I. Date generaleDate de paşaport:Numele şi prenumele: Platon AntonVîrsta: 08.06.2007 (5ani si 4 luni)Sex: . masculinNaţionalitatea: moldoveanDomiciliul: or.Chişinău str. Constructorilor 74/7 ap.4Institutia prescolara: Gradinita 57/10Data şi ora internării: 01.11.2012 ora: 04:00

Diagnostic: De îndreptare: Gastroenterocolită acută La internare: Gastroenterocolită acută

Clinic: Dizenterie forma usoara.

II. Acuze la internare: Legate cu boala de bază: febră 38˚C, vomă repetată de 5 ori, dureri

abdominale localizate pe traiectul intestinului gros,in special in regiunea iliaca stinga, tenesme , slăbiciune generală, inapetenţă,scaun lichid abundant, fecaloid de 5 ori de culoare verzuie, cu mucozitaţi si striuri de singe.

Acuze de altă natură: nu prezintă.

III.Acuzele bolnavului la ziua curaţiei:

La momentul curaţiei bolnavul acuza in ziua a 3 a maladiei, din spusele mamei scaun lichid de 2 ori.

IV.Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):Pacientul s-a imbolnavit brusc, in plina sanatate. Se consideră bolnav de pe data de 31.10.2012 cînd pentru prima data a apărut febra- 38,3˚C, voma o singura data si scaun lichid de 2 ori insotite de dureri abdominale difuze ,tenesme si inapetenţă. Mama i-a administrat copilului paracetamol in supozitorii. Dar febra nu a scazut, ulterior ea a solicitat AMU. Pe 01.11.2012 , la ora 04:00 copilul a fost transportat la SCMBCC, unde la secţia de internare a fost examinat clinic şi internat în secţia Nr. 2, salonul Nr. 5 pentru investigare ulterioara si aprecierea tacticii de tratament.

V. Anamneza epidemiologică: Copilul frecventează gradiniţa de la virsta de 3 ani. Contact cu bolnavi infectiosi neaga. A fost vaccinat la timp, conform calendarului de vaccinari. Igiena personala respecta partial, nu se spala regulat pe miini. Fructele si legumele, de

1

obicei le spala anterior de a le consuma. Bolnavul acasa a consumat zeama, pireu din cartofi si fructe nespalate. Toti membrii familiei au consumat aceleasi alimente, dar starea sanatatii lor este buna.

VI. Anamneza vieţii ( anamnesis vitae ): Copilul s-a născut în oraşul Chişinău, la termen, cu masa corporală de 3318 g, a ţipat imediat după naştere, naşterea a avut loc fară complicaţii. A fost alimentat la sin pina la 1 an. Dezvoltare psiho-fizică este armonioasă în conformitate cu vîrsta.Condiţiile de viaţă şi de trai satisfăcătoare. Din antecedente patologice a suportat IRA; la 2 ani a suportat interventie chirurgicala – de inlaturare a herniei ombilicale. La 4 ani a suportat enterocolită.

VII.Anamneza alergologică: Intoleranţă la medicamente, vaccinuri, seruri, alimente, plante, bolnavaul–neagă.Boli alergice la membrii familiei deasemenea nu se atestă.

VIII. Deprideri dăunătore:Fumatul, folosirea drogurilor si a altor substanţe toxice neagă. IX. Date obiective:

A. Examenul general: Starea generală a bolnavului este de gravitate medie. Febră moderată 38,5˚C. Tipul constituţional - este normostenic. Cu masa 15 kg Poziţia bolnavului - este pasiva. Conştiinţa - este păstrată, clară, expresia feţei –apatic. Pofta de mincare este scazuta, bea cite putin, dar fara sete. Tegumetele si mucoasele vizibile – tegumentele de culoare roz-pală, umede, turgorul şi elasticitatea sunt păstrate.Limba umedă saburala. Semne de deshidratare nu prezinta: ochii nu sunt infundati, plica cutanata revine imediat, turgorul pielii este pastrat, bea fara sete.Eruptiile lipsesc.Sclerele normale, pupilele simetrice. Ţesutul adipos subcutanat - este dezvoltat satisfăcător, starea de nutriţie este satisfăcătoare, grosimea plicii în regiunea Traube este de 1,5 cm. Elasticitatea plicii cutanate la nivelul ombilicului este păstrată. Edeme – lipsesc. Sistemul osteo-articular - Vizual şi palpator fără deformaţii, fără puncte dureroase la percuţie. În toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor. Puncte dureroase, deformaţii, palpator crepitaţii nu se determină. Capul – proporţional, locuri durerose dureroase la palpare, la percuţie (de asupra orbitelor, sinusurilor maxilare şi proceselor mastoide), nu se determină. Gîtul - este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determină. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, la palpaţie indoloră, fără pulsaţie. Auscultativ pe glanda tiroidă suflu de titirez ( semn de hiperfuncţie ) nu se determină.

2

Sistemul limfatic - palpator, nodulii limfatici tonzilari 0,5 – 0,6 cm puţin dureroşi la palpare, ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari precum şi senzaţii dureroasei- nu se determină.Glandele salivare: parotide, submaxilare si sublinguale fara particularitati. Muşchii - muşchii sînt dezvoltaţi satisfăcător, tonusul şi forţa musculară sînt în normă la exremităţi.

B. Sistemul respirator: Semne subiective: Obstrucţia respiraţiei nazale - precum şi eliminări seroase sau purulente nu se observă. Palpator dureri la baza nasului, în regiunea sinusurilor maxilare, nu se atestă. Tusea – lipseşte. Sputa - de culoare străvezie, fără miros specific, consistenţă mucoasă, fară hemoptizie. Durerea toracică – absentă. Dispneea – atît în repaos cît şi în timpul eforturilor fizice este absentă. Semne obiectiveInspecţia – aripile nazale nu participă la actul respirator. Herpesul nazal precum şi secreţiile nazale lipsesc. Respiraţia nazală liberă fără dificultăţi.Toracele - forma cutiei toracice este conică. Deformări globale sau locale , „scapulae alatae” nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de ambale părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină. Respiraţia este ritmică, ambele hemitorace participă în actul de respiraţie.Palpaţia - Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină.Percuţia comparativă - Sunet clar pulmonar.Auscultaţia - frecvenţa respiraţiei este 24/min. Pe întreaga arie pulmonară murmur vezicular, zgomote supraadăugate nu se depistează.

C. Sistemul cardiovascular:Semne subiective: Acuze – din partea sistemului cardiovascular nu prezintă. Pulsul: Pulsul este de 96 b./min., ritmic, plin. Pulsul se determină pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior şi dorsalis pedis ale ambelor picioare. Inspecţia regiunii precordiale: Vizual şocul apexian nu se determină, pulsaţie epigastrală nu este prezentă. Palpaţia regiunii precordiale: Şocul apexian este situat în spaţiul intercostal 5 din stînga, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară.Puterea, amplituda, rezistenţa şocului apexian sînt moderate. Lăţimea aproximativ 1,5 cm. Şoc cardiac, freamăt catar sistolic, sau diastolic nu se determină. Percuţia cordului: Percutor limita dreaptă a matităţii relative corduli se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta, cu 1 cm. lateral de marginea sternului, limita stîngă a matităţii relative – în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm. medial de linia

3

medioclaviculară stîngă, limita superioară – la nivelul coastei 3, pe linia parasternală stîngă. Auscultaţia cordului:. Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fără schimbări , dedublări. Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 96/min. Inspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză. Tensiunea arterială: TA este 109/60 mm. Hg.

D.Sistemul digestiv:Date subiective:Dureri abdominale difuze,sub aspect de colici, permanente de intensitate moderata, tenesme. Greţuri, vome: masele vomitive au caracterul initial cu continut alimentar,apoi lichide, biloase.Senzaţiile de greutate in abdomen persista.Apetitul este scăzut.Pierderea în greutate nu este prezenta.Semne de deshidratare nu se determina.In 24 ore bolnavul a baut aproximativ 1litru de lichide.Senzatia de uscăciune în gură este relativa.Deglutiţia: liberă, nedureroasă.Scaunul: 2-3 ori in 24ore, culoarea galbena,lichid,abundent, cu miros fetid,si prezenta mucusului.

Semne obiective: Inspecţia cavităţii bucale- Mucoasa cavităţii bucale şi gingiile de culoare roz-pal. Limba saburată , mucoasa istmului faringian nehiperemiată Inspecţia abdomenului- abdomenul participă la respiraţie, forma ovală.Pe abdomen nu se determină „capul meduzei” – dilatarea reţelei venoase superficiale la deschiderea anastomozelor porto-cavale în hipertensiune portală. Palpaţia superficială- La palpaţia superficială abdomenul este moale, indolor, fără hernii ale liniei albe sau hernii inghinale sau femurale. Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov – Strajesco- la palparea abdomenului se determina colonul sigmoid spasmat, durere in timpul palpatiei. Ficatul proiemina + 1 cm de la marginea rebordului costal drept, nedureros, de consistenta moale, cu marginea rotungita. Splina nu se palpează. Percuţia- La percuţia abdomenului sunet timpanic pe toată suprafaţa peretelui abdominal. In urma efectuarii percutiei ficatului pe linia axilara anterioara, medioclaviculara si parasternala dreapta, am depistat ficatul in limitele normei. Auscultaţia- Auscultativ – garguiment intestinal .

4

E.Sistemul uro – genital: Inspecţia regiunii lombare- Nu se determină modificări. Micţiunea liberă indoloră. Culoarea urinei deschisă, transparentă, proba la pigmenţi biliari negativă. Percuţia regiunii lombare –Semnul Pasternatchi este negativ bilateral. Organele sexuale - Prezenta patologiilor din partea organelor sexuale externe nu prezinta.

SISTEMUL ENDOCRIN:Sete, poliurie, transpiraţie relativa, apetit scăzut, alimentaţie scăzută.Glanda tiroida indolora la palpare.

Sistemul nervos: Starea psihică este normală ,dispoziţia scazuta. Bolnavul este adecvat si bine orientat in spatiu,refuza atenţia, este apatic. Somnul este superficial,dar liniştit.Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este normală. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii, tremorul mîinilor nu se determină.Semnele meningiene sunt negative, convulsii şi reflexe patogene nu prezintă.

X.Diagnosticul preventiv

În baza acuzelor de la internare: febră 38˚C, vomă repetată de 5 ori, dureri abdominale localizate pe traiectul intestinului gros,in special in regiunea iliaca stinga, tenesme , slăbiciune generală, inapetenţă,scaun lichid abundent, fecaloid de 5 ori de culoare verzuie, cu mucozitaţi si striuri de singe.

In baza istoricului bolii: Pacientul s-a imbolnavit brusc, in plina sanatate. Se consideră bolnav de pe data de 31.10.2012 cînd pentru prima data a apărut febra- 38,3˚C, voma o singura data si scaun lichid de 2 ori insotite de dureri abdominale difuze ,tenesme si inapetenţă. Mama i-a administrat copilului paracetamol in supozitorii. Dar febra nu a scazut, ulterior ea a solicitat AMU. Pe 01.11.2012 , la ora 04:00 copilul a fost transportat la SCMBCC, unde la secţia de internare a fost examinat clinic şi internat în secţia Nr. 2, salonul Nr. 5 pentru investigare ulterioara si aprecierea tacticii de tratament.

In baza anamnezei epidemiologice: Copilul frecventează gradiniţa de la virsta de 3 ani. Contact cu bolnavi infectiosi neaga. A fost vaccinat la timp, conform calendarului de vaccinari. Igiena personala respecta partial, nu se spala regulat pe miini. Fructele si legumele, de obicei le spala anterior de a le consuma. Bolnavul acasa a consumat zeama, pireu din cartofi si fructe nespalate. Toti membrii familiei au consumat aceleasi alimente, dar starea sanatatii lor este buna.

5

In baza datelor obiective: la palparea abdomenului se determina colonul sigmoid spasmat, durere in timpul palpatiei.

S-A STABILIT DIAGNOSTICUL PREVENTIV: Gastroenterocolită acută, forma tipica de gravitate usoara.

XI. Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale:

1. analiza generală a sîngelui;2. analiza generală a urinei3. coprocitograma4. coprocultura

Rezultatele analizelor efectuate:1. analiza generală a sîngelui (02 .11.2012):

Hb- 119g/lEr- 4,4 I/c.- 0.8Trombocite - 305Leuc.- 28.3Nesgm.-3%segm.- 73%Euzinofile-0Bazofile-0Limf.- 20 %Monocite- 4%VSH- 15 mm/h

2. analiza generală a urinei (02.11.2012):

Cantitatea - 100 mlCuloarea – galbenăTransparenţa –transparentăReacţia – acidăDensitatea relativă-1005Proteina – 0Glucoza – 0Corpi cetonici – 0Epiteliu plat – 1-2 c/vLeucocite – 3-4 c/v

3. coprocitograma:(02.11.2012):forma-mucoasăculoarea- galbenă

6

mucozitati - ++++leucocite – 15-17 c/veritrocite- 5-7 c/vceluloza digerabila - ++++amidon - +++flora iodofila - +++ouă de helminti –abs

4. coprocultura (02.11.2012):a fost izolata Sh.sonnei

XII. Diagnosticul clinic:

În baza: - Acuzelor : febră 38˚C, vomă repetată de 5 ori, dureri abdominale localizate pe traiectul intestinului gros,in special in regiunea iliaca stinga, tenesme , slăbiciune generală, inapetenţă,scaun lichid abundant, fecaloid de 5 ori de culoare verzuie, cu mucozitaţi si striuri de singe

- Istoricului actualei boli : pacientul s-a imbolnavit brusc, in plina sanatate. Se consideră bolnav de pe data de 31.10.2012 cînd pentru prima data a apărut febra- 38,3˚C, voma o singura data si scaun lichid de 2 ori insotite de dureri abdominale difuze ,tenesme si inapetenţă. Mama i-a administrat copilului paracetamol in supozitorii. Dar febra nu a scazut, ulterior ea a solicitat AMU. Pe 01.11.2012 , la ora 04:00 copilul a fost transportat la SCMBCC, unde la secţia de internare a fost examinat clinic şi internat în secţia Nr. 2, salonul Nr. 5 pentru investigare ulterioara si aprecierea tacticii de tratament

- Anamnezei epidemiologice: copilul frecventează gradiniţa de la virsta de 3 ani. Contact cu bolnavi infectiosi neaga. A fost vaccinat la timp, conform calendarului de vaccinari. Igiena personala respecta partial, nu se spala regulat pe miini. Fructele si legumele, de obicei le spala anterior de a le consuma. Bolnavul acasa a consumat zeama, pireu din cartofi si fructe nespalate. Toti membrii familiei au consumat aceleasi alimente, dar starea sanatatii lor este buna -Datelor examenului obiectiv: starea generală a bolnavului este de gravitate medie, febră moderată 38,5˚C, limba umeda saburala, la palparea abdomenului se determina colonul sigmoid spasmat, durere in timpul palpatiei, auscultativ – garguiment intestinal -Datelor investigatiilor paraclinice:

1. analiza generală a sîngelui (02 .11.2012):

Leuc.- 28.3Nesgm.-3%segm.- 73%Euzinofile-0

7

Bazofile-0Limf.- 20 %Monocite- 4%VSH- 15 mm/h

2. coprocitograma:(02.11.2012):forma-mucoasăculoarea- galbenămucozitati - ++++leucocite – 15-17 c/veritrocite- 5-7 c/vceluloza digerabila - ++++amidon - +++flora iodofila - +++ouă de helminti –abs

3. coprocultura (02.11.2012):a fost izolata Sh.sonnei

se stabileste diagnosticul clinic de:

Dizenterie forma usoara.

XIII. Tratament:Se recomandă efectuarea următorului tratament:

dieta N4 sol. Rehidron 200 ml dupa fiecare scaun lichid (se administreaza cu

cana facind inghitituri mici) nifuroxazid 200 mg de 3 ori pe zi timp de 5 zile paracetamol 10-15 mg/kg in caz de febra Vit. C -2 ml Lactobacterin cite 3 comprimate de 3ori pe zi cu 30 min inaintea mesei

XIV. Pronosticul Luînd în consideraţie evoluţia pozitivă a bolii pronosticul pentru viaţă şi

capacitatea de muncă este favorabil.

XV. Cursus morbi: 02.11.2012. Starea generală a bolnavului este de gravitate medie. Conştiinţa clară, poziţia activă. Acuze indispozitie, lipsa poftei de mincare, scaune frecvente (5 ori). Din partea organelor interne schimbări patologice nu prezintă. Respiraţia ritmică FR- 30 resp./min. Zgomotele cardiace ritmice. Pulsul 78/min., ritmic, TA –100/65 mm/Hg. Abdomenul moale, indolor la palpare. La palparea profunda se

8

determina colonul sigmoid spazmat. Abdomenul este sensibil in regiunea iliaca stinga. Eliminările fiziologice, urina de culoare galben-deschisă, masele fecale de culoare verzuie, cu mucozitaţi si striuri de singe unice de 5 ori . Continuă tratamentul confom fişei de indicaţii .

05.11.2012. Starea generală a bolnavului este satisfăcătoare. Conştiinţa clară, poziţia activă. Acuze nu prezintă. Din partea organelor interne schimbări patologice nu prezintă. Respiraţia ritmică FR- 31 resp./min. Zgomotele cardiace ritmice. Pulsul 72/min., ritmic, TA – 100/70 mm/Hg .Abdomenul moale, indolor la palpare. Eliminările fiziologice, urina de culoare galben-deschisă, masele fecale oformate de culoare cafenie de 2 ori pe zi.

XVII. Epicriză

Pacientul Platon Anton (5 ani 4 luni) a fost internat pe data de 01.11.2012. cu urmatoarele acuze: febră 38˚C, vomă repetată de 5 ori, dureri abdominale localizate pe traiectul intestinului gros,in special in regiunea iliaca stinga, tenesme , slăbiciune generală, inapetenţă,scaun lichid abundant, fecaloid de 5 ori de culoare verzuie, cu mucozitaţi si striuri de singe.Pacientului in baza:

- Acuzelor : febră 38˚C, vomă repetată de 5 ori, dureri abdominale localizate pe traiectul intestinului gros,in special in regiunea iliaca stinga, tenesme , slăbiciune generală, inapetenţă,scaun lichid abundant, fecaloid de 5 ori de culoare verzuie, cu mucozitaţi si striuri de singe

- Istoricului actualei boli : pacientul s-a imbolnavit brusc, in plina sanatate. Se consideră bolnav de pe data de 31.10.2012 cînd pentru prima data a apărut febra- 38,3˚C, voma o singura data si scaun lichid de 2 ori insotite de dureri abdominale difuze ,tenesme si inapetenţă. Mama i-a administrat copilului paracetamol in supozitorii. Dar febra nu a scazut, ulterior ea a solicitat AMU. Pe 01.11.2012 , la ora 04:00 copilul a fost transportat la SCMBCC, unde la secţia de internare a fost examinat clinic şi internat în secţia Nr. 2, salonul Nr. 5 pentru investigare ulterioara si aprecierea tacticii de tratament

- Anamnezei epidemiologice: copilul frecventează gradiniţa de la virsta de 3 ani. Contact cu bolnavi infectiosi neaga. A fost vaccinat la timp, conform calendarului de vaccinari. Igiena personala respecta partial, nu se spala regulat pe miini. Fructele si legumele, de obicei le spala anterior de a le consuma. Bolnavul acasa a consumat zeama, pireu din cartofi si fructe nespalate. Toti membrii familiei au consumat aceleasi alimente, dar starea sanatatii lor este buna -Datelor examenului obiectiv: starea generală a bolnavului este de gravitate medie, febră moderată 38,5˚C, limba umeda saburala, la palparea abdomenului se determina colonul sigmoid spasmat, durere in timpul palpatiei, auscultativ – garguiment intestinal

9

-Datelor investigatiilor paraclinice: 1. analiza generală a sîngelui (02 .11.2012):

Leuc.- 28.3Nesgm.-3%segm.- 73%Euzinofile-0Bazofile-0Limf.- 20 %Monocite- 4%VSH- 15 mm/h

2. coprocitograma:(02.11.2012):forma-mucoasăculoarea- galbenămucozitati - ++++leucocite – 15-17 c/veritrocite- 5-7 c/vceluloza digerabila - ++++amidon - +++flora iodofila - +++ouă de helminti –abs

3. coprocultura (02.11.2012):a fost izolata Sh.sonnei

a fost stabilit diagnosticul clinic de:

Dizenterie forma usoara. Dupa stabilirea diagnosticului clinic pacientului au fost indicate urmatoarele masuri terapeutice:

dieta N4 sol. Rehidron 200 ml dupa fiecare scaun lichid (se administreaza cu

cana facind inghitituri mici) nifuroxazid 200 mg de 3 ori pe zi timp de 5 zile paracetamol 10-15 mg/kg in caz de febra Vit. C -2 ml Lactobacterin cite 3 comprimate de 3ori pe zi cu 30 min inaintea mesei

Dupa efectuarea tratamentului pacientul in starea satisfacatoare a fost externat acasa.

10

Universitatea de Stat Medicină şiFarmacie ,,N. Testemiţanu” Republica Moldova Catedra Boli Infecţioase la Copii

Şeful catedrei, conferenţiar universitar, D.ş.m. Rusu Galina

Lectorul, asistent universitar, Popovici Parascovia

Foaie de observaţie clinică

11

Studentul curator: Neguleanu Alexandru

Grupa Nr.1605 anul VI Facultatea Medicină Generală

Chişinău 2008

12