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B O L E T Í N D E A L E R TA S E P I D E M I O L Ó G I C A S I N T E R N A C I O N A L E S

BoletínALERTAS Enfermedades Emergentes

Enfermedades Emergentes

DengueDesastres naturales Bacterias productoras de carbapenemasa NDM-1 PolioTrypanosoma brucei rhodesienseVirus West NileChikungunyaLeptospirosisSarampiónBacillus anthracis Perlas: BabesiosisIntroducciónEspecies de Babesia y DistribuciónTransmisión Ciclo de Babesia sp.Manifestaciones Clínicas DiagnósticoTratamientoPrevención

Francesca Norman, José Antonio Pérez-Molina, Rogelio López-Vélez. Medicina Tropical. Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Centro perteneciente a la Red de Investigación en Enfermedades Tropicales (RICET:RD06/0021/0020) Fuentes: Pro MED, OMS, TropiMed News, TropNet Europ, santé-voyages, Eurosurveillance, European CDC (PRU)

ALERTAS

en la zona de Niza donde se sabe que está establecido uno de los vectores de la infección, el Aedes albopictus. Se han intensificado las medidas anti-mosquitos y de vigilancia epidemiológica y por el momento parece que se trata de un caso aislado. Este sería el primer caso de dengue autóctono notificado en Europa desde el brote de Grecia de 1928.

Dengue

Francia: primer caso confirmado de dengue autóctono en el país, detectado en la zona de Niza en un varón sin antecedentes de transfusión previa ni de viajes a zonas endémicas de dengue, que comenzó con síntomas el 23 de agosto del 2010. Entre el 24 de julio y el 23 de agosto se notificaron 6 casos de dengue importados

SUM

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Nº 9 | SEPTIEMBRE 2010

PERLAS: Babesiosis

Babesia sp.

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Mapa de Francia

ALERTASB O L E T Í N D E A L E R T A S E P I D E M I O L Ó G I C A S I N T E R N A C I O N A L E S


Desastres naturales

Inundaciones en Pakistán: se estima que las inundaciones en el país han afectado a más de 20 millones de personas hasta la fecha, la mayoría en las provincias del sur de Punjab y Sindh. Los principales problemas sanitarios registrados han sido hasta ahora la diarrea aguda, las infecciones respiratorias y cutáneas y los casos sospechosos de malaria. A fecha de 17 de septiembre se han declarado más de 195.000 casos sospechosos de malaria: las autoridades han distribuido fármacos anti-palúdicos y mosquiteras impregnadas en algunas zonas.

Bacterias productoras de carbapenemasa NDM-1

Recientemente en Europa se han descrito casos de infecciones humanas por bacterias productoras de la metalobetalactamasa Nueva Delhi-1 (NDM-1). Esta enzima se detectó por primera

vez en el 2008 en aislados de E. coli y K. pneumoniae de un paciente repatriado a Suecia tras ser tratado en un hospital de Nueva Delhi en la India. Una publicación reciente en la revista Lancet Infectious Diseases (Kumarasamy et al, 2010) describe la extensión de las bacterias portadoras de metalobetalactamasas en el Reino Unido, la India y Pakistán. Muchos de los pacientes del Reino Unido habían viajado a la India o a Pakistán. Parece que la incidencia de estas bacterias está aumentando en el Reino Unido pero además se han detectado en otros países como Bangladesh, EEUU, Canadá, Alemania, Holanda, Bélgica y Francia. Se identifica la necesidad de coordinar las medidas de vigilancia epidemiológica a nivel internacional por el gran riesgo de salud pública que puede suponer la propagación de estas bacterias resistentes.

Polio

Tayikistán: desde el 23 de abril hasta el 10 de septiembre la OMS ha confirmado 456 casos de infección por polio virus salvaje, y se han registrado 20 fallecidos.

Rusia: 12 casos confirmados este año.

Turkmenistán: 3 casos confirmados. También se han registrado casos de parálisis flácida aguda en Uzbekistán, Kazajstán y Kirguistan (aunque habría que recordar que la mayoría de los casos de parálisis flácida aguda no son producidos por virus polio). Siguen en marcha las campañas de vacunación en las zonas afectas.

Se siguen detectando casos de polio en Angola y la R.D. Congo, y se considera que hay riesgo de extensión a nivel internacional puesto que las medidas de control hasta el momento no han resultado ser suficientemente efectivas.

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Rusia: en julio y agosto de este año se registraban unos 230 casos, la mayoría en la región de Volograd. Recientemente, también se han notificado casos de infección por WNV en otros países Europeos: 25 casos confirmados en Rumania (2 personas han fallecido) y 3 casos en Hungría.

En España a principios de septiembre se han notificado los primeros casos en caballos (2 casos confirmados en caballos de la zona de Cádiz).

Holanda: notificados dos casos importados de infección por WNV en dos viajeros a Israel. Una de las pacientes debutó con fiebre, cefalea, y exantema tras regresar del viaje y la infección también se diagnosticó en su compañero que había permanecido paucisintomático. Se recuerda la importancia de incluir el WNV en el diagnóstico diferencial del síndrome febril en el viajero que regresa con clínica compatible de zonas con circulación conocida de este virus. El WNV es endémico en Israel, en el año 2000 se registró un brote con más de 400 casos y recientemente se ha notificado un brote más pequeño en la zona de Tel Aviv con unos 12 casos. Especies de mosquitos Culex y Aedes son los vectores principales en Israel y la mayoría de casos se registran de agosto a octubre tras el pico en las poblaciones de estos mosquitos.

Trypanosoma brucei rhodesiense

EEUU: diagnosticado un caso de infección por Trypanosoma brucei rhodesiense en un cazador que había estado en una reserva de animales en Zambia al sur del South Luangwa National Park. El diagnóstico se confirmó mediante examen de sangre periférica y no se constató afectación del sistema nervioso central. En el mes de agosto se notificaba otro caso adquirido en la misma zona en un paciente nacional. Se recuerda la necesidad de incluir esta infección en el diagnóstico diferencial del viajero enfermo que regresa de zonas endémicas reconocidas y con antecedentes de posible exposición.

Virus West Nile

Grecia: persiste el brote de virus West Nile (WNV) en el país: ya se han registrado más de 170 casos, y han fallecido unas 15 personas. La zona más afectada es la región de Macedonia central y su capital Thessaloniki. Se han intensificado las medidas de vigilancia y de control de vectores.




Chikungunya

La Reunión (Francia): el número de infecciones esta disminuyendo coincidiendo con el invierno austral y que las temperaturas podrían ser menos favorables para los vectores.

Leptospirosis

Nicaragua: brote en el departamento de León al noroeste del país (35 casos hasta el momento), favorecido por las fuertes lluvias y las inundaciones. Se han tomado medidas para intentar controlar las poblaciones de roedores.

Sarampión

Zimbabwe: se siguen registrando muertes infantiles por sarampión en el país. En las últimas dos semanas han fallecido por lo menos 70 niños por la infección. Según las autoridades la mayoría de fallecidos se han registrado en comunidades que no aceptan la vacunación por motivos religiosos.

Bacillus anthracis

Bangladesh: brote en varias áreas del país con casi 600 casos de carbunco cutáneo registrados. Se han instaurado varias medidas como el control del ganado vacuno y en algunas zonas, la vacunación de animales.


Bacillus anthracis

PERLASB O L E T Í N D E A L E R T A S E P I D E M I O L Ó G I C A S I N T E R N A C I O N A L E S


Especies de Babesia y Distribución

La especie está clasificada en cuatro clases basadas en las características genéticas de cada organismo:

Clase 1: incluye el complejo B. microti que contiene los principales agentes etiológicos de la babesiosis humana en la zona NE y centroeste de los EEUU.

Clase2: contiene B. duncani y otros organismos relacionados, agentes etiológicos en la zona oeste de los EEUU.

Clase 3: incluye B. divergens que afecta al ganado en Europa y organismos relacionados identificados en humanos en Europa en EEUU y B. venatorum. Clase 4: contiene especies que raramente se transmiten a humanos.

Babesiosis

IntroducciónLa babesiosis es una infección producida por protozoos del género Babesia capaces de invadir y producir la lisis de los eritrocitos. La mayoría de casos de babesiosis humanos son producidos por B. microti y B. divergens y se han registrado en los EE.UU y en Europa. La mayoría de casos se adquieren tras la picadura de una garrapata infectada y la epidemiológía de la babesiosis humana depende de la especie de Babesia, la densidad de las garrapatas en la zona y de los reservorios vertebrados, además del estado inmune de los afectados. También se han registrado casos de transmisión asociada a la transfusión de sangre contaminada y casos de transmisión perinatal.

Transmisión

B. microti se transmite habitualmente por la garrapata del ciervo Ixodes scapularis, aunque los reservorios principales son los ratones, y los ciervos no se consideran reservorios competentes. Ixodes scapularis también actúa como vector para Borrelia burgdorferi y Anaplasma phagocytophilum, los agentes etiológicos de la enfermedad de Lyme y de la anaplasmosis respectivamente, y se han registrado casos de co-infección con estos organismos en zonas endémicas. El ganado es el reservorio principal de B. divergens e Ixodes ricinus transmite B. divergens tanto al ganado como a los humanos.




La garrapatatoma sangre

(los esporozoitospasan al hospedador)

La garrapata toma sangre(los esporozoitos

pasan al hospedador)

La garrapata tomasangre (ingesta

de gametos)

el ooquinetoentra en las

glandulas salivares

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http://www.dpd.cdc.gov/dpdx

Ciclo de Babesia sp. Manifestaciones Clínicas

Las infecciones pueden cursar desde una enfermedad asintomática a una infección severa, y la severidad dependerá de la especie y del estado inmunológico del paciente.

B. microti: los síntomas suelen aparecer de 1-6 semanas tras la picadura de la garrapata y en los casos de infección leve se manifiestan con fiebre alta (intermitente o mantenida), malestar general, cefalea, artralgias y debilidad de inicio gradual. La babesiosis leve se suele asociar con una parasitemia <4-5%. La trombopenia es un hallazgo frecuente, y puede haber alteración de las enzimas hepáticas y hallazgos sugestivos de anemia hemolítica. Los factores de riesgo para la enfermedad severa son la edad >50 años, la esplenectomía, la co-infección con VIH o Borrelia burgdorferi y la inmunosupresión en los paciente transplantados o los oncológicos en tratamiento con quimioterapia. La enfermedad severa puede cursar con las siguientes complicaciones: distress respiratorio agudo, CID, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, infarto agudo de miocardio e infartos o rotura esplénica.

B. divergens: tras un periodo de incubación de 1-3 semanas, pueden aparecer de forma brusca datos sugestivos de hemólisis intravascular como la ictericia y la hemoglobinuria, además de fiebre alta (>41º C), cefalea, mialgias, dolor lumbar y abdominal. Sin tratamiento la enfermedad cursa además con edema pulmonar e insuficiencia renal, con mortalidad elevada.




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– Kumarasamy KK, Toleman MA, Walsh TR et al. Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan

and the UK: a molecular, biological and epidemiological study. Lancet Infectious Diseases, 2010: 10 (9): 597-602.

– Aboutaleb N, Beersma MF, Wunderink HF, et al. Case report: West-Nile virus infection in two Dutch travellers returning

from Israel.Euro Surveill. 2010;15 (34):pii=19649

- Vannier E, Gelfand JA. Epidemiology and Pathogenesis of babesiosis. UpToDate versión 18.1

– Gelfand JA, Vannier E. Clinical manifestations, diagnosis, treatment and prevention of babesiosis.

UpToDate versión 18.1

Bibliografía

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo se realiza tras el examen de un frotis de sangre periférica teñido con Giemsa o Wright. Al igual que para la malaria la identificación del parásito puede requerir la visualización de varias muestras, durante varios días, especialmente si la parasitemia es baja. Aunque algunas formas son características de Babesia sp. (ver imagen de sangre periférica), se pueden visualizar formas en anillo que se pueden confundir con los trofozoitos de Plasmodium falciparum. Se pueden utilizar técnicas de PCR y serología, teniendo en cuenta que la serología positiva puede persistir durante años.

Tratamiento

B.microti

Infección leve: se suele tratar con pautas de atovacuona +

azitromicina o quinina + clindamicina por vía oral durante 7-10 días. Se debería objetivar una respuesta clínica a partir de las 48 horas. Si los síntomas persisten tras un periodo de 3 meses, se deberían repetir las pruebas diagnósticas y si hay evidencia de persistencia del parásito (microscopía o PCR positivas) se debería repetir la pauta de tratamiento pero con una duración de al menos 6 semanas (incluyendo 2 semanas tras la negativización de la parasitemia). Infección severa: Además de las medidas de soporte, la pauta recomendada de tratamiento y con la que existe mayor experiencia clínica es de quinina oral con clindamicina intravenosa durante 7-10 días. La exanguinotransfusión se debería valorar en los casos con parasitemia muy elevada (>10%), anemia severa (Hb <10g/dL) y en caso de insuficiencia renal, hepática o respiratoria. En los pacientes esplenectomizados la terapia debería prolongarse más de 6 semanas (incluyendo 2 semanas tras la negativización de la parasitemia).

B. divergens

La infección por B. divergens se considera una urgencia médica y se debería realizar una exanguinotransfusión además de instaurar tratamiento con quinina oral y clindamicina intravenosa durante al menos 7-10 días y según evolución.

Prevención

Se basa en las medidas personales para evitar las picaduras de garrapatas especialmente en las zonas geográficas de riesgo. No existe vacuna para uso humano y tampoco se ha demostrado el beneficio de la profilaxis con antibióticos.


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