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“Nuestra razón de ser y hacer”

ISSN 2415-076 2(versión electrónica )

www.dge.gob.p e

BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DEL PERÚ

CONTENIDO

PresentaciónSituación epidemiológica de las enfermedades diarreicasagudas (EDA) en el PerúSituación epidemiológica de rabia en el PerúRecomendaciones operativas para la interrupción del brote de sarampiónIndicadores de la vigilancia de sarampión rubéola y parálisis flácida aguda en el Perú Resumen de las enfermedades o eventos sujetos a vigilancia epidemiológicaInforme inicial: Epizootia de influenza aviar, distrito de Capazo, provincia de El Collao, departamento de PunoIndicadores de monitoreo de notificación de la información del sistema de vigilancia epidemiológica

Semana Epidemiológica(del 11 al 17 de noviembre de 2018)

VOLUMEN 27 - SE 46

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Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades

Contenido

Presentación 1079

Análisis de situación de salud:

Situación epidemiológica de las enfermedades diarreicas agudas (EDA) en el Perú 1080

Situación epidemiológica de rabia en el Perú 1082

Recomendaciones o posiciones técnicas

Recomendaciones operativas para la interrupción del brote de sarampión 1085

Resumen de las enfermedades o eventos sujetos a vigilancia epidemiológica

Indicadores de la vigilancia de sarampión rubéola y parálisis flácida aguda en el Perú 1089

Resumen de las enfermedades o eventos sujetos a vigilancia epidemiológica 1091

Brotes y otras emergencias sanitarias

Informe inicial: Epizootia de influenza aviar, distrito de Capazo, provincia de El Collao,

departamento de Puno 1097

Indicadores de monitoreo de la notificación de casos en la semana epidemiológica 1100

VOLUMEN 27 - SE 46-2018

Semana epidemiológica (del 11 al 17 de noviembre de 2018)

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PRESENTACIÓN

Estimados lectores de la Red Nacional de Epidemiología y otros usuarios, en este número presentamos la situación de las enfermedades o eventos sujetos bajo vigilancia en el Perú desde la semana epidemiológica (SE) 01 hasta la 46 de 2018.

En primer lugar, presentamos un artículo breve de la situación de rabia en el Perú, en el período mencionado fueron notificados 157 casos de rabia animal, 98 corresponden a rabia de transmisión silvestre, principalmente, en murciélagos hematófagos y 59 de transmisión urbana por canes concentrado en los departamentos de Arequipa y Puno, esto representa un riesgo para la transmisión de la rabia urbana humana en el sur del Perú.

Al sistema de vigilancia fueron notificados un total de 1 004 764 episodios de enfermedad diarreica aguda (EDA) similar al mismo período de episodios de 2017, de los cuales, 420 994 episodios en < 5 años y 583 episodios en > 5 años. El departamento de Tumbes reporta un 28,6 % de incremento en el número de los episodios de EDA en ambos grupos comparado al mismo periodo del 2017, seguido por el departamento de Madre de dios con 11,9 %.

En este número como una contribución del Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades del Ministerio de Salud del Perú, iniciamos la publicación de las recomendaciones o posiciones técnicas, a cargo de expertos de reconocida trayectoria como soporte para apoyar la toma de decisiones en la respuesta inmediata frente a los problemas de salud pública o riesgos elevados que enfrenta el Perú.

En este contexto en este número para fortalecer la respuesta del sector salud frente al sarampión el Dr. Carlos Castillo, reconocido experto internacional en inmunoprevenibles y actual asesor de la Alta Dirección del Ministerio de Salud, nos propone las recomendaciones para interrumpir la transmisión de sarampión.

Fueron notificados 987 casos de enfermedades febriles eruptivas, de los cuales, 599 son casos sospechosos de sarampión y 388 son casos sospechosos de rubéola. Del total de casos notificados 830 fueron descartados y 38 son casos confirmados para sarampión y 119 están pendientes de clasificación. Estos datos desagregados por departamentos pueden verse en la tabla de indicadores de sarampión-rubéola. El sistema de vigilancia epidemiológica no ha confirmado un nuevo caso de sarampión hace 5 semanas, esto podría deberse a las medidas de contención adoptadas por el país frente al sarampión; sin embargo, dado la circulación tanto en las Américas como en otras regiones del mundo, el país continúa en riesgo de transmisión.

Del mismo modo, se presentan los indicadores de la vigilancia de PFA con una tasa de notificación nacional de 0,7 casos por 100 000 menores de 15 años para la SE 46-2018.

Luego se presentan las tablas resumen de las enfermedades o eventos bajo vigilancia, información útil tanto para el sistema de salud del país como para los usuarios externos.

En la sección de brotes se presenta el informe preliminar de una posible epizootia de influenza aviar por Influenza tipo A en suris (Rhea pennata) en el Centro de Rescate Módulo Calachaca en el distrito de Capazo, provincia de El Collao, departamento de Puno, donde murieron 45 ejemplares de suri muertas entre juveniles y adultos, que podría haberse incrementado la letalidad con una infección secundaria de Aspergillus fumigatus.

Luis Antonio Nicolás Suárez OgnioDirector General

Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades - MINSA

Sugerencia para citar: Suárez L. Presentación. Boletín Epidemiológico del Perú. 2018; 27 (46): 1079

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Boletín Epidemiológico del Perú SE 46-2018 (del 11 al 17 de noviembre del 2018)

ANÁLISIS Y SITUACIÓN DE SALUD

I. Situación actual

En la semana epidemiológica (SE) 46-2018, fueron notificados 1 004 764 episodios de enfermedad diarreica aguda (EDA), 3,7 % menos al mismo periodo de 2017 con 1 043 575 episodios de EDA (Fig. 1).

Del total de episodios de EDA, el mayor número se observa en los mayores de 5 años, mientras que los menores de 5 años tienen la mayor incidencia acumulada (IA). Los episodios notificados de EDA acuosa es mayor (97,7 %) a las EDA disentéricas (2,3 %).

Con respecto al año 2017, al mismo periodo de tiempo, los episodios de EDA acuosa han disminuido ligeramente en un 3,5 %, mientras que para las EDA disentérica hay una reducción del 10,7 % comparado al mismo periodo.

Entre la SE 01 hasta la SE 46-2018, la tasa de hospitalización fue 0,7 %, que está dentro de lo esperado, siendo mayor en los menores de 5 años.

Figura 1. Episodios de EDA por SE,Perú 2016–2018*

Fuente: Centro Nacional de Epidemiologia, prevención y Control de Enfermedades-MINSA * Hasta la SE 46-2018

Situación epidemiológica de las enfermedades diarreicas agudas (EDA) en el Perú

Sugerencia para citar: Ordoñez L. Situación epidemiológica de las enfermedades diarreicas agudas (EDA) en el Perú. Boletín Epidemiológico del Perú. 2018; 27 (46): 1080-1081

Tabla 1. Indicadores de EDA por grupo de edad, Perú 2016-2018*

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades – MINSA. IA=Incidencia acumulada. * Hasta la SE 46-2018.

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Tabla 2. Episodios e incidencia acumulada de EDA por departamento, Perú 2017-2018*

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades – MINSA. * Hasta la SE 46-2018.

Entre la SE 01 hasta la SE 46-2018, fueron notificadas 68 defunciones por EDA (tasa de mortalidad de 0,21 por cada 100 000 habitantes), superior al mismo periodo de 2017 al mismo periodo de tiempo. En la SE 46 se ha notificado una defunción en una persona mayor de 5 años, procedente del distrito de Ate, Lima.

El departamento de Lambayeque presenta un 25,0 % de reducción de episodios comparado al mismo periodo

del 2017. En cambio, el departamento de Tumbes reporta un 28,6 % de incremento en el número de los episodios comparado al mismo periodo del 2017.

Para la SE 46 del 2018, el departamento de Moquegua presenta la incidencia acumulada más elevada con un 81,7 por cada 1 000 habitantes, seguido de Ucayali, Pasco, Arequipa y Amazonas, tal como se aprecia en la Tabla 2.

Mg. Luis Ángel Ordóñez IbargüenGrupo Temático Materno Infantil


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Sugerencia para citar: Vargas I. Situación epidemiológica de rabia en el Perú. Boletín Epidemiológico del Perú. 2018; 27 (46): 1082-1084

Situación epidemiológica de rabia en el Perú

I. Antecedentes

El Perú ha logrado importantes avances en el control de la rabia a partir de 1993. Entre ellos, la eliminación de la transmisión de rabia urbana en más del 90 % del territorio, con dos departamentos aún con circulación del virus de la rabia entre los perros y la disminución de la transmisión de rabia silvestre mediante la protección de la población en riesgo a través de la administración de tratamientos antirrábicos pre y post exposición; sin embargo, en los últimos años existe un riesgo de la transmisión de la rabia urbana humana en el sur del Perú, debido a la persistencia e incremento de la rabia canina en los departamentos de Arequipa y Puno.

II. Situación actual2.1 Rabia humana

Desde el 2016 a la fecha, no se ha notificado ningún caso confirmado de rabia humana (Fig. 1).

Figura 1. Casos de rabia humana, Perú 1990-2018*

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades - MINSARH Silvestre = Rabia humana silvestre, RH urbana = Rabia humana urbana.* Hasta la SE 46-2018

2.2 Rabia animal Desde la semana epidemiológica (SE) 01 hasta la SE 46-2018, fueron notificados 161 casos de rabia animal, 100 corresponden a rabia de transmisión silvestre (Tabla 1) y 61 a transmisión urbana, de los cuales 60 son en canes (Tabla 2), y uno en ovino.

Asimismo, en la figura 2, se muestra los distritos que han reportado casos de rabia canina entre el 2015 hasta la SE 46-2018 y en la figura 3, los distritos que reportaron casos de rabia silvestre en el mismo periodo.

Fuente: Construido por el Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades con informacion de INS. * Hasta la SE 46-2018

Figura 2. Mapa de distribución de casos de rabia canina, Perú 2015-2018*

Fuente: Construido por el Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades con información del SENASA e INS.* Hasta la SE 46-2018

Figura 3. Mapa de distribución de casos derabia silvestre animal, Perú 2015-2018*

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Tabla 1. Casos de rabia silvestre, por distritos (últimas semanas epidemiológicas), Perú 2018*

Fuente: Fuente: Servicio Nacional de Sanidad Animal (SENASA) MINAGRI. * Hasta la SE 46-2018

2.2.1 Rabia animal de transmisión silvestre

La notificación de casos procede de once departamentos, 29 provincias y 46 distritos. Los que reportaron mayor número de casos fueron Apurímac 28,0 %, seguidos por Ayacucho y Amazonas 14,0 %, Cajamarca 12,0 %, Ucayali y San Martín con 8,0 %, Pasco con 7,0 %, Madre de Dios con 4,0 %, Junín y

Lima con 2.0 % y Cusco 1,0 %. Entre los casos de rabia animal de transmisión silvestre, la rabia bovina constituye el grupo más importante: Hasta la SE 46-2018, se han reportado 85 casos de rabia bovina, de los cuales, veinticuatro casos proceden de Apurímac, trece de Ayacucho, once de Amazonas, diez de Cajamarca, ocho de San Martín, siete de Ucayali, cinco de Pasco, cuatro de Madre de Dios, dos casos por igual Junín y uno Cusco

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Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades - MINSA. * Hasta la SE 46-2018

Tabla 2. Casos de rabia canina por distritos últimas semanas epidemiológicas, Perú 2017 - 2018*

(Tabla 1).2.2.2 Rabia animal de transmisión urbanaEn la semana 46-2018, fueron notificados al sistema de vigilancia tres casos de rabia canina dos en la provincia y departamento de Arequipa y uno en la provincia de San Román departamento de Puno.

Entre la SE 01 y 46-2018, fueron notificados casos de rabia canina en 13 distritos, 8 de la provincia de Arequipa,

de rabia canina.

En las áreas con transmisión de rabia silvestre, se viene fortaleciendo la vacunación antirrábica pre y pos exposición; así como, la difusión de medidas orientadas a disminuir el riesgo de mordeduras por murciélagos hematófagos. Los distritos donde se han reportado casos de rabia silvestre animal entre el 2015 hasta la SE 46-2018 se muestran en la figura 3.

En situaciones donde el murciélago involucrado es insectívoro, las medidas están orientadas a la prevención en la manipulación y medidas de bioseguridad para el personal de salud en la toma de muestras previniendo las mordeduras o contacto.

Méd. Vet. Iván Vargas Meneses Unidad técnica de vigilancia de zoonosis y ETAS

Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control

y 5 en el departamento de Puno, en las provincias de San Román, Puno, Lampa y Huancané (Tabla 2).III. Comentarios

Ante la presentación de casos de rabia animal las DIRESA/GERESA/DISA y los servicios de salud, deben realizar la investigación y el control del foco, con la participación de otros sectores involucrados como el Servicio Nacional de Sanidad Agraria (SENASA), gobiernos locales, entre otros.

En las áreas con transmisión de rabia urbana se prioriza las acciones de vigilancia, prevención y control de foco, con énfasis en búsqueda y atención de personas expuestas a la mordedura de canes y la vacunación antirrábica canina. Los distritos donde se han reportado casos de rabia canina entre el 2015 hasta la Se 46-2018 se muestran en la figura 2.

Asimismo, en los departamentos del sur del país, se continúa dando énfasis a la atención de los accidentes por mordedura de canes y fortaleciendo la vigilancia

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RECOMENDACIONES O POSICIONES TÉCNICAS

Sugerencia para citar: Castillo C. Recomendaciones operativas para la interrupción del brote de sarampión . Boletín Epidemiológico del Perú. 2018; 27 (46): 1085-1088

Recomendaciones operativas para la interrupción del brote de sarampión

El sarampión

Es una enfermedad caracterizada por una mayor letalidad entre las enfermedades prevenibles por vacunación. A partir de la introducción de las vacunas, los objetivos de eliminar el sarampión, la rubéola y el síndrome rubéola congénita (SRC) y los esfuerzos realizados por los países de las Américas, la Organización Panamericana de la Salud /Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), declaró a la región América el 27 de setiembre de 2016, zona libre de sarampión endémico, la primera en todo el mundo tras una batalla de 22 años que implicó vacunaciones masivas.

Desafíos que se deben enfrentar para mantener la eliminación del sarampión

En el contexto de la posteliminación, se propone los siguientes desafíos:• Riesgo de reintroducción de la transmisión

endémica del virus debido a importaciones;• Costos de los esfuerzos para el control de brotes

en la era de post-eliminación;• Cobertura de vacunación heterogénea. Los brotes

están ocurriendo en poblaciones no vacunadas; • Débil sistema de vigilancia para detectar casos

esporádicos e importados de sarampión; • Débil participación del sector privado;• Falsos positivos/negativos y muestras limitadas

para la detección / aislamiento de virus;• Alto volumen e incremento día a día del turismo

internacional y de realización de eventos internacionales;

• Un alto número de eventos que involucran reuniones masivas (por que involucran a visitantes de países con brotes de sarampión actualmente).

• Migración, refugiados y otros fenómenos de movilización humana.

• Disponibilidad de vacunas y jeringas.

Para la implementación de las medidas de control e interrupción del brote debe considerarse:

1. Transmisión. Se transmite, principalmente, por personas infectadas durante el periodo

de contagio mediante gotitas expulsadas por una persona enferma al hablar, estornudar o toser, o por contacto directo con secreciones nasofaríngeas de individuos infectados.

2. Reservorio. El ser humano es el único huésped natural del virus del sarampión.

3. Incubación. El período de incubación del virus del sarampión es aproximadamente de 10 a 12 días desde la exposición hasta el inicio de la fiebre y otros síntomas inespecíficos, y de unos 14 días, en un rango de 7 a 18 días. (1)

4. Transmisibilidad. El sarampión puede transmitirse desde cuatro días antes de la aparición del exantema (es decir, de uno a dos días antes del inicio de la fiebre) hasta cuatro días después. La mayor infectividad se produce tres días antes del inicio del exantema. (1) Debido a la alta transmisión del sarampión, se han notificado brotes en poblaciones donde sólo 3 % a 10 % de las personas son susceptibles (importante identificar la cobertura real de vacunación para interrumpir el brote), se observa particularmente en la post eliminación y los trabajadores de la salud la han denominado “transmisión a gotas”.

5. Inmunidad. Los lactantes son susceptibles a la enfermedad después de perder durante los primeros seis a nueve de meses de vida los anticuerpos maternos adquiridos de forma pasiva. La inmunidad activa se adquiere por medio de la infección natural o por la vacunación. La inmunidad activa es duradera y se estima que dura toda la vida. Ocasionalmente, se ha comunicado reinfección en personas vacunadas o con inmunidad natural. La susceptibilidad al sarampión es general en poblaciones no vacunadas o que no han sido expuestas al virus. Los niveles de susceptibilidad difieren según los grupos de edad y la “ruralidad” de la población.

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Recomendaciones operativas para interrupción del brote de sarampión

El análisis de la información antes descrita de los casos confirmados permitirá determinar la estrategia de captación para la vacunación, a quién y dónde vacunar.

Con las recientes importaciones de sarampión de otras regiones y el mantenimiento de la transmisión en los países, la Región de las Américas está en riesgo de perder la certificación que ha logrado eliminar el sarampión “Región que ha interrumpido la transmisión endémica del sarampión”.

Se conocen muy bien los lineamientos y las recomendaciones apropiadas que se han venido dando y que están ligadas a la respuesta frente al sarampión; sin embargo, el desafío que se enfrenta es cómo hacer, cómo implementar esas recomendaciones.

Una vez que se inicia la circulación el virus es importante tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

• Actuar rápido. La interrupción de la transmisión depende de la rapidez de la detección y la respuesta, por lo general, la respuesta es cuando han pasado una o dos generaciones de transmisión, es decir, dos periodos de incubación, lo que permite que se extienda el brote de sarampión.

• Adelantarse al virus. Muy buena recomendación, pero ¿Qué es y cómo se hace?. En la etapa inicial de aparición de casos y pocos casos. Consiste en vacunar a los contactos de los contactos de los primeros casos; sin embargo, de aparecer más casos dejar de lado esta recomendación y para adelantarse al virus definir la extensión y el área a vacunarse, llegando incluso a ser nacional.

• Extensión y el área a vacunar. . Ésta dependerá de la aparición de casos, epidemiológicamente, es identificar dónde está circulando el virus, las vías de comunicación y desplazamiento de la población. Puede ser uno o varios distritos, provincias, departamento o estado o país, e incluso áreas de frontera para la vacunación simultánea con otros países

• A quién vacunar. Para determinar el grupo de edad a vacunar considerar varios criterios, de esta manera evitar el circulo vicioso que queden susceptibles considerar:

• Grupos de edad en que se están presentando los casos,

Realizar el cálculo de acúmulo de susceptibles utilizando coberturas del programa regular desde la última campaña de seguimiento, si el resultado fue aceptable ≥ 95 % de coberturas (la vacuna contra el sarampión induce la seroconversión, aproximadamente, en 95 % de los niños de 12 meses de edad o mayores, es decir, cuando los niños ya no poseen anticuerpos maternos contra el sarampión adquiridos de forma pasiva, quedando un 5 % susceptible,

• Analizar las cohortes de vacunados a partir de la realización de la campaña de vacunación de adultos para la eliminación de la rubeola y consolidar la eliminación del sarampión, para determinar la edad máxima a vacunar.

* En ensayos clínicos aleatorizados controlados, se ha encontrado que el riesgo de falla vacunal es en general inferior o igual al 5 %. En la práctica, el riesgo podría ser mayor por ineficiencias de la red de frío, o por mala técnica de aplicación de la vacuna.

** No está contraindicada la revacunación en personas que ya han recibido la vacuna. Estas vacunas tienen unas excelentes referencias de seguridad cuando se administran a personas que previamente ya han recibido una o más dosis. Los estudios han revelado que cuando el virus del sarampión se reintroduce en una comunidad, puede propagarse incluso en poblaciones con altas tasas de cobertura de vacunación. En estos casos, la revacunación proporciona una protección adicional.

Para la edad inferior del grupo de edad a vacunar, es necesario considerar varios aspectos como por ejemplo, el porcentaje de casos que están ocurriendo en menores de 9 meses y menores de 6 meses, (se ha observado que las madres que tienen inmunidad a partir de la vacunación esta disminuye tempranamente en el menor de un año o determinar si la madre fue vacunada). Por lo tanto, puede considerarse temporalmente vacunar desde los 6 meses. No obstante, todos los lactantes vacunados antes de cumplir un año deben recibir otra dosis de vacuna antisarampionosa a los 12 meses, como mínimo un mes después de la primera dosis.

Programa Regular. Durante la implementación de las medidas para controlar el brote se descuida el programa regular, ya sea vacunando tardíamente o

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no vacunando a los niños que van alcanzando los 12 meses de edad, día a día tenemos nuevos susceptibles que van perdiendo la inmunidad materna.

Se debe vacunar también a las personas que desarrollan actividades laborales con riesgo: hostelería y restaurantes, educación, actividades sanitarias y laboratorios. Actividades de orden público, seguridad y servicios sociales. Peluquería y otros tratamientos de belleza (estética, tatuaje, piercing). Velatorios y actividades relacionadas.

• Por dónde iniciar la vacunación. Vacunación inmediata de los contactos, a los contactos de los contactos (en los primeros casos), lugares que frecuentó el caso confirmado durante el periodo de transmisibilidad. Luego se irá determinando la extensión a vacunar según se presenten los casos, resultados del análisis de cohortes de vacunados y acúmulo de susceptibles y disponibilidad de las vacunas.

• Táctica de captación para la vacunación. Depende de la disponibilidad de recursos humanos, vacuna e insumos, transporte, coyuntura política y social o de desastre del área a vacunarse, etc. Puede ser:.- Barrido (mop-up) o barrido de campaña “Rolling Campaign”

.- Jornada o Barradio de de vacunación simultánea o campaña.

En ambos casos, casa por casa. Lo más importante es que la vacunación del área a cubrir debe realizarse en el menor tiempo posible (por velocidad de transmisión y periodo de incubación) y tener el control del desarrollo de la vacunación para saber dónde se está vacunando y cuál es el área cubierta y no cubierta. En los primeros momentos cuando no disponemos de la totalidad de la vacuna es crucial saber qué área se cubrió para no repetir la vacunación (usar croquis o mapas) y sobre todo un personal motivado.

En todos los casos debe realizarse el rastrillaje en las áreas no cubiertas y los monitoreos rápidos de vacunados (MRV), estos últimos es una oportunidad adicional para identificar no

vacunados y verificar si el área está bien vacunada.• Obtener coberturas cercanas del 100 %. La

experiencia ha demostrado que tener coberturas de vacunación del 95% es suficiente para eliminar el sarampión, sin embargo, cuando el virus entra

a circular, se ha notificado brotes en poblaciones donde sólo 3 % de las personas son susceptibles, reportándose pocos casos, transmisión lenta “transmisión a gotas”. Requiriéndose coberturas cercanas al 100%, lo que marca la pauta de un trabajo de vacunación bien organizado, minucioso y detallado.

• Revisar la disponibilidad de vacunas. El stock disponible de vacunas definirá inicialmente dónde y a quién vacunar, mientras se busca una mayor cantidad mayor de vacuna.

• Derechos de vacunación. Ésta debe ser obligatorio, por encima está el bien público sobre el bien personal, en concordancia con la Ley General de Salud.

• Los trabajadores de salud en el terreno. Eliminar una enfermedad prevenible por vacuna e interrumpir la transmisión requiere de: a) Liderazgo en el terreno, b) Organización detallada de las acciones de intervención como la vacunación y c) Supervisión diaria de los

resultados en el terreno.• Liderazgo en el terreno. Para implementar

las recomendaciones, se ha podido observar que en los últimos brotes ocurridos en diferentes países como en el Brasil y Venezuela, están tomando tiempo para controlarlos (alrededor de 2 años), cuando conocemos la rapidez con que se transmite el sarampión. El liderazgo en el terreno hay que ejercerlo con el ejemplo, de manera seria, con rapidez y hay que vacunar con el corazón para eliminar una enfermedad.

• Organización detallada. ¿Debemos hacernos una sola pregunta, ahora están saliendo los vacunadores con croquis para saber que toda el área que están cubriendo y la que están pendiente?, en estos casos tiene que haber un orden y un rastrillaje. La rapidez para cubrir el área a vacunar. En las zonas urbanas, el desafío a enfrentar es vacunación en los edificios de departamentos.

• Supervisión diaria. Previo a la jornada de vacunación para ver la organización, durante la jornada para asegurar que los territorios programados se cubran con los equipos de vacunación y al final de la jornada para

revisar área cubierta y no cubierta.• Verificacióndeinterrupcióndelatransmisión.

Una vez concluido la vacunación, cobra

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importancia la vigilancia para demostrar que el brote ha sido interrumpido (existen criterios específicos)

• Enlaetapadeverificacióndeinterrupciónlainformación de la epidemiologia molecular. De aparecer nuevos casos es un componente esencial de la vigilancia de laboratorio para sarampión. La información genética constituye una herramienta que permite documentar los patrones de transmisión de las cepas circulantes de sarampión. Permite identificar los virus que están o han circulado, así como las fuentes potenciales de origen de los nuevos virus importados. Los datos moleculares ayudan a verificar si la interrupción de la transmisión ha sido lograda.

• Médicos de atención privada. Es importante que los médicos de la atención privada participen en el sistema de vigilancia, ya que es probable que sean los primeros en identificar casos sospechosos de sarampión. En algunos lugares se pueden establecer sistemas de notificación por centinelas con los principales pediatras de una localidad. Para que el sistema funcione se necesitará buena coordinación, capacitación, contactos frecuentes y retroalimentación.

Componentes para monitorear la sostenibilidad de la eliminación del sarampión

Una vez concluido el brote se debe:

• Lograr y mantener una cobertura de vacunación de ≥ 95 % (2) con dos dosis de la vacuna contra el sarampión y la rubéola.

• Reforzar la vigilancia de la fiebre, la erupción del sarampión y la rubéola e integrarla con la del dengue, zika, chikungunya, y otras enfermedades que utilizan la misma definición sindrómica, teniendo en cuenta la situación epidemiológica de dichas enfermedades en cada país.

• Seguir creando capacidad para la detección temprana de casos importados y la posterior respuesta rápida para implementar medidas de contención del virus.

• Hacer la evaluación de riesgo de importación y aparición de casos secundarios (endémicos) previo al brote y no después del brote. El riesgo de transmisión del sarampión en la post-eliminación está en función de la probabilidad de reintroducción del virus (RV), circulación

del virus (CV), densidad de población (Dp), la susceptibilidad (Su), rapidez en la captación de los casos (Rc) y la capacidad de respuesta (Cr), sin embargo las dos primeras son variables no controlables y las cuatro últimas, son manejables, controlables y medibles, se sugiere usar la siguiente ecuación para el monitoreo del riesgo y aparición de casos secundarios, cada variable tiene su propia clasificación y valor:

Rts=ʃ(Dp,Su,Rc,Cr)

• Análisis permanente de las cohortes de población vacunadas e identificar poblaciones susceptibles que deben ser focalizadas con intervenciones de vacunación, como campañas de vacunación de seguimiento de sarampión y la rubéola cuando se indique, para minimizar o mitigar el riesgo de importación y el subsiguiente restablecimiento de sarampión y rubéola en la Región.

• Monitoreo de la epidemiología del sarampión, la rubéola y el SRC.

• Monitoreo de la circulación del virus a través de la epidemiología molecular y las actividades de laboratorio requiriendo muestras de calidad.

• Monitoreo de los indicadores de la vigilancia epidemiológica a través de un sistema sensible, sencillo y eficaz para la integración de la vigilancia del sarampión y rubéola.

• Monitoreo de los indicadores de sostenibilidad de los programas nacionales de inmunización.

• Al existir cohortes de madres vacunadas, ha llegado el momento de hacer un estudio para confirmar o reducir la edad para vacunar, desde que edad vacunar durante los brotes

Referencias bibliográficas

1. Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud. Eliminación del sarampión. Guía práctica. 2da ed. Publicación Científica y Técnica Nº 605. Washington DC: 2007.

2. de Quadros CA, Izurieta H, Venczel L, Carrasco P. Measles eradication in the Americas: progress to date. J Infect Dis. 2004 May 1;189 Suppl 1:S227-35.

Carlos Julio Castillo SolórzanoAsesor del Ministerio de Salud

Experto en enfermedades inmunoprevenibles

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Indicadores de la vigilancia conjunta de Sarampión - Rubéola

En el 2017, se notificaron 346 casos sospechosos de sarampión y rubéola, todos descartados.

Hasta la SE 46 -2018 se notificaron 987 casos de enfermedades febriles eruptivas: 599 casos sospechosos de sarampión y 388 casos sospechosos de rubéola. Del total de casos notificados 830 fueron descartados, 38 confirmados para sarampión y 119 están pendientes de clasificación.En cuanto a la vigilancia conjunta de sarampión y rubéola, la calidad del sistema de vigilancia

epidemiológica se expresa a través de los siguientes indicadores:• Tasa de notificación: 3,1 por cada 100 000

habitantes.• Porcentaje de investigación adecuada (ficha

completa): 90,1 %.• Porcentaje de visita domiciliaria en 48 hrs: 86,0 %.• Porcentaje de muestras de sangre que llegan al

INS antes de los 5 días: 76,0 %. • Porcentaje de resultados del INS reportados

antes de los 4 días: 56,0 %.

Indicadores de la vigilancia conjunta de sarampión - rubéola para el período comprendido desde la SE Nº 01 - 46 2018*

(1) y (2) Mínimo esperado para el indicador: 80%. Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades-MINSA

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Indicadoresdelavigilanciadeparálisisflácidaaguda(PFA)paraelperíodo comprendido desde la semana Nº 01 - 46 del 2018

En el 2017, hasta la SE 52 se notificaron 55 casos de PFA con una tasa ajustada de 0,5 por 100 000 menores de 15 años. En el presente año, a la SE N° 46 se ha notificado 57 casos de PFA.El monitoreo de la Vigilancia de PFA expresado en indicadores a la SE N° 46 -2018 es:

• Tasa de notificación nacional: 0,7 % casos por 100 000 menores de 15 años.

• Notificación semanal oportuna: 97,3 %.• Investigación de los casos dentro de las 48 horas:

78,0 %.• Porcentaje con muestra adecuada: 75,0 %.

Indicadores de Vigilancia Epidemiológica de Parálisis Flácida Aguda para el periodo comprendido desde la SE 01 - 46 2018*

(1) y (2): Mínimo esperado para el indicador: 80%. Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades

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Enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica, Perú 2018

Sugerencia para citar: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades: Resumen de las enfermedades o eventos bajo vigilancia epidemiológica en el Perú. Boletín Epidemiológico del Perú. 2018; 27 (46): 1091-1096

Tabla 1. Enfermedades/eventos sujetos a vigilancia epidemiológica, Perú SE 01-46-2017* - 2018*

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades - MINSA

(Sífilis congénita) incidencia por 1000 nacidos vivos.

(*) Incidencia acumulada por 100 000 Hab.

(**)Solo se considera confirmados en IA para casos de Peste, Rabia Humana Silvestre y Leptospirosis.

Confirmados Probables Confirmados Probables Confirmados Probables Confirmados ProbablesAntrax (carbunco) 0 0 2 8 0 0.03 0 0 0 0 0 0.00Dengue con signos de alarma 24 5 7146 304 10 23.41 0 7 825 322 2 3.58Dengue grave 1 0 211 7 72 0.68 0 0 52 10 14 0.19Dengue sin signos de alarma 95 90 51103 8267 0 186.55 10 73 1798 3595 0 16.84Enfermedad de Carrión aguda 1 0 235 4 7 0.75 0 1 35 63 2 0.31Enfermedad de Carrión eruptiva 0 2 118 6 0 0.39 0 0 23 15 0 0.12Enfermedad de Chagas 0 0 26 3 0 0.09 0 1 19 22 0 0.13Fiebre amarilla selvática 0 0 7 1 3 0.03 0 1 9 8 5 0.05Hepatitis B 8 2 1037 43 6 3.39 1 8 1120 648 6 5.52Leishmaniasis cutánea 68 5 5644 143 0 18.18 3 1 4281 233 1 14.10Leishmaniasis mucocutánea 3 0 486 37 0 1.64 0 0 326 36 0 1.13Leptospirosis (**) 22 45 1931 1136 10 6.07 0 38 662 1865 8 2.07Loxocelismo 42 0 1562 3 3 25 1 1266 17 4Malaria p. falciparum 213 12081 5 37.96 37 8655 3 27.03Malaria por p. vivax 760 38143 3 119.85 140 32463 1 101.40Muerte materna directa 4 232 4 183Muerte materna incidental 0 28 0 21Muerte materna indirecta 2 105 2 132Muerte perinatal - fetal 58 3098 40 2930Muerte perinatal - neonatal 56 2868 40 2815Ofidismo 51 0 1913 0 6 6.01 28 0 1861 0 9 5.81Peste bubónica (**) 0 0 3 0 0 0.01 0 0 3 2 0 0.01Rabia humana silvestre (**) 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0.00Sífilis congénita 3 0 230 9 2 0.42 1 0 222 24 9 0.43Tétanos 2 0 20 2 4 0.07 0 0 20 1 8 0.07Tos ferina 11 0 391 149 17 1.70 0 6 399 233 11 1.97

2017 2018

Enfermedades Semana 45 AcumuladoDefunción I.A. (*)

Semana 45 AcumuladoDefunción I.A. (*)

1092


Tabla 2 - A. Enfermedades / eventos sujetos a vigilancia epidemiológica por Departamentos y Direcciones de Salud, Perú SE 01-46-2018*



Ántr

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Casos I.A.(*) Casos Casos Casos Casos I.A.(*) Casos Casos Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*)

Amazonas Amazonas 0 0.00 3 1 194 198 45.87 6 13 19 4.40 1 0.23 1 0.23

Áncash Áncash 0 0.00 2 4 25 31 2.69 8 12 20 1.74 1 0.09 0 0.00

Apurímac Apurímac 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00

Chanka 0 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0.00 0

Arequipa Arequipa 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 14 1.04 0 0.00

Ayacucho Ayacucho 0 0.00 12 0 281 293 42.33 11 0 11 1.59 5 0.72 1 0.14

Cajamarca Cajamarca 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00

Chota 0 0.00 0 0 6 6 1.94 0 0 0 0.00 1 0.32 0 0.00

Jaén 0 0.00 2 0 21 23 6.61 15 4 19 5.46 1 0.29 0 0.00

Cutervo 0 0.00 0 0 0 0 0.00 3 0 3 2.18 0 0.00 0 0.00

Callao Callao 0 0.00 0 0 1 1 0.09 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00

Cusco Cusco 0 0.00 5 2 84 91 6.83 12 0 12 0.90 2 0.15 1 0.08

Huancavelica Huancavelica 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00

Huánuco Huánuco 0 0.00 7 1 60 68 7.92 19 0 19 2.21 1 0.12 1 0.12

Ica Ica 0 0.00 4 0 136 140 16.90 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00

Junín Junín 0 0.00 9 1 35 45 3.35 1 0 1 0.07 0 0.00 0 0

La Libertad La Libertad 0 0.00 8 2 42 52 2.71 6 0 6 0.31 0 0.00 0 0.00

Lambayeque Lambayeque 0 0.00 3 0 53 56 4.29 13 0 13 1.00 0 0.00 0 0

Lima Región 0 0.00 1 0 0 1 0.10 0 7 7 0.71 1 0.10 0 0.00

Diris Lima Centro 0 0.00 0 0 2 2 0.08 0 0 0 0.00 1 0.04 0 0.00

Diris Lima Norte 0 0.00 2 0 12 14 0.50 0 0 0 0.00 1 0.04 0 0.00

Diris Lima Este 0 0.00 1 0 2 3 0.19 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00

Diris Lima Sur 0 0.00 0 0 3 3 0.13 0 0 0 0.00 1 0.04 0 0.00

Loreto Loreto 0 0.00 533 18 1347 1898 174.73 0 0 0 0.00 5 0.46 4 0.37

Madre de Dios Madre de Dios 0 0.00 380 21 890 1291 847.55 0 0 0 0.00 0 0.00 2 1.31

Moquegua Moquegua 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0

Pasco Pasco 0 0.00 0 0 2 2 0.66 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00

Piura Luciano Castillo 0 0.00 24 1 161 186 22.36 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0

Piura 0 0.00 39 2 911 952 89.98 1 1 2 0.19 0 0.00 0 0.00

Puno Puno 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0

San Martín San Martín 0 0.00 14 0 112 126 14.23 3 1 4 0.45 3 0.34 3 0.34

Tacna Tacna 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0

Tumbes Tumbes 0 0.00 25 1 763 789 316.33 0 0 0 0.00 1 0.40 0 0.00

Ucayali Ucayali 0 0.00 73 8 250 331 61.21 0 0 0 0.00 2 0.37 4 0.74

Perú 0 0.00 1147 62 5393 6602 20.62 98 38 136 0.42 41 0.13 17 0.05

Lima

Dep

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Dire

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de s

alud

1093





(**)Solo se considera confirmados en IA para casos de Peste, Rabia Humana Silvestre y Leptospirosis..

Tabla 2 - B. Enfermedades / eventos sujetos a vigilancia epidemiológica por Departamentos y Direcciones de Salud, Perú SE 01-46, 2018*

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Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*)Casos Conf.

Casos Prob.

I.A.(*) Casos Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos

Amazonas Amazonas 17 3.94 353 81.78 3 0.70 6 11 1.39 67 0 0.00 651 150.82 161

Áncash Áncash 11 0.95 235 20.40 2 0.17 2 5 0.17 10 0 0.00 0 0.00 0

Apurímac Apurímac 67 27.87 20 8.32 3 1.25 1 0 0.42 2 0 0.00 1 0.42 0

Chanka 11 5.26 1 0.48 0 0.00 0 0 0.00 2 0 0.00 0 0.00 0

Arequipa Arequipa 31 2.31 0 0.00 0 0.00 1 0 0.07 387 0 0.00 0 0.00 0

Ayacucho Ayacucho 503 72.67 118 17.05 35 5.06 58 307 8.38 120 0 0.00 27 3.90 18

Cajamarca Cajamarca 5 0.68 182 24.74 2 0.27 5 16 0.68 3 0 0.00 32 4.35 1

Chota 0 0.00 120 38.77 0 0.00 1 1 0.32 1 0 0.00 0 0.00 0

Jaén 4 1.15 78 22.43 0 0.00 11 11 3.16 15 0 0.00 0 0.00 11

Cutervo 1 0.73 34 24.74 0 0.00 1 4 0.73 4 0 0.00 0 0.00 6

Callao Callao 10 0.94 0 0.00 0 0.00 0 3 0.00 34 0 0.00 0 0.00 0

Cusco Cusco 227 17.03 466 34.96 94 7.05 43 102 3.23 66 0 0.00 39 2.93 87

Huancavelica Huancavelica 20 4.25 2 0.42 0 0.00 1 0 0.21 18 0 0.00 0 0.00 1

Huánuco Huánuco 72 8.39 172 20.03 29 3.38 13 31 1.51 14 0 0.00 4 0.47 112

Ica Ica 21 2.53 0 0.00 0 0.00 58 7 7.00 4 0 0.00 0 0.00 0

Junín Junín 146 10.86 343 25.51 33 2.45 4 10 0.30 49 0 0.00 356 26.48 173

La Libertad La Libertad 2 0.10 280 14.58 0 0.00 9 4 0.47 81 13 0.68 98 5.10 11

Lambayeque Lambayeque 52 3.99 44 3.37 0 0.00 24 69 1.84 3 0 0.00 0 0.00 6

Lima Región 29 2.96 188 19 4 0 12.00 1 1 124 0.00 0 0.00 0 12.00

Diris Lima Centro 136 5.23 0 0 0 0 8.00 0 0 25 0.00 0 0.00 0 1.00

Diris Lima Norte 74 2.66 0 0 0 0 8.00 2 0 65 0.00 0 2.00 0 2.00

Diris Lima Este 51 3.24 0 0 0 0 2.00 1 0 3 0.00 0 1.00 0 0.00

Diris Lima Sur 29 1.25 0 0 0 0 4.00 1 0 8 0.00 0 0.00 0 0.00

Loreto Loreto 43 3.96 185 17.03 39 3.59 122 705 11.23 4 8637 795.13 31089 2862.08 468

Madre de Dios Madre de Dios 98 64.34 599 393.25 71 46.61 73 9 47.93 1 0 0.00 4 2.63 55

Moquegua Moquegua 0 0.00 0 0.00 0 0.00 4 0 2.15 1 0 0.00 0 0.00 0

Pasco Pasco 8 2.64 118 38.92 10 3.30 1 1 0.33 3 0 0.00 0 0.00 46

Piura Luciano Castillo 9 1.08 22 2.64 0 0.00 16 24 1.92 0 0 0.00 2 0.24 1

Piura 4 0.38 236 22.31 0 0.00 61 144 5.77 11 0 0.00 3 0.28 47

Puno Puno 2 0.14 247 17.70 11 0.79 0 1 0.00 2 0 0.00 1 0.07 10

San Martín San Martín 55 6.21 272 30.71 6 0.68 26 21 2.94 135 1 0.11 114 12.87 420

Tacna Tacna 14 4.01 0 0.00 0 0.00 0 0 0.00 15 0 0.00 0 0.00 0

Tumbes Tumbes 2 0.80 1 0.40 0 0.00 34 205 13.63 1 0 0.00 5 2.00 2

Ucayali Ucayali 14 2.59 198 36.61 20 3.70 53 169 9.80 5 4 0.74 34 6.29 210

Perú 1768 5.52 4514 14.10 362 1.13 662 1865 2.07 1283 8655 27.03 32463 101.40 1861

Lima

Dep

arta

men

to

Dire

ccio

nes

de s

alud

Lept

ospi

rosi

s (*

*)

1094


Tabla 2 - C. Enfermedades / eventos sujetos a vigilancia epidemiológica por Departamentos y Direcciones de Salud Direcciones de Salud, Perú SE 01-46-2018*




(**)Solo se considera confirmados en IA para casos de Peste, Rabia Humana Silvestre y Leptospirosis.

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Defunción Defunción DefunciónCasos Conf.

Casos Prob.

Casos Sosp.

I.A.(*) Casos Conf.

Casos Prob.

I.A.(*) Casos I.A. Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Defunción Defunción

Amazonas Amazonas 6 0 4 0 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0.00 1 0.23 17 3.94 76 73

Áncash Áncash 10 0 5 0 0 0 0.00 0 0 0.00 3 0.13 0 0.00 27 2.34 86 109

Apurímac Apurímac 0 2 1 0 0 0 0.00 0 0 0.00 2 0.38 0 0.00 9 3.74 21 17

Chanka 1 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0.00 2 0.42 1 0.48 0 0.00 21 22

Arequipa Arequipa 4 0 4 0 0 0 0.00 0 0 0.00 14 0.67 1 0.07 29 2.16 58 56

Ayacucho Ayacucho 5 0 5 0 0 0 0.00 0 0 0.00 7 0.45 1 0.14 7 1.01 70 64

Cajamarca Cajamarca 7 0 4 0 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 23 3.13 109 111

Chota 1 0 2 0 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0.00 1 0.32 8 2.58 39 25

Jaén 6 0 3 1 0 0 0.29 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 6 1.73 46 40

Cutervo 1 1 0 1 0 0 0.73 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 15 22

Callao Callao 5 0 2 0 0 0 0.00 0 0 0.00 20 1.33 0 0.00 29 2.73 65 68

Cusco Cusco 12 4 3 0 0 0 0.00 0 0 0.00 13 0.53 2 0.15 10 0.75 151 176

Huancavelica Huancavelica 3 0 1 0 0 0 0.00 0 0 0.00 1 0.07 0 0.00 5 1.06 52 39

Huánuco Huánuco 8 1 9 0 0 0 0.00 0 0 0.00 6 0.32 0 0.00 7 0.82 103 94

Ica Ica 5 0 3 0 0 0 0.00 0 0 0.00 5 0.38 0 0.00 12 1.45 69 63

Junín Junín 7 1 7 0 0 0 0.00 0 0 0.00 9 0.31 0 0.00 8 0.60 173 128

La Libertad La Libertad 13 1 6 0 0 0 0.00 0 0 0.00 7 0.21 1 0.05 62 3.23 211 186

Lambayeque Lambayeque 5 2 6 1 2 0 0.08 0 0 0.00 5 0.23 0 0.00 25 1.92 68 111

Lima Región 7 1 2 0 0 0 0.00 0 0 0 12 1 1 0 14 1.43 89 62

Diris Lima Centro 6 0 6 0 0 0 0.00 0 0 0 26 1 0 0 20 0.77 268 248

Diris Lima Norte 3 1 5 0 0 0 0.00 0 0 0 11 0 1 0 34 1.22 197 180

Diris Lima Este 1 2 4 0 0 0 0.00 0 0 0 11 0 1 0 25 1.59 112 97

Diris Lima Sur 12 2 2 0 0 0 0.00 0 0 0 12 0 1 0 29 1.25 119 132

Loreto Loreto 14 0 10 0 0 0 0.00 0 0 0.00 14 0.64 2 0.18 111 10.22 114 144

Madre de Dios Madre de Dios 0 0 3 0 0 0 0.00 0 0 0.00 19 7.32 0 0.00 1 0.66 32 26

Moquegua Moquegua 0 0 0 0 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 0.54 6 6

Pasco Pasco 3 0 3 0 0 0 0.00 0 0 0.00 7 1.10 0 0.00 2 0.66 41 33

Piura Luciano Castillo 5 0 8 0 0 0 0.00 0 0 0.00 4 0.24 3 0.36 3 0.36 75 55

Piura 7 0 6 0 0 0 0.00 0 0 0.00 3 0.15 0 0.00 26 2.46 146 94

Puno Puno 12 2 9 0 0 0 0.00 0 0 0.00 3 0.10 0 0.00 42 3.01 143 136

San Martín San Martín 4 1 0 0 0 0 0.00 0 0 0.00 18 1.14 2 0.23 12 1.36 71 83

Tacna Tacna 2 0 1 0 0 0 0.00 0 0 0.00 1 0.18 0 0.00 3 0.86 19 19

Tumbes Tumbes 1 0 2 0 0 0 0.00 0 0 0.00 2 0.51 0 0.00 2 0.80 26 14

Ucayali Ucayali 7 0 6 0 0 0 0.00 0 0 0.00 9 1.04 2 0.37 23 4.25 39 82

Perú 183 21 132 3 2 0 0.01 0 0 0.00 246 0.43 21 0.07 632 1.97 2930 2815

Lima

Dir

ecci

on

es d

e sa

lud

Dep

arta

men

to

Pes

te b

ub

ón

ica

(**)

Rab

ia h

um

ana

silv

estr

e (*

*)

1095


Tabla 3. Episodios de las enfermedades diarréicas agudas por Departamentos y Direcciones de Salud, Perú SE 46- 2017, 2018*


SE41 Acumulado SE41 Acumulado SE41 Acumulado SE41 Acumulado

Amazonas Amazonas 550 23614 3 297 157 1 23911 582 23046 7 354 322 2 23400

Áncash Áncash 1134 49532 42 1913 609 1 51445 1020 43731 18 1180 523 3 44911

Apurímac Apurímac 338 11560 4 291 63 1 11851 350 12200 4 283 75 0 12483

Chanka 196 5815 1 70 2 0 5885 186 5616 0 46 8 0 5662

Arequipa Arequipa 2152 76847 59 1956 804 4 78803 1749 75688 39 1355 880 4 77043

Ayacucho Ayacucho 580 23073 31 1094 44 3 24167 468 20805 14 964 48 0 21769

Cajamarca Cajamarca 243 9128 23 372 89 4 9500 167 11622 4 587 59 1 12209

Chota 77 3921 1 54 0 0 3975 58 2849 0 43 1 0 2892

Cutervo 102 4329 2 29 3 0 4358 72 4156 0 2 0 0 4158

Jaén 322 13087 2 74 251 0 13161 342 13773 0 64 240 0 13837

Callao Callao 1116 50706 3 157 101 0 50863 1249 49136 4 148 94 1 49284

Cusco Cusco 1106 37218 7 226 540 3 37444 965 40637 1 194 485 8 40831

Huancavelica Huancavelica 615 22204 22 985 56 3 23189 607 19998 15 797 62 1 20795

Huánuco Huánuco 829 33359 9 503 298 7 33862 810 33203 22 583 296 1 33786

Ica Ica 622 20667 9 437 81 0 21104 574 20199 12 455 62 0 20654

Junín Junín 1023 30924 3 491 288 4 31415 1120 31417 11 215 229 0 31632

La Libertad La Libertad 1274 57221 6 475 173 1 57696 1183 53608 9 354 159 0 53962

Lambayeque Lambayeque 559 35191 4 338 115 0 35529 380 26400 3 259 241 1 26659

Lima Región 1282 50845 10 537 120 0 51382 1264 46231 27 817 86 1 47048

Diris Lima Centro 1310 49053 20 1595 802 2 50648 1143 46011 17 1429 767 7.00 47440

Diris Lima Norte 1570 55412 17 569 287 0 55981 1149 61207 11 519 102 1.00 61726

Diris Lima Este 1945 69611 65 1933 501 0 71544 1360 69599 19 2831 497 5.00 72430

Diris Lima Sur 884 40140 8 373 173 1 40513 1018 39111 15 349 163 1.00 39460

Loreto Loreto 917 48606 114 5254 229 10 53860 797 49546 93 4899 383 4 54445

Madre de Dios Madre de Dios 195 6700 5 204 186 2 6904 131 7552 3 191 199 0 7743

Moquegua Moquegua 341 14072 2 218 120 0 14290 329 14999 5 195 97 4 15194

Pasco Pasco 519 21141 4 262 276 0 21403 425 18179 10 294 104 0 18473

Piura Luciano Castillo 605 27953 1 206 193 0 28159 412 22505 1 124 128 0 22629

Piura 795 36364 9 490 222 0 36854 735 30105 3 230 223 2 30335

Puno Puno 516 15782 9 272 583 6 16054 336 15330 3 147 353 7 15477

San Martín San Martín 390 15731 19 1021 43 1 16752 324 16518 20 802 32 0 17320

Tacna Tacna 403 19115 0 56 30 0 19171 387 17737 1 70 27 0 17807

Tumbes Tumbes 89 5982 0 120 76 0 6102 123 7839 0 8 140 0 7847

Ucayali Ucayali 861 32920 62 2798 137 0 35718 870 31282 57 2141 128 14 33423

Perú 25460 1017843 576 25675 7652 54 1043518 22685 981835 448 22929 7213 68 1004764

Lima

Total EDAS

2017

Departamento Diarreas acuosas Diarreas disentéricas Defunciones

Total EDAS

Direcciones de Salud Diarreas acuosas Diarreas disentéricas

2018

Hospitalizados

Hospitalizados

Defunciones

1096


Tabla 4. Episodios de las infecciones respiratorias agudas y neumonías en menores de 5 añospor Departamentos y Direcciones de Salud, Perú SE 46 - 2017, 2018*


SE 41 Acumulado SE 41 Acumulado SE 41 Acumulado SE 41 Acumulado

Amazonas Amazonas 1100 46318 2 383 85 10 46701 931 50288 17 559 120 5 50847

Áncash Áncash 2469 90738 10 666 377 0 91404 1612 85017 12 725 477 7 85742

Apurímac Apurímac 709 26984 4 179 86 3 27163 586 29598 1 236 114 2 29834

Chanka 489 17182 5 84 12 0 17266 429 19946 1 164 15 0 20110

Arequipa Arequipa 3296 165143 28 1639 837 1 166782 3211 163712 28 1815 1103 5 165527

Ayacucho Ayacucho 1079 49643 0 368 149 4 50011 1011 53287 7 388 230 11 53675

Cajamarca Cajamarca 1011 39162 4 246 106 4 39408 697 39850 7 316 154 4 40166

Chota 595 22231 2 109 37 0 22340 476 20250 6 81 23 0 20331

Cutervo 359 11590 3 105 36 0 11695 160 11870 3 82 27 2 11952

Jaén 694 28604 4 102 48 2 28706 542 29857 1 114 59 0 29971

Callao Callao 2635 105501 13 736 65 3 106237 2197 106372 22 774 280 5 107146

Cusco Cusco 2260 95402 11 830 350 19 96232 2074 101682 16 1153 508 38 102835

Huancavelica Huancavelica 1243 48677 3 196 77 16 48873 1135 51482 5 240 119 7 51722

Huánuco Huánuco 1761 65338 10 724 237 15 66062 1318 68574 15 1066 281 17 69640

Ica Ica 1777 66079 4 285 74 2 66364 1511 74297 5 329 108 2 74626

Junín Junín 1830 70205 13 440 299 16 70645 1820 77307 21 633 490 23 77940

La Libertad La Libertad 2719 115371 33 531 121 15 115902 2739 120092 18 764 326 10 120856

Lambayeque Lambayeque 2219 90898 9 260 29 6 91158 749 82414 6 372 86 0 82786

Lima Región 2216 93363 50 2910 758 3 96273 1776 96485 32 1735 684 2 98220

Diris Lima Centro 3047 123856 62 2170 928 4 126026 2548 127603 31 2128 877 12 129731

Diris Lima Norte 2817 119084 40 1304 336 4 120388 2068 118632 27 1637 301 7 120269

Diris Lima Este 3134 130036 55 2544 808 4 132580 2869 135933 41 2695 821 6 138628

Diris Lima Sur 2823 103123 20 887 196 2 104010 2261 107810 10 624 210 4 108434

Loreto Loreto 1858 95386 21 1348 359 20 96734 1278 94493 22 1949 564 33 96442

Madre de Dios Madre de Dios 312 15086 7 255 118 2 15341 238 14608 2 257 122 0 14865

Moquegua Moquegua 589 26031 1 100 56 3 26131 635 26464 0 114 68 1 26578

Pasco Pasco 1037 38570 3 280 135 3 38850 833 38516 4 468 172 10 38984

Piura Luciano Castillo 1365 56338 8 501 261 2 56839 666 51745 3 438 233 5 52183

Piura 1933 81532 9 745 171 2 82277 1222 79010 18 670 115 6 79680

Puno Puno 1345 71076 14 793 186 32 71869 1696 77708 21 1242 296 25 78950

San Martín San Martín 1065 45357 27 381 85 1 45738 810 48183 3 415 117 0 48598

Tacna Tacna 721 34711 0 45 15 4 34756 701 36405 0 70 12 3 36475

Tumbes Tumbes 336 16939 0 235 105 0 17174 274 16550 5 151 67 0 16701

Ucayali Ucayali 1360 69239 4 1035 215 13 70274 1041 72405 17 1435 277 24 73840

Perú 54203 2274835 479 23416 7757 215 2298251 44114 2328458 427 25842 9459 276 2354300

Lima

Total IRAS

IRAS (no neumonías)Departamento Neumonías Hospitalizados

Defunciones

Total IRAS

Direcciones de Salud

2017 2018

IRAS (no neumonías) Neumonías Hospitalizados

Defunciones

1097


Brotes y otras emergencias sanitarias

Sugerencia para citar: Yon C, Borgoño N. Informe inicial: Epizootia de influenza aviar, distrito de capazo, provincia de El Collao, departamento de Puno. Boletín Epidemiológico del Perú. 2018; 27 (46): 1097-1099

Informeinicial:Epizootiade influenzaaviar,dis-trito de Capazo, provincia de El Collao, departa-mento de Puno I. Situación actual

El día 07/11/2018 un equipo del Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades (CDC MINSA) y el Instituto Nacional de Salud (INS), se desplazaron al departamento de Puno para fortalecer la investigación de este brote de influenza aviar Tipo A notificado por Servicio Nacional de Sanidad Agraria (SENASA) el 02 de octubre del 2018, se realizaron coordinaciones con el Director adjunto de la DIRESA Puno, Equipo de Epidemiología de Puno y representantes del Área de Sanidad Animal de SENASA Puno con el objetivo de realizar actividades conjuntas y el desplazamiento a los módulos del Centro de Rescate para Suris.

El 08 de noviembre de 2018, los equipos del Ministerio de Salud (MINSA), INS, Dirección Regional de Salud (DIRESA) de Puno y Servicio Nacional de Sanidad Agraria (SENASA) de Puno, se desplazaron al Centro de Rescate del Suri, ubicados en el distrito de Capazo, provincia El Collao, a 4000 msnm 4,5 h de la ciudad de Puno el ingreso es a través de un desvío de la carretera binacional de Tacna. Se visitaron los módulos del centro de rescate: Chapuco y Calachaca (Fig. 1), en este último se reportó la epizootia de Suris.

Rhea pennata “Suri” o “avestruz andino”, es la ave más grande del Perú y Sudamérica, se distribuye en las planicies de la puna desértica en Bolivia, Chile, Argentina y Perú. En el Perú está distribuido en los departamentos de Tacna, Moquegua y Puno. No tiene capacidad de vuelo; sin embargo, tiene los miembros posteriores muy desarrollados y es catalogado como una especie en peligro de extinción. (1)

Módulo Chapuco

Ubicado a 4354 msnm, con una extensión de 230,12 Ha. Este módulo tiene una población de 97 suris entre juveniles y adultos; y 41 polluelos. Cuenta con ambiente de oficina, almacén, ambiente de adultos, juveniles y pollluelos, edificaciones con techo de

calamina que se utilizan como dormideros para las aves. En esta área no se reportaron muerte de suris por influenza aviar.

Módulo Calachaca:

Ubicado a 4080 msnm, con una extensión de 103,04 ha. Este módulo antes de la epizootia, contaba con una población de 111 ejemplares de suris, actualmente después de la epizootia sobrevivió una población de 66 suris (actualmente en cuarentena). Su infraestructura es escasa, con un solo ambiente que funciona como oficina, dormitorio para los trabajadores y almacén de medicamentos veterinarios. Cuenta con relleno sanitario y ambientes de las aves separados para machos adultos, hembras adultas, juveniles y polluelos que disponen de dormideros techados de reducido espacio.

En este módulo se reportaron 45 ejemplares de suri muertos entre juveniles y adultos con una letalidad de 40,5 %, el último episodio se registró el 21/10/2018. El SENASA identificó circulación de Influenza A, en los ejemplares muertos, quedaron pendientes los resultados de tipificación del virus de nivel de patogenicidad para aves. El laboratorio de investigación biomédica de la Marina de los EUA, denominado, NAMURU-6 viene realizando

Figura 1. Mapa de ubicación del Módulo Calachaca y Chapuco (PEBLT), distrito de Capazo, provincia de

El Collao, departamento de Puno, 2018

1098


los exámenes pertinentes. En los laboratorios de La Universidad del Altiplano se analizaron muestras de tráquea y sacos aéreos (necropsia), dando positivo a hongos ambientales del género Aspergillus fumigatus.

La alimentación de los suris se basa en un régimen mixto conformado por una fórmula de alimento concentrado (comercial), alfalfa fresca, zanahoria fresca picada, cebada hidropónica que se brinda dos veces al día : en las mañanas (7:00 -8:00 am) y tardes ( 4:00 pm). Adicionalmente, tienen a libre disposición los pastos naturales de la zona como el Ichu-Stipa ichu, Distichia muscoides, entre otras. El consumo de agua se concentra, principalmente, en los bofedales que son asociaciones vegetales con filtraciones de agua como manantiales y ojos de agua. En esta área, los Suris tienen contacto con aves silvestres acuáticas y migratorias, predominando la “huallata”, “pariahuana”, “garza negra” y “perdiz”. En el mismo lugar, también se crían camélidos sudamericanos como alpacas y vicuñas.

Se realizaron entrevistas orales al personal de los centros de rescate visitados. El personal para su cuidado y alimentación entre técnicos y veterinarios en el módulo Chapuco son (04 técnicos) y en Calachaca (05 personas). No se identificaron personas febriles o con sintomatología compatible a síndrome gripal o infección respiratoria aguda grave (IRAG), tampoco mencionaron episodios similares en años anteriores. En el periodo de ocurrencia de la epizootia, se reportó un caso de EDA en un trabajador del módulo Calachaca, que inició síntomas una semana antes de la epizootia, al momento de la visita se encontraba sano. El personal no había recibido vacuna contra la influenza. Los establecimientos de Salud más cercanos al centro Calachaca son el centro de salud Masocruz, puesto de salud (PS) Tupala y PS Capaso.

Se revisaron los registros de febriles hospitalarios en la Oficina de epidemiologia de la Red de Salud El Collao y la notificación de infecciones respiratorias agudas (IRA) y neumonías en menores de 5 años a la semana epidemiológica (SE) 44-2018. También, se revisaron el stock de vacunas y las coberturas de vacunación. En la Red de Salud El Collao, los dos distritos que reportaron el mayor número de episodios de IRA en <5 años fueron: Ilave (9 568) y Pilcuyo con 1 096. Mientras que los distritos que reportaron el menor número de episodios fueron: Capazo (420) y Conduriri (300). En este periodo se notificaron 08 defunciones extrahospitalarias en menores de 5 años en el distrito de Ilave (5,6 % del total de Puno). No se detectaron casos de infecciones respiratorias agudas graves (IRAG).

La cobertura de vacunación fue de, aproximadamente, el 90 % con 12 700 dosis administradas de influenza adulto y 500 dosis de influenza en niños menores de 3 años. El stock encontrado fue de 800 dosis de vacuna de influenza el Centro de salud Metropolitano y en 123 dosis en la Red de Salud El Collao.

El Instituto Nacional de Salud (INS), aún tiene pendiente el resultado de algunas muestras procedentes de Puno, para el diagnóstico de influenza y otros virus respiratorios al cierre de este informe.

Finalmente, a través del sistema de vigilancia centinela de Influenza, el Laboratorio Referencial del INS ha reportado a la fecha 5 casos de H1N1pdm09, un caso de Influenza B sin tipificar, 06 casos de influenza B Yamagata, un caso de adenovirus y 02 casos de rinovirus para el departamento de Puno.

II. Actividades realizadas

• Coordinación con el Director Adjunto y el Director de la Oficina de Epidemiologia DIRESA Puno, INS, SENASA Puno y el PEBLT (Proyecto Especial Binacional Lago Titicaca) para desplazamiento a la zona e investigación de la epizootia.

• Visita en forma conjunta con el equipo de la DIRESA Puno y SENASA Puno a los módulos del Centro de Rescate de Suris Chapuco y Calachaca en el distrito de Capazo para la investigar la epizootia de suris.

• Visita a la Red de Salud El Collao-Ilave para recoger los registro de episodios de IRA, neumonía, febriles, IRAG, stock de vacunas y cobertura de vacunación.

• Visita al Laboratorio Referencial de Puno para recoger información sobre la identificación del virus Influenza y otros virus respiratorios.

• Reunión con el equipo de Epidemiología de la DIRESA Puno para reportar los hallazgos preliminares de la investigación de la epizootia.

III. Análisis de situación

• Es probable que la presencia del Virus de Influenza Aviar tipo A pueden haber ocasionado la epizootia de suris en el Centro de Rescate Calacacha, sumado a las condiciones ambientales de la zona y condiciones de crianza, que podría haberse incrementado la letalidad con una infección secundaria de Aspergillus fumigatus. Se ha reportado en Argentina una pneumonía

1099


micótica en Rhea americana de 5 meses de edad que perdió peso y murió, y a la necropsia se observaron varios nódulos pequeños y amarillos en los pulmones habiéndose identificado Aspergillus fumigatus. (2)

• El contacto de los suris con aves migratorias y aves silvestres en los bofedales del área del centro de rescate, podría estar relacionado con la transmisión de influenza aviar tipo A.

• No se encontró ningún trabajador del centro de rescate con sintomatología compatible a síndrome gripal o infección respiratoria aguda grave (IRAG), que podría estar relacionado al brote de influenza aviar, a pesar de no haber recibido vacuna antiinfluenza.

• En la Red de Salud El Collao, no se ha detectado casos de influenza e IRAG hasta el cierre de este informe (SE 44-2018); sin embargo, se han reportado 12,276 episodios de IRA, 84 episodios de neumonía y ocho defunciones por neumonía en menores de 5 años.

• La Red Collao cuenta con stock suficiente de vacuna de influenza y reporta coberturas de vacunación adecuadas.

• La población que trabaja en el centro de rescate y los establecimientos de salud aledaños tienen deficiencias en la comunicación y acceso, lo que dificulta las medidas de intervención oportunas en casos de brotes.

IV. Recomendaciones

• Los administradores de los centros de rescate soliciten la vacunación contra la influenza de sus trabajadores a la Red de Salud El Collao.

• Se sugiere que SENASA pueda monitorear el Centro de Rescate de suris hasta el término de la cuarentena y compartir con las instituciones competentes, los resultados de los exámenes de laboratorio.

• La DIRESA Puno deberá fortalecer las actividades de vigilancia de febriles, influenza e infección respiratoria aguda grave (IRAG), mediante la capacitación del personal de salud, la detección oportuna, notificación y el reporte de los casos de influenza y otros virus respiratorios.

• Se sugiere que el INS procese las muestras pendientes de resultado de la DIRESA Puno, para la vigilancia centinela de influenza y otros virus respiratorios, a fin de conocer la situación de esta enfermedad.

• El PEBLT, SENASA y SERFOR deberán integrarse a la vigilancia de influenza aviar en aves migratorias y silvestres que se encuentran en contacto con los suris, según las recomendaciones de organismos internacionales como OPS y OIE.

V. Referencias bibliográficas

1. BirdLife International 2018. Rhea pennata. The IUCN Red List of Threatened Species 2018: e.T22728199A132179491. Downloaded on 28 November 2018.

2. Reissig EC, Uzal FA, Schettino A, Robles CA. Pulmonary aspergillosis in a great rhea (Rhea americana). Avian Dis. 2002 Jul-Sep;46(3):754-6.

Blga. Carmen Yon FabiánMV. Natalia Borgoño Espinoza


1100


En la SE 46 - 2018, la Red Nacional de Epidemiología (RENACE) obtuvo un puntaje ponderado de 92,8 %, clasificado como óptimo. De las 34 regiones, 17 obtuvieron puntaje mayor a 90 % calificando como óptimo con un promedio ponderado de 99,7 %. El indicador más bajo para la SE 46 fue calidad del dato (86,6 %) calificado como regular (Tabla 2)..

Tabla2.Porcentajesdelacalificacióndeindicadoresdemonitoreodelsistemadevigilanciaepidemiológica por direcciones regionales de salud o sus equivalentes , Perú 2018*

Indicadoresdemonitoreodenotificacióndelainformacióndelsistema de vigilancia epidemiológica, Perú SE 46 - 2018

Sugerencia para citar: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades – Notificación: Indicadores de monitoreo de la notificación en la semana epidemiológica. Boletín Epidemiológico del Perú. 2018; 27 (46): 1100-1101

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades – MINSA. * Hasta la SE 46-2018

Tabla1.Porcentajesdelacalificacióndelosindicadoresdenotificaciondelasunidadesnotificantesde la Red Nacional de Epidemiología (RENACE), Perú SE 46– 2018

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades – MINSA

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Respecto a los indicadores la RENACE alcanzó oportunidad (95,6 %), cobertura (94,9 %), retroinformación (89,7 %) calificando como bueno y los demás indicadores seguimiento (100 %) y regularización (100 %) calificaron como óptimo. (Tabla 2)En el puntaje final de los indicadores de las 34 regiones, se observa que 17 de las regiones, obtuvieron el puntaje por encima del mínimo esperado para esta semana. (Fig. 1)

Figura 1. Indicadores de monitoreo de la información del sistema de

vigilancia epidemiológica por regiones, Perú SE 46 – 2018.

Del puntaje total, 17 regiones fueron clasificados como óptimo (mayor de 90 %), 13 bueno (de 80 % a 90 %), 4 regular (de 70 % a 80 %) y 0 como débil (menor de 70 %). (Fig. 2)

Figura 2. Mapa de indicadores de monitoreo de la información del

sistema de vigilancia epidemiológica por regiones, Perú SE 46 – 2018.

Estos indicadores de monitoreo son evaluados con la notificación semanal de la RENACE. Hasta la SE 46 - 2018, notificaron 8791 establecimientos de salud (MINSA, EsSalud, Sanidad PNP, FAP, ejército, marina, clínicas y particulares) de las 34 direcciones de salud que tiene el Perú. Del total de establecimientos de salud, 7780 son unidades notificantes, 1011 unidades informantes, reconocidos con Resolución Directoral de las respectivas regiones de salud del Perú.



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Boletín Epidemiológico del Perú

El Boletín Epidemiológico del Perú, es la publicación oficial del Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades, de la Red Nacional de Epidemiología (RENACE) y del Ministerio de Salud. El Boletín, se edita semanalmente; cada volumen anual tiene 52 o 53 números, y estos últimos números consolidan el análisis anual.

El Boletín Epidemiológico, publica la situación o tendencias de las enfermedades o eventos sujetos a notificación obligatoria, las normas acerca de la vigilancia epidemiológica en salud pública en el Perú, los informes técnicos de brotes y otras emergencias sanitarias, resúmenes de trabajos de investigación desarrollados por el personal de la Red Nacional de Epidemiología y otras informaciones de interés para el personal de salud del país y de la región.

Títulos anteriores: Reporte epidemiológico semanalBoletín epidemiológico semanalBoletín epidemiológico (Lima)

Correo electrónico y suscripciones: [email protected] La información del presente Boletín Epidemiológico, procede de la notificación de 8743 establecimientos de salud de la Red Nacional de Epidemiología (RENACE), registrados en el sistema nacional de notificación epidemiológica, de estos 7789 son Unidades Notificantes, reconocidos con Resolución Directoral de las respectivas Diresas/Geresas de Salud del Perú.

La RENACE está conformada por establecimientos del Ministerio de Salud, EsSalud y otros del sector en los diferentes niveles de las Direcciones Regionales de Salud que tiene el Perú.

La información contenida en la sección de tendencia del boletín es actualizada cada semana o mes. Los datos y análisis son provisionales y pueden estar sujetos a modificación. Esta información es suministrada semanalmente por la Red Nacional de Epidemiología (RENACE), cuya fuente es el registro semanal de enfermedades y eventos sujetos a notificación inmediata o semanal. La Semana Epidemiológica inicia el día domingo de cada semana y concluye el día sábado siguiente.

Los artículos de investigación son de responsabilidad exclusiva de sus autores y no reflejan necesariamente las opiniones oficiales del Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades.Se permite la difusión total o parcial del presente boletín, siempre y cuando se citen expresamente sus fuentes.

Ministerio de Salud

Silvia Ester Pessah EljayMinistra de Salud

María Teresa Ugarte TaboadaViceministra de Salud Pública

Luis Antonio Suárez OgnioDirector General


Gladys Marina Ramírez Prada

Ejecutiva Adjunta

Manuel Jesús Loayza AlaricoEjecutivo Adjunto

César Vladimir Munayco EscateJefe de Equipo

Ana Rosalía Escudero QuintanaJefe de Equipo

Equipo Editor Gladys Marina Ramírez Prada

Ricardo Peña SanchezLuis Revilla Tafur

Rufino Cabrera Champe Angelita Rita Cruz Martínez

Equipo de Diagramación Jose Lionel Medina Osis María Elena Ulloa Rea

José Luis Navarro Herrera

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2001-2890

Editado por: Ministerio de SaludCentro Nacional de Epidemiología, Prevención

y Control de Enfermedades Av. Daniel Olaechea N° 199 – Jesús María

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