bolesti nadbubrežne žlijezde
DESCRIPTION
super za seminar iz Interne ako studirate medicinuTRANSCRIPT
BOLESTI NADBUBREŽNE ŽLIJEZDE
Irena Šubjak
Tonći Božin
Hiperfunkcija nadbubrežne žlijezde
Cushingov sindrom
Sindrom suviška mineralokortikoida Primarni i sekundarni hiperaldosteronizam Pseudohiperaldosteronizam
Sindrom suviška androgena
Kongenitalna adrenalna hiperplazija
Hiperfunkcija nadbubrežne žlijezde Izraz prekomjerne aktivnosti zone fascikulate
i retikularis, zone glomerulose ili tumora koji stvaraju i luče steroidne hormone
Prekomjerna aktivnost zone fascikulate i zone retikularis posljedica je visoke razine ACTH-a u krvi
Prekomjerna aktivnost zone glomeruloze osobitost je hiperaldosteronizma i posljedica je aktivacije sustavom renin-angiotenzin
CUSHINGOV SINDROM
Definicija i podjela
Klinički izraz dugotrajnog hiperkortizolizma Može biti posljedica endogenog ili egzogenog
uzroka Endogeni uzroci su pretjerano lučenje
kortizola ili ACTH, a rijeđe CRH Dijelimo ga na sindrom ovisan o ACTH i
neovisan o ACTH Lučenje ACTH može biti eutopično (ako
potječe iz hipofize) ili ektopično (iz kakva tumora, koji može lučiti i CRH)
Definicija i podjela
Cushingov sindrom
Ovisan o ACTH Neovisan o ACTH
Eutopično lučene (Cushingova bolest)
Ektopično lučenje (razni tumori)
Primarni hiperkortizolizam
Endogeni uzroci
Ovisan o ACTH-u Hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde Hiperplazija kortikotropnih stanica hipofize Mikroadenom i makroadenom hipofize
(Cushingova bolest) Ektopično lučenje CRH Ektopično lučenje ACTH
Tumori neendokrinog podrijetla Ektopično tkivo hipofize
Endogeni uzroci
Neovisan o ACTH-u Obostrana nodularna hiperplazija kore
nadbubrežne žlijezde Mikronodularna displazija kore nadbubrežne
žlijezde Sporadični oblik Obiteljski oblik (Carneyjev sindrom)
Adenom kore nadbubrežne žlijezde Karcinom kore nadbubrežne žlijezde
Egzogeni uzroci
Dugotrajna primjena kortikoida ili drugih steroida (megestrol)
Dugotrajna primjena ACTH
Cushingova bolest
Pituitarni Cushingov sindrom Karakterizirana je povećanom sekrecijom
ACTH-a iz hipofize, hiperkortizolemijom i obostranom hiperplazijom kore nadbubrežne žlijezde
Prema “hipofiznoj teoriji” primarni poremećaj se nalazi u hipofizi, a prema “hipotezi o hipotalamičkoj etiologiji Mb. Cushing” on se nalazi u hipotalamusu (hipersekrecija CRH)
Cushingova bolest
Najčešći uzrok je adenom hipofize U 80% - 90% se radi o mikroadenomu čija
veličina u 50% bolesnika iznosi manje od 5mm u promjeru
Mikroadenomi su bazofilni, a makroadenomi su kromofobni
Nedostaje cirkadijalni ritam sekrecije ACTH i kortizola
Sekrecija ACTH nije posve autonomna
Cushingova bolest
Djelomično je suprimirana razinom endogenog kortizola
Dijagnostički su potrebne visoke doze glukokortikoida se suprimira oslobađanje ACTH iz adenoma
Vrijednosti kortizola i ACTH mogu varirati od normalnih od značajno povišenih
Zato je nužno određivanje multiplih uzoraka kortizola tijekom 24h te određivanje slobodnog kortizola u 24 – satnoj mokraći
Cushingova bolest
Zbog hiperplazije zone retikularis u tih bolesnika također postoji suvišak adrenalnih androgena
Oni se na periferiji pretvaraju u testosteron, koji dovodi do supresije gonadotropina, a razine aldosterona obično su normalne jer je stimulacijski učinak ACTH na zonu glomerulozu prolazan
Cushingova bolest – klinička slika Poseban tip debljine s
nagomilavanjem masti na licu, vratu, trupu i trbuhu
Atrofija mišića i slabost ekstremiteta
Pletorično lice Tanka koža s pojavom
spontanih modrica Plavičaste strije Mentalni simptomi
Može doći do pojačane pigmentacije kože (više kod ektopičnog lučenja)
Pojačane lanugo – dlačice na licu
Hirzutizam s aknama i seborejom
Hipertenzija Diabetes u 25%
bolesnika osteoporoza
Cushingova bolest – klinička slika Negativnom povratnom spregom bude
suprimirana os hipotalamus – hipofiza – KNŽ pa se javlja
Oligomenoreja Neplodnost Virilizam u žena te smanjenje libida Impotencija Atrofija testisa i smanjena testikularna proizvodnja
testosterona
Kod djece se javlja usporen ili potpun prestanak rasta i adipozitet
Cushingova bolest – diferencijalna dijagnoza U MB. Cushingu razine plazmatskog ACTH mogu biti normalne.
Visoke vrijednosti ACTH govore u prilog njegovoj ektopičnoj sekreciji premda se i u tih bolesnika s okultnim tumorima može naći normalna razina ACTH
Zbog izrazite endogene supresije kortizolonom, niske nemjerljive vrijednosti ACTH nalazimo u cushingovom sindromu izazvanom adenomom ili karcinomom kore nadbubrežne žlijezde
Bazalna razina ACTH
ACTH nakon 8mg deksametazona
ACTH nakon primjene CRH
Cushingova bolest ↑ ili normalan ↓ ↑
Ektopični ACTH ↑↑ ili ↑ Nema supresije
Rijetko ↑
Nema supresije
Rijetko ↑
Cushingova bolest – diferencijalna dijagnoza Negativna povratna sprega na razini
hipotalamus – hipofiza – KNŽ je poremećena u svim oblicima cushingova sindroma
Dio sprege očuvan je jedino u cushingovoj bolesti
Supresija se postiže jedino visokim vrijednostima deksametazona (8mg)
Potpuni gubitak supresije upučuje na autonomni tumor KNŽ i ektopični ACTH – tumor
Cushingova bolest – diferencijalna dijagnoza U diferencijaciji okultnih tumora često je
jedina metoda izbora selektivna kateterizacija donjeg sinusa petrosusa
To je mjesto najproksimalnije venske drenaže adenohipofize i uspoređuje se s perifernim venskim uzorcima
Kod cushingove bolesti omjer mora biti 2:1 Toga nema kod ektopičnog lučenja ACTH
Cushingova bolest – dijagnoza1. Biokemijski dokaz endogenog
hiperkortizolizma
2. Indetifikacija patološkog procesa tj. tumora Prije svega se mora bazirati na anamnezi i
pažljivom analiziranju simptoma Potvrda o postojanju pravog sy. Cushinga je
povišen slobodni kortizol u 24 – satnoj mokraći i neodgovarajuća supresija kortizola niskim dozama deksametazona
Cushingova bolest – dijagnoza Mb. Cushing karakterizira povišena ili
normalna razina plazmatskog ACTH, hiperkortizolemija, supresija kortizola visokim dozamka deksametazona te normalan ili pojačan odgovor ACTH nakon primjene CRH i metopirona
Kod epizodične sekrecije ACTH potrebno je opetovano uzimanje multiplih 24 – satnih uzoraka krvi za ACTH i kortizol
Cushingova bolest – dijagnoza Za dijagnozu mikroadenoma se koristi MR ili
CT (MR pruža više podataka) Povečanje nadbubrežnih žlijezda se rijetko
vidi Konačna potvrda Mb. Cushinga mora počivati
na endokrinološkoj obradi i ev. pozitivnom nalazu u uzorku krvi iz sinusa petrosusa
Cushingova bolest – liječenje
Transsfenoidalna selektivna adenomektomija Nakon operacije dolazi do tranzitorne
adrenalne insuficijencije Zato se provodi nadomjesna terapija
glukokortikoidima nekoliko mjeseci do 2 godine
Kao komplikacija može nastati tranzitorni ili trajni diabetes insipidus
Medikamentna terapija se ne provodi zbog nuspojava
Ektopično lučenje ACTH
Tumori neendokrinog podrijetla Ektopično tkivo hipofize
Visoka razina kortizola u krvi i suprimirano lučenje ACTH iz hipofize
Bolesnici su često tamno pigmentirane kože Ne smije se zaboraviti mogučnost ektopičnog
lučenja CRH Opisano je kod bronhalnog karcinoida, medularnog
karcinoma štitnjaće i metastatskog karcinoma prostate
Tijek bolesti je vrlo brz, a rezultati testova slični onima kod Mb. Cushing
Cushingov sindrom neovisan o ACTH Adenom KNŽ
Razvija se polako Os hipotalamus – hipofiza –
KNŽ je jako suprimirana Karcinom KNŽ
Vrlo maligna neoplazma s visokom smrtnošću
Stvaranje steroida je nekontrolirano
Obostrana nodularna hiperplazija KNŽ Pojava čvorova unutar
hiperplastične KNŽ Nalaze se aberantni receptori
za GIP, LH i za β – recptore
Cushingov sindrom neovisan o ACTH
Javlja se o hrani ovisan kiperkortizolizam Mikronodularna displazija KNŽ
Tamni pigmentirani noduli u atrofičnoj KNŽ Može biti dio carneyjeva sindroma
Klinička slika – Cushingov sindrom
Ektopično lučenje: hipokalemična alkaloza, hipertenzija i diabetes su osobito česti
Adenom KNŽ: umjereni simptomi, bolest sporo napreduje
Karcinom KNŽ: obilno lučenje androgena, virilizacija u žena, izoseksualni preuranjeni pubertet u dječaka
Diferencijalna dijagnoza
Sindrom treba isključiti u bolesnika koji je gojazan, ima diabetes, hipertenziju ili hiperlipidemiju
Treba prepoznati pseudo – cushingov sindrom kod kojeg se javljaju visoke vrijednosti kortizola pod utjecajem ACTH u alkoholičara
Za tu dijagnozu se koristi dvodnevni test s malom dozom deksametazona
Dijagnoza – Cushingov sindrom1. Mjeri se razina kortizola i ACTH u različito
doba dana
2. Određuje se vrijednost izlučenog slobodnog kortizola, kao i kortizolovih metabolita u urinu u bazalnim uvjetima te tijekom dvodnevnog testa s malim i velikim dozama deksametazona
1. Prati se ponašanje metabolita kortizola u testu s metopironom ili ACTH – om
Dijagnoza – Cushingov sindrom Kod cushingova sindroma bez obzira na
etiopatogenezu gubi se dnevni ritam kortizola, a vrijednosti slobodnog kortizola te njegovih metabolita u mekraći su visoke!
Ponašanje ACTH ovisi o etiopatogenezi!
Dijagnoza – Cushingov sindrom
Bazalni ACTH
Bazalni kortizol
Deksametazon 2mg
Deksametazon 8mg
Metopiron
Adenom hipofize
↑ ↑↑ nema supresije
Supresija kortizola do 50%
Porast ACTH
Ektopično lučenje ACTH
↑↑ ↑↑ nema supresije
Supresija kortizola do 50%
Tumor KNŽ
↓ ↑↑ nema supresije
nema supresije
Mikronodularna hiperplazija KNŽ
↓ ↑↑ nema supresije
nema supresije
CRH test se koristi za dijagnozu Mb. Cushing
Dijagnoza – Cushingov sindrom Za lokaliziranje tumora KNŽ se koristi CT
abdomena i scintigrafija KNŽ s pomoću kolesterola obilježenog jodom ili radioaktivnim selenom
50% tumora s ektopičnim lučenjem ACTH se nalazi u prsnom košu, a ostali se nalaze u gušteraći, štitnjaći i srži NŽ
Liječenje – Cushingov sindrom Ektopično lučenje ACTH
Kirurško odstranivanje neoplazme, a kasnije ovisno o tumoru provodi se radioterapija ili kemoterapija
U bolesnika s uznapredovalom malignom bolesti rijetko u obzir dolazi odstranjivanje žlijezda
Bolesnici nakon operacije trajno dobivaju kidrokortizon Mogu se koristiti lijekovi za suzbijanje simptoma
hiperkortizolemije (aminoglutetimid, metopiron, ketokonazol, trilostan, mitotan)
Liječenje mifepristonom izaziva povlačenje simptoma, ali se razine hormona u krvi ne mjenjaju
Liječenje – Cushingov sindrom Adenom KNŽ
Kirurško liječenje Opravak je polagan U večine se nalazi normalan porast razine kortizola nakon 2
godine Prognoza je dobra
Karcinom KNŽ Šanse su bolje ako nema netastaza i ako je manji od 5cm u
promjeru Nakon operacije sljedi liječenje mitotanom Svim pacijentima treba dati supstituciju kidrokortizonom Malo 5 – godišnje preživljenje
Sindrom suviška mineralokortikoida Povećano lučenje aldosterona
Normalno ili smanjeno lučenje aldosterona
Primarni aldosteronizam
Aldosteronom
Obostrana idiopatska hiperplazija
Aldosteronizam koji se može liječiti glukokortikoidima
Karcinom KNŽ-a koji luči aldosteron
Sekundarni aldosteronizam
Naslj.poremećaj/manjak enzima
11 alfa-hidroksilaza
11 beta-hidroksilaza
11 beta-hidroksisteroid-dehidrogenaza
-Lidlleov sindrom
-likviricija
pseudohiperaldosteronizam
Primarni aldosteronizam
Uzrok: adrenalni adenom,idiopatska adrenalna hiperplazija ( pojavljuje se obiteljski,glukokortikoidi mogu suprimirati lučenje aldosterona )
Klinička slika: hipertenzija,slabost i grčevi mišića,iscrpljenost,poliurija,polidipsija,hipokalemija,nema edema
Diferencijalna dijagnoza: sekundarni aldosteronizam,maligni tumori koji luče DOC,ekstrakt likviracije
Primarni aldosteronizam
Dijagnoza: Suprimirana sekrecija renina ( odsutnost reakcije na testove
stimulacije-uspravni položaj,ustezanje soli ) Hiperaldosteronizam ne suprimira se ekspanzijom volumena
( test opterećenja solju ) Hipokalemija Dijastolička hipertenzija bez edema Tumori katkad reagiraju hipersekrecijom aldosterona na davanje
kalija ili ACTH Bolesnici s IAH imaju blažu hipokalemiju, višu reninsku aktivnost
i niži aldosteron u plazimi od bolesnika s adenomom CT i scintigrafija ( mogu se otkriti adenomi od 5-7 mm ) Perkutana transfemoralna obostrana venografija Uzimanje krvnih uzoraka za mjerenje aldosterona
Primarni aldosteronizam
Liječenje: Ekstirpacija adenoma laparoskopskom metodom Spironolakton 25-100 mg svakih 8h ( nuspojave
kod muškaraca : ginekomastija,gubitak libida,impotencija-protuandrogeni učinak lijeka )
Kod teže hipokalemije u bolesnika s IAH indicirana je obostrana adrenalektomija
Hipertenzija se obično ne popravlja
Sekundarni aldosteronizamUZROK Gubitak Na Edemi Hipertenzija Opterćenje
natrijem
Ekstrarenalni gubitak Na (GI krvarenje) - - - Popravlja stanje
Uskraćivanje soli - - - Popravlja
Poremećena raspodjela suviška Na (zastojene srčane greške, nefrotski sindrom, ciroza)
+ - - Pogoršava edme
Prekomjerni renalni gubitak Na (bolesti s gubitkom soli, RTA, predoziranje diuretikom)
+ - - Različito djelovanje
Druge bubrežne bolesti (stenoza RA, maligna hipertenzija)
+ - + Može pogoršati hipertenziju
Lutealna faza menstrualnog ciklusa i trudnoća
- + + Suprimirani renin i aldosteron
Prekomjerni unos K + - - Može potaknuti kaliurezu
Normalno i smanjeno lučenje aldosterona Nasljedni manjak enzima 17α – hidroksilaza
U kongenitalnoj adrenalnoj hiperplaziji Nedostatno stvaranje kortizola i povećano lučenje
ACTH, kortikosterona i deoksikortikosterona (DOC)
Niska razina aldosterona, a nadomjesno liječenje glukokortikoidima podiže njegovu razinu
Poremećaj sinteze steroida i u gonadama: žene – primarna amenoreja, a muškarci – pseudohermafroditizam
Hipertenzija hipokalemija
Normalno i smanjeno lučenje aldosterona Manjak 11β – hidroksilaze
Jedan od oblika KAH – a Poremećena pretvorba DOC-a u kortikosteron Posljedično lučenje ACTH uzrok je visoke razine
DOC-a, retencije Na i hipertenzije Povećano lučenje androgena u žena –
klitoromegalija, a u muškaraca - preuranjen pubertet
Liječenje glukokortikoidima
Normalno i smanjeno lučenje aldosterona Manjak 11β – hidroksisteroid –
dehidrogenaza Potreban je za pretvorbu kortizola u kortizon Teški oblik hipertenzije Suprimirana os renin – angiotenzin – aldosteron K nizak
Dijagnoza: Metaboliti kortizola u mokraći Liječenje: spironolakton
Normalno i smanjeno lučenje aldosterona Pseudohiperaldosteronizam
Heterogena skupina bolesti koje oponašaju kliničku sliku primarnog hiperaldosteronizama
Liddleov sindrom Povećana reapsorpcija Na u tubulima, gubitak K mokraćom Mutacija gena natrijevih kanala Suprimirana os renin – angiotenzin – aldosteron Hipertenzija Liječenje: triamteren 50 – 100mg 2X/d ili amilorid 5 – 10
mg/d Pootrebno isključiti kongenitalni manjak 11β – HSD-a
Normalno i smanjeno lučenje aldosterona Pseudohiperaldosteronizam
Egzogeni mineralokortikoidi Prekomjerna primjena fludrokortizona izaziva hipertenziju i
hipokalemiju 9α – fluoroprednizolon: visoka hipertenzija i supresija osi
Cushingov sindrom Aktivirana je os renin – angiotenzin – aldosteron Mineralokortikoidni učinak posebno izražen kod ektopičnog
lučenja ACTH Visok ACTH potiće lučenje DOC-a
Normalno i smanjeno lučenje aldosterona Pseudohiperaldosteronizam
Primarna kortizolska rezistencija Rijetka nasljedna bolest Očituje se prekomjernom mineralokortikoidnom aktivnošću Poremećaj na razini GR- 2 receptora
Izolirani suvišak aldosterona i DOC-a Oni mogu biti glavni proizvod tumora KNŽ-a Lučenje kortikosterona je karakteristika karcinoma KNŽ-a Prognoza bolesti je loša
Sindrom suviška androgena
Povišene koncentracije DHA – S i androstendiona u plazmi te 17 – ketosteroida u urinu
Njihova Hipersekrecija može biti združena s hipersekrecijom glukokortikoida
Klinička slika Samo u žena i djece Kod djece virilizacija, u žena – hirzutizam,
virilizacija
Sindrom suviška androgena
Diferencijalna dijagnoza U osoba s hipersekrecijom androgena uz manjak
anaboličkih steroida – uz hirzutizam i znakove virilizacije Kod primjene fenitoina, diazoksida i anaboličkih steroida –
pojačana dlakavost Nagli početak i brzo napredovanje hirzutizma i virilizacije –
neoplazma {virilizirajući adrenalni karcinomi (↑DH-S ↑androstendion), ovarijalni tumor (arenoblastom)}
Sindrom policističnih jajnika – hirzutizam Kongenitalna adrenalna hiperplazija najčešće u djece
Sindrom suviška androgena
Kongenitalna adrenalna hiperplazija Nasljeđuje se autosomno recesivno Manjak nekog od enzima potrebnog u sintezi steroida u
KNŽ-e U svim oblicima bolesti smanjena je sinteza kortizola,
hiperprodukcija ACTH, hiperplazija kore, pojačana sinteza steroida prije enzimskog bloka i steroida za čiju sintezu nije potreban specifični enzim
Uz razne enzimske defekte vide se i različite kliničke slike: virilizacija ženske djece, renalni gubitak soli, hipoglikemija, hipertenzija, nedostatna maskulinizacija muške djece
Sindrom suviška androgena
Kongenitalna adrenalna hiperplazija Manjak enzima 21-OH
Može biti potpuni i nepotpuni Potpuni nema aldosterona, kortizola, u prvim tjednima
života po život opasne adrenalne krize s gubitkom soli Nepotpuni nema kortizola Hiperprodukcija ACTH Pojačano stvaranje adrenalnih androgena, što rezultira
intrauterinom virilizacijom vanjskih genitalija ženskog fetusa
preuranjeni pubertet u dječaka
Sindrom suviška androgena
Kongenitalna adrenalna hiperplazija Manjak 11β – hidroksilaze
Virilizacija zbog hiperprodukcije androgena Arterijska hipertenzija zbog povećane razine DOC-a
Manjak 3β – hidroksisteroid – dehidrogenaze Nema kortizola i aldosterona – adrenalne krize Od androgena se luči DHA – blaga virilizacija u ženske i
nedostatna maskulinizacija muške djece
Neklasični oblici KAH-a zbog manjka 21-OH Blaži enzimski defekt Koncentracije 17 – hidroksiprogesterona i androgena niži nego u
klasičnih bolesnika Simptomi tek u pubertetu U žena hirzutizam, oligomenoreja i slabija virilizacija
Sindrom suviška androgena
Kongenitalna adrenalna hiperplazija Prenatalna dijagnostika i liječenje:
Mjerenje konc. 17 – OHP-a i androstendiona i tipizacija HLA iz st amnijske tekućine u 16. tjednu trudnoće
Davanjem deksametazona majci od početka trudnoće može se spriječiti intrauterina virilizacija vanjskog spolovila ženskih fetusa
Hidrokortizom per os 10 – 20mg/m2/d Oni koji gube sol daju se mineralokortikoidi i to
deoksikortikosteron – acetat 1 – 2mg/d im ili fludrohidrokortizon 0,05 – 1.5mg/d per os
U djevojčica se mora kirurški korigirati vanjsko spolovilo Prognoza je odlićna, bolesnici normalno ulaze u pubertet i
fertilni su
HIPOFUNKCIJA KORE NADBUBREŽNE ŽLIJEZDE Stanje nedostatnog lučenja kore
nadbubrežne žlijezde različite etiopatogeneze
Primarna insuficijencija KNŽ- Mb. Addison Sekundarna insuficijencija KNŽ-nedostatak
ACTH
MORBUS ADISON
Nekoć je najčešći uzrok bolesti bila tuberkuloza,danas je najčešće autoimune prirode
Protutijela na različite stanične antigene KNŽ dokazana su u 50% bolesnika
Kora postaje atrofična i infiltrirana citotoksičnim T-limfocitima
U krvi katkad nalazimo protutijela na stanice štitnjače,paratireoideje,jajnika i parijetalne stanice želuca
MORBUS ADISON
Uz Adisona bolesnici mogu imati hipotireozu,primarni hipoparatiroidizam,prematurnu menopauzu i pernicioznu anemiju
Promjene u kori nalaze se u više od polovine umirućih bolesnika sa sidom
Gotovo je tipičan nalaz CMV-a s inkluzijskim tjelešcima
Infekcije( M.tuberculosis,M.avium-intracellulare,kriptokokoza,toksoplazmoza),Kaposiev sarkom i limfom uzrok su teškog oštećenja kore
MORBUS ADISON
Kongenitalna adrenalna hipoplazija rijetka je X-vezana bolest,kod koje ne dolazi do normalnog razvoja kore
Poremećaj sinteze i lučenja steroida također su razlozi hipofunkcije KNŽ
MORBUS ADISON
Klinička slika: Karakteristična pigmentacija kože i sluznica jedina
je razlika između Mb.Addison i sek. Insuf.KNŽ Pigmentacija može izostati u slučaju
insuf.izazvane autoimunum mehanizmom Tamna pigmentacija pripisuje se učinku β-MSH-a Pgmentacija se očituje na mamilama,kožnim
brazdama.ožiljcima,bukalnoj sluznici i gingivi Boja kože je prljavosmeđa,katkad brončana,a
promjene na sluznici su crvenkastoplavkaste boje Kontrast kožnih promjena:područja vitiliga unutar
tamno pigmentirane kože
MORBUS ADISON
↓kortizola-gubitak težine,često uz neodređene boli i trbuhu koje su katkad vrlo žestoke,javljaju se u razmacima od po nekoliko mjeseci i mogu oponašati sliku akutnog abdomena
Tijekom napada boli-povraćanje i proljev ↓kortizola-hipoglikemija ↓androgena-gubitak aksilarne i pubične
dlakavosti u žena
MORBUS ADISON
Bolesnici gube volju za radom,umor,iscrpljenost,nizak tlak (posturalana hipotenzija)
Napredovanjem bolesti može doći do razvoja adisonske krize-stanje izrazite hiponatrijemije,vrlo niskog tlaka,a tipični znakovi su bolovi u mišićima i često ↑temp.bez jasna uzroka, ako se ne liječi dolazi do razvoja šoka
MORBUS ADISON
Diferencijalna dijagnoza: Ciroza jetre Crohnova bolest Malapsorpcija Tireotoksikoza Anoreksija nervoza Malnutricija Kronična bubrežna insuficijencija Maligni tumori Hemokromatoza Trovanje teškim metalima Neki lijekovi (busulfan) Rasna pigmentacija
MORBUS ADISON
Dijagnostički postupak: Poremećaj elektrolita,hiponatrijemija i
hiperkalemija uz povišenu ureju-znak uznapredovale bolesti
Nespecifični znakovi:normocitna anemija,eozinofilija i ubrzana sedimentacija
Kortizol u plazmi je nizak ili u donjem dijelu normalnih vrijednosti,posebno noću ( u mokraći slično ponašanje kortizola )
MORBUS ADISON
Za postavljanje dijagnoze koristi se : Istodobno mjerenje kortizola i ACTH u plazmi Im. primjena 250mg tetrakosaktrina Izaziva porast kortizola za više od 600nmol/L u
zdrave osobe nakon 45min Varijanta testa je im. primjena depo –
tetrakosaktrina kada se mjeri kortizol 4 i 24h nakon primjene
Kod primarne insuficijencije do porasta kortizola ne dolazi, a kod sekundarne vrijednost kortizola nakon 24h veća od one nakon 4h
MORBUS ADISON
Liječenje: Adisonska kriza – što ranije nadoknaditi manjak
vode, glukoze i natrija primjenom infuzija glukoze i fiziološke otopine brzinom od jedne litre/h. Istodobno se daje 100mg kortzola (hemisukcinat ili Na-fosfat) iv. ili im.
Ako insuf. NŽ dotad nije bila poznata, a sumlja je velika bolesnik može dobivati umjesto kortizola deksametazon 2x po 0,5mg/dan i tetrakosaktrin – depo 2mg svaki 2. dan tjedan dana. U tom testu mjeri se razina kortizola svaki dan u isto vrijeme, a izostanak porasta kortizola znak je primarne insuficijencije
MORBUS ADISON
Liječenje Nadomjesna kronična terapija:
hidrokortizon per os 20mg u jutro do 8h i 10mg kasno poslijepodne. 9α fluorokortizol u dozi 0,05 – 0,1mg na dan. Žene dobivaju DHA u dozi 25 – 50mg per os
Kod sekundarne insuficijencije bolesnici se liječe samo kortizolom 30mg na dan
Hipoaldosteronizam
Javlja se izoliran ili u sklopu Addisonove bolesti, hipopituitarizma, prirođenih defekata u sintezi adrenalnih steroida
Uskraćivanje soli ne povećava dovoljno lučenje aldosterona u svim oblicima hipoaldosteronizma
Izolirani oblik – hiperkalemija, renalni gubitak soli Može biti prirođeni ili stečeni
Hipoaldosteronizam
Rezistencija na mineralokortikoide (pseudohipoaldosteronizam – tip 1)
Autosomno dominantna bolest Rezistencija ciljnih stanica na mineralokortikoide Mutacija gena za Na kanale u epitelu bubrega Očituje se u prvim tjednima života – povraćanje,
dehidracija, zaostatak u razvoju, hiperkalemija, hiponatremija, acidoza, konc aldosterona i renina u plazmi izrazito visoke
Liječenje: NaCl per os, kod hiperkalemije peritonealna dijaliza
Hipoaldosteronizam
Manjak kortikosteron metil oksidaze Autosomno recesivno Isti klinički i lab znakovi kao i
pseudohipoaldosteronizam, samo što hiperreninemiju prati hipoaldosteronizam
Povećane konc 17OH kortikosterona Liječi se davanjem mineralokortikoida
Heparin i njemu srodni preparati Ometaju sintezu i lučenje aldosterona u zoni
glomeruloze
Hipoaldosteronizam
Poremećaj renin – angiotenzin sustava1. Autonomna sekrecija aldosterona iz adenoma NŽ
suprimira RA – sustav pa je hipoaldosteronizam očekivano stanje nakon operacije adenoma
2. Sindrom hiporeninemičkog hipoaldosteronizma – najčešći je uzrok hipoaldosteronizma. Viđa se uglavnom u starijih osoba, a većina ih ima kroničnu renalnu insuficijenciju i šećernu bolest. mogući uzroci: smanjena sekrecija renina zbog oštećenja jukstaglomerularnih stanica, autonomna neuropatija i povećanje volumena izvanstanične tekućine. Renin i aldosteron u plazmi nizak. Terapija mineralokortikoidi i diuretici
Hipoaldosteronizam
Poremećaj renin – angiotenzin sustava Hiperreninemički hipoaldosteronizam
nalazi se u vrlo teških bolesnika (septičkih i hemodinamski nestabilnih). Smrtnost vrlo visoka. Nedostatak aldosterona znatan. Mogući uzroci: povišene razine citokina (TNF, IL-1) koje inhibiraju stimulirajući učinak angiotenzina II i ACTH za lučenje aldosterona i vjerojatno stres