncology. Ed. By P.Lanzkowsky, New York, London 1999, 3th edition, 233-286.

7. Sandoval C, Visintainer P, Özkaynak MF, Tugal O, Jayabose S. Clinical features and treatment outcomes of 79 infants with ITP. Pediatr Blood Cancer 2004; 42(1): 109-112.

8. Mizutani K, Azuma E, Komada Y et al. An infantile case of CMV induced ITP with predominant proliferation of CD10 positive lymphoblast in bone marrow. Acta Paediatr Jpn 1995; 37(1): 71-74.

9. Mousalem M, Yasinse N. Immune thrombocytopenic purpura in childhood: a Lebanese perspective. Mol Immunol 2003; 39(17-18): 1105-1107.

10. Black C, Kaye JA, Jick H. MMR vaccine and idiopathic thrombocytopenic purpura. Br J Clin Pharmacol 2003; 55(1): 107-111.

11. Miller E, Waight P, Farrington CP, Andrews N, Stowe J Talor B. Idiopathic thrombocytopenic purpura and MMR vaccine. Arch Dis Child 2001; 84(3): 227-229.

12. Bithell TC, Disorders of Hemostasis and Coagulation, Idiopathic Thrombocytopenic Purpura. In: Lee GR, Bithell TC, Foerster S, Athens JW, Lukens JN(eds). Wintrobe’s Clinical Hematology. 9th ed. London:Lea&Febiger, 1993; 1329-1355.

13. Albayrak D, Islek I, Kalaycı AG, Gurses N. Acute ITP; a comparative study of very high dose methylprednisolone and IVIG. J Pediatr 1994; 125(6 Pt 1): 1004-1007.

14. Kuhne T, Buchanan GR, Zimmerman S et al. A prospective comparative study of 2540 infants and children with newly diagnosed ITP from the Intercontinental Childhood ITP Study Group. J Pediatr 2003; 143(5): 605-608.

15. Yenicesu I, Yetkin S, Ozyurek E, Aslan D. Virus-associated ITP in childhood. Pediatr Hematol Oncol 2002; 19(6): 433-437.

16. Olcay L, Yetkin S. Trombositopeniler. Katkı Pediatri Dergisi 1995; 16: 801-822.

17. Erduran E, Aslan Y, Gedik Y, Orhan F. A randomized and comparative study of IVIG and mega dose methylprednisolone treatments in children with acute ITP: Turk J Pediatr 2003; 45(4): 295-300.

18. Duru F, Fisgin T, Yarali N, Kara A. Clinical course of children with ITP treated with IVIG or mega dose methylprednisolone or observed without therapy. Pediatr Hematol Oncol 2002; 19(4): 219-225.

Yazışma adresi:

Serap Ceran ÇAĞRIL Koşuyolu Murat Sitesi M Blok D: 14 81020 Üsküdar / İstanbul Tel : (216) 325 46 27 (532) 452 47 58 E-posta : serapceran@hotmail.com

95

KLİNİK ÇALIŞMA EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2005, 12 (2): 95-98

ÖZET

ireyin kişilik gelişimi, öz olgusunun gelişimini de kapsar. Öz olgu geliştikçe benlik kavramı bireyin algılarının en önemli bir öğesi olarak ortaya çıkar. “Ben kimim?” sorusuna verilen yanıt, bireyin benlik kavramını tanımlar. Kronik hastalıkların seyri sırasında

özellikle kanser hastalarında benlik kavramında azalma olduğu bildirilmektedir. Bu çalışmada kanserli genç hastalarda benlik kavramının araştırılması amaçlanmıştır. Bu çalışmaya, Dr. Behçet Uz Çocuk Hastanesi Hematoloji-Onkoloji Kliniği’nde tanı almış ve halen yoğun tedavileri süren 12-18 yaşlarında toplam 30 kanserli ergen hasta ve kontrol grubu olarak aynı yaş grubunda 30 sağlıklı genç alındı. Gruplar arasındaki benlik kavramının karşılaştırmak amacıyla “Píers-Harrís’in Çocuklarda Öz-Kavramı Ölçeği” uygulandı. Sağlıklı çocuklarda benlik kavramını değerlendirmede alınan puan 57.0 iken hasta grubunda 55.7 bulundu. Hasta grubuyla sağlıklı grup arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Literatürde kanserli hastaların benlik kavramlarında azalmanın yanı sıra değişmediğini gösteren çalışmalar da vardır. Hastalarımızda da sağlıklı gruba yakın bir sonuç alındı. Sağlıklı ve hasta ergen arasında alınan puanlarda istatistiksel anlamlı farklılık saptanmaması, hasta sayısının sınırlı ve heterojen olmasına, hastaların hastalığı kabullenme döneminde olmalarına, tedaviye başlangıçlarından bitimine kadar sürekli psikolojik destek verilmesine ve sosyal etkinliklere aktif katılımlarının sağlanmasına bağlı olabilir.

Anahtar Sözcükler: Benlik kavramı, kanser, ergen

SUMMARY elf-esteem is the most important part of perceptions in an individual. It was reported that self-esteem scores were low in the course of chronic diseases especially in cancers. The aim of this study was to evaluate self-esteem of the adolescents with

cancer. Thirty patients aged between 12 and 18 years old with cancers in the Pediatric Hematology and Onvology Units at the Dr. Behçet Uz Children’s Hospital, included in this study. Thirty healthy age-matched adolescents were taken as control. “Piers-Harris Children’s self-concept scale” was used to compare the differences between two groups. While the score of self-esteem in healthy group was 57.0, it was 55.7 in the patients group, and there was no statistically significant difference between the groups. As well as some studies showed decrease in self-esteem of the patients with cancer, the others revealed normal results. Also, in our study there were nearly same scores in the patients and the healthy controls. It was thought that this unimportant difference between the two groups could be related to the limited number of patients, heterogenous diagnosis type and accepting period of disease in the patients, having regular psychological support and joining social activities.

Key Words: Self-esteem, cancer, adolescent

* Yazımız, XIII. Ulusal TPOG Pediatrik Kanser Kongresi, Kapadokya 2004’de poster bildirisi olarak sunulmuştur.

Geliş tarihi: 25.10.2004 Kabul tarihi: 02.03.2005

B

S

KANSERLİ GENÇLERDE BENLİK KAVRAMI Self-Esteem of the Adolescents with Cancer

Hüseyin GÜLEN Arife KAYGUSUZ Elif KAZANCI Ayşe ERBAY İlker ERDOĞAN Canan VERGİN Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir

Gülen ve ark.

96

GİRİŞ Bireyin kişilik gelişimi, öz olgusunun gelişimini de kapsar. Öz olgu geliştikçe benlik kavramı bireyin algılarının en önemli bir öğesi olarak ortaya çıkar. “Ben kimim?” sorusuna verilen yanıt, bireyin benlik kavramını tanımlar. Benlik kavramının oluşmasını etkileyen faktörlerin ba-şında çocuğun yaşamındaki önemli kişiler (ebe-veyn, öğretmen, arkadaş vb.) gelir. Ebeveynin çocuğu sevip sevmemesi, çocuğun öğretmeni-nin sevgisini kazanıp kazanmaması, yaşıtlarının onu kabul ya da reddetmesi, benlik kavramının gelişimini belirleyici öznel algılamalardır (1). Ben-lik kavramı yalnızca başkalarının birey hakkın-daki görüş ve değerlendirmelerini yansıtan bir ayna değildir. Birey, başkalarının kendisiyle ilgili görüş ve değerlendirmelerini kendi duygu, dü-şünce, gözlem ve algılamalarıyla karşılaştırarak bir senteze gider ve böylece bütüne ulaşır .

Kısaca, gelişimsel bir boyutu olmakla birlikte 8 yaşından sonra fazla değişim göstermeyen kar-maşık ve çok boyutlu bir kişilik niteliği olarak tanımlanmaktadır (2). Fiziksel hastalıklarda da doğrudan hastalığa veya tedavide kullanılan ilaçlara bağlı psikopatolojiler görülebilir. Fiziksel hastalık, hastanın vücut imajını, özgüvenini, özerkliğini, kimliğini, yaşam amaçlarını, ego bü-tünlüğünü, sosyal, ailesel ve çevresel ilişkilerini olumsuz etkileyebilir (1,3). Kronik hastalığın, bi-reyin kişilik gelişiminde, benlik kavramında (ben-lik saygınlığı, beden imajı), kimlik kazanımında etkili olduğu düşünülerek bu çalışmada kanserli gençlerde benlik kavramının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

HASTALAR VE YÖNTEM Çalışmaya Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hema-toloji-Onkoloji Servisi’nde 2003-2004 yılları ara-sında yeni tanı almış ve halen yoğun tedavileri süren 12-18 yaşlarında 30 kanserli hasta dahil edildi. Hastaların tanılara göre dağılımı Tablo I’de görülmektedir. Kontrol grubu olarak aynı yaş grubundan 30 sağlıklı öğrenci alındı. Kişilik gelişimi öz olgu gelişimini de kapsadığı için “Pıers-Harrıs’in Çocuklarda Öz-Kavramı Ölçeği”

uygulandı. Alt test ölçekleri olarak mutluluk, doyum, kaygı, sosyal beğeni, benlik saygınlığı, davranış ve uyum, fiziksel görünüm (beden imajı), zihinsel ve okul durumu ve öz güven değerlendirildi (1).

Değerlendirmede, sosyo-demografik özellikler, hastalığa ilişkin veriler, hastanın kendisinden, ailesinden ve dosya bilgilerinden alındı. Çocuk-lara “Píers-Harrís’in Çocuklarda Öz-Kavramı Öl-çeği” doldurtuldu. Ölçekte 80 madde bulunmak-ta ve elde edilen benlik kavramı ham puanı 0 ile 80 arasında değişmektedir. Ölçek puanının yo-rumunda, elde edilen ham puanlar, ortalama, standart sapma, yüzdelik sıralama ve T puanı tablolarından yararlanıldı. Düşük puanlar bireyin benlik kavramının (öz değerinin) düşük ya da olumsuz olduğuna işaret etmektedir. Yüksek puanlar ise (özellikle çok yüksek olanlar ) ise her zaman bireyin gerçekten çok yüksek ya da çok olumlu bir benlik kavramına sahip olduğu-nu göstermeyebilir (1).

İstatistiksel değerlendirme: Değerlendirme-ler SPSS 10.0 programı kullanılarak yapıldı. Grup-lar arası benlik kavramı farklılıkların araştırılma-sında “Student t test”i, sosyodemografik özel-liklerin karşılaştırılmasında “ki kare” ve “Fisher exact test”i kullanıldı, p<0.05 anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Yaşları 12 ile 18 arasında değişen 12’si kız 18’i erkek, 30 olgunun tanılara göre dağılımı Tablo I’de görülmektedir. Olguların çoğunluğunu bek-lendiği üzere toplam 20 olgu (%67) ile hema-tolojik ve lenfatik sistem kanserleri oluşturmak-tadır. Cinsiyet, yaş, aile yapısı açısından hasta ve kontrol grubu arasında farklılık saptanmadı (p>0.05). Sağlıklı çocuklarda benlik kavramını değerlendirmede alınan puan 57.0 iken hasta grubunda 55.7 bulundu. Hasta grubuyla sağlıklı grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05). Alınan bu toplam puan-ların yanı sıra her iki grubun alt test ölçekleri olan mutluluk, kaygı, popülerlik, davranış, be-densel görünüm ve okul durumu puanları da hesaplanarak analizleri yapıldı. Hasta ve kontrol

Kanserli gençlerde benlik kavramı

97

grupları arasında bu alt testler açısından da farklılık gözlenmedi (Tablo II).

Tablo I. Olguların tanılara göre dağılımı.

Tanı Sayı %

Akut lenfoblastik lösemi 10 16.7

Akut myeloblastik lösemi 2 3.3

Non-Hodgkin lenfoma 2 3.3

Ewing sarkomu 1 1.7

Hodgkin lenfoma 5 8.3

Osteosarkom 3 5.0

Medulloblastom 1 1.7

Nazofarinks kanseri 1 1.7

Burkitt lenfoma 1 1.7

Wilms tümörü 1 1.7

Sarkoma botroides 1 1.7

Epiteloid sarkom 1 1.7

Spinal tümör 1 1.7

TOPLAM 30 100

Tablo II. Hasta ve kontrol grubunda Piers-Harris Öz Kavram

Ölçeği uygulama sonuçları

Alt Testler Hasta Grubu

(ortalama ± SD)

Kontrol Grubu

(ortalama ± SD)p

Mutluluk 10.0 ± 2.1 10.8 ± 1.3 0.1

Kaygı 6.6 ± 2.2 6.7 ± 1.7 0.8

Popülerlik 6.8 ± 2.2 6.1 ± 1.7 0.2

Davranış 11.0 ± 3.0 10.6 ± 2.8 0.5

Bedensel Görünüm

6.7 ± 2.4 6.1 ± 1.3 0.2

Okul Durumu 4.3 ± 1.9 4.0 ± 1.0 0.3

Toplam Puan 55.7 ± 10.9 57.0 ± 7.6 0.6

TARTIŞMA

Herhangi bir hastalık birey için günlük yaşam değerini bozan bir engelleme oluşturabilir. Böy-le bir engelleme, bireyin yaşamını sadece birkaç günlük bozabilecek bir hastalıktan, kanser gibi, yaşam dengelerini, psikolojik, sosyal, ekonomik her türlü alanda altüst eden bir hastalık olarak da ortaya çıkabilir. Bu ise olağan uyum meka-nizmalarının tümünün sarsılması, yeterli biçim-de kullanılamaması, geleceğe yönelik beklen-tilerin, planların bozulması, sahip olunan gücün yitirilmesi anlamını taşır. Böylece bireyin kişilik gelişimini, benlik saygınlığını, öz güvenini ve bunları kapsayan benlik kavramını etkiler (4).

Kişiliğin gelişimini etkileyen bir çok değişken bulunmaktadır. Bu değişkenler; genetik-biyolo-jik, kültürel etkenler, anne baba tutumu, sosyal sınıfa bağlı etkenler ve psikolojik etkenlerdir (5). Bu değişkenlerle oluşan benlik; insanın kendi kişiliğine ilişkin kararlarının bütünü, kendisini tanımlama ve değerlendirme biçimi ve kısaca kişiliğin öznel yanı olarak belirtilmektedir (6). Benlik kavramı teorisi, benlik saygısının kişinin tüm alanlarda yada öznel alanda kendini nasıl tanımladığı ve algıladığı üzerinde durmaktadır (7). Çocukluk çağında kanser tanısı almanın çocuklar ve aileleri üzerinde önemli etkilerinin olduğu bilinmektedir. Çocukların benlik duygu-larının etkilenebildiği, hatta kanser ve tedavisi nedeniyle ciddi hasar görebildikleri bu nedenle yaşam kalitelerinin etkilendiği saptanmıştır (8, 9). Bu bilgilerden yola çıkarak, araştırmamızın amacı kanser hastalığına sahip gençlerde ve benzer yaş grubu sağlıklı bireylerde benlik kav-ramını incelemektir. Çalışmamızda sağlıklı ve hasta çocuklarda benlik kavramını değerlendir-mede alınan alt test ve toplam puan skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık sap-tanmadı (p>0.05).

Varni JW ve arkadaşları yeni kanser tanısı almış çocuklarda hastalık ve tedaviye bağlı olarak fiziki görünüm değişikliği algısının psikolojik ve sosyal problemlerle ilişkisini inceledikleri çalış-malarında, fiziki görünüş algısının depressif semptomlar, sosyal anksiyete üzerine etkileriyle dolaylı olarak genel benlik karakterini etkilediği-ni göstermişlerdir (8). Yine lösemili 13 çocuk üzerinde yapılmış bir başka çalışmada da sağ-lıklı çocuklarla kıyaslandığında benlik karakter-leri arasında fark bulunmasa da, testin bir alt komponenti olan beden imajı skorlarının löse-mili çocuklarda daha düşük olduğu gösteril-miştir (9). Maggiolini ve ark. (10) geçmişlerinde lösemi tedavisi görmüş ve en az iki yıldır tedavi almayan 70 adölesan olgu ve benzer yaş gru-bunda 70 sağlıklı okul çocuğunda yaptıkları kişi-lik imajı çalışmalarında ise psikolojik, sosyal ve aile içi davranış özelliklerinin daha pozitif ve olgun olduğunu göstermişlerdir. Ayrıca hastalı-ğın tıbbi tedavisine ilaveten tedavi süresince hem hasta hem de ailesine etkin psikososyal destek verilmesini önermekte ve çocukluk kan-

Gülen ve ark.

98

serinden kurtulan kişilerin ciddi psikolojik sekel olmadan yaşamlarını sürdürebildiklerini belirt-mektedirler. Eiser ve ark. (11) larının yaptığı bir meta-analizde çocukluk çağı kanserinden kür olan hastalardaki psikolojik durum değerlen-dirmesi yapılan 20 çalışmanın incelenmesi so-nucunda anksiyete, depresyon ya da benlik kavramında azalma olmadığı bildirilmektedir. Ancak bazı kanser gruplarında özellikle kemik tümörü grubunda psikolojik problemlerin daha belirgin olduğu vurgulanmaktadır. Ayrıca çalış-malarda çeşitli metodolojik problemlerin olduğu (tıbbi öykü verilerinin yetersiz oluşu, heterojen hasta grupları, uygun yöntemlerin kullanılma-ması, longitudinal çalışma eksikliği vb.) bildiril-mektedir. Kanserli çocuklarda benlik kavramı ve öz bakım arasındaki ilişkinin ve tedavi baş-langıcında ve tedavi sonrasında benlik kavramı farklılıklarının araştırıldığı bir başka çalışmada benlik kavramı yüksek olan çocuklarda öz bakım aktivitesinin daha yüksek olduğu ve ay-rıca bu çocukların anelerinden daha fazla bakım aldıkları saptanmıştır. Tedavi sırasında ve tedavi tamamlandıktan sonraki benlik kavramı skor-larında da anlamlı faklılık gözlenmediği bildiril-mektedir (12). Bu çalışmada da sağlıklı ve hasta

gençler arasında alınan puanlarda istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. Hastaların hastalığı kabullenme dönemini yaşamalarının, bu bulguda etkili olabileceği düşünüldü. Kan-serli olgularda hastalığa uyum beş dönemde tanımlanmıştır; yadsıma (şok), öfke, pazarlık, depresyon, ve kabullenme dönemi (13). En son evre olarak kabullenme dönemi, hastanın tıbbi tedaviye, yaşama en disiplinli sarıldığı zamandır. Bu evrede hasta gençlerde benlik kavramının sağlıklı kişilere yakın olabileceği bu çalışmada da görülmüştür. Literatürde birçok çalışmada çocuklarda benlik kavramı uzun süreli remisyon dönemlerinde değerlendirilmiş olup, bizim ça-lışmamızdaki hastaların benlik kavramlarının da bir süre sonra tekrar değerlendirilmesinin yararlı olacağı düşünülmüştür. Ayrıca tedaviye başlan-gıçlarından bitimine kadar sürekli psikolojik destek verilme-sinin ve sosyal etkinliklere aktif katılımlarının sağlanmasının da rolü olabilir. An-cak, kanserli çocuklarda benlik kavramını etkile-yen değişkenleri belirleyebilmek için kesitsel olmayan ve test tekrarlarının yapıldığı, daha bü-yük, hastalık tanısı, süresi ve ağırlığı açısından daha homojen gruplarla yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır.

KAYNAKLAR 1. Öner N. Píers-Harrís’ın Çocuklarda Öz-Kavramı Ölçeği El Kitabı. Türk Psikologlar Derneği 1994: 1-28. 2. Piers EV. Parent prediction of children's self-concepts. J Consult Clin Psychol 1972 Jun; 38(3): 428-433. 3. Blanchard EB, Miller ST. Psychological treatment of cardiovascular disease. Arch Gen Psychiatry 1977; 34: 1402-1413. 4. Fawzy IF, Fawzy NW, Arndt LA et al. Critical review of psychological interventions in cancer care. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 100-113. 5. Köknel, Ö. Kişilik. Öz Dizgi Matbaası, İstanbul, 1986. 6. Rosenberg M, Schoolar C, Schoenbach C, Rosenberg F. Global self-esteem and specific self-esteem: Different concepts, different outcomes. Am

Social Rev 1995; 60: 141-156. 7. Lederberg MS, Holland JH. Pscho-Oncology. In: Kaplan HI, Sadock BJ (eds): Comprehensive Textbook of Psychiarty, 6th ed. Williams &

Wilkins, Baltimore, 1995; 1570-1592. 8. Varni JW, Katz ER, Colegrove R Jr, Dolgin M. Perceived physical appearance and adjustment of children with newly diagnosed cancer: a

path analytic model. J Behav Med. 1995 Jun; 18(3): 261-278. 9. Mullis RL, Mullis AK, Kerchoff NF. The effect of leukemia and its treatment on self-esteem of school-age children. Matern Child Nurs J 1992

Fall-Winter; 20(3-4): 155-165. 10. Maggiolini A, Grassi R, Adamoli L, Corbetta A, Charmet GP, Provantini K, et al. Self-image of adolescent survivors of long-term childhood

leukemia. J Pediatr Hematol Oncol 2000 Sep-Oct; 22(5): 417-421. 11. Eiser C, Hill JJ, Vance YH. Examining the psychological consequences of surviving childhood cancer: systematic review as a research

method in pediatric psychology. J Pediatr Psychol 2000 Sep; 25(6): 449-460. 12. Mosher RB, Moore JB. The relationship of self-concept and self-care in children with cancer. Nurs Sci Q 1998 Fall; 11(3): 116-122.

13. Spenle M, Rocheblave A. Ergenlik Psikolojisi (Ergen ve Dünyası), çev. Bekir Onur, Maya Matbaacılık, Ankara 1980.

Yazışma adresi: Hüseyin GÜLEN Erzene Mah. 8 sokak No: 25, K5, D14 35040 Bornova-İZMİR Tel : 0 232 342 82 18 GSM : 0535 421 51 00 Fax : 0 232 489 23 15 E-mail : huseyingulen@hotmail.com

99

KLİNİK ÇALIŞMA EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2005, 12 (2): 99-105

ÖZET ntraventriküler kanamalar (İVK); prematüre bebeklerin sağ kalım ve sekel oranlarında önemli rol oynayan patolojilerdir. Bu çalışmada prematüre bebeklerde intraventriküler kanamaların sıklığını belirlemek ve risk faktörlerini araştırmak amaçlanmıştır.

İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastanesi Prematüre servisinde Ocak 2003-Mayıs 2003 tarihleri arasında yatırılan, doğum travması olmayan, gestasyon yaşı 36 haftanın altında 73 bebek prospektif olarak incelenmiştir. Gestasyon yaşları ortalama 31.43±2.66 hafta, vücut ağırlığı ortalama 1445.89±357.33 gr, 37’si erkek, 36’sı kız olan 73 bebeğin tümü kraniyal USG ile değerlendirilmiş ve %27.4’ünde (20/73) intrakraniyal kanama saptanmıştır. Bu çalışmada İVK saptanan 20 ve saptanmayan 53 bebek karşılaştırılmıştır. Kanamalar şiddetine göre; % 0 Grade I, %5.9 Grade II, %2 Grade III, %13,7 Grade IV olarak sınıflandırılmıştır. Kanama saptanan grubun gestasyon yaşı ortalama 30.1±1.9 hafta, kanama saptanmayan grubun ortalama 32±2.6 hafta olup istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p=0,005). Kanama saptanan grubun vücut ağırlığı ortalama 1153±520.3 gr, diğer grubun ortalama 1514.1±330.7 gr saptanmış olup istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmiştir (p=0,001). İntraventriküler kanama saptanan 20 bebeğin 15’i (%75) normal spontal vaginal yol (NSVY) ile, 5’i (% 25) sezeryan/sectio (S/C) ile doğmuştur. Normal spontan vaginal yol ile doğum anemnezi kanama grubunda daha fazla saptanmış olup, istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.017). Kanama saptanan olgularda eşlik eden klinik bulgu varlığı kanama saptanmayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (p<0.005). Kanamaya eşlik eden patolojiler sırasıyla %11.8 RDS, %9.8 HİE, %7.8 NEC olarak sıralanırken %57 hastada ise eşlik eden patoloji saptanmamıştır. Sonuç olarak vaginal yolla doğum, gebelik yaşının ve doğum kilosunun azlığı, eşlik eden hastalıkların özellikle sepsisin varlığı İVK sıklığını ve klinik bulgu görülmesi mortalite oranını arttırmaktadır. Gebelik yaşı 32 haftanın altındaki bebeklerde sezeryan doğumun tercihi uygun görülmektedir.

Anahtar Sözcükler: Prematüre, İntraventriküler kanama, risk faktörleri

SUMMARY ntraventricular haemorrhage (IVH) is a serious event which plays a major role in the morbidity and mortality rates in premature born babies. In this study, we investigated the risk factors and the incidence of IVH in premature born babies. A total of 73 babies

who had no labour trauma, and a gestational age lower than 36 weeks admitted to İzmir Dr Behçet Uz Children Hospital Prematurity Clinic between January 2003-May 2003 were analyzed prospectively. The mean age of the infants was 31.43±2.6 weeks and the mean weight of the infants was 1445.89±357.3 gr. All 73 babies (37 boys, 36 girls) were evaluated by cranial USG and intracranial haemorrhage was found in 21.6% of them. The haemorrhages were classified as grade I in 0%, grade II in 5.9%, grade III in 2% and grade IV in 13.7%. The mean age of the neonates with haemorrhage was 30.1±1.9 weeks while it was 32±2.6 weeks in neonates without haemorrhage (p=0.005). The mean weight of the haemorrhage group and the without haemorrhage group were 1153±520.3 and 1514.1±330.7 gr respectively (q=0.001). The mean weight of the haemorrhage group was 1153±520.3 gr, and the neonates witout haemorrhage 1514.1±330.7 gr respectively (p=0.001). Fifteen of 20 babies with IVH (75%) were born vaginally and 5 babies (25%) by cesarean section. IVH was more frequent who had born vaginally. The presence of clinical findings were significantly higher in haemorrhage group compared to patients without haemorrhage (p<0.005). The pathologies that accompany haemorrhage included RDS (11.8%), HIE (9.8%), NEC(7.8%) respectively and no pathology was found in 57% of the patients. Finally, vaginal delivery, the severities of prematurity and low birth weight and accompanying other pathological conditions, especially sepsis, increase the incidence of IVH and clinical findings increases mortality rate. Cesarean section seems the appropriate way of birth for premature infants under 32 weeks.

Key Words: Prematurity, İntraventricular haemorrhage, risk factors.

Geliş tarihi: 10.03.2005 Kabul tarihi: 06.06.2005

İ

I

PREMATÜRE BEBEKLERDE İNTRAVENTRİKÜLER KANAMA SIKLIĞI VE RİSK FAKTÖRLERİ The Incidence and Risc Factors for Intraventricular Haemorrhage in Premature Babies

Gülle ve ark.

100

GİRİŞ

İntraventriküler kanama (İVK) prematüre yeni-doğanlarda yüksek mortalite ve morbidite ile ilişkili bir durumdur. Yenidoğan döneminde germinal matriks-intraventriküler hemoraji intra-kraniyal kanamanın sık rastlanan türü olup ge-nellikle prematüre bebeklerde subependimal germinal matriks yatağındaki beyin kan akımı değişmeleri sonucu olur (1,2). Patogenezde in-travasküler, vasküler ve ekstravasküler faktörler rol oynarlar. Farklı ünitelerde farklı sıklık oran-ları bildirilmekte ve insidans %34-49 arasında değişmektedir (3,4). Bu problem prematüre doğum ve bu bebeklerin yaşam oranları ile yakından ilişkilidir. Özellikle doğum ağırlığı 1500 gr’ın altında olan infantlarda İVK’nın insi-dans ve ciddiyeti gestasyonel yaş ile ters oran-tılıdır (5).

Ultrasonografi (USG) germinal matriks İVK’nın tanısında tercih edilen bir yöntemdir. Görüntü-nün yüksek rezolüsyonu, aletin portabl olması, iyonize radyasyonun olmaması majör avantaj-larıdır (6). Bu çalışmada prematüre servisimizde yatan bebeklede İVK sıklığı ve etkileyen risk faktörlerinin incelenmesi amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Prospektif bu çalışmaya İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastanesi Prematüre Servisi’ne Ocak 2003-Mayıs 2003 tarihleri arasında yatırılan, doğum travması olmayan, gestasyon yaşı 36 haftanın altında, yattıkları ilk gün mekanik ven-tilasyon ihtiyacı olmayan 73 bebeğin tümü alın-mıştır. Tüm olgular yaşamlarının ilk 10 gününde kraniyal ultrasonografi ile İVK açısından değer-lendirilmiştir. Hastaların demografik özellikleri (cinsiyet, yaş, ağırlık, persentil, doğum şekli), başka bir nedene bağlanamayan klinik bulguları (apne, hipoglisemi, beslenme intoleransı, hipo-toni ve/veya konvülzyon), USG yapılma zamanı, eşlik eden hastalıkları (respiratuar distres sendromu, Sepsis, hipoksik iskemik ensefalo-pati, Konjenital kalp hastalığı, nekrotizan ente-

rokolit) kaydedilmiştir. Ultrasonografide kanama saptananlara İVK evrelemesi ve prognoz (ölüm, klinik iyileşme, nörolojik bulgu) değerlendiril-mesi yapılmıştır. İntraventriküler kanama sapta-nan grup kliniğimizde yatan ve intrakraniyal kanama saptanmayan diğer prematüre bebek-lerle karşılaştırılarak incelenmiştir. İntraventri-küler kanamanın sıklığı ve risk faktörleri araştı-rılmıştır.

Kraniyal USG’ler Siemens Sono-line ADARA mar-ka sonografi cihazı ve 5-7.5 mHz’lik sektör prob kullanılarak yapılmıştır.

Ultrasonografiye göre Germinal Matriks(GM)-İVK’ nin ağırlığının sınıflaması şu kriterlere göre ya-pılmıştır (3).

Evre I : Germinal matriks kanaması (GMK), İVK yok veya çok az

Evre II : GMK+ İVK (parasagittal kesitte %10-50)

Evre III : GMK+ İVK (≥%50+ akut dilatasyon)

Evre IV : GMK+ İVK (≥%50+ akut dilatasyon) + İntraparankimal kanama

İstatistiksel analiz için Mann-Whitney U ve Ki-kare, Student t testi kullanılmıştır.

BULGULAR

Olguların (n= 73) ortalama vücut ağırlığı 1445.89±357.33 gr, ortalama gestasyon yaşları 31.47±2.52 hafta, erkek/kız oranı 37/36, 19’u SGA (%26) 54’ü AGA (%74) olup 37 hastanın (%50.7) normal spontan vaginal yolla (NSVY) 36 hastanın (%49.3) sectio sezeryan (C/S) ile doğ-duğu saptandı.

Yapılan kraniyal USG’de 20 (% 27.4) hastada İVK saptanırken, diğer 53 bebekte patoloji saptan-madı. İntraventriküler kanama saptanan 20 bebek, kranial kanama saptanmayan diğer 53 bebek ile karşılaştırıldı (Tablo I). Her iki grup arasında cin-siyet ve persentilleri açısından istatistiksel fark saptanmadı (p>0.05). Kanama saptanan grubun gestasyon yaşı ortalama 30.1±1.9 hafta, kana-ma saptanmayan grubun ortalama 32±2.6 hafta

Prematüre Bebeklerde İntraventriküler Kanama Sıklığı ve Risk

101

olup istatistiksel olarak anlamlı fark vardı (p=0,005). Kanama saptanan grubun vücut ağır-lığı ortalama 1153±520.3 gram (gr), diğer gru-bun ortalama 1514.1±330,.7 gr saptanmış olup istatistiksel olarak anlamlı fark vardı (p=0.001). Doğum ağırlığı 1500 gr’ın altında ve gestasyon yaşı 32 haftadan küçük olan bebeklerde İVK sıklığı istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha fazlaydı (Tablo II). İVK saptanan 20 bebeğin 15’i (%75) NSVY ile, beşi (% 25) S/C ile doğmuştu. Normal spontan doğum anamnezi kanama gru-bunda daha fazla saptanmış olup, istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.017).

Kraniyal kanamalı hastaların %65’inde (13/20) başka bir nedene bağlanamayan ve intrakraniyal kanama düşündüren klinik bulgulardan (apne, hipoglisemi, beslenme intoleransı,hipotoni ve/ veya konvülzyon) en az biri saptandı. Diğer grupta ise benzer klinik bulgu varlığı %28.3 (15/53) olarak bulundu. Klinik bulgusu olan has-talarda kanama saptanma oranı %46.4 (13/28) olup, istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yük-sekti (p=0.007, odd’s oranı= 1.576, %95 güven aralığı= 1.092-2,275). Klinik bulgu olması İVK saptanma oranını 1.576 kat arttırıyordu .

İntraventriküler kanamaya eşlik eden hastalıklar değerlendirildiğinde; kanama saptanan grupta 15 hastada (%75), diğer grupta 31 hastada (% 41.5) ek hastalık (RDS, sepsis, asfiksi, konjenital kalp hastalığı, NEC) vardı. Ek bir hastalığı olan vakaların 15/37’sinde (%40.5) İVK saptandı. Ka-nama saptananlarda ek hastalık varlığı istatis-tiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti (p= 0.017, Odd’s oranı=1.807, %95 güven aralığı= 1.202-2.716). Bir hastada ek hastalık olması kanama riskini 1.807 kat arttırıyordu. Respiratuar Distres sendromu olanların 5/14’ünde (%35.7) kanama saptanmış olup istatistiksel olarak anlamlı değil-di (p>0,05). Asfiksisi olanların 1/6’sında (%16.7) kanama saptanmış olup istatistiksel olarak an-lamlı değildi (p>0,05). Hiçbirinde trombosito-peni ve dissemine intravasküler koagülopati bulguları saptamadığımız sepsisli olgularımızın 6/8’inde (%75) kanama saptanmış olup istatis-tiksel olarak anlamlıydı (p= 0.004, Odd’s oranı= 7.950, %95 güven aralığı= 1.747-36.182). Sep-sis varlığı kanama saptanma oranını yaklaşık 8 kat arttırıyordu .

İntraventriküler kanama saptanan olguların ka-nama evrelemesi yapıldığında; 1/20’sinde (% 5)

Tablo I. Hasta gruplarının demografik özellikleri

İVK (+) grup İVK(-) grup P

Vücut ağırlığı 1153.4±520.3 gr 1514.1±330.7 gr 0.001

Gestasyon yaşı 30.1±1.9 hafta 32±2.6 hafta 0.005

Persentil % 30 SGA

%70 AGA

%24.5 SGA

%75.5 AGA >0.05

Cinsiyet (E/K) 10/10 26/27 >0.05

Doğum şekli NSVY/ S/C 15/5 22/31 0.017

USG zamanı

İlk 3 gün/ 4-10 gün 13/7 28/25 >0.05

Klinik bulgu (+) 13/20 15/53 0.007

Tablo II. Doğum ağırlığı ve gestasyon yaşına göre olguların İVK saptanma oranları

İVK (+)

n %

İVK (-)

n %

p

>1500 gr 5/34 14 29/34 85

<1500 gr 15/39 38 24/39 61 0.035

>32 hafta 3/26 11 25/28 89

<32 hafta 17/45 37 28/45 62 0.010

Gülle ve ark.

102

Grade I, 7/20’sinde (%35) Grade II, 4/20’sinde (%20) Grade III, 8/20’sinde (% 40) Grade IV ola-rak saptandı. Grade I-II ve Grade III-IV kanaması olan hastalar kendi aralarında vücut ağırlığı, gestasyon yaşı ve persentilleri açısından karşı-laştırıldığında iki grup arasında istatistiksel ola-rak anlamlı fark olmadığı saptandı (p>0,05), (Grafik 1).

Taburcu sırasında nörolojik muayeneleri tekrar yapılan olgulardan; kanama saptananların %60’ında (12/20) nörolojik muayene normal, %20’sinde (4/20) anormal bulunurken Grade IV kanaması olan iki olguda (2/20, %10) tekrar-lanan USG’lerde bulguları sebat eden Hidrosefali saptandı. Kanama saptanmayanların ise %90’ın-da (48/53) nörolojik muayene normal, %1.9’un-da (1/53) anormal bulundu. İlk grupta hastaların %20’si (4/20), ikinci grupta ise %7.5’i (4/53) exitus oldu. Hastaların son değerlendirmesinde nörolojik bulgu ve/veya mortalite saptananlarla saptanmayanların özellikleri Tablo III’te görül-mektedir. İntraventriküler kanama evrelerine göre hastaların erken prognozu değerlendir-diğinde ise istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptamadı (p>0.05) (Grafik 2).

012345678

Grade I Grade II GradeIII

GradeIV

≥1500 gr<1500 gr

Grafik 1. İVK evrelerine göre hastaların vücut ağırlıklarının

dağılımı

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

GradeI

GradeII

GradeIII

GradeIV

Exitus

Nörol. Mua.AnormalNörol. Mua.Normal

Grafik 2. İVK evrelerine göre hastaların prognozu

Tablo III. Nörolojik bulgu ve/veya Mortalite saptanan ve taburcu olurken nörolojik muayenesi normal olan olguların özellikleri

Normal

n %

Nörolojik bulgu / mortalite

n % p

Cinsiyet Erkek

Kız

30/36 83.3

30/37 81.1

6/36 8.2

7/37 9.6

1.0

Persentil SGA

AGA

13/19 68.4

47/54 87.0

6/19 31.6

7/54 13.0

0.087

İVK yok

var

48/53 90.6

12/20 60.0

5/53 9.4

8/20 40.0

0.005

Klinik yok

var

44/45 97.8

16/28 57.1

1/45 2.2

12/28 42.9

<0.001

Ek hastalık yok

var

32/36 88.9

28/37 75.7

4/36 11.1

9/37 24.3

0.221

Doğumşekli NSVD

C/S

31/37 83.8

29/36 80.6

6/37 16.2

7/36 19.4

0.768

Gestasyon yaşı (hf) (ort±SD) 31.93±2.22 29.31±2.81 <0.001

Vücut Ağırlığı (gr) 1528.33 ± 315.11 1065.38 ± 293.06 <0.001

Prematüre Bebeklerde İntraventriküler Kanama Sıklığı ve Risk

103

Hastaların erken nörolojik bulgu ve/veya morta-lite oranını etkileyen faktörleri belirlemek ama-cıyla; yaş, vücut ağırlığı, cinsiyet, vücut persen-tilleri, doğum şekli, İVK, klinik bulgu ve ek hastalık varlığı gibi değişkenleri kullanarak yapı-lan analizde; doğum ağırlığı ve gestasyon yaşı-nın küçük olması, klinik bulgusu olması ve İVK saptanmasının istatistiksel olarak prognozu olumsuz yönde etkilediğini saptadık (Tablo IV). Klinik bulgu saptanması nörolojik bulgu ve/veya mortalite oranını 33 kat, vücut ağırlığının 1500 gr’ın altında olması 18 kat, İVK saptanması 6.4 kat, gestasyon yaşının 30 haftanın altında ol-ması 2.6 kat arttırmaktadır.

Tablo IV. Hastaların nörolojik bulgu ve mortalite oranını

etkileyen risk faktörleri

p Odd’s

oranı

%95 güven

aralığı

Yaş <0.001 2.630 1.210-4.050

Cins (Erkek) 1.0 1.167 0.351-3.882

Doğum şekli C/S 0.768 1.247 0.375-4.150

Persentil (SGA) 0.087 2.436 0.936-6.343

İVK olması 0.005 6.4 1.772-23.110

Vücut ağırlığı <0.001 18.435 272.74-655.15

Klinik bulgu olması <0.001 33.02 3.966-274.576

Ek hastalık olması 0.221 2.571 0.713-9.270

TARTIŞMA

Yenidoğan yoğun bakım ünitelerindeki geliş-meler çok düşük doğum tartısına ve düşük gestasyon yaşına sahip bebeklerin yaşatılmasını mümkün kılmaktadır. Buna paralel olarak İVK insidansı da artmaktadır. İnsidansı %34-49 ara-sında değişmektedir. Bu oran gebelik yaşı ile direkt ilişkilidir. Son yıllarda prematüre bebek-lerde İVK insidansı birçok yenidoğan merkezin-de azalma göstermesine rağmen halen modern neonatal yoğun bakım ünitelerinin en önemli problemi olarak devam etmektedir (2,3).

Doğum ağırlığı 1500 gr’ın altında olan infantlar-da gestasyonel yaş da küçüldükçe İVK insidansı ve ciddiyeti artmaktadır (2,7). Çalışmamızda İVK saptadığımız olguların ortalama doğum ağırlığı

1153±520,3 gr, ortalama gestasyon yaşı 30.1± 1.9 hafta ve insidansı %27.4 olarak saptan-mıştır. Germinal matriks 32-34 haftadan sonra gerilediğinden, doğum ağırlığı 1500 gr’ın altın-da, gestasyon yaşı 32 haftadan küçük bebek-lerde %40-50 oranında görüldüğü bildirilmek-tedir (8). 32 hafta ve altındaki bebeklerde İVK sıklığını %27.4 olarak literatüre göre daha dü-şük oranda saptadık. Bu düşük oran portabl USG cihazımızın olmaması ve bu nedenle yoğun bakım ünitesinde mekanik ventilasyon ihtiyacı olan hastaların çalışma grubuna alınamamasına bağlı olabilir. Evre I - II kanaması olanlar ağır-lıklı olarak 1500 gr’ın üzerindeyken Evre III-IV kanamalı hastaların doğum ağırlıklarının 1500 gr’ın altına indiğini saptadık (Grafik 1). Papile ve ark. (9), Evre I kanama insi-dansını %40, Evre II %39, Evre III %29, Evre IV %11 olarak bildirmiş-tir. Çalışmamızda Evre I kanama insidansının diğer çalışmalara göre az oranda görülmesine karşılık Evre IV kanama insidansı daha fazladır.

Pek çok çalışmada düşük doğum tartılı ve düşük gestasyon yaşına sahip bebeklerde doğum ağrı-larının başlamasından önce sezeryan uygulan-masının GMK-İVK açısından koruyucu olduğu ileri sürülmekte, vaginal doğum özellikle de ver-teks gelişinin İVK ile ilişkili olbileceği bildiril-mektedir (10,11). Bizim serimizde de İVK geli-şen bebeklerin % 75’i vaginal yolla doğmuştur.

İntraventriküler kanamalı bebeklerde klinik gö-rünüm aşırı değişkendir. Semptom ve bulgular metabolik bozukluklar, asfiksi, sepsis ve me-nenjit gibi diğer genel neonatal bozuklukları taklit edebilir. Bazen tamamen asemptomatik olabilir veya fontanel pulsasyonu, beslenme in-toleransı, hematokritte ani düşme, apne, bradi-kardi, asidoz, kas tonusunda ve bilinç düzeyinde değişiklikler gibi semptomlar görülebilmektedir (12).

Çalışmamızda İVK’lı hastalarımızın %65’inde başka bir nedene bağlanamayan bu klinik bul-gulardan en az birini saptadık. Klinik bulgu var-lığı ile USG’de İVK saptanması arasında istatis-tiksel olarak korelasyon olduğunu gösterdik.

Gülle ve ark.

104

Kinik bulgu varlığı İVK saptanma oranını 1.576 kat arttırmaktadır. Ancak klinik bulgular ayrı ayrı değerlendirildiğinde sadece apnesi olan has-taların rakamsal olarak fazla olmasına karşın, diğer bulgular gibi (hipoglisemi, beslenme into-leransı, hipotoni ve/veya konvulzyon) istatistiksel olarak farklı olmadığını gördük. Genel olarak apnenin İVK araştırılması için uyarıcı bir kriter olabileceğini düşünmekteyiz.

Germinal matriks-İntraventriküler kanama pato-genezinde serebral kan akımındaki ani iniş ve çıkışlar önemli rol oynamaktadır. Çünkü hasta prematüre bebekler kan basıncına bağımlı se-rebral dolaşıma sahiptirler ve bu bebeklerde oluşan hipotansiyon serebral kan akımını azalt-maktadır. Asfiksiye bağlı hipotansiyon sonu-cunda serebral kan akımında azalma germinal matriks damarlarında iskemik hasara yol aça-rak, bu bölgenin daha sonra kan basıncı artışına bağlı reperfüzyonu sonrasında damarlar rüptüre olmaktadır (13,14). Ayrıca serebral kan akımın-da dalgalanmalara yol açarak kanama patoge-nezine katkıda bulunan sistemik hipertansiyon, hiperkarbi, hipoksemi, hipoglisemi, hemato-kritte düşme, hızlı volüm ekspansiyonu gibi faktörler sepsis kliniğinin bir sonucu olarak karşımıza çıkabilmektedir(12,15). Serebral kan akımında dalgalanmaya yol açan faktörlerden biri de daha çok RDS’li bebeklere uygulanan mekanik ventilasyon ve pnömotorakstır (16).

Bizim serimizde İVK tanısına asfiksi, RDS, sepsis gibi ek hastalıklardan bir veya daha fazlası eşlik ediyordu. Ek hastalık varlığında kanama riskinin 1.807 kat arttığını bulduk. Özellikle sepsisli bebeklerde kanama riski 8 kat artıyordu.

İntraventriküler kanamada; erken dönemde mortalite oranı ve progressif ventriküler dilatas-yon kısa dönem, nörolojik bulgular ise geç dönem sonuçları olarak düşünülmektedir (3,17). İlerleyici ventriküler dilatasyonun eşlik ettiği ağır lezyonlarda mortalite oranı %20’ lerde iken, orta dereceli lezyonlarda bu oran düşmektedir. İntra-kraniyal kanaması Evre IV olan iki olguda Hid-rosefali saptadığımız serimizde mortaliteyi lite-ratürle uyumlu olarak %20 bulduk. Uzun dönem prognozu gösteren nörolojik bulguların varlığı ağır kanamalı bebeklerde % 30-40’lara varmak-tadır. Hastaneden taburcu olurken nörolojik muayeneleri değerlendirilen olgularımızın ancak %20’sinde nörolojik bulgu saptandı. Ancak bu İVK sonrası değerlendirme için çok erken bir dönem olduğundan uzun dönem prognozu yansıtmadığını düşünmekteyiz.

Sonuç olarak vaginal yolla doğum, gebelik yaşı-nın ve doğum kilosunun azlığı, eşlik eden hastalıkların özellikle sepsisin varlığı İVK sıklığı-nı ve klinik bulgu görülmesi mortalite oranını arttırmaktadır. Gebelik yaşı 32 haftanın altındaki bebeklerde sezeryan doğumun tercihi uygun görülmektedir.

KAYNAKLAR 1. Akisu M, Yalaz M, Arslanoglu S, Kultursay N. Intraventricular administration of recombinant tissue plasminogen activator for

intraventricular hemorrhage in the newborn. Neurosurg Rev 2003; 26(4): 266-274.

2. Apak S. Intrakraniyal kanamalar. In: Dağoğlu T ed. Neonatoloji. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi, 2000: 587.

3. Volpe JJ. Germinal matrix-İntraventricular hemorrhage of the premature infant. In: Volpe JJ ed. Neurology of the Newborn. Philedalphia:

WB Saunders Company, 2001: 428-521.

4. Szymonowicz W, Schafler K, Cussen LJ, et al. Ultrasound and necropsy study of periventricular hemorrhage in preterm infants. Arch Dis

Child 1984; 59: 637-679.

5. Volpe JJ. Brain injury in the premature infant: overview of clinical aspects, neuropathology, and pathogenesis. Semin Pediatr Neurol

1998; 5: 135-186.

6. Tekgül H, Killi R, Kültürsay N. Yenidoğanlarda Transkraniyal renkli doppler ultrasonografi 1995; 30(1): 17-20.

7. Vural M, Yardımcı D, Perk Y. Yenidoğanda İntraventriküler Kanama. Türk Pediatri Arşivi 1999; 34(1): 14-34.

8. Paneth N, Pinto MJ, Gardner J. Incidence and timing of germinal matrix hemorrhage-intraventricular hemorrhage in low birth weight

infants. Am J Epidemiol 1993; 137: 1167.

Prematüre Bebeklerde İntraventriküler Kanama Sıklığı ve Risk

105

9. Papile LA, Burstein R, Koffler H. Incidence and evaluation of subependymal and intraventricular hemorrhage. J Pediatr 1978; 92: 529.

10. Tejani N, Rebold B, Tuch S, et al. Obstetric factors in the causation of early periventricular-intraventricular hemorrhage. Obstet Gynecol

1984; 64: 510.

11. Koksal N, Baytan B, Bayram Y, Nacarküçük E. Risk factors for intraventricular haemorrhage in very low birth weight infants. Indian J

Pediatr 2002; 69(7): 561-565.

12. Dubowitz LM, Levene MI, Morante A, et al. Neurologic signs in neonatal intraventricular hemorrhage: a correlation with real-time

ultrasound. J Pediatr 1981; 99: 127-160.

13. Fujimura M, Salisbury DM, Robinson, RD et al. Clinical events relating to intraventricular hemorrhage in the newborn. Arch Dis Child

1979; 54: 409.

14. Ment LR, Alistair GSP, Ehrenkranz RA, et al. Risk factors for early intaventricular hemorrahge in low birth weight infants. J Pediatr 1992;

12: 776.

15. Antoniuk S, da Silva RV. Periventricular and intraventricular hemorrhage in the premature infants. Rev Neurol 2000; 31(3): 238-281.

16. Mullart RA, Hopman JC, Rotteveel JJ, et al. Cerebral blood flow fluctuation and neonatal respiratory distress and periventricular

haemorrhage. Early Hum Dev 1994; 37: 179-185.

17. Perlman JM. Weite matter injury in the preterm infant: an important determination of abnormal neurodevelopment outcome. Early Hum

Dev 1998; 53: 99-120.

Yazışma adresi:

Dr Saniye GÜLLE Sakarya Cad No: 33 D: 14 Bornova - İZMİR Tel : 0 232 3476297 GSM : 0 532 3156874 E-mail : saniyegulle@mynet.com

107

OLGU SUNUNMU EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2005, 12 (2): 107-110

ÖZET

uberoz sklerozis, mental retardasyon, epilepsi ve adenoma sebaseum triadı ile karakterize otozomal dominant geçişli nöro-kutaneoz bir sendromdur. Deri, beyin, böbrek, kalp ve göz tutulumu tuberoz sklerozda sıktır. Çocukluk çağında kardiyak

tümörler oldukça nadirdir. Çocukluk çağında en sık görülen primer kardiyak tümör kardiyak rabdomiyomadır ve genelde tuberoz skleroz ile ilişkilidir. Çocukluk çağında kardiyak rabdomyoma spontan regresyon özelliği ile genellikle benign olarak kabul edilir. Bu olgu sunumunda infantil spazm şeklinde nöbetleri olan ve yapılan ekokardiyo-grafide sağ ventrikülde rabdomiyoma saptanan bir yaşındaki kız olgu sunulmuştur. Olgunun 6 ay sonraki ekokardiyografik incele-mesinde belirgin regresyon vardı. Bu olgu sunumunda, tuberoz sklerozlu olguların yarısından fazlasında görülen ve genellikle asemptomatik olan kardiyak rabdomiyomaların spontan regresyon özelliği ve gerek tanıda gerekse izlemde ekokardiyogramın öne-minin unutulmaması gerektiği vurgulanmak istenilmiştir.

Anahtar Sözcükler: Tuberoz sklerozis, kardiyak rabdomyoma, ekokardiyografi

SUMMARY uberous sclerosis is an autosomal dominantly inherited neurocutaneous syndrome that is characterized by triad of mental retardation, seizures and adenoma sebaceum. The skin, brain, kidney, heart and eye are frequently involved in patients with

Tuberous sclerosis. Cardiac tumors in childhood are extremely rare. Cardiac rhabdomyoma, the most common primary cardiac tumor of childhood, is frequently associated with tuberous sclerosis. Cardiac rhabdomyoma is generally a benign condition in which spontaneous regression is the rule in childhood. In this case report we presented a 1 year-old-girl with seizures as an infantil spasm and rigth ventricule rhabdomyoma as found by ECHO. After 6 months there was a significant regression in the echocardiographic findings. In this case report we emphasized that cardiac rhabdomyoma in tuberous sclerosis is seen in more than half of the patients and it is usually asymptomatic and a spontaneous regression is characteristic and echocardiography is important for diagnosis and follow-up.

Key Words: Tuberous sclerosis, cardiac rhabdomyoma, echocardiography

Geliş tarihi: 19.03.2004 Kabul tarihi: 30.12.2004

T

T

KARDİYAK RABDOMİYOMA VE TUBEROZ SKLEROZ: OLGU SUNUMU Cardiac Rhabdomyoma and Tuberous Sclerosis: A Case Report

Muzaffer POLAT Dilek YILMAZ ÇİFTDOĞAN Şenol COŞKUN Zehra TİRYAKİ İpek AKİL Erhun KASIRGA

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı,Manisa

Polat ve ark.

108

GİRİŞ

Tuberoz skleroz başta santral sinir sistemi, deri, retina, kalp ve böbrek olmak üzere akciğer, gastrointestinal sistem, endokrin bezler, kemik gibi birçok organ tutulumu ile seyreden siste-mik hamartomatöz bir hastalıktır (1,2). Otozo-mal dominant geçişli bu hastalıkta, olguların 3/4'ünde aile hikayesi alınmayabilir. Tümör süp-resyon genleri TSC1 ve TSC2, tuberoz skleroz patogenetiğinden sorumludur (3). Olguların %60'ı ise yeni mutasyonlardır.

Kardiyak rabdomiyomalar, tuberoz sklerozlu va-kaların yarısından fazlasında görülür. Genellikle asemptomatiktir, fakat bazen kalp yetmezliğine, aritmiye, embolilere ve ani ölüme neden ola-bilirler (4,5). Kardiyak rabdomiyomanın en önemli özelliği spontan gerileme görülebilmesidir. Kalp rabdomiyomaları yaş ile birlikte gerileyebilir ve hatta tamamen kaybolabilir (6).

Bu olgu sunumunda, kardiak rabdomiyoma ile birlikte olan tuberoz sklerozlu bir çocukta eko-kardiyografinin tanı ve izlemdeki önemi vurgu-lanmak istenmiştir.

OLGU

Bir yaşında kız hasta günde 10-15 defa nöbet geçirme şikayetiyle kliniğimize yatırıldı. Araların-da akrabalık bulunmayan mental retarde anne ve babanın tek çocuğu olan hastanın, doğumda vücudunda hipopigmente lekelerin olduğu öğre-nildi. İkinci ayında başını tutan, on birinci ayda desteksiz oturan hastanın beşinci ayda günde 2-3 defa olan, gözleri bir noktaya dikme ve flek-siyon tip spazmları olduğu bildirildi. Başvurduk-ları sağlık kuruluşunda infantil spazm tanısı alan olguya başlanılan ACTH (1 mg/hf) ve valproik asit (35 mg/kg/g) tedavisi ile nöbetlerinde be-lirgin azalma olduğu belirtildi.

Fizik bakısında, ağırlık 8460 gr (10-25 persen-til), boy 76 cm (75-90 persentil), baş çevresi 42 cm (3-10 persentil) olan olgunun diğer vital bul-guları normal sınırlar içinde idi. Gövde ve ekstremitelerde 9 adet yaklaşık 1x1 cm boyut-larında, sol yanakta 2x3.5 cm boyutunda hipo-

pigmente lekeleri mevcuttu. Kardiyak oskültas-yonda tüm odaklarda 2. derecede pansistolik üfürüm vardı. Diğer sistem bakıları normaldi.

Laboratuvar incelemelerinde; tam kan sayımı, böbrek fonksiyon testleri ve elektrolit düzeyleri normal sınırlarda olan olgunun SGPT düzeyi 124 IU/L, SGOT düzeyi ise 154 IU/L idi. Total ve direk bilüribin, total protein, albumin, GGT, PT ve PTT değerleri ise normal sınırlardaydı. Valp-roik asit düzeyi normaldi.

Olgunun kraniyal manyetik rezonans görüntü-lemesinde yaygın kortikal tüberler, beyaz cevher lezyonları ve subependimal hamartomlar mev-cuttu. Elektroensefalografide ise her iki sentro-temporal lokalizasyonlu ve zaman zaman jene-ralize olan epileptiform bozukluk vardı. karın bilgisayarlı tomografisi olağandı. Olgunun ke-mik grafileri normaldi.

Telekardiografide kardiyotorasik indeksi nor-maldi ve sağ ventrikül duvar kontüründe düzen-sizlik mevcuttu. Elektrokardiyogramında V1-V3’de ST depresyonu, aVR’de ST elevasyonu, D2’de ST elevasyonu ve inkomplet sağ dal bloğu mevcuttu. Ekokardiyogramında sağ ven-trikül lateral duvarından uzanan 2.73 x 1.07 cm boyutlarında kitle belirlendi. Kardiak manyetik rezonans görüntülemesinde sağ ventrikül lateral duvardan ventrikül içine doğru uzanım gösteren 9x9mm boyutlarında kitle saptandı.

Transaminaz yüksekliği olan hastanın bakılan viral serolojisi, batın ultrasonografisi normaldi. Olgunun mevcut transaminaz yüksekliği kul-lanmakta olduğu valproik asit dozunun azaltıl-ması ile normal düzeylere düştü. İzleminde an-lamlı hipertansiyonu olan olgunun yapılan batın ultrasonografisi, renal renkli doppler ultrasono-grafisi normaldi. Nöbetlerin devam etmesi ve ACTH’a bağlı hipertansiyon gelişmesi nedeniyle ACTH tedavisi kesilip, yerine vigabatrin başla-nıldı.

Primer kardiyak tümörü saptanan, hipopig-mente deri lezyonları, beyinde yaygın tuberleri ve infantil spazm şeklinde konvülziyonları olan olgu tuberoz skleroz tanısı aldı. Olgunun başka

Kardiyak Rabdomiyoma ve Tuberoz Skleroz

109

organ tutulumu saptanmadı. Olguya kesin tanı için genetik analiz planlandı. Tuberoz skleroz için spesifik deri bulguları olmayan mental re-tarde anne ve babaya tuberoz skleroz tanısı için radyolojik görüntülemeler ve genetik analiz önerildi.

Vigabatrin ve valproik asit olarak düzenlenen tedaviler ile olguda nöbetlere hakim olundu. Olgunun 6. aydaki kontrol ekokardiyografik in-celemesinde rabdomiyom boyutlarında spontan gerileme belirlendi (1.52 x 0.91 cm) (Resim 1).

Resim 1. Olgunun 6. aydaki kontrol ekokardiyografik

incelemesinde sağ ventrikül lateral duvarından uzanan 1.52 x 0.91 cm boyutlarında rabdomiyom görülmektedir.

TARTIŞMA

Çocukluk çağında primer kalp tümörleri daha nadir görülürken, kalp tümörlerinin tipleri de erişkinlerden farklıdır. Erişkinlerde en sık gö-rülen kalp tümörü miksoma iken, çocukluk çağında rabdomiyomalardır (7). Kalp rabdomi-yomaları genelde tuberoz skleroz ile ilişkilidir ve tuberoz sklerozlu olguların %43-60’ında görülür (4,8).

Rabdomiyoma, kalbin herhangi bir bölümünde görülürse de en sık sol ventrikülde görülür (9). Kalp rabdomiyomaları sıklıkla çok sayıdadır ve ge-nellikle herhangi bir bulgu göstermez (5). Kalp rabdomiyomalarının en önemli özelliği spontan regresyon özelliğidir. Tümör boyutları yaşla birlikte azalır ve hatta tamamen gerileyebi-lir (6). Tümörün spontan regresyonu 4 yaşa

kadar %70 oranında iken, 4 yaşından sonra bu oran %17’ dir (10). Olgumuzda sağ ventrikülde tek rabdomiyoma mevcuttu ve izlemlerinde tü-mör boyutlarında anlamlı gerilemeler belirlendi.

Kardiyak rabdomiyoma genellikle asemptoma-tiktir ama bunun yanında çıkış yolunda obstrük-siyona neden olarak konjestif kalp yetmezliğine, aritmilere ve tromboembolilere neden olabilir (5). Kardiyak rabdomiyoması olan tuberoz skle-rozlu olguların %80’inden fazlasında doğumda herhangi bir klinik bulgu yoktur (10). Kardiyak rabdomiyomada en sık görülen ritm bozukluk-ları ventriküler taşikardi, supraventriküler taşi-kardi ve Wolf-Parkinson-White sendromudur (11). Semptomatik rabdomiyomalı olgularda ya-şamın ilk haftasında fatalite oranı %53 iken, ilk bir yılda bu oran %78’dir (12). Olgumuzda kar-diyak rabdomiyomaya bağlı aritmi, kalp yetmez-liği, tromboemboli gibi herhangi bir yakınma, klinik ve laboratuvar bulgusu yoktu.

Tuberoz skleroz, başlıca mental retardasyon, epilepsi ve adenoma sebaseum triadı ile karak-terize ailesel multisistemik bir hastalıktır. Baş-lıca santral sinir sistemi, deri, retina, kalp ve böbreği tutan bir hamartomatozistir. Akciğerler, gastrointestinal sistem, dalak; lenf nodları, go-nadlar, endokrin bezler (tiroid, paratiroid, böb-reküstü bezleri) ve kemik daha az oranda etki-lenebilir (1,2).

Hipopigmente deri lezyonları, beyinde yaygın tuberleri, infantil spazm şeklinde konvülzyonları ve primer kardiyak tümörü olan olgu tuberoz skleroz tanısı aldı. Olgumuzda beyin ve kalp tu-tulumu yanında diğer organ tutuluşlarına yöne-lik yapılan karın ultrasonografisi, karın bilgisa-yarlı tomografisi, renkli Doppler ultrasonografisi ve kemik grafilerinde organ tutuluşuna ait her-hangi bir saptanmadı.

Kardiyak rabdomiyomanın tanısında ve takip-lerde ekokardiyografi oldukça önemli bir yere sahiptir. Non-invaziv olması önemli bir avanta-jıdır. Aile öyküsü olan olgularda fetal ekokar-diyografi ile kardiyak rabdomiyomanın belirlen-mesi tuberoz sklerozun en erken bulgusudur (13,14). Bazı olgularda telekardiyografide kon-tür düzensizlikleri görülebilir. Elektrokardiyo-

Polat ve ark.

110

grafide ise QRS amplitüd değişiklikleri, ventri-küler hipertrofi bulguları, ventriküler taşikardi, supraventriküler taşikardi, pre-eksitasyon sen-dromları belirlenebilirse de, bazı olgularda ise herhangi bir değişiklik saptanmayabilir (15,16). Olgumuzun telekardiyografisinde sağ ventrikül duvarında kontür düzensizliği mevcutken, elek-trokardiyografisinde sağ derivasyonlarda ST ele-vasyonu ve inkomplet sağ dal bloğu mevcuttu. Ekokardiyografi ile sağ ventrikül lateral duva-rında 2.73 x 1.07 cm boyutlarında rabdomi-yoma belirlendi. Kardiak manyetik rezonans gö-rüntülemesinde sağ ventrikül lateral duvarda 0,9x0,9cm boyutlarında tümöral kitle saptandı. Olgunun 6 ay sonraki ekokardiyografik incele-mesinde rabdomiyoma boyutları 1.52 x 0.91 cm’e geriledi.

Kardiyak rabdomiyomanın tedavisi konservatif-tir. Çıkış obstrüksiyonuna bağlı ciddi hemodi-namik bozukluk, refrakter aritmiler gibi semp-tomları olan olgularda cerrahi rezeksiyon endi-kasyonu vardır (17). Semptomu olan olgularda cerrahi tedavi mortalite ve morbidite oranlarını azalmaktadır (18). Kardiyak yönden yakınması olmayan olgunun, hemodinamik bulguları sta-bildi ve cerrahi tedavi gerektirecek herhangi bir bulgusu yoktu.

Sonuç olarak, sistemik hamartomatoz bir has-talık olan tuberoz sklerozda, olguların yarısın-dan fazlasında görülen ve genellikle asempto-matik olan kardiyak rabdomiyomaların spontan gerileme özelliği ve gerek tanıda gerekse iz-lemde ekokardiyogramın önemi unutulmama-lıdır.

KAYNAKLAR 1. Gomez MR. Neurocutaneous Disease. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD (Eds.) Neurology in Clinical Practice. 2nd

Edition, Volume II, Butterworth Heinemann 1996; 1566-1571.

2. Kingsley DPE, Kendall BE, Fitz CR. Tuberous Sclerosis: A clinicoradiologic evaluation of 110 cases with particular reference to atypical presentation. Neuroradiology 1986; 28: 38-46.

3. Crino P, Henske EP. New developments in the neurobiology of the tuberous sclerosis complex. Neurology 1999; 53(7): 1384-1390.

4. Harding CO, Pagon RA. Incidence of tuberous sclerosis in patients with cardiac rhabdomyoma. Med Genet 1990;37: 443-446.

5. Chen X, Hoda SA, Edgar MA. Cardiac rhabdomyoma. Arch of Path & Lab Med 2002; 126: 1559.

6. Wu SS, Collins MH, de Chadarevian JP. Study of the regression process in cardiac rhabdomyomas. Pediatr Dev Pathol 2002; 5(1): 29-36.

7. Becker AE. Primary heart tumors in the pediatric age group: a review of salient pathologic features relevant for clinicians. Pediatr Cardiol. 2000;21(4):317-323.

8. Webb DW, Thomas RD, Osborne JP. Cardiac rhabdomyomas and their association with tuberous sclerosis. Arch Dis Child 1993; 68(3): 367-370.

9. Black MD, Kadletz M, Smallhorn JF, Freedom RM. Cardiac rhabdomyomas and obstructive left heart disease: histologically but not functionally benign. Ann Thorac Surg 1998; 65(5): 1388-1390.

10. Nir A, Tajik AJ, Freeman WK, et al. Tuberous sclerosis and cardiac rhabdomyoma. Am J Cardiol 1995; 76(5): 419-421.

11. Jayakar PB, Stanwick RS, Seshia SS.Tuberous sclerosis and Wolff-Parkinson-White syndrome. J Pediatr 1986; 108(2): 259-260.

12. Fenoglio JJ Jr, MCAllister HA Jr, Ferrans VJ. Cardiac rhabdomyoma: a clinicopathologic and electron microscopic study. Am J Cardiol 1976; 38(2): 241-251.

13. Fliedner R, Oush H, Hendrik HJ, et al. Prenatal diagnosis of cerebral lesions and multipl intracardiac rhabdomyomas in fetus with tuberous sclerosis. J Ultrasound Med 2001; 20: 63.

14. Das BB, Sharma J. Cardiac rhabdomyoma and tuberous sclerosis: prenatal diagnosis and follow-up. Indian J Pediatr 2003; 70(1): 87-89.

15. Shiono J, Horigome H, Yasui S, et al. Electrocardiographic changes in patients with cardiac rhabdomyomas associated with tuberous sclerosis. Cardiol Young. 2003; 13(3): 258-263.

16. Jimenez Casso S, Benito Bartolome F, Sanchez Fernandez, et al. Cardiac rhabdomyomas in tuberous sclerosis: clinical symptoms and course in 18 cases diagnosed in childhood. An Esp Pediatr 2000; 52(1): 36-40.

17. Smythe JF, Dyck JD, Smallhorn JF, et al. Natural history of cardiac rhabdomyoma in infancy and childhood. Am J Cardiol 1990; 66: 1247-1249.

18. Murphy MC, Sweeney MS, Putnam JB, et al. Surgical treatment of cardiac tumors: a 25 year experience. Ann Thoracic Surg 1990; 49: 612-618.

Yazışma adresi:

Dr. Muzaffer POLAT Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı MANİSA

111

OLGU SUNUMU EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2005, 12 (2): 111-115

ÖZET

alisilat zehirlenmesi, şiddetli morbidite ve mortaliteye neden olabilir. Klinik şiddeti, alınan salisilat dozuna, süresine ve hastanın yaşına bağlıdır. Ağır toksisiteden bahsedebilmek için, salisilatın 300 mg/kg’ın üzerinde alınması gereklidir. Ağır salisilat zehir-

lenmesinde erken tanı ve tedavi, mortaliteyi %15’e kadar azaltmaktadır. Bu sunumda, intihar amaçlı yaklaşık 415 mg/kg salisilat alan, 17 yaşında adölesan erkek hastanın klinik bulgularının dinamik tedavi yaklaşımı ve literatür verileri eşliğinde tartışılması amaç-lanmıştır.

Anahtar Sözcükler: Salisilat, ağır toksisite, intihar

SUMMARY alicylate poisoning can result in severe morbidity and mortality. The clinical presentation is correlated with the dose, and duration of exposing, as well as with the age of patient. Severe toxicity appears over the dose of 300 mg/kg. Early diagnosis

and management can reduce the mortality rate to %15 in severe toxicity. We report a 17 years old adolescent male who admitted to the hospital with severe salicylate intoxication resulting from 415mg/kg salicylate intake for suicidal purpose. The aim of this case report is to discuss in highlights of salicylate intoxication with the clinical presentations and treatment approaches based on the case.

Key Words: Salicylate, severe toxicity, suicid

Geliş tarihi: 06.10.2004 Kabul tarihi: 02.05.2005

S

S

AĞIR SALİSİLAT ZEHİRLENMESİ OLAN OLGUNUN TEDAVİ YAKLAŞIMI Treatment of a Case with Severe Salicylate Entoxication

Betül S. YENİAY Figen GÜLEN Yeşim AYDINOK Neşe ÖZKAYIN Samim ÖZEN Caner KABASAKAL Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir

Yeniay ve ark.

112

GİRİŞ

Salisilatlar, tek başlarına yada aspirinde olduğu gibi diğer ilaçlarla kombine olarak analjezik, an-tipiretik ve antienflamatuar etkilerinden yarar-lanmak üzere, yaygın bir şekilde kullanılan ilaç-lardır. Suicid amaçlı yada hatalı kullanım sonucu ortaya çıkabilen salisilat zehirlenmesi, şiddetli morbidite ve mortaliteye neden olabilir. Amerika Birleşik Devletlerinde 1996 yılında 25281 vaka görülmüş, 12385 vaka tedavi edilmiş (%49), 48 kişi salisilat toksisitesinden ölmüştür.

Salisilat zehirlenmesinde klinik görünüm, alınan salisilat dozuna, süresine ve hastanın yaşına bağ-lıdır. Genelde akut alım 150 mg /kg’dan azsa, klinik bulgularını mide bulantısı, kusma ve gastro-intestinal sistem irritasyonu oluşturduğu hafif toksisite görülür. Akut alım 150-300 mg/kg ise, orta toksisite oluşur. Kusma, hiperpne, terleme, tinnitus ve asit- baz bozukluğu ile karakterlidir. Akut alım 300 mg/kg dan fazlaysa, şiddetli tok-sisite oluşur (1). Ağır salisilat zehirlenmesinde uygulanacak olan erken tanı ve tedavi, mortali-teyi %15’e kadar azaltmaktadır.

Bu olgu sunumunda, yaklaşık 415 mg/kg sali-silat alıp, bilinci kapalı olarak başvuran 17 ya-şında adölesan erkek hastanın klinik bulguları-nın, dinamik tedavi yaklaşımları eşliğinde tartı-şılması amaçlanmıştır.

OLGU SUNUMU

17 yaşında erkek olgu, başvurudan 31 saat önce 90 adet 300 mg lık asetil salisilik asit, 20 adet Glukotrol XL tabletlerinden intihar amaçlı içme sonrası kulakta çınlama, bulantı, kusma nede-niyle acil servise başvurdu.

İçilen salisilat miktarı, 415 mg/kg olması nede-niyle şiddetli toksisite, Done eğrisine bakıldığın-da ağır toksisite olarak değerlendirildi (2,3).

Halsiz, soluk- soğuk, terli ve %5-7 dehidrate görünümde, bilinci bulanık ve uykuya eğilimi olan olgunun yüzeyel solunumu mevcuttu. Diğer sistem bakıları olağan olarak değerlendirildi. Hasta yoğun bakım ünitesinde izleme alındı.

Bakılan tetkiklerinde hemogram, karaciğer fonk-siyon testleri, üre kreatinin değerlerinde patoloji saptanmayan olguda, kan şekeri 38 mg/dl ola-rak ölçüldü. Alınan arteriyel kan gazında pH: 7.47, PO2: 116.9, PCO2: 29.9, HCO3: 22, BE-E: +0.1 olarak bulundu ve respiratuar alkolozla uyumlu olarak değerlendirildi. Koagulasyon pa-rametrelerinden, protrombin zamanı: 17.6 sn, INR: 1.6, aktive protrombin zamanı: 33.5 sn olarak ölçüldü. 31. saatinde alınan kan salisilat düzeyi: 60.3 mg/dl olarak saptandı. Olgunun kan şekeri ve kan salisilat düzeyi izlemleri Şekil 1 ve Şekil 2’de görülmektedir.

Yüzeyel solunumu nedeniyle, alınan kontrol kan gazında PH: 7.46, PO2: 110, PCO2: 45, HCO3: 21, BE-E: +0.1 bulunarak entübe edilerek me-kanik ventilatöre bağlandı. Başvurusunda acil serviste kan salisilat düzeyi belirleninceye kadar aktif kömür uygulanmış olan olguya, ardından, 3000 cc/m² NaHCO3‘lı (60 mEq/L) 1/3 serum miks sıvı takılarak alkalinizasyon başlatıldı. İdrar PH’sı ile izleme alındı. Hipopotasemisi (K+: 2,8 mEq/L) olması nedeniyle sıvı içine litrede 40 mEq olacak şekilde KCl eklendi. Hipokalsemisi (Ca:7 mg/dl) saptanan olguya 1 mg/kg/gün Ca Glukonat iv başlandı. Koagulasyon parametle-rinin bozulmuş olması ve gastrointestinal sis-temden kanamasının saptanması nedeniyle 20 mg K vitamini i.v. verildi. Taze donmuş plazma (TDP) desteği başlatıldı. Kan şekeri izleminde dirençli hipoglisemileri olması nedeniyle, al-makta olduğu sıvıda glukoz konsantrasyonu 14 mg/kg/dk’ a kadar çıkıldı ve saatlik kan şekeri izlemine devam edildi. Buna rağmen hipogli-seminin sürmesi nedeniyle öncelikle Glukagon infüzyonu (1 mg/kg/dk), daha sonra Hidrokor-tizon infüzyonu (100 mg/m2/gün) eklendi. Sali-silat kan düzeyi ağır toksisite sınırlarının üstün-de bulunan, hipoglisemi ve metabolik dengesiz-likleri olan olgunun bilinç durumunda düzelme olmaması nedeniyle, hemodiyaliz (hemoperfüz-yon) yapıldı. İzleminin 12. saatinde normoglise-mik düzeylere ulaşıldı. İzleminin 13. saatinde bilinci açılan olgu ekstübe edildi. Ölçülen kan salisilat düzeyinin terapötik sınırlara düştüğü

Ağır Salisilat Zehirlenmesi

113

Kan şekeri mg/dl

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Kan şekeriDüzeyleri

0 2 4 6 8 10 12 14 16.saat İzlem Süresi

Şekil 1. Olgunun kan şekeri izlemi

31.saat 51.saat 62.saat 73.saat

Kan Düzeyi (mg/dl)

60.7

26.9

16.5

Şekil 2. Salisilat kan düzeyleri

Yeniay ve ark.

114

gözlendi. Hemodiyaliz tekrarına gereksinim gö-rülmedi. İntihar girişimi nedeniyle hastaya ve ailesine Çocuk Psikiyatrisi konsultasyonu sağ-landı. Hasta şifa ile taburcu edildi.

TARTIŞMA

Salisilat, Asetil Salisilik Asitin (ASA), hem teropö-tik hem de toksik etkilerinden sorumludur. Teropötik dozlarda yarılanma ömrü 2-4 saattir. Aşırı doz alımında bu süre 36 saate kadar uzayabilir. Yüksek salisilat konsantrasyonlarında ilacın proteinlere bağlanması azalır ve çok mik-tarda serbest ilaç dokulara dağılarak toksisite oluşur.

Fizyolojik pH da tüm salisilat molekülleri iyoni-zedir. Sistemik pH azaldığında denge değişir ve iyonize olmayan molekül miktarı artar. Mortalite hızı beyindeki iyonize olmayan salisilat kon-santrasyonu ile ilişkilidir.

Salisilat zehirlenmesi respiratuvar ve metabolik değişiklikler yapar. Salisilatlar, başlangıçta SSS’ de meduller respiratuvar merkezi direkt stimule ederek solunum hızını ve iskelet kaslarının metabolizmasını böylece O2 tüketimini ve CO2 üretimini artırırlar (4,5). Bu nedenle, öncelikle solunumsal alkaloz gelişir. Hastamızda başlan-gıçta saptadığımız solunumsal alkaloz, izlemin-de kompanzasyonun bozulması ile miks tip asidoza dönüştü ve hasta mekanik ventilatöre bağlanmak zorunda kaldı.

Hastamızda saptadığımız hipokaleminin respi-ratuvar alkalozun böbreklerden HCO3 ve K atı-lımını arttırmasına bağlı olduğu düşünüldü (4).

Akut salisilat zehirlenmesinde lipolizin artması, Krebs siklusunun inhibe olması, glikoneogene-zin baskılanması, doku glikolizinin artması ve periferik glukoz kullanımındaki artışlar ile hipo-glisemi gelişmektedir (4). Hastada başlangıçta saptanan hipogliseminin yüksek glukozlu sıvı-lara dirençli olmasının nedeni, hastanın salisilat yanı sıra oral antidiyabetik ilaç alması ile açık-lanabilir. İlk saatlerde Glukagon puşelerine yanıt veren kan şekeri düzeyleri, karaciğerde glikojen

depolarının tükenmesi nedeniyle ancak hidro-kortizon uygulamasına yanıt vermiştir.

Salisilatın moleküler yapısı K vitamini ve diku-marole benzemektedir; kan salisilat düzeyi 60 mg/dl aştığında hipoprotrombinemiye neden olmaktadır. Bu nedenle hastamıza öncelikle K vitamini uygulandı. Gastrointestinal sistem ve burun kanamaları olması nedeniyle de TDP des-teği verildi. Ayrıca ranitidin, misoprostol ve suk-ralfat profilaktik amaçlı başlandı.

Hemodiyaliz, ciddi salisilat toksisitesinin tedavi-sinde ekstrakorporal bir teknik olarak hemoper-füzyon ve periton diyalizinden daha etkili olarak bulunmuştur (6,7,8). Olguda mental dezorien-tasyon olması ve asit baz dengesizliği nedeniyle hemodiyaliz yapıldı. Diyaliz sonrasında salisilat düzeylerinin terapötik seviyelere gerilediği ve hastanın bilincinin normale döndüğü gözlendi.

Çocukluk çağı zehirlenmeleri gelişmiş ülkelerde çocuk ölümleri sebepleri arasında ilk sıralarda yer almaktadır.

Bunların büyük bir kısmını da ilaç zehirlenmeleri oluşturmaktadır (9,10,11). Ülkemizde, toplumun büyük bir kısmında bilinçsiz ilaç kullanımın yaygınlığı, eğitimsizlik, ilaç ambalajlarının belirli standartlarda olmaması ve koruyucu hekimliğin yaygınlaştırılmaması nedeniyle ilaç zehirlenme-leri ve buna bağlı ölümler giderek artmaktadır (9).

İlaç zehirlenmelerin çoğu evde gerçekleşmekte ve bunların %10‘nunu inhihar amaçlı ilaç alım-ları oluşturmakta ve tercih edilen ilaçlar genel-likle aile bireylerinden biri tarafından tedavi amaçlı sürekli kullanılmaktadır (9).

Olgunun annesinde romatizmal hastalık olması ve düzenli asetil salisilik kullanımı nedeniyle evde çok miktarda bulunması tercih sebebi ola-bileceği düşünüldü. Çocuk psikiyatrisi ile kon-sulte edilen hastada yoğun ergenlik dönemi sorunları ve aile içi çatışmaların saptanması nedeniyle aile görüşmeleri ve psikiyatri izlemine alınması plandı.

Ağır Salisilat Zehirlenmesi

115

Sonuç olarak, salisilat zehirlenmesi ciddi morbi-dite ve mortaliteye neden olabilmektedir. Klinik bulgular, metabolik asidoz ve plasma salisilat düzeyleri ile ağır zehirlenme saptanan olgular

da, hemen dinamik bir tedavinin başlatılması gerekmektedir (1,2). Ağır salisilat toksisitesi ile başvuran olgumuz, yakın izlem ve yoğun teda-viden yarar görmüş ve şifa ile taburcu edilmiştir.

KAYNAKLAR 1. Dargan PI, Wallace CI, Jones AL. An evidence based flowchart to guide the management of acute salicylate (aspirin) overdose. Emerg Med

J 2002; 19 (3): 206-209.

2. Done AK. Aspirin Overdose: İncidence, Diagnosis and Management Pediatrics 1978; 62: 895.

3. Dugandzic RM, Tierney MG, Dickinson GE, Dolan MC, McKnight DR. Evaluation of the validity of the Done nomogram in the management

of acute salicylate intoxication. Ann Emerg Med 1989; 18(11): 1186-1190.

4. General Practise Notebook. www.gpnotebook.co.uk/aspirin poisoning

5. Ellenhom MJ, Ellenhom’s Medical Toxicology Diagnosis and Treatment of Human Poising 2nd ed Baltimore Williams & Wilkins 1997: 210-213.

6. Temple AR. Acute and chronic effects of aspirin toxicity and their treatment. Arch Intern Med 1981 23; 141: 364-369.

7. Winchester JR, Genfand MC, Helliwell M. Extracorporal treatment of salicylate or acetaminofen poisoning is there a role? Arch Intern Med

1981: 23; 141: 370-374.

8. Jacobsen D Wiik – Larsen E. Bredesen JE. Haemodialysis or haemoperfusion in severe salicylate poisoning. Hum Toxicol 1988; 7 (2): 161-163.

9. Kahveci M, Coşkun Ç, Karasalihlioğlu S Bir üniversite Hastanesi Acil Servisine Başvuran Çocukluk çağı zehirlenmelerinin değerlendirilmesi

Sted 2004 Cilt13 Sayı 1; 21-24.

10. Litovitz TL, Klein-Schwartz W, Caravanti EM, Youniss J, Crouch B, Lee S: 1998 annual report of the American Assosiation of poison control

centers Toxic Exposure Surveillance System. Am J Emerg Med 1999; 17: 435-487.

11. Çam H, Kıray E, Taştan Y, Özkan H İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Acil servisinde

izlenen zehirlenme olguları Türk Pediatri Arşivi 2003, Cilt 38, Sayı 4; 233-239.

Yazışma adresi:

Dr. Betül SÖZERİ YENİAY Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Bornova, İZMİR Tel : 0 232 3434343 / 3702 e-mail : betulsozeri@yahoo.com.tr

117

OLGU SUNUMU EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2005, 12 (2): 117-120

ÖZET

ltı yaşındaki kız hasta yaklaşık bir haftadır süren ateşi, başvuru sabahı aniden gelişen dalgınlaşma ve konuşamama şika-yetleriyle acil servise başvurdu. Tetkikler sonucunda akut myeloid lösemi tanısı konulan hasta, klasik belirtiler dışında akut

nörolojik belirtiler ile başlayan, hızlı seyri nedeni ile periferik yaymanın tanı koydurucu kıymetinin vurgulanması amacı ile sunuldu.

Anahtar Sözcükler: Akut myeloid lösemi, santral sinir sistemi tutulumu, nöbet

SUMMARY 6-year-old girl presented with 7 of days fever, sudden cessation of motor activity and speech on admission day. Acute myeloid leukemia was the established diagnose after investigations. The patient is presented to emphasize the importance of peripheral

blood smear in the diagnosis of acute leukemia, with acute neurological symptoms and rapid progress without classical features.

Key Words: Acute myeloid leukemia, involvement of central nerve system, seizure

* 21-24/09/2004 tarihinde yapılan 48. Milli Pediatri kongresinde poster olarak sunulmuştur.

Geliş tarihi: 24.12.2004 Kabul tarihi: 09.05.2005

A

A

NÖBETLE BAŞVURAN AKUT LÖSEMİ Acute Leukemia Presented with Seizure

Nilgün ERKEK ATAY Gürkan GENÇ Neşe YARALI Aysel YÖNEY Can DEMİR KARACAN Dr. Sami Ulus Çocuk Sağlığı ve HastalıklarıHastanesi, Ankara

Atay ve ark.

118

GİRİŞ

Akut myeloid lösemiler (AML) kemik iliği mul-tipotent ana hücresinin mutasyonları ve kro-mozomal yeniden düzenlenmeler sonucunda, klonal değişime uğraması ve anormal aşırı çoğalmasıyla oluşan malign hastalıklardır. Ço-cukluk çağı kanserlerinin yaklaşık %35’i akut lösemiler, bunların %15-20’si AML’dir. En sık iki yaş altında görülürken, sıklık çocukluk döne-minde azalıp adölesandan sonra hafif bir artma gösterir. Santral sinir sistemi tutulumuyla baş-vuru %6.3-%16.5 gibi değişik oranlarda veril-miştir (2,3,4). Öncesine ait ciddi bir sağlık so-runu olmadan nöbet geçirdiği için getirilen, başvurusunda santral sinir sistemi tutulumu olan bir AML hastasını, hızlı progresif seyir gös-termesi ve periferik yaymanın tanı koydurucu kıymetinin vurgulanması amacıyla sunuyoruz.

OLGU SUNUMU

Altı yaşında kız hasta, yaklaşık bir haftadır süren ateşi ve yarım saat kadar önce, kahvaltı sofra-sında aniden gelişen ağzındaki lokmayı çevire-meme, dalgınlaşıp bakakalma, konuşamama şikayetleriyle acil polikliniğe getirildi. Akraba olmayan anne-babanın dördüncü çocuklarıydı. İki yıl önce akut eklem romatizması geçirmiş, demir eksikliği anemisi için 4 ay öncesine kadar düzenli takiple tedavi almıştı. Sağlıklı üç kar-deşi vardı. Aile öyküsünde özellik yoktu. Fizik incelemesinde; başvurusunda bilinci konfüze olan hastanın ağzında yalanma yutkunma hare-ketleri devam ediyordu. Nazal midazolam ile konvülsiyonu durduruldu. İzlemde bilinci açıldığı halde sözel yanıt veremiyordu. Bunun dışında sistemik ve nörolojik muayenesi tamamen nor-maldi. Kompleks parsiyel nöbetleri izlenilen hasta bilinç durum bozukluğunun devam etmesi üzerine akut ensefalopati tanısı ile izleme alındı.

Hemogramında anemisi (7 gr/dl), lökositozu (54500/mm3), trombositopenisi (65000/mm3), periferik yaymasında yaygın blast tipinde hüc-releri vardı. Biokimyasal tetkikleri normal sınır-lar içinde idi.

Kemik iliğinin Wright boyamayla morfolojik ince-lemesinde; hiperselüler olduğu, %96 oranında, 2-3 adet nükleoluslu, az sayıda ince granullerin bulunduğu koyu renkli dar sitoplazmalı, yer yer Auer cisimciklerinin olduğu blastlar görüldü. Akış sitometrisi ile (CD13 %88, CD14 -, CD15-, CD33 %63, CD34 %84, MPO %76, HLA DR-) hastada akut myeloid lösemi (FAB M2 veya M3-ince granullu) düşünüldü (Resim 1).

Resim 1. Nükleoluslu, az sayıda ince granullerin bulunduğu koyu renkli dar sitoplazmalı blastlar, Wright, x100

İlk kraniyal tomografisi normal olarak değerlen-dirildi. Yatışından birgün sonra sola fokal nö-betleri, sol hemiplejisi olup takiben bilinci kapa-nan hastanın tekrarlanan tomografisinde sağ frontoparyetal bölgede enfarkt, üçüncü ve late-ral ventrikülü basılayan ödem, sol fronto par-yetal bölgede akut enfarkt ile uyumlu görünüm ve hemisferik kortikal ödemi saptandı. (Resim 2) Üçüncü gün bradikardisi, hipertansiyonu, tekrar-layan nöbetleri ve solunum düzensizliği olan hasta ventilatör izlemine alındı. Antibiyotik, anti-epileptik, plazma, mayi ve ödeme yönelik des-tekleyici tedavisinin yanı sıra yüksek doz metil prednizolon tedavisi başlanan hastanın bilinci hiç açılmadı.Yatışının yedinci gününden sonra tekrar yükselen ateşleri takiben üst gastrointes-tinal sistem ve pulmoner kanamaları, inatçı

Nöbetle Başvuran Akut Lösemi

119

hipertansiyon ve taşikardi gelişti. Yatışının on-ikinci günü hasta kaybedildi.

Resim 2. Bilateral frontoparyetal bölgede infarkt, üçüncü ve lateral ventrikülü basılayan ödem

TARTIŞMA

AML çocukluk döneminde genellikle kemik iliği fonksiyonlarının bozulmasına ikincil gelişen trombositopeni ve cilt ve mukoza kanamaları, ateş, halsizlik, solukluk, kemik ağrıları, antibi-yotiklere dirençli enfeksiyonlar gibi bulgu ve belirtilerle kendini gösterir. Hastaların %50’sin-den fazlasında hepatosplenomegali, lenfadeno-pati başvuru muayenesinde tespit edilebilir (2). Tanı anında AML hastalarında %15’e kadar san-tral sinir sistemi tutulumu olabilir. Bu duruma hastanın nörolojik semptom ve bulgu verme-siyle, beyin omurilik sıvısında >5/μl blastik hüc-re görülmesiyle veya kraniyal görüntüleme ile karar verilebilir. Hasta baş ağrısı, bulantı, kus-ma, epileptik nöbet geçirme, kuvvetsizlik, krani-yal sinir paralizisi, görme bozukluğu, spinal sinir basısı ya da ataksi belirtileriyle de gelebilmek-tedir (5). Kompleks parsiyel nöbetle başvuran hastamızda fizik muayenesinde uzamış afazi dışında hiçbir patoloji saptanmamıştı. AML has-talarında ekstrameduller tutulum daha çok iki yaş altında beklenirken, hastamız altı yaşın-daydı.

Santral sinir sistemi tutulumu olan hastaların kraniyal tomografilerinde; bir yada daha fazla sayıda, hiperdens, homojen, etrafında minimal ya da hiç ödemi olmayan, genellikle leptome-ninx ya da ventrikül komşuluğunda yerleşmiş nodüller, etrafında kontrast madde tutan hal-kasal lezyonlar, serebral kitle etkisiyle bası ya-pan lezyonlar gibi bulgular olabilir ya da tamamen normal bulunabilir (6,7). AML’e bağlı santral sinir sistemi infiltrasyonunda lösemik hücreler araknoid venlerin duvarını ve arak-noidal bağ dokusunu infiltre ederek duraya ve beyin omurilik sıvısına yayılırlar (6,8). Hastamı-zın ilk kraniyal tomografisi normalken, nörolojik gerilemenin olmasıyla tekrarlanan tomografi-sinde sağ frontoparyetal bölgede enfarktı, üçün-cü ve lateral ventrikülü basılayan ödemi, sol fronto paryetal bölgede akut enfarkt ile uyumlu görünümü ve hemisferik kortikal ödemi vardı. Noduler görünüm yoktu. Serebral ödem ve en-farkt oluşumu AML’de lökostazis sonucu olabilir. Ama hastamızın beyaz küre sayıları 40-70 bin /mm3 arasında seyretmiş, son dört gün içinde 1100/ mm3 ‘e kadar düşmüştü. Hastamızda çok hızlı ilerleyen bir tablo söz konusuydu. Tümör lizis sendromu gelişmemişti. Genel durumu uy-gun olmadığından lumbar ponksiyon yapılama-mıştı. Ancak klinik ve laboratuvar bulgularıyla dissemine intravasküler koagülopati tablosuna uyan bir seyir göstermiş, gastrointestinal sistem ve akciğerine kanamış, serebral intrakraniyal basınç artımı ve serebral herniasyon tablosu gelişerek ex olmuştu. Bazı AML subtiplerinde özellikle promyelositik ve monoblastik lösemide tüketim koagulopatisine sekonder kanama diya-tezi görülebilmektedir. Bu hastalardaki koagülo-pati; granüllerden prokoagülan aktivitesi olan doku faktörünün salınması, plasminojen aktiva-törleri veya lökosit proteazlarının salınımı sonu-cu fibrinolisis ve endotel hücrelerinden IL-1 salınımı sonucu prokoagülan etki ile olmak-tadır (2,4). Literatürde hızlı seyirle ex olan bir hastanın otopsisinde beyinde hemorajik nekroz, kanama, perivasküler alanlarda lösemik hücre infiltrasyonunun olduğu rapor edilmiştir (6).

Atay ve ark.

120

AML prognozunda tanı anında ekstramedullar tutulum olmasının önemi tartışmalıdır. Önemli olmadığı veya CD56 ile birlikte ekstramedullar tutulumun olması halinde kötü prognostik gös-terge olduğu şeklinde yayınlar vardır (4,9). Has-tamızda da CD56 pozitifti. Prognozda yol göste-rici olabilen bir başka parametre de lösemik hücrelerin sitogenetik bulgularıdır. Monosomi 7, 5, delesyon 5q, 3q ve komplex sitogenetik anor-mallikler kötü prognostik gösterge kabul edil-mektedir (2). Hastamızda sitogenetik analiz ya-pılamadı.

Santral sinir sistemi tutulumu olan AML’de özel-likle ciddi nörolojik bulgular varsa acil radyote-

rapi endikasyonu vardır. Standart ya da yoğun kemoterapi uygulamaları yapılabilir (2). Hasta-mıza genel durumu uygun olmadığından radyo-terapi verilemedi. Yoğun tedavi başlanması planlandı, ancak klinik ve laboratuvar bulguları uygun olmadığından sadece yüksek doz metil prednizolon verilebildi.

Çocukluk döneminde AML, beklenen belirti ve bulguların dışında alışılmadık şekilde karşımıza çıkabilir. Başvuru anında periferik yaymanın, klinik ve laboratuarın birarada değerlendiril-mesi, doğru tanının konulmasını, vakit geçirme-den tedaviye başlanmasını sağlayacaktır.

KAYNAKLAR 1. Ries LAG, Smith MA, Gurney JG, et al. Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER programme

1975-1995 (NIH Publication No 99-4649 Bethesda).

2. Bennett C, Hsu K, Look AT. Myeloid leukemia, myelodysplasia and myeloproliferative disease in children. In: Nathor DG, Ginsburg D, Orkin

SH, Look AT eds. Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and Childhood. Philadelphia, Saunders 2003 Vol 2: 1167-1196.

3. Bisschop MM, Révész T, Bierings M, van Weerden JF, et al. Extramedullary infiltrates at diagnosis have no prognostic significance in

children with acute myeloid leukemia. Leukemia 2001; 15: 46-49.

4. Abbott BL, Rubnitz J, Tong X, Pui CH, Ribieiro RC, Srivastava DK, Razzouk BL. Clinical significance of central nervous system involvement

at diagnosis of pediatric acute myeloid leukemia: a single institution’s experience. Leukemia 2003; 17: 2090-2096.

5. Baer MR. Manegement of unusual presentations of acute leukemia. In: Hematology/ Oncology Clinics of North America. 1993; 7 : 275-292.

6. Glass JP, van Tassel P, Keating MJ, Cork MA, Trujillo J, Holmes R. Central nervous system complications of a nevly recognized subtype of

leukemia: AMML with a pericentric inversion of chromosome 16. Neurology 1987; 37: 639-644.

7. Curless RG. Cranial computeried tomography in childhood leukemia. Arch Neurol 1980; 37: 306-307.

8. Brown LM, Deaschner C 3rd, Timms J et al. Granulocytic sarcoma in childhood acute myelogenous leukemia. Pediatr Neurol 1989; 5: 173-

178.

9. Chang H, Brandwein J, Yi QL, Chun K, Patterson B, Brien B. Extramedullary infiltrates of AML are associated with CD56 expression, 11q23

abnormalities and inferior clinical outcome. Leuk Res 2004; 28: 1007-1011.

Yazışma adresi: Dr Nilgün E. ATAY Dr Sami Ulus Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi ANKARA Tel : 0 312 317 07 07 / 348-573 0 535 271 31 32 E-mail : nilzeyno@yahoo.com

121

OLGU SUNUNMU EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2005, 12 (2): 121-125

ÖZET

rohn hastalığı süt çocukluğu döneminde sık görülmez. Çocukluk yaş grubunda olgular genelde okul çağı ve adolesan yaşlarda görülür. Kronik ishal, gelişme geriliği, rektal kanama, karın ağrısı, ateş, oral ve perianal lezyonların varlığı, yüksek akut faz

reaktanları Crohn hastalığını düşündüren bulgulardır. Öte yandan, amip tedavisine karşın iyileşmeyen amebiyazis olgularında, bu durumun inflamatuvar barsak hastalığına bağlı olabileceği akılda tutulmalı, tedaviye dirençli amip enfeksiyonlarında ayırıcı tanıda inflamatuvar barsak hastalıkları düşünülmeli ve araştırılmalıdır.

Anahtar Sözcükler: Crohn hastalığı, süt çocukluğu dönemi, amebiyazis

SUMMARY rohn disease is rare in infancy and early childhood. It is reported that patients with Crohn disease are usually diagnosed during school age and adolescence periods. Chronic diarrhea, failure to thrive, rectal bleeding, abdominal pain, fever, oral and

perianal lesions and high levels of acute phase reactants suggest Crohn disease. Inflamatuar bowel diseases should be considered in cases with intractable amoebiasis. Inflammatory bowel diseases should be taken into account for differential diagnosis in cases with amoebiasis resistant to therapy.

Key words:

Key Words: Crohn Disease, early childhood, amoebiasis

Geliş tarihi: 15.02.2005 Kabul tarihi: 09.05.2005

C

C

ERKEN SÜT ÇOCUKLUĞU DÖNEMİNDE CROHN HASTALIĞI: OLGU SUNUMU Crohn Disease in Early Infancy: A Case Report

Sezin AŞIK AKMAN1

Nilgün HARPUTLUOĞLU1 Sümer SÜTÇÜOĞLU1 Funda ÖZGENÇ 2 Bilge TARCAN3 Mehmet HELVACI1 Ali Rahmi BAKİLER1 Raşit Vural YAĞCI2 1 Sağlık Bakanlığı Tepecik Eğitim Hastanesi

Çocuk Klinikleri, İzmir 2 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik

Gastroenteroloji Hepatoloji Beslenme Bilim Dalı, İzmir

3 Sağlık Bakanlığı Tepecik Eğitim HastanesiPatoloji Bölümü, İzmir

Akman ve ark.

122

GİRİŞ

Crohn hastalığı (CH), gastrointestinal sistemde ağızdan anüse kadar herhangi bir lokalizas-yonda olabilen, özellikle distal ileum ve kolonu tutan kronik transmural inflamatuvar bir hasta-lıktır. Başlıca klinik bulguları karın ağrısı, geliş-me geriliği, ishal, ateş ve/veya rektal kanama-dır, ağızda tekrarlayan aftöz lezyonlar, perirektal fissür ve fistüller, eklem ağrısı, döküntü gibi ekstraintestinal bulgular tabloya eşlik edebilir (1,2). CH tanısı klinik, radyolojik, endoskopik ve histopatolojik bulgulara dayanılarak konur. İn-flamatuvar barsak hastalıkları (İBH)’nın insidan-sı yaşamın ikinci dekadında pik yapar, ancak Crohn olgularının %25-30’unun pediatrik yaş grubunda tanı aldığı bilinmektedir (3), değişik araştırmalarda, çocukluk çağında CH’nın ortala-ma görülme yaşı 10-13 yaş arasında bildiril-mekte, hastalık adolesan ve genç erişkin yaş grubunun hastalığı olarak kabul edilmektedir (4-7).

Kronik diyare, ateş ve tedaviye yanıtsız amip enfeksiyonu ile prezente olan 28 aylık erkek olgu, erken dönemde CH tanısı aldığı için sunul-muştur.

OLGU SUNUMU

İki yaş dört aylık erkek olgu, iki aydan beri süren sulu, bazen kanlı ishal yakınması ile başvurdu. Öyküsünden, ishal nedeni ile başvurduğu sağlık merkezlerinde dışkıda amip kistleri saptanıp, amebiyazis tedavisine başlandığı, yakınmaları-nın sürmesi üzerine gittiği Buca SSK Hastane-sinde önceden başlanan oral metronidazol teda-visine devam edildiği öğrenildi. İshali düzelme-yen ve yüksek ateş yakınması da tabloya ekle-nen olgu hastanemize sevk edilerek, Çocuk İntaniye servisinde izleme alındı. Özgeçmişinde, NSPD ile 3500 gr. doğduğu, yaklaşık 20 ay anne sütü aldığı, önceden önemli hastalık geçirme-diği tariflenen olgunun, motor mental gelişimi olağan, aşıları yaşı ile uyumlu idi. Anne ve baba arasında birinci derece akrabalık belirtilen has-tanın erkek kardeşinin 5 yaşında tüberküloz

tanısı alıp tedavi olduğu, 15 yaşında toksik he-patit benzeri bir klinik tablo sonrası kaybedildiği öğrenildi. Ailede başka kronik hastalık tanımlan-madı. Fizik muayenede, ağırlık:12 kg (10-25p), boy: 89 cm (25-50p), vücut ısısı: 38.5°C (aksil-ler), kardiyak nabız: 108/ dk, kan basıncı: 85/ 40 mmHg bulundu. Solukluğu olan hastanın hid-rasyonu normaldi, diğer muayene bulgularında patoloji saptanmadı. Laboratuvar bulgularında, BK: 11.500 mm3, KK: 3.720.000 mm3, Hb: 9.3 gr/dl, Ht: % 30, MCV: 79 fl, trombosit: 692.000 mm3, periferik yaymada hipokromi, mikrositoz saptandı. Eritrosit sedimentasyon hızı (ESR): 74 mm/saat, C reaktif protein (CRP): 4.17 mg/dl, idrar sedimenti normal olan hastada, üre: 9 mg/dl, kreatinin: 0.4 mg/dl, kan şekeri: 94 mg/dl, Na: 137 mEq/ dl, K: 4.2 mEq/ dl, Cl: 108 mEq/ dl, Ca: 8.1 mg/dl, P: 4.5 mg/dl, ALP: 278 U/L, AST: 30 U/L, ALT: 9 U/L, total protein: 6.8 g/dl, albü-min: 3.1 g/dl, ürik asit: 3 mg/dl, kolesterol: 182 mg/ dl, trigliserid: 151 mg/ dl olarak bulundu. İzlemde ateş ve aralıklı kanlı ishali süren has-tanın akut faz reaktanlarının yüksekliği devam etti, kültürlerinde üreme olmadı. Dışkı bakıların-da mikroskobik olarak bol lökosit ve eritrosit görülen hastada, amip enfeksiyonuna yönelik metronidazol tedavisine devam edildi. Tedavinin 4. gününde taşikardi gelişti, kardiyolojik açıdan patolojisi olmayan hastada taşikardi, metroni-dazol yan etkisi olarak değerlendirildi. İshali yaklaşık 2,5 aydan beri devam eden hastada, kronik ishal ayırıcı tanısı için ileri incelemeler planlandı. Ayırıcı tanıda postgastroenterit sen-drom, inek sütü allerjisi, çölyak hastalığı, intes-tinal tbc, immun yetmezlik hastalıkları, inflama-tuvar barsak hastalıkları düşünüldü. Bu hastalık-lara yönelik olarak araştırılan, inek sütüne spe-sifik antijen, antigliadin Ab, antiendomisyum Ab negatif, karın ultrasonografisi normaldi. İmmun yetmezlikler açısından araştırılan IgG, A ve M değerleri normaldi. Kardeşinde tbc öyküsü ol-duğundan tbc ayırıcı tanısı için yapılan PPD, mide açlık suyunda ARB negatif bulundu, toraks tomografisinde patoloji saptanmadı. Kanlı ishal, ateş epizodları, iştahsızlık yakınmaları yanı sıra, anemi, serum albümin düşüklüğü, ısrarlı ESR ve

Erken Süt Çocukluğu döneminde Crohn Hastalığı

123

CRP yüksekliği ve tedaviye yanıtsız amip en-feksiyonunun varlığı nedeni ile inflamatuvar barsak hastalığı açısından ince barsak takip gra-fileri ile baryumlu kolon grafisi planlandı. İnce barsaklar normal olarak değerlendirilirken, çeki-len kolon grafisinde, kolonda yaygın haustras-yon kaybı, transvers ve inen kolonda belirgin kurşun boru manzarası saptandı. Üst ve alt gastrointestinal sistemin endoskopik ve kolono-skopik incelemesinde, inen kolon, transvers kolon, çıkan kolon ve çekumda barsak duva-rında non-kazeifiye granülomatöz yangı (Resim 1,2), sigmoid kolon, rektum, incebarsak, mide ve özefagus mukozasında nonspesifik yangısal değişiklikler bulundu. Klinik, laboratuvar ve ko-londa lamina propriyada kazifikasyon göster-meyen, epiteloid histiositlerden oluşan, kom-pakt granülomlarla karakterli histopatolojik bul-gularla Crohn hastalığı olarak değerlendirilen hastaya 1 mg/kg/g kortikosteroid tedavisi yanı sıra oral salazopirin ve elemental beslenme planlandı.

TARTIŞMA

Literatürde Crohn hastalığının başlangıç yaşı ile ilgili araştırmalar incelendiğinde okul çağı ve adolesan dönemde görülme sıklığının arttığı görülmektedir (4-8). Çocukluk çağında Crohn hastalığının ortalama görülme yaşı, iki farklı seride, 11.9, 11.2 yaş olarak belirtilirken, bu araştırmalarda hastalığın en erken tanı yaşı sırasıyla 12 ve 16 ay olarak bulunmuştur (4,5). Yetmiş yedi CH’nın araştırıldığı bir başka makalede ise, hastalığın ortalama görülme yaşı 10.8 yıl olarak bulunmuştur (6). Bu çalışmada, başlıca başlangıç semptomları, karın ağrısı, diyare ve rektal kanama iken, olgumuzda kanlı diyare, ateş epizodları ve tedaviye yanıtsız amip enfeksiyonu klinik tabloyu oluşturmuştur.

Olgumuza benzer şekilde, erken yaşta tanı alan hastalar araştırıldığında bir ailede 4 olgunun saptandığı olgu sunumu öne çıkmaktadır. Bu sunumda hastaların üçü kardeş, biri kuzen olup, üç olgunun tanı yaşı 2 ay, birinin ise 3 aylık iken

Resim 1. (HE x 40)

Resim 2. (HE x 250)

Kalın barsakta lamina propriyada non-kazeifiye küçük, kompakt, sarkoid benzeri granülomlar.

olduğu belirtilmiştir. Kolon tutulumu ön planda olan dört olgu, medikal tedaviye yanıtsız olarak değerlendirilip erken dönemde cerrahi girişime maruz kalmıştır (9). Cerrahi uygulanan 204 Crohn olgusunun oluşturduğu bir diğer seride ise hastalığın ortalama görülme yaşı 12.8 yıl sapta-nırken, en küçük olgu 2 aylık, en büyük olgu ise 18.8 yaşında olarak bildirilmiştir (7). Literatürde infant ve süt çocukluğu döneminde tanı konan hastaların çoğunun tedavisinde cerrahi gereksi-nimin olması dikkat çekicidir (3,7,9).

2003’de Weinstein ve ark.’ları tarafından yayın-lanan makalede İBH tanısı alan 153 hastanın yaş ortalaması 11.9 yaş, en erken tanı alan

Akman ve ark.

124

Crohn olgusu 16 aylık olarak saptanmıştır. Erken yaşlarda tanı alan hastaların (11 yaşından önce), daha geç tanı alan olgulardan başlıca farkları, tanı sırasında anemi, hipoalbüminemi ve trombositozun varlığı, vücut kitle indeksinin düşüklüğü ve pozitif aile öyküsünün olmasıdır (4). Tanı anında olguların çoğunda belirgin bü-yüme geriliği saptanmaktadır (8). Bir diğer araş-tırmada da Crohn tanılı hastaların büyük kıs-mında birinci dereceden akrabalarda İBH ol-duğu bildirilmektedir (8). Yirmi sekiz aylık iken tanı alan hastamızda bu çalışmalara benzer ola-rak, anemi, hipoalbüminemi, ve trombositoz sap-tanmıştır, ağırlık ve boy persantilleri normalin altında olup, buna paralel olarak vücut kitle indeksi düşük bulunmuştur. Hastamızın birinci ve ikinci derece akrabalarında (İBH) tanımlan-mamıştır.

Hastalığın tanı yaşına göre klinik bulguların ve prognozun araştırıldığı bir başka makalede ise (11), 552 Crohn tanılı hasta retrospektif olarak incelenmiş ve 20 yaşından önce ve 40 yaşından sonra tanı konan olgular karşılaştırıldığında, daha erken yaşta tanı alan grupta, ailede CH oranı, ince barsak tutulumu ve cerrahi girişim gereksinimi daha yüksek oranda bulunmuştur. Beş yaşından önce İBH tanısı alan 82 hastanın araştırıldığı çalışmada (12), erken tanı alan CH olgularının %44’ünde büyüme geriliği başlangıç bulgusu olarak sık görülürken, % 89 hastada kolon tutulumu saptanmıştır. Olgumuzda kolon tutulumu ön plandadır, ağırlık ve boy persan-tilleri yaşına göre düşüktür.

İBH’larında ısrarlı amip enfeksiyonu varlığı çeşit-li klinik çalışmalarda gösterilmiştir. Üstün ve ark. (13) 2003’de yayınlanan makalesinde, İBH tanılı hastalarda kontrol grubu ile karşılaştırıl-dığında amebiyazis sıklığının arttığı gösteril-miştir. Tüm hasta grubunda 160/ 14 (%8.75) oranında amip enfeksiyonu saptanırken, Crohn tanılı hastalarda bu oran %3.3 olarak bulun-muştur. Bir başka makalede ise, 7 yaşında CH tanılı bir olguda invaziv amebiyazis tanımlan-mış, İBH tanısı alan olgulara özellikle endemik

bölgelerde anti-amebik tedavi uygu-lanması gerektiği vurgulanmıştır (14). Akut faz reak-tanları olarak ESR ve CRP’nin, amip tedavisine karşın ısrarlı yüksekliği, immun yetmezliklerin, diğer enfeksiyöz etkenlerin alınan seri kültür-lerle ve tbc ayırıcı tanısı için yapılan tetkiklerle dışlanması, Metranidazol tedavisine karşın ateş ve kanlı ishalin devam etmesi, hastanın izlemin-de ağızda aftöz lezyonların oluşması, olgumu-zun İBH tanısını destekleyen bulgulardır. Hasta-mızda amip enfeksiyonunun bir ayı aşan teda-viye karşın sürmesi, ancak CH tanısından sonra başlanan tedavi sonrası dışkıda amip görül-memesi, ishalin hızla azalması da amebiyazis- İBH birlikteliğine ilişkin bir kanıt olarak düşü-nülebilir. Uzun süreli ve tedaviye dirençli amip enfeksiyonunun kronik inflamatuvar bir süreç oluşturarak, inflamatuvar barsak hastalığının patogenezinde tetiği çekici faktör olabileceği de düşünülmelidir.

İBH tanısı alan 152 çocuğun araştırıldığı bir ma-kalede, yıllar geçtikçe CH insidansının artmakta olduğu belirtilmiştir. CH’nın ortalama görülme yaşı 11.1 yıl olarak bulunurken, en küçük yaşta tanı konulan hastanın 2.5 yaşında olduğu görül-müştür. Aynı araştırmada CH’nın erkek çocuk-larda daha sık görüldüğü, %14 olguda birinci veya ikinci derece akrabalarda İBH olduğu, olguların %55’inde hastalığın sadece kolonda lokalize olduğu tanımlanmıştır (8).

2002 yılında yayınlanan, 2 yaşından önce CH tanısı alan 7 hastanın araştırıldığı çalışmada (3), hastaların ortalama tanı yaşı 9.2 ay (2-21 ay) olarak bildirilirken, 4 olguda kanlı ishal, 2 ol-guda durdurulamayan ishal, 1 olguda ise hema-tokezya ön plandaki klinik bulguları oluşturmuş-tur. Hastaların tümünde değişik derecelerde kolon tutulumu saptanmış, sadece 1 olguda his-topatolojik düzeyde üst gastrointestinal sistem-de tutulum olduğu gösterilmiştir. Bir olguya cerrahi girişim yapılmış, 1 olguda aile öyküsü pozitif bulunmuş ve izlemleri sırasında 4 has-taya steroide ek olarak azotiopirin tedavisi başlanmıştır. Beş olgunun medikal tedavi, 1 olgunun medikal ve cerrahi tedavi ile remisyona

Erken Süt Çocukluğu döneminde Crohn Hastalığı

125

girdiği, 2 aylıkken tanı alıp, geç remisyona giren olgunun ise immunsupressif tedavi altında iken yaygın adenovirüs enfeksiyonu nedeni ile kay-bedildiği belirtilmiştir. Literatürde bildirilen en küçük olgu, 55 günlükken intestinal oklüzyon saptanarak, ardından CH tanısı alan, cerrahi yaklaşım ile steroid tedavisi sonrası 11 yıldır asemptomatik seyreden bir olgudur (15).

Yirmisekiz aylık olgumuzda klinik, laboratuvar bulgular, radyolojik görüntüleme yöntemleri, alt gastrointestinal sistemin kolonoskopik ince-lemesi sonrası histopatolojik değerlendirme

yapılarak kolonda yaygın non-kazeifiye granü-lomlar saptanmış ve CH tanısı konmuştur. Süt çocukluğu döneminin başlangıcında tanı alan olgumuz dikkate alındığında, CH’nın infantil ve-ya süt çocukluğu döneminde tanı alma olasılığı akılda tutulmalıdır. Öte yandan, özellikle az ge-lişmiş bölgelerde uzun süren amip enfeksiyon-larında ayırıcı tanıda İBH’ları da ön planda dü-şünülmelidir. Olgumuz, CH’nın tedaviye yanıtsız amip enfeksiyonu ile birlikteliği ve kliniğimizde en erken CH tanısı alan olgu olması nedeni ile sunulmuştur.

KAYNAKLAR 1. A, Milo T, Buller H, Markowitz J. Consensus and controversy in the management of pediatric Crohn disease: an international survey. J

Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 36: 464-469.

2. Hyams JS. Inflammatory bowel disease. In: Altschuler SM, Liacouras CA. Clinical Pediatric Gastroenterology 1998; Philadelphia, 213-61.

3. Marx G, Seidman EG, Martin SR, Deslandres C. Outcome of Crohn’s disease diagnosed before two years of age. J Pediatr 2002; 140(4): 470-473.

4. Weinstein TA, Levine M, Pettei MJ, Gold DM, Kessler BH, Levine JJ. Age and family history at presentation of pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 37(5): 609-613.

5. Sun L, Roesler J, Rosen-Wolff A, Winkler U, Koch R, Thurigen A, Henker J. CARD15 genotype and phenotype analysis in 55 pediatric patients with Crohn disease from Saxony, Germany. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39(2): 216.

6. Watson AJ, Johnston AT, Barker PM, Youngson GG, Bisset WM, Mahomed AA. The presentation and management of juvenile-onset chronic inflammatory bowel disease in Northeastern Scotland. J Pediatr Surg 2002; 37(1): 83-86.

7. Patel HI, Leichtner AM, Colodny AH, Shamberger RC. Surgery for Crohn’s disease in infants and children. J Pediatr Surg 1997; 32(7): 1063-7; discussion 1067-1068.

8. Hildebrand H, Finkel Y, Grahnquist L, Lindholm J, Ekbom A, Askling J. Changing pattern of paediatric inflammatory bowel disease in nothern Stockholm 1990-2001. Gut 2003; 52(10): 1432-1434.

9. Cohen Z, Weizman Z, Kurtzbart E, Newman N, Kapuller V, Maor E, Mares AJ. Infantile colonic Crohn’s disease: a report of four cases in one family. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30(4): 461-463.

10. Langholz E, Munkholm P, Krasilnikoff PA, Binder V. Inflammatory bowel diseases with onset in childhood. Clinical features, morbidity, and mortality in a regional cohort. Scand J Gastroenterol 1997; 32(2): 139-147.

11. Polito JM, Childs B, Mellits ED, Tokayer AZ, Harris ML, Bayless TM. Crohn’s disease: influence of age at diagnosis on site and clinical type of disease. Gastroenterology 1996; 111(3): 580-586.

12. Mamula P, Telega GW, Markowitz JE, Brown KA, Russo PA, Piccoli DA, Baldassano RN. Inflammatory bowel disease in children 5 years of age and younger. Am J Gastroenterol 2002; 97(8): 2005-2010.

13. Üstün S, Dağcı H, Aksoy U, Gürüz Y, Ersöz G. Prevalence of amebiasis in inflammatory bowel disease in Turkey. World J Gastroenterol 2003; 9(8): 1834-1835.

14. Lysy J, Zimmerman J, Sherman Y, Feigin R, Ligumsky M. Crohn’s colitis complicated by superimposed invasive amebic colitis. Am J Gastroenterol 1991; 86(8): 1063-1065.

15. Baldi A, Di Marino MP, Vicidomini G, Baldi F. Crohn’s disease in infancy: a case report. Int Surg 1998; 83(2): 154-156.

Yazışma adresi: Dr Sezin AŞIK AKMAN SSK Tepecik Eğitim Hastanesi Çocuk Klinikleri, İzmir

127

DERLEME EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2005, 12 (2): 127-130

ÖZET

ip 1 diyabet otoreaktif T hücreleri aracılığı ile pankreas beta hücrelerinin otoimmün hasarı sonucu oluşan kronik bir hastalıktır. Geçtiğimiz 10 yılda araştırmacılar tip 1 diyabetteki otoimmün olayın önlenmesi ve tedavi edilmesine odaklanmışlardır. Hayvan

modelleri üzerinde yapılan çalışmalar insulin, GAD65 ve bunlardan elde edilen peptitler gibi spesifik adacık hücre proteinleri ile yapılan aşılamanın diyabet insidansında azalma ve hastalık bulguları başlamış olsa bile hastalığın ilerlemesini önleyebileceğini göstermiştir. Her ne kadar bu metotlar hastalığın insidansı ve şiddetinde azalma yapsa da, çalışma yapılan hayvanların çoğunda ciddi ve ani ölümle sonuçlanabilen anaflaktik reaksiyonlar bildirilmiştir. Son olarak Tip 1 diyabetin önlenmesi ve tedavi edilmesinde spesifik CD4+ ve CD25+ regulator T hücreleri ile aşılama gündeme gelmiştir. İlk sonuçlar umut vericidir ancak T hücre aşılamasının Tip 1 diyabetli hastalarda kullanılması için daha ileri çalışmalara gereksinim vardır.

Anahtar Sözcükler: Tip 1 Diyabet, aşılama, spesifik antijen, T hücre

SUMMARY ype 1 diabetes is a chronic disease which results from autoimmune destruction of pancreatic beta cells mediated by autoreactive specific T cells. During the past decade, investigators have focused on developing methods for preventing and

treating autoimmune process in type 1 diabetes. Studies in animal models showed that vaccination with specific islet cell proteins such as insulin, GAD65 and their peptides derived from them can decrease the incidence of diabetes and prevent progression even if administered after the initiation of symptoms by causing T cell tolerance. Although these methods have resulted in significant decrease in incidence and severity of disease, serious side effects such as very high degree of anaphylactic reactions, leading to acute death have been also reported in the majority of treated animals. Recently, therapeutic vaccination with specific CD4+ and CD25+ regulatory T cells has become a current issue for preventing and treating type 1diabetes. Initial results of these studies seem to be hopeful but for using of T cell vaccination in patients with type 1 diabetes, we need further investigations.

Key Words: Type 1 Diabetes, vaccination, specific antigen, T cell

Geliş tarihi: 04.02.2005 Kabul tarihi: 02.05.2005

T

T

TİP 1 DİYABETİN ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİNDE AŞILAMA Vaccination for Prevention and Treatment of Type 1 Diabetes

Bumin DÜNDAR1 Nihal DÜNDAR2 1 Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp

Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dalı, Isparta

2 Isparta Devlet Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı

Dündar ve ark.

128

Tip 1 diyabet pankreastaki insulin üreten adacık beta hücrelerinin otoimmün harabiyeti sonucu oluşmaktadır. Özellikle çocukluk çağının en sık görülen kronik hastalıklarından olan Tip 1 diyabet konusunda son yıllarda yapılan çalışma-lar hastalığın ilaçla tedavisinin yanında oluşma-dan önlenmesi konusuna odaklanmıştır. Bu konuda siklosporin ve nikotinamid gibi ilaçlar denenmiş ancak geçici düzelmeye rağmen kalıcı iyileşme sağlanamamıştır (1,2). Potent bir im-münosüpresif ajan olan anti CD3 ile immüno-terapi sonrası diyabetik farelerde yine geçici süre ile remisyon sağlanmıştır ancak henüz faz 3 çalışmalara geçilememiştir (3).

Son yıllarda Tip 1 diyabet hastalığının tedavisi ve önlenmesinde aşılama önem kazanmıştır. İmmünolojistler otoimmün hastalıkların önlen-mesi ve tedavisinde doku hasarına neden olan otoimmün reaksiyonun geliştiği doku antijenle-rinin kullanılarak yapılacak aşılama konusunda uzun yıllardır çalışmaktadırlar (4). Özellikle pri-mer patojenitede T hücre aktivasyonunun rol aldığı hastalıklar üzerinde yoğunlaşılmış ve de-neysel modellerde multipl skleroz (MS), roma-toid artrit gibi otoimmün hastalıkların tedavi-sinde spesifik antijen aşılaması (SAA) denen-mesi sonucu başarılı sonuçlar elde edilmiştir (5,6). Son yıllarda nonobez (NOD) diabetik fare-lerde yapılan çalışmalarla Tip 1 diyabet hastalığı da SAA konusunda üzerinde çalışılan hastalık gruplarının arasına girmiştir (6-9).

SAA’da amaç spesifik antijene karşı bir T hücre toleransı geliştirilmesidir. Doku proteinlerine karşı gelişen spesifik T hücreler aracılığı ile olu-şan otoimmün reaksiyonun aşılama ile önlen-mesi ve baskılanmasında; spesifik T hücrelerin yok edilmesi, spesifik T hücre anerjisinin sağ-lanması, CD4+ ve CD25+ gibi regülatör T hücrelerinin uyarılması veya predominat hücre cevabında rol oynayan T helper (Th) 1 ‘den Th2’ye geçiş sağlamak gibi mekanizmaları hare-kete geçirmek hedeflenmektedir (5-10).

Tip 1 Diyabet Hastalığında SAA

Tip 1 diyabette SSA kullanımı ile ilgili çalışmalar ilk kez Japonya’da keşfedilen ve insanlarda

oluşan Tip 1 diyabete karakteristik olarak ben-zeyen spontan adacık hücre iltihabı ile beraber diyabet geliştiği saptanan NOD farelerde yapıl-mıştır (9-11). Bu farelerin dişilerinde %80, erkeklerinde ise %20-40 oranla 30 hafta içinde diyabet gelişmiştir (10). Bu farelerde insulin, glutamik asit dekarboksilaz (GAD) 65 ve ısı şok protein 60 gibi bir çok otoantijen tanımlanmıştır (7-10).

İnsulinin kendisi ve insulinden elde edilmiş peptitlerin yanı sıra GAD 65 ve bundan elde edilmiş peptitler NOD farelerde Tip 1 diyabet gelişimini önlemek için aşılamada kullanılmış-lardır (7-13). Tisch ve ark. (6,7) 3. haftada timüs içine yaptıkları GAD 25 aşılaması ile farelerde Tip 1 diyabet gelişiminde azalma saptamış-lardır. Aynı grup bu sefer insulitis ve GAD 25’e karşı T hücre cevabının oluştuğu zaman olan 12. haftada 200 μgr GAD 25’i 1hafta boyunca intravenöz vermişler ve Tip diyabet gelişiminde %78’lere varan oranlarda azalma saptamış-lardır (12). Yine aynı çalışmada ise GAD 25 aşı-laması yapılan farelerin dalaklarından alınan T hücrelerin diğer farelere verilmesinin normalde görülen diyabet hastalığının transferini önlediği saptanmıştır (12). Tisch ve ark. (13) GAD 25’ten elde edilen peptitlerle de benzer sonuçlar elde etmişlerdir. İnsulin, GAD 25 ve bunlardan elde edilen peptitlerin etkileri esas olarak adacık hücre spesifik T hücrelerin Th2’ye dönüşmele-rini sağlamak ile olduğu bildirilmiştir (10). Bü-tün bu veriler spesifik antijenler kullanılarak yapılacak aşılamaların prediyabet safhasındaki insanlarda da diyabetin ortaya çıkmasının gecik-tirilmesi ve önlenmesi konusunda kullanılabilir-liğini akla getirmektedir. Ancak immün sistem-de değişikliklere neden olan SAA’nın bazı yan etkilerinin olabileceği de açıktır.

SAA’nın Yan Etkileri

Peptitlerin immünoterapatik ajanların olarak fa-relerde kullanılmaya ilk başlandığı zamanlar farelerin birçoğunda yan etki olarak ciddi ölüm-cül anaflaksi geliştiği görülmüştür (10). Özellikle fareler başlangıçta 12 haftalıkken 200 μgr GAD

Tıp 1 Diyabetin Önlenmesi ve Tedavisinde Aşılama

129

25 peptidleri verildikten sonra yapılan aylık destekleyici aşılamaların ilkinden sonra farelerin çoğunda vücut ısısı düşüklüğü, solunum azal-ması ve 15 dakika içinde ölümle sonuçlanan ciddi hipersensitivite reaksiyonu görülmüştür (14). GAD 25 ve insulin peptitleriyle çalışma yapan Tisch ve ark. (13) da benzer sonuçlar elde edilmişlerdir. Hipersentivite reaksiyonları sadece tip 1 diyabete özel olarak görünmemektedir. Kappos ve ark. (15) MS’li hastalarda yaptıkları peptid aşılamalarında da hiçbir hastada ciddi yaygın hipersensitivite reaksiyonu olmadan hastaların %10’unda lokal ani hipersensitivite reaksiyonu gözlemlenmiştir. Açıktır ki ciddi hipersensitivite reaksiyonları MS gibi tedavisi zor ve prognozu iyi olmayan hastalıklarda düşü-nülebilir, ancak tip 1 diyabet gibi modern tedavi yöntemlerinin kullanıldığı ve hastaların uzun yaşam sürelerine sahip olduğu bir hastalıkta nadir görülse bile bir kontraendikasyon teşkil edebilir.

T Hücre Aşılaması

NOD farelerde Tip 1 diyabetteki otoimmün reak-siyonda ve doku hasarında Th1 fenotipli CD4+ hücreleri ile beraber spesifik CD8+ hücrelerin rol oynadığı gösterilmiştir (16). TH2 ve Th2/3 gibi regülatuar T hücreleri ise salgıladıkları IL-4, IL-5, IL-10 gibi sitokinler yardımıyla diğer spe-sifik T hücreler üzerine baskılayıcı etkiyle diya-bet oluşumunda önleyici rol oynamaktadırlar (16,17). Son yıllarda antijen spesifik regülatuar hücreler olan CD4+ ve CD25+ kökenli T hüc-relerle aşılama üzerinde durulmaktadır (17,18). GAD65’in peptitlerine karşı spesifik T hücre

reseptörü sağlayan NOD farelerinden elde edi-len GAD65’e spesifik CD4 + ve CD25+ içeren hücrelerin invitro uyarıldıklarında interferon ga-ma, interlökin (IL) -2, tümör nekrozis faktör-alfa ve IL-10 salgıladıkları ve bu farelerde spontan diyabet ve insulitis gelişmediği gösterilmiştir (17). Aynı şekilde bu farelerden elde edilen bu T hücrelerin diyabet gelişimi için uyarılmış diğer farelere transferlerinin mekanizması tam anlaşı-lamamasına rağmen muhtemelen salgıladıkları sitokinler aracılığı ile belirgin yan etki yapmadan diyabet gelişimini geciktirdiği gösterilmiştir (16-18). Deneysel çalışmalardaki başarılı sonuçlar aktif hastalığı olan kişilerden alınacak spesifik regülatuar T hücrelerinin prediyabet safhasın-daki diğer hastalara naklinin Tip 1 diyabet geli-şimini önlemede etkili olabileceğini göstermek-tedir. Ancak bu hücrelerin izolasyonunda ki problemler tam olarak aşılmış değildir ve bu konuda daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Sonuç olarak özetlersek; NOD farelerde adacık hücre proteinleri ve peptidleri ile yapılan aşıla-malar özellikle spesifik T hücrelerde Th1’den Th2’ye kaymaya neden olarak diyabet gelişimini önleyebilmekte ve tedavi edebilmektedir. Ancak cevap %100 olmamaktadır ve iyileşme sürecinin ne kadar olacağı henüz belirsizdir. Ayrıca yüksek ölümcül anaflaktik reaksiyon riski bulunmak-tadır ve iyileşmenin ne kadar süreceği konusun-da da yeterli bilgi yoktur. Spesifik regülatuar T hücreler kullanılarak yapılacak aşılamalarda da-ha az yan etkiyle daha yüz güldürücü sonuçlar elde edilmiştir ancak bu tekniğin insanlarda kul-lanılabilmesi için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

KAYNAKLAR

1. Bougneres PF, Landais P, Boisson C, Carel JC, Frament N, Boitard C, Chaussain JL, Bach JF. Limited duration of remission of insulin

dependency in children with recent overt type I diabetes treated with low-dose cyclosporin. Diabetes 1990; 39: 1264-1272.

2. Gale EA, Bingley PJ, Emmett CL, Collier T; European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial (ENDIT) Group. European Nicotinamide

Diabetes Intervention Trial (ENDIT): a randomised controlled trial of intervention before the onset of type 1 diabetes. Lancet 2004; 363:

925-931.

3. Chatenoud L, Thervet E, Primo J, Bach JF. Remission of established disease in diabetic NOD mice induced by anti-CD3 monoclonal

antibody C R Acad Sci III 1992; 315: 225-228.

Dündar ve ark.

130

4. Wraith DC, McDevitt HO, Steinman L, Acha-Orbea H. T cell recognition as the target for immune intervention in autoimmune disease. Cell

1989; 57: 709-715.

5. Wraith DC, Smilek DE, Mitchell DJ, Steinman L, McDevitt HO. Antigen recognition in autoimmune encephalomyelitis and the potential for peptide-mediated immunotherapy. Cell 1989; 59: 247-255.

6. Tisch R, McDevitt HO. Antigen-specific immunotherapy: is it a real possibility to combat T-cell-mediated autoimmunity? Proc Natl Acad Sci USA. 1994; 91: 437-438.

7. Tisch R, Yang XD, Liblau RS, McDevitt HO. Administering glutamic acid decarboxylase to NOD mice prevents diabetes. J Autoimmun 1994; 7: 845-850.

8. Daniel D, Wegmann DR. Intranasal administration of insulin peptide B: 9-23 protects NOD mice from diabetes. Ann N Y Acad Sci 1996; 778: 71-372.

9. Muir A, Peck A, Clare-Salzler M, Song YH, Cornelius J, Luchetta R, Krischer J, Maclaren N. Insulin immunization of nonobese diabetic mice induces a protective insulitis characterized by diminished intraislet interferon-gamma transcription. J Clin Invest 1995;95:628-634.

10. McDevitt H. Specific antigen vaccination to treat autoimmune disease. Proc Natl Acad Sci USA 2004; 101 Suppl 2: 14627-4630.

11. Atkinson MA, Maclaren NK, Luchetta R. Insulitis and diabetes in NOD mice reduced by prophylactic insulin therapy. Diabetes 1990; 39: 933-937.

12. Tisch R, Liblau RS, Yang XD, Liblau P, McDevitt HO. Induction of GAD65-specific regulatory T-cells inhibits ongoing autoimmune diabetes in nonobese diabetic mice. Diabetes 1998; 47: 894-899.

13. Tisch R, Wang B, Serreze DV. Induction of glutamic acid decarboxylase 65-specific Th2 cells and suppression of autoimmune diabetes at late stages of disease is epitope dependent. J Immunol 1999; 163: 1178-1187.

14. Pedotti R, Sanna M, Tsai M, DeVoss J, Steinman L, McDevitt H, Galli SJ. Severe anaphylactic reactions to glutamic acid decarboxylase (GAD) self peptides in NOD mice that spontaneously develop autoimmune type 1 diabetes mellitus. BMC Immunol 2003; 4: 2.

15. Kappos L, Comi G, Panitch H, Oger J, Antel J, Conlon P, Steinman L. Induction of a non-encephalitogenic type 2 T helper-cell autoimmune response in multiple sclerosis after administration of an altered peptide ligand in a placebo-controlled, randomized phase II trial. The Altered Peptide Ligand in Relapsing MS Study Group. Nat Med 2000; 6: 1176-1182.

16. Bluestone JA, Tang Q. Therapeutic vaccination using CD4+CD25+ antigen-specific regulatory T cells. Proc Natl Acad Sci USA. 2004; 101 Suppl 2: 14622-14626.

17. Tarbell KV, Lee M, Ranheim E, Chao CC, Sanna M, Kim SK, Dickie P, Teyton L, Davis M, McDevitt H. Therapeutic vaccination using CD4+CD25+ antigen-specific regulatory T cells. J Exp Med 2002; 196: 481-492.

18. Tarbell KV, Yamazaki S, Olson K, Toy P, Steinman RM. CD25+ CD4+ T cells, expanded with dendritic cells presenting a single autoantigenic peptide, suppress autoimmune diabetes. J Exp Med 2004; 199: 1467-1477.

Yazışma adresi:

Dr. Bumin DÜNDAR SDÜ Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrin Bilim Dalı Çünür, ISPARTA İş tel : 0 246 211 22 76 Fax : 0 246 237 0504 E- posta : bdundar@med.sdu.edu.tr

131

DERLEME EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2005, 12 (2): 131-137

ÖZET

rganik fosfor bileşikleri ve karbamatlar zararlı böcek ve haşareleri yok etmek için yaygın olarak kullanılan kolinesteraz inhi-bitörleridir. Kimyasal silah olarak kullanılan oldukça potent organofosfat bileşikleri yanısıra evlerde kullanılan düşük toksisitede

organofosfat ve karbamat içeren insektisit spreyler de mevcuttur. Organofosfat ve karbamat içeren insektisitlere bağlı zehirlenmeler oldukça ağır seyrettiği ve mortalite riski yüksek olduğu için yoğun bakım tedavisi gerektiren zehirlenmeler içinde önemli bir yer tutmaktadır. Organofosfat ve karbamatlara bağlı zehirlenme bulguları 1-2 saat içinde ortaya çıkabilmektedir. Zehirlenme bulguları klinik olarak muskarinik, nikotinik ve santral sinir sistemi bulguları olmak üzere üçe ayrılır. Organofosfat bileşikleri ile zehirlenmenin laboratuvar kanıtı plazma psödokolinesteraz düzeyi ve eritrosit asetilkolinesteraz aktivitelerinin düşüklüğünün saptanmasıdır. Zehirlenme tedavisinde temel yaşam desteği ilkeleri uygulandıktan sonra, toksik maddenin vücuda geçişi önlenmeli, antidot ile toksik etkiyi ortadan kaldırılmaya ve toksik maddenin vücuttan atılması kolaylaştırılmaya çalışılmalı, semptomatik destekleyici tedavi uygulanmalıdır. Kontamine giyecekler ortamdan uzaklaştırılmalı, kontakt lens ve gözlük varsa çıkarılmalı, hasta baştan aşağı, tırnak altları ve saçlı deri dahil olmak üzere su ve sabun ile yıkanmalıdır. Oral alım fazla miktarda ise erken dönemde gastrik lavaj yapılır, aktif kömür verilir. Asetilkolinin muskarinik reseptörlerdeki etkisini kompetitif olarak bloke ederek parasempatik etkiyi ortadan kaldıran atropin uygulanır. Asetilkolinesteraz enziminin spontan reaktivasyonunun beklendiği hafif olgularda atropin tek başına yeterli olabilse de asetilkolinesterazı reaktive etmek için spesifik antidot olan pralidoksim kullanılır. HI-6 ve HLÖ-7 gibi diğer oksimler henüz deneme aşamasında iken obidoksim tedavide kullanıma girmiştir. Karbon filtre hemoperfüzyon yönteminin uygulandığı ve taze donmuş plazma kullanımının yeterli düzeyde kolinesteraz aktivitesi sağladığını gösteren çalışmalar da gündemdedir.

Anahtar Sözcükler: Çocukluk çağı, zehirlenme, organofosfat, karbamat

SUMMARY rganophosphorus compounds and carbamates are cholinesterase inhibitors which are widely used pesticides and insecticides. In addition to extremely potent organophosphates such as chemical warfare agents, there are also household insect sprays

that contain low-potency organophosphates and carbamates. Because of the severity and high mortality risk of poisoning, organophosphates and carbamates hold an important place in intoxications which require intensive care management. Signs and symptoms of the poisoning with organophosphates and carbamates may occur within 1-2 hours of exposure. Clinical manifestations of poisoning may be classified into muscarinic, nicotinic and central nervous system effects. Laboratory evidence may be obtained by the decrease in the plasma pseudocholinesterase and red blood cell acetyl-cholinesterase activities. Treatment includes the principles of basic life support, prevention of contamination with toxic compounds, administration of spesific antidote, decontamination and symptomatic supportive treatment. All contaminated clothing, glasses and contact lenses if present, should be removed; afterwards the patient should be cleansed thorougly with soap and water, including the hair and under the nails. Immediate gastric decontamination with lavage and activated charcoal should be considered if excessive oral intake is existing. Atropin, which alleviates the parasympathetic effect by competitively blocking acetylcholin at the muscarinic reseptors, should be given promptly. Atropin may itself be enough in which cholinesterase inhibition is spontaneously reversible, but in order to reactivate cholinesterase a spesific antidote called pralidoxim should be administered. The other oximes such as HI-6 and HLO-7 are in the experimental phase yet, however obidoxim has taken place in therapy. The recent studies are about therapeutic efficacy of charcoal hemoperfusion and fresh frozen plasma to increase cholinesterase levels.

Key Words: Childhood, poisoning, organophosphate, carbamate

Geliş tarihi: 08.02.2005 Kabul tarihi: 16.05.2005

O

O

ÇOCUKLARDA ORGANOFOSFAT VE KARBAMAT ZEHİRLENMELERİNDE TANI VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Diagnosis and Treatment Modalities of Organophosphate and Carbamate Poisoning in Childhood

Hasan AĞIN Füsun ATLIHAN İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Ağın ve ark.

132

Organik fosfor ve karbamatlar zararlı böcek ve haşareleri yok etmek için ülkemizde yaygın olarak kullanılan kolinesteraz inhibitörleridir (1). Pudra, jel, toz, sprey, sıvı ve gaz formları bulu-nan bu kimyasal bileşiklerin birçoğunun tarım ilacı olarak kullanılmaları yasaklanmışsa da eko-nomik gelir kaynağını tarımsal endüstriden sağ-layan ve gelişmekte olan ülkelerde insektisit olarak kullanımlarına bağlı zehirlenmeler olduk-ça sık görülür (2,3).

Kimyasal silah olarak kullanılan GA (Tabun), GB (Sarin), GD (Soman), GF ve VX gibi bileşikler oldukça potent organofosfatlardır. Bunların çok düşük dozlarda bile cilde teması hayatı tehdit edici olabilir. Evlerde kullanılan insektisit sprey-lerde ise düşük toksisitede organofosfat ve kar-bamatlar kullanılır (3).

Organofosfat ve karbamat içeren insektisitlere bağlı zehirlenmeler oldukça ağır seyreder ve mortalite riski yüksektir. Bu sebeple yoğun ba-kım tedavisi gerektiren zehirlenmeler içinde önemli bir yer tutmaktadır. Kolay ulaşılabilir ol-maları nedeniyle intihar amaçlı da kullanılabil-mektedirler. Özellikle Ege Bölgesi’nde tarımla uğraşan kesimde tütün zehiri olarak adlandırı-lan organofosfat ve karbamat bileşiklerinin kul-lanımı oldukça yaygındır ve tarım işçileri ile çocuklarında bu maddelerle zehirlenme sık görülür. Ülkemizde satışa sunulan organofosfat ve karbamat bileşiklerinden Ege Bölgesi’nde sıkça kullanılanların toksik sınıflaması ve ticari isimleri Tablo 1’de verilmiştir.

ETKİ MEKANİZMASI

Organofosfat ve karbamatlar deriden, mukozal membranlardan, konjunktivadan ve solunum yollarından absorbe edilir (4, 5).

Hem organofosfatlar hem de karbamatlar asetil-kolinin asetik asit ve kolin olarak parçalan-masını engelleyerek kolinesteraz inhibitörü gibi davranırlar.Muskarinik ve nikotinik reseptörlerde ve santral sinir sisteminde (SSS) aşırı asetilkolin birikimine, böylelikle yaygın kolinerjik belirtile-

rin ortaya çıkmasına ve nöronal iletimin aksa-masına neden olurlar. Organofosfat hem erit-rositlerdeki gerçek kolinesteraza hem de plaz-madaki psödokolinesteraza, bu enzimlerin aktif bölgeleriyle kurduğu kovalent bağlar sayesinde geri dönüşümsüz olarak bağlanırlar (4,5,6). Kar-bamatlar kolinesteraz enzimine geri dönüşümlü bağlandıkları için ve kolinesteraz rejenerasyon sırasında spontan dekarmabile yeteneğine sahip olduğu için karbamat zehirlenmesinin etkileri daha hafif seyirli ve en fazla 24 saat sürelidir (7). Organofosfatlar asetilkolinesteraz moleküllerine geri dönüşümsüz olarak bağlanarak fosforilas-yon ve deaktivasyona sebep olur. Kolinesterazın inaktivasyonu asetilkolinin postgangliyonik pa-rasempatik sinirlerin terminal uçlarında hem parasempatik hem de sempatik gangliyonlarda ve ayrıca miyonöronal bileşkede hızlı birikimi ile sonuçlanır. Asetilkolin reseptörlerinin sürekli uyarımı ve paralizi sonucu muskarinik, nikotinik ve santral sinir sistemi bulguları ortaya çıkar (4). Ayrıca organofosfatlar, uzun süre maruz kalın-dığında, periferik ve santral sinir sisteminde bulunan nöropati target esteraz (NTE) enzimini inhibe ederek nörotoksisiteye yol açarlar (2).

Organofosfat ve karbamatlar için toksik miktar-lar çok değişkendir; örneğin diazinon için fatal doz 25 gram iken malathion için 60 gramdır. Toksik maddenin cinsi yanı sıra zehirlenmenin akut ya da kronik oluşu da zehirlenme derece-sini belirlemektedir (8,9).

Organofosfat bileşikleri yağ dokusu, karaciğer ve böbrekte dağılır ve birikim gösterir. Fosfat üzerinde yer alan atomların cinsine göre orga-nofosfat bileşikleri sınıflandırılmaktadır. Dört atomu da oksijen içerenlere fosfatlar, karbon içerenlere fosfonatlar, kükürt içerenlere fosfo-tionatlar, karbon ve kükürt içerenlere fosfono-tionatlar, azot içerenlere fosforamid, kükürt ve azot içerenlere fosforamidotionatlar denir. Kü-kürt içeren fosfotionatlar fosfatlardan daha lipo-filik oldukları için yağ dokusunda daha fazla birikim gösterirler. Yağ dokusunda depolandık-ları için organizmadan atılmaları yavaştır ve

Çocuklarda Organofosfat ve Karbamat Zehirlenmelerinde Tanı ve Tedavi Yaklaşımları

133

bazılarında birkaç güne kadar uzayabilir. Dia-zinon ve metilparathion gibi bazıları ise yağ dokusundan yeniden salınıma bağlı gecikmiş toksisite bulgularına yol açabilir (10). Orga-nofosfat bileşiklerinin detoksifikasyonu kara-ciğerde sitokrom P-450 monooksijenazlara bağ-lı olarak gerçekleşir (4). Ancak şu da unutulma-malıdır ki metabolizma sonucu ortaya çıkan okson deriveleri zehirlenme nedeni maddeden daha toksik olabilmektedir (3).

KLİNİK ETKİLER

Organofosfat ve karbamatlara bağlı zehirlenme bulguları 1-2 saat içinde ortaya çıkabildiği gibi özellikle deriden kontaminasyon durumlarında daha uzun sürelerde de ortaya çıkabilir (3). Kli-nik bulgular muskarinik, nikotinik ve SSS bul-guları olmak üzere üçe ayrılır (Tablo II). Bunun yanısıra, hidrokarbon çözücü içeren preparat-ların inhalasyonu sonucu kimyasal pnömoni de gelişebilir (11,12).

Muskarinik bulgular, bulantı, kusma, diyare, ab-dominal kramplar, bronş sekresyonlarında artış, tükrük artışı, aşırı terleme, bronkospazm, mi-yozis, bradikardi ve sık idrara çıkış nikotinik bulgular ise, kas fasikülasyonları, ilerleyici kas güçsüzlüğü ve paralizi şeklindedir. Ölüm, genel-likle solunum kaslarının paralizisi sonucudur. Kan basıncı ve nabız sayısı nikotinik etkiyle arta-bilirken, muskarinik etkiyle düşebilir. SSS bul-guları arasında ise başağrısı, başdönmesi, aji-tasyon, konvülziyon ve koma sayılabilir (3,6, 11,12). Çocuklarda SSS bulguları erişkinlere göre daha sık görülmektedir. Bunun nedeni olarak iki görüş öne sürülmüştür. Görüşlerden biri, çocukların kan-beyin bariyerinin erişkinlere göre daha az gelişmiş olması, diğeri ise kolin-esteraz inhibitörlerinin SSS’deki asetilkolines-teraza daha güçlü bir afiniteyle bağlanmasıdır (7).

Organofosfat zehirlenmesi için gecikmiş klinik bulgular veya komplikasyonlar olarak nitelene-bilen iki klinik durum daha söz konusudur. Bunlardan biri olan intermediate sendromu akut

kolinerjik krizin hemen birkaç gün sonrasında gelişen proksimal kas güçsüzlüğü olarak tanım-lanır. İlk önce boyunda güçsüzlük olarak başlar, sonra proksimal ekstremite güçsüzlüğü ve kra-niyal sinir tutulumu ortaya çıkar. Nöromüsküler bileşkede uzamış kolinesteraz inhibisyonu ve yetersiz oksim tedavisi sonucu gelişebilen inter-mediate sendromda atropin tedavisi etkili değil-dir (3). Organik fosfor zehirlenmesine maruz kalınmasından sonraki 3 hafta içinde gelişen gecikmiş polinöropati tablosu ise kramp tarzın-da kas ağrıları, özellikle alt ekstremitelerde ve ellerde kas güçsüzlüğünü takip eden pareste-ziler, etkilenen kas grubunun parsiyel denervas-yonu ile karakterize bir klinik durumdur (13). Bu klinik tablodan sinir dokusundaki nöropati target esteraz enziminin fosforilasyonu sorumlu olabilir (14,15,16)

Yukarıda anlatılan klasik klinik bulgular dışında değişik klinik etkiler de literatürde yer almak-tadır. Örneğin Akdeniz Üniversitesi’nden intihar amacıyla cilt altına organofosfat bileşiği enjekte eden ve sistemik bulguların yanısıra enjeksiyon yerinde abse oluşumu ve nekroz gelişen iki olgu rapor edilmiştir (17). Davranış değişikliği, rijidite veya akinetik mutizm bulgularıyla akut ekstrapiramidal parkinsonizm tablosunda gelen ve amantadin tedavisinden fayda gören 7 ya-şındaki alışılagelmişin dışında bir organofosfat zehirlenmesi olgusu da İsrail’den bildirilmiştir (18). Kırsal kesimde yaşayan ve hamileliği sıra-sında organofosfat bileşiklerine maruz kalan annelerin bebeklerinin fetal büyümelerinin olumsuz etkilendiği de son zamanlarda ortaya konmuştur (19).

TANI

Organofosfat ve karbamat zehirlenmesinin ta-nısını koymak için önce şüphelenmek gerekir; ve kesinlikle ayrıntılı bir anamnez şarttır. Kli-nisyen maruz kalınan maddenin öncelikle ismini öğrenmek ve paketini getirtmek konusunda ısrar etmelidir. Maddenin alınma yolu, alınış zamanı, zehirlenen hastanın hastaneye getiriliş

Ağın ve ark.

134

süresi çok önemlidir. Hastada ve kıyafetlerinde çözücü hidrokarbona ait bir koku olabilir; bazı organofosfat ve karbamat bileşiklerinin ise ken-disi sarımsak kokusuna benzer bir koku taşı-yabilir (3).

Asetilkolin fazlalığına bağlı karakteristik niko-tinik, muskarinik ve SSS bulgularının varlığı ile laboratuvar yöntemlerle de kesin tanı konur. Maruz kalınan organofosfat bileşiğinin ve meta-bolitlerinin kan, idrar, gastrik lavaj sıvısından tespiti kesin tanıyı sağlasa da zor ve pahalı bir yöntem olup her merkezde yapılamamaktadır (3).

Organofosfat bileşikleri ile zehirlenmenin labo-ratuvar kanıtı plazma psödokolinesteraz düzeyi ve eritrosit asetilkolinesteraz aktivitelerinin dü-şüklüğünün saptanmasıdır. Bu enzimlerin dü-zeylerinde kişisel farklılıklar olabileceği için seri ölçümler gereklidir. Plazma psödokolinesteraz düzeyinin ölçümü daha kolay olmakla birlikte, asetilkolinesteraz aktivitesinin ölçümü daha güvenilirdir. Bu enzimin aktivitesindeki %25 ve daha fazla bir düşüş kesin tanı koydurucudur (3). Ancak asetilkolinesteraz aktivitesindeki dü-şüklük zehirlenmenin şiddetini göstermediği gibi gecikmiş polinöropati gelişimi için de bir gösterge olarak kabul edilemez (13,20). Kar-bamat zehirlenmesinde asetilkolinesteraz inhi-bisyonu saatler içinde geri dönebildiği için bu enzimin ölçümü her zaman tanıya yardımcı ol-mayabilir (11,12,14,21). Organafosfat ve karba-mat zehirlenmesinde saptanan diğer patolojik laboratuvar bulguları lökositoz, hiperglisemi, glukozüri, proteinüri, laktat dehidrogenaz (LDH) artışı ve elektrokardiyografik değişikliklerdir. Lökositoz ve hiperglisemi sık görülen labora-tuvar bulgularıdır. Daha önce yaptığımız bir ça-lışmada organofosfat ve karbamat zehirlenmesi olgularının % 73’ünde lökositoz ve % 37’sinde hiperglisemi saptanmıştır (22). Hiperglisemi santral kolinerjik stimülasyon ile katekolamin salınımı sonucu ortaya çıkabileceği gibi pan-kreasın toksik maddelerle hasarlanmasıyla olu-şan akut pankreatit nedeniyle ortaya çıkabile-

ceği de öne sürülmektedir (23). Oksidatif doku hasarı nedeniyle LDH artışı olabilir. Metabolik asidoz ve elektrolit bozuklukları ile hipoksi ne-deniyle hipotansiyon, hipertansiyon, aritmi ve ani kardiyak ölümler görülebilir. Asetilkolin muskarinik M2 reseptörleri ile etkileşip negatif inotropik etki gösterebilir. Uzamış QT kötü prognoz işaretidir (11,21,24,25).

TEDAVİ

Zehirlenme tedavisinde tüm acil hastalıklarda olduğu gibi önce hastanın yaşamsal bulguları-nın güvende olup olmadığı kontrol edilir ve temel yaşam desteği ilkeleri uygulanır. Akut ze-hirlenme tedavisinde uygulanan genel ilkeler, toksik maddenin vücuda geçişini önlemek, anti-dot ile toksik etkiyi ortadan kaldırmak, toksik maddenin vücuttan atılmasını kolaylaştırmak ve semptomatik destekleyici tedavi şeklinde sıra-lanabilir. Genel tedavi ilkeleri çerçevesinde or-ganofosfat ve karbamat zehirlenmesi olgularına yaklaşım şu şekilde olmalıdır (1-4,10,22,26,27):

1. Havayolu açılır, solunum desteklenir, ancak ağızdan ağıza solunum yaptırılmamalıdır. Ge-rektiğinde entübasyon ve mekanik ventilas-yon uygulanmalıdır.

2. Tüm kontamine giyecekler ortamdan uzak-laştırılır, kontakt lens ve gözlük varsa çıkarılır. Önce soğuk su ile baştan aşağı en az 5 dakika süreyle tırnak altları ve saçlı deri dahil sabun ile yıkanır.

3. Yıkama ve durulama ılık su ile tekrarlanır, saçlar saat başı yıkanır.

4. Bütün bu işlemler sırasında müdahaleyi ya-pan sağlık personeli zehirlenen kişinin cildine ve giysilerine direkt temas etmemelidir.

5. Fazla miktarda oral alım düşünülüyorsa er-ken dönemde gastrik lavaj yapılır, aktif kö-mür verilir. Zehirlenme bulgularının aniden ortaya çıkabilme riskine karşı kusturma iş-lemi yaptırılmaz. Aktif kömür 1 yaş altı be-beklerde 1 gr/kg, 1-12 yaş arası çocuklarda 25-50 gr dozunda sulandırılarak içirilir veya nazogastrik sonda ile verilir.

Çocuklarda Organofosfat ve Karbamat Zehirlenmelerinde Tanı ve Tedavi Yaklaşımları

135

6. Antimuskarinik ajan olarak atropin başlangıç olarak 0.015-0.05 mg/kg IV puşe yapılır. Sonrasında 5-20 dakikada bir 0.02-0.05 mg/kg dozunda tekrarlanır. Oniki yaş üzerin-de erişkin dozu olan 1-2 mg dozunda yapılır. Asetilkolinesteraz enziminin spontan reakti-vasyonunun beklendiği hafif olgularda atro-pin tek yeterli olabilir. Atropin, asetilkolinin muskarinik reseptörlerdeki etkisini kompetitif olarak bloke ederek parasempatik etkiyi or-tadan kaldırır. Atropinin etkileri ve dozu kişi-sel farklılıklar gösterebileceği için uygulama şekli ve dozu bireyselleştirilmelidir.

7. Pralidoksim (PAM) asetilkolinesterazı reaktive etmek için kullanılan spesifik antidottur. Çocuklarda PAM, 100 ml %0.9 NaCl içinde 25-50 mg/kg dozda 10-30 dakikada infüz-yonla verilir. Veriliş hızı 4 mg/kg/dk’yı, dozu da total 1 gramı geçmemelidir. Kas güçsüz-lüğü ve fasikülasyon devam ederse 1-2 saat sonra bu doz tekrarlanır. Bu uygulamadan sonra da kas bulguları devam ediyorsa PAM saatte 0.5 gr olacak şekilde bulgular geri-leyene kadar sürekli infüze edilir. Eğer hasta aşırı dozda ve lipid çözünürlüğü yüksek olan bir organofosfat bileşiğine maruz kaldıysa PAM tedavisi 7 güne kadar veya atropin ihti-yacının ortadan kalkmasından 24 saat son-rasına kadar uzatılabilir. Kolinesteraz inhibis-yonu spontan geri dönüşlü ve kısa süreli olduğu için karbamat bileşikleri ile zehirlen-melerde genel olarak PAM önerilmez. Bunun-la birlikte zehirlenmeye neden olan bileşiğin tam olarak bilinemediği ve hastanın toksik göründüğü durumlarda PAM ampirik olarak verilebilir. Organofosfat ve karbamat zehir-lenmesinin tedavi akış şeması Şekil 1’de yer almaktadır.

YENİ İLAÇLAR-YENİ GÖRÜŞLER

PAM dışında kullanılan diğer oksimler, obidok-sim, HI-6 ve HLÖ-7’dir. Bunlardan obidoksim

insanlarda kullanılabilmektedir. Pralidoksime göre daha düşük dozlarda ve daha düşük plazma seviyelerinde organofosfatların toksik etkilerini edebiliyor olsa da yüksek dozlarda hepatotoksik olması pediatrik yaş grubunda kullanımı için bir dezavantajdır (28).

HI-6 ve HLÖ-7 daha çok kimyasal silah olarak kullanılan organofosfat bileşiklerine etkin ok-simlerdir. Kimyasal silah olarak kullanılan tabun ile zehirlenen farelerde HI-6, diğer oksimlerle karşılaştırıldığında, tabunun letal etkilerini orta-dan kaldırmada daha etkin bulunmuştur (29).

Yeni oksim bileşikleri ile in vitro düzeyde çalış-malar sürmektedir. KO48 [1-(4-hidroksimino-metilpiridinyum)-4-(karbomoilpiridinyum) bütan dibromid] olarak isimlendirilen bir oksim bile-şiğinin tabun ile inhibe edilen asetilkolineste-razın reaktivasyonunda PAM, obidoksim ve HI-6’ya göre daha potent olduğu ortaya konmuştur (30).

Nel ve ark.(31) taşiaritmi ve uzun QT bulguları gelişen 9 yaşındaki bir organofosfat zehirlen-mesi olgusunu IV magnezyum ile tedavi etmiş-ler ancak daha sonra hastada geri dönüşümsüz fibrozis ve akciğer parankim kaybı ile karakte-rize progresif akut respiratuar distres sendromu gelişmiştir.

Çin’de yapılan bir çalışmada ağır dichlorvos zehirlenmelerinde karbon filtre hemoperfüzyon yöntemi ile kan dichlorvos düzeylerinde hızlı düşüş saptanmış, bunun yanısıra koma, bilinç düzeyi değişiklikleri, mekanik ventilasyon süresi ve yoğun bakımda kalma süresini belirgin ölçüde azalttığı ortaya konmuştur (32).

Ülkemizde yapılan bir çalışmada ise taze don-muş plazma kullanımının yeterli düzeyde kolin-esteraz aktivitesi sağladığı gösterilmiştir (33).

Ağın ve ark.

136

KAYNAKLAR

1. Uzel N. Zehirlenmeler. In: Karaböcüoğlu M, Uzel N, Yılmaz L, eds. Çocuk Acil Tıp Kitabı. İstanbul. Çapa Tıp Kitabevi; 2004. p. 395-418.

2. Kavak US. İnsektisid zehirlenmeleri. Katkı Pediatri Dergisi Zehirlenmeler Sayısı 2001; 22(4): 502-508.

3. Miller MA. Organophosphorus and Carbamate Insecticides. In: Olson KR, ed. Poisoning & Drug Overdose. 4th ed. San Francisco: Lange

and Mc Graw-Hill; 2004. p. 291-295.

4. Mydler TT, Wasserman GS. Insecticide Cholinesterase Inhibitors (Organophosphate and Carbamates). In: Barkin RM, ed. Pediatric

Emergency Medicine . 2nd ed. St Louis, Missouri: Mosby, 1997. 552-555.

5. Kecik Y, Yörükoğlu D, Saygın B, Şekerci S. A case of acute poisoning due to organophosphate insecticide. Anaestesia 1993; 48: 141-143.

6. Emerson GM, Gray NM, Jelinek GA, Mountain D, Mead HJ. Organophosphate poisoning in Perth; Western Australia, 1987-1996. J Emerg

Med 1999; 17: 273-277.

7. Lifshitz M, Rotenberg M, Sofer S, Tamiri T, Shanak E, Almog S. Carbamate and oxime treatment in children: a clinical and laboratory

study. Pediatrics 1994; 93: 652-655.

8. Klemmer HW, Reichert ER, Younger WL. Five cases of intentional ingestion of 25 percent diazinon with treatment and recovery. Clin

Toxicol 1978; 12. 435-444.

9. Hassan RM, et al. Correlation of serum pseudocholinesterase and clinical course in two patients poisoned with organophosphate

insecticides. Clin Toxicol 1981; 18: 401-406.

10. Güven M. Organik fosfor zehirlenmeleri. Yoğun Bakım Dergisi 2004; 4(2): 113-121.

11. Sungur M, Güven M. Intensive care management of organophosphate insecticide poisoning. Crit Care 2001; 5: 211-215.

12. Thiermann H, Szinicz L, Eyer F et al. Modern strategies in therapy of organophosphate poisoning. Toxicol Lett 1999; 107: 233-239.

13. Aygün D, Onar MK, Altıntop BL. The clinical and electrophysiological features of adelayed polyneuropathy developing subsequently after

acute organophosphate poisoning and its correlation with the serum acetylcholinesterase.Electromyogr Clin Neurophysiol 2003; 43(7):

421-427.

14. Kwong TC. Organophosphate pesticides: Biochemistry and clinical toxicology. Ther Drug Monit 2002; 24: 144-149.

15. Karalliedde L. Organophosphorus poisoning and anaestesia. Anaestesia 1999; 54: 1073-1088.

16. Eyer P. Neuropsychopathological changes by organophosphorus compounds- a review. Hum Exp Toxicol 1995; 14: 857-864.

17. Hadimioğlu N, Döşemeci L, Arıcı G, Ramazanoğlu A. Systemic organophosphate poisoning following the percutaneous injection of

insecticide. Case report. Skin Pharmacol Appl Skin Physiol 2002; 15(3): 195-199.

18. Shahar E, Andraws J. Extrapyramidal parkinsonism complicating organophosphate insecticide poisoning. Eur J Paediatr Neurol 2001,

5(6): 261-264.

19. Whyatt RM, Rauh V, Barr DB, Camann DE, Andrews HF,Garfinkel R et al. Prenatal insecticide exposures and birth weight and length among

an urban minority cohort. Environ Health Perspect 2004; 112(10).1125-1132.

20. Aygün D, Doğanay Z, Altıntop L, Güven H, Onar M, Deniz T, Sunter T. Serum acetylcholinesterase and prognosis of acute

organophosphate poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40(7): 903-910.

21. Bardin PG, Van Eeden SF, Moolman JA, Foden AP, Joubert JR. Organophosphate and carbamate poisoning. Arch Intern Med 1994; 154:

1433-1441.

22. Çalkavur Ş, Ağın H, İşgüder R, Olukman Ö, Bak M. Organik fosfor ve karbamat intoksikasyonu saptanan 30 vaka. Çocuk Dergisi 2004;

4(2): 118-125.

23. Weizman Z, Sofer S. Acute pancreatitis in children with anticholinesterase insectiside intoxication. Pediatrics 1992, 90: 204-206.

24. Güven M, Doğukan A, Taskapan A, Çetin M. Leucocytosis as a parameter in management of organophosphate poisoning. Turkish Journal

of Medical Sciences 2000; 30: 499-500.

25. Asari Y, Kamijyo Y, Soma K. Changes in the hemodynamic state of patients with acute lethal organophosphate poisoning. Vet Hum

Toxicol 2004; 46(1): 5-9.

26. Balali-Mood M, Shariat M. Treatment of organophosphate poisoning. Experience of nevre agents acute pesticide poisoning on the effects

of oximes. J Physiol Paris 1998; 92: 375-378.

27. Robenshtok E, Luria S, Tashma Z, Hourwitz A. Adverse reaction to atropin and the treatment of organophosphate intoxication. Isr Med

Assoc J 2002; 4: 535-539.

Çocuklarda Organofosfat ve Karbamat Zehirlenmelerinde Tanı ve Tedavi Yaklaşımları

137

28. Eyer P. The role of oximes in the management of organophosphorus pesticide poisoning. Toxicol Rev 2003; 22(3): 165-190.

29. Kassa J. The influence of the time of antidotal treatment administration on its effectiveness against tabun-induced poisoning in mice.

Acta Medica (Hradec Kralove) 2004; 47(2): 111-114.

30. Kuca K, Cabal J. In vitro reactivation tabun-inhibited acetylcholinesterase using new oximes- K027, K005, K033 and K048. Cent Eur J

Public Health 2004; 12: 59-61.

31. Nel L, Hatherill M, Davies J, Andronikou S, Stirling J, Reynolds L, Argent A. Organophosphate poisoning complicated by a tachyarrhythmia

and acute respiratory distress syndrome in a child. J Paediatr Child Health 2002; 38(5): 530-532.

32. Peng A, Meng FQ, Sun LF, Ji ZS, Li YH. Therapeutic efficacy of charcoal hemoperfusion in patients with acute severe dichlorvos poisoning.

Acta Pharmacol Sin 2004; 25: 15-21.

33. Güven M, Sungur M, Eser B, Sarı İ, Çoban Ö, The human plasma in the treatment of organophosphate poisonings. Intensive Care Med

2003, 29: 112.

Yazışma adresi:

Dr. Hasan AĞIN İnönü Cad. 701/1 D.4 Poligon-35350 İzmir Tel : 0 232 489 56 56 – 3202 Fax : 0 232 489 25 13 E-mail : hasanagin@mynet.com

139

DERLEME EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2005, 12 (2): 139

Sayın Editör,

Derginizin 2004; 11 (2) no’lu sayısının 149-152. sayfalarında Sayın Sarıoğlu ve ark. tarafından yayınlanan “İnfantil spazmlı bir olgu: Aicardi sendromu” başlıklı makaleyi ilgiyle okudum. Makale genel anlamda iyi organize edilmiş olmakla birlikte MR görüntülerinin Aicardi sendromunu tam olarak karşılamadığı düşüncesindeyim. Özellikle sagital planda elde olunan T1-ağırlıklı MR gö-rüntüsü, korpus kallozumun en iyi görüldüğü mid-sagital plan yerine parasagital kesitlerden elde olunduğundan hastada mevcut olan korpus kallozum patolojisi hakkında net bir fikir verme-mektedir. Ayrıca sözü edilen korpus kallozum agenezisinin önemli bulgularından olan lateral ventriküllerin kolposefalik görünümüne ait MR imajı da izlenmemektedir. Tanımlanan olguda radyolojik olarak Aicardi sendromunu düşündüren tek MR bulgusu, Aicardi sendromuna zaman zaman eşlik edebilen heterotopi alanı (mevcut olguda sol pariyetal lop düzeyinde) olarak gözük-mektedir. Bilindiği üzere Aicardi sendromu klinik bulguları yanında ağırlıklı olarak radyolojik yöntemlerle – özellikle de MRG ile – tanısı konulan bir sendromdur. Bu tip olgularda eşlik eden orta hat defektlerini (interhemisferik kist, Dandy-Walker malformasyonu, midline lipoma, septo-optik displazi gibi) daha iyi değerlendirmek için mutlaka sagital, koronal ve aksiyel projeksiyonlarda MR kesitleri elde etmek gereğini vurgulamak istiyorum.

Saygılarımla,

Yard. Doç. Dr. Mehmet H. ATALAR Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı SİVAS

Geliş tarihi: 28.04.2005 Kabul tarihi: 28.04.2005

EDİTÖRE MEKTUP

140

EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2005, 12 (2): 139

YAZARIN YANITI

Sayın Editör,

Derginiz 2004; 11 (2): 149-152. sayfalarında “İnfantil spazmlı bir olgu: Aicardi sendromu” başlıklı makalemiz yayınlanmıştır. Aicardi Sendromu, infantil spazm, gözde korioretinal lakünler ve korpus kallosum agenezisinin birlikte olduğu bir sendromdur. X’e bağlı dominant geçişle hemen daima kız çocuklarında görülmektedir. Dolayısıyla, klinik bulguları olmayan bir olguda, izole korpus kallosum agenezisi veya diğer nöronal migrasyon anomalilerinin görüntülenmesi Aicardi Sendromu tanısını koydurmaz.

Makalede, Resim 1’de T1 ağırlıklı sagittal kesitte korpus kallosumun olmadığı görülmektedir. Kolposefali, korpus kallosum agenezisi sonucunda beklenen bir bulgu olduğundan, ikinci bir resimle ageneziyi destekleme gerekliliği duyulmamıştır. Sendroma eşlik eden farklı serebral bulgu olarak, sol parietooksipital heterotopi de Resim 2’de gösterilmiştir.

Makalemizi ilgiyle okuyarak, eleştiren değerli meslektaşıma teşekkürlerimi bildiririm.

Saygılarımla.

Dr. Berrak SARIOĞLU Sağlık Bakanlığı Tepecik Eğitim Hastanesi Çocuk klinikleri İzmir

Geliş tarihi: 09.05.2005 Kabul tarihi: 16.05.2005

EGE PEDİATRİ BÜLTENİ YAYIN KURALLARI YAZARLARA AÇIKLAMA

Ege Pediatri Bülteni, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı ve Ege Sağlık Vakfının yayın organı olup, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ile ilgili konularda özgün klinik ve laboratuvar araştırmaları, olgu sunumları, derleme yazıları ve literatür özetleri yayınlar. Derginin yayın dili Türkçe'dir. Yayın için dergiye yollanan her yazı yayın kurulu ve danışma kurulunu oluşturan en az iki danışman tarafından denetlenecek, uygun görülenler yayınlanacaktır.

Dergiye gönderilen yazıların daha önce yayınlanmamış veya aynı anda yayın amacıyla başka bir dergiye gönderilmemiş olması gereklidir. Yazıların etik ve bilimsel sorumluluğu yazarlara aittir. Editör veya yayıncı kurum hiç bir şekilde sorumlu değildir. Yayına kabul edilen yazıların her türlü yayın hakkı Ege Pediatri Bültenine aittir.

Tüm yazılar için ilk yazar tarafından Editöre hitaben "Başvuru Mektubu" yazılması gereklidir. Bu mektupta, gönderilen yazının daha önce başka bir dergide yayınlanmadığı veya yayın için aynı anda başka bir dergiye gönderilmediği vurgulanmalıdır. Mektubun sonunda tüm yazarların isimleri ve imzaları eksiksiz olarak yer almalıdır.

YAZILARIN GÖNDERİLECEĞİ ADRES:

Prof. Dr. Kaan Kavaklı

Ege Pediatri Bülteni Editörü

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

Bornova, 35100, İzmir

(Danışma için tel: 0 232 390 37 02, Fax : 0 232 388 99 00 e-mail: kkavakli@med.ege.edu.tr

YAZILARIN HAZIRLANMASI

Dergiye gönderilen tüm yazılar IBM uyumlu bilgisayarda Word programı ile en az 10 punto ile yazılmalı ve diskete kaydedilmiş olarak 1 asıl ve 2 fotokopisiyle birlikte teslim edilmelidir. Yazıdaki tablo, şekil ve resimlerin de 2 kopyaları takım halinde iletilmeli ve yayın kurallarına titizlikle uyulmalıdır. Basılı sayfa sayısı Araştırma yazılarında 15, Olgu sunumlarında 7, Derlemelerde 15 daktilo sayfasını aşmamalıdır. Yazılar A4 ebatındaki beyaz kağıdın bir yüzüne, yanlardan 2'şer cm. bırakılarak 2 satır arayla basılmalıdır. Yazının metni aşağıda belirtilen sırada ve formatta hazırlanmalıdır.

1. Sayfa (Başlık Sayfası): Bu sayfada yazının başlığı, kısa başlığı, yazarların isimleri, görevleri, akademik ünvanları ve çalıştıkları kurum yazılmalıdır. Yazı kongrelerde sunulmuşsa bu sayfada belirtilmelidir. Yazı ile ilgili yazışmalardan sorumlu yazarın ismi, adresi, telefon, faks ve varsa e-mail adresleri belirtilmelidir.

2. Sayfa: Türkçe Özet ve "Anahtar kelimeler" (en az 3, en çok 5) yazılmalıdır. Toplam kelime sayısı araştırmalarda 200, olgu sunumlarında 50'yi geçmemeli ve yazı ile ilgili sonuçlar kapsamlı bir şekilde verilmelidir. Özette herhangibir kısaltma kullanılmamalıdır.

3. Sayfa: İngilizce başlık, İngilizce Özet ve "Key Words" yazılmalıdır.

Diğer Sayfalar: Araştırma yazılarında sırasıyla Giriş, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Tartışma; Olgu sunumlarında Giriş, Olgu(ların) sunumu, Tartışma şeklinde ardarda yazılabilir.

Tablo ve Şekiller: Her biri ayrı sayfaya yazılmalıdır. Tablolar yazıda geçiş sıralamasına göre romen rakamlarıyla (I, II) sıralandırılmalı ve başlık taşımalıdır. Şekiller de geçiş sıralamasına göre arap harfleri (1,2) ile sıralanmalıdır. Fotoğraflar mat kağıda basılı halde teslim edilmeli ve orijinal filmler, EKG kayıtları gibi belgeler kesinlikle yollanmamalıdır. Resim ve şekillerin arkasına kurşun kalemle yönleri ve yazı başlıkları not edilmelidir. Şekil ve resimlerin alt yazıları ayrı bir sayfaya yazılmalıdır. Olgu sunumlarında en çok 2 şekil veya resim kullanılmalıdır. Renkli resimlerin masrafları yazarlar tarafından bizzat karşılanacaktır.

Kaynaklar Sayfası: Kaynaklar metindeki geçiş sırasına göre ayrı bir sayfaya aşağıda belirtilen formatta yazılmalı ve metinde parantez içinde belirtilmelidir.

Dergilerdeki makaleler için örnek:

Kavaklı K, Nişli G, Aydınok Y, ve ark. Prophylactic therapy for hemophilia in a developing country, Turkey. Pediatr Hematol Oncol 1997 ; 14 : 151-159.

Kitaptan alınan bir bölüm için örnek:

Gringeri A. Modern Hemophilia Therapy. In: Mannucci PM and Federici A, eds. Hemophilia. Milano :

Tutto spA, 1994: 62-68.

Kitaplar için örnek:

Mannucci PM. Thrombosis in the young. London: Benjamin Press, 1992: 152-165.

Bütün kaynaklar için tüm yazarların adı yazılmalıdır. Ancak yazar sayısı 6'dan fazla olan çalışmalarda ilk 3 yazarın adı yazılmalı, daha sonra Türkçe makalede (ve ark.), İngilizce makalede (et al) eki yapılmalıdır. Tüm dergi kısaltmaları (Index Medicus) formatına uygun yapılmalıdır. Olgu sunumları için en fazla 10 kaynak kullanılmalıdır. Tüm yazılarda Türk yazarlarca yapılmış yerli veya yabancı yayınların kullanılmasına özellikle dikkat edilmeli ve Türkçe dil kurallarına uyulmasına özen gösterilmelidir.

DİĞER BÖLÜMLER

* Editöre mektup: Dergide yayınlanmış makaleler veya diğer konular hakkında mektup yazılabilir. Bu yazıların yayınlanması tamamen editörün yetki ve sorumluluğundadır.

* Literatür özetleri: Pediatri alanında diğer yerli ve yabancı dergilerde yayınlanmış olan ilginç makaleler özet olarak yayınlanacaktır. Söz konusu özetlerde yerli yazarlarca yapılmış olanlara öncelik tanınacaktır.

* Duyurular bölümü: Pediatri alanında yapılacak bilimsel toplantı ve kongrelerle ilgili duyuruların yapılması sağlanacaktır. Ayrıca Pediatri ile ilgili yazılmış kitapların da duyurusu yapılabilecektir. Bu konularla ilgili verilerin Editöre yollanması gereklidir.

* "Pediatriye Emek Verenler": Pediatriye uzun yıllar emek vermiş, değerli hocalarımız kısaca tanıtılarak, tıp literatürüne yaptıkları katkılar vurgulanacaktır.

ABONELİK

Ege Pediatri Bülteni yılda 3 kez yayınlanır. Üç sayı bir cildi oluşturmaktadır. 2005 yılında 12. cilt yayınlanacaktır. 2005 yılı için abonelik ücreti 3 sayı için 20 YTL’dir. Abone istekleri için Editör adresine başvurulmalıdır. Abone bedeli Ziraat Bankası Ege Tıp Şubesindeki 30440/1418/1 nolu hesaba yatırılmalı ve makbuzun fotokopisi yollanmalıdır. Dergiye yayınlanması amacıyla yazı gönderen yazarların abone olmaları zorunludur.

REKLAMLAR

Reklamlar için Editör ile görüşülmelidir. Derginin dış ve iç kapakları ile iç sayfalarında renkli reklam yayınlanması mümkündür.

YAYIN HAKKI

Ege Pediatri Bülteni, Ege Çocuk Vakfı (EÇV) tarafından desteklenen, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalının yayın organıdır. Derginin her türlü yayın hakkı söz konusu kurumlara aittir.