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UTILIZZO DEI PICC IN TERAPIA INTENSIVA
NEURORIANIMAZIONE OSPEDALE A.MANZONI ASST LECCO
A.BARTESAGHI D.BOLIS P.PELEGALLI
Perché utilizzare i PICC in terapia intensiva???
IN LETTERATURA…..
Critical Care Nurse 2011;31:70-75
Presi in esame 33 pazienti con patologie neurologiche ricoverati in ICU a cui è stato posizionato un PICC - non complicanze nel posizionamento dell’accesso vascolare - nessuna infezione nel sangue - un paziente ha avuto una trombosi venosa profonda
L’uso dei PICC è associato ad un aumentato rischio di trombosi venose, ma le dimensioni di questo problema e del rischio relativo rispetto ai CICC sono ancora sconosciute. I PICC sono associati ad un più elevato rischio di trombosi venosa profonda rispetto ai CICC, in particolare nei pazienti critici ed oncologici. La decisione di inserire i PICC dovrebbe essere presa in considerazione valutando i vantaggi e il rischio di trombosi.
Perché utilizzare i PICC in terapia intensiva???
LA NOSTRA ESPERIENZA…..
CHI SIAMO? NEURORIANIMAZIONE 6 POSTI LETTO
FOTO
NEURO 85%
ALTRI 15%
MEDIA RICOVERI ANNUI NEURORIANIMAZIONE ASST LECCO
N°342
INDICAZIONI AL POSIZIONAMENTO PICC IN
NEURORIANIMAZIONE § PAZIENTI CON TRACHEOSTOMIA E
PREVISIONE TERAPIA A LUNGO TERMINE
§ PAZIENTI CON CASCO-CPAP IMMOBILIZZAZIONE COLLO
§ ACCESSO VASCOLARE SUPPLEMENTARE
§ MONITORAGGIO EMODINAMICO
PICC UTILIZZATI
IN POLIURETANO DI TERZA GENERAZIONE
Power injectable
§ 3 Fr 1 via
§ 4 Fr 1 via
§ 5 Fr 2 vie
§ 6 Fr 3 vie PerminimizzareilrischioditrombosiPICCcorrelataèbenescegliereunavenailcuidiametrosiaalmenoiltriplodiquellodel
cateteredainserire(raccomandazioniINSeAVA)
BUNDLE
PRIMA MEDICAZIONE
IL GIORNO SUCCESSIVO L’IMPIANTO
MEDICAZIONE OGNI SETTE
GIORNI O AL BISOGNO
UTILIZZO Di SPUGNE PRE- IMPREGNATE
CON CLOREXIDINA
AL 2%
UTILIZZO DI MEDICAZIONI TRASPARENTI
DISINFEZIONE DEI
CONNETTORI PRIMA DI
OGNI ACCCESSO
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
2013 2014 2015
2016 2017
40 45
35
46 50
15 22
42
27 32
PICC
MINI M. e MIDLINE
DATI AGGIORNATI AL
15/11/2017
I NOSTRI NUMERI…..
80%
9% 2% 4% 5%
TIPOLOGIA DI PAZIENTI RICOVERATI IN NRIA A CUI E' STATO POSIZIONATO UN PICC
NEUROLOGICO/NEUROCHIRURGICO RESPIRATORIO CARDIOLOGICO CH ADDOMINALE POLITRAUMA
0
50
100
150
200
250
124
15 31
5 5 2 2 4 3 11 14
216
MOTIVO RIMOZIONE
154
53 1
8
VENA INCANNULATA
BASILICA
BRACHIALE
CEFALICA
ASCELLARE
2 INSUCESSI
2 INSUCESSI
10 INSUCESSI
77%
23%
CONTROLLO POSIZIONE PUNTA
CONTROLLO CON METODO ECG
CONTROLLO RX
VENIPUNTURA FALLITA 6
DIFFICOLTA’ INSERIMENTO GUIDA 2
CATETERE IN SUCCLAVIA CONTROLATERALE 1
DIFFICOLTA’ A FAR PROSEGUIRE IL CATETERE 4
POSIZIONE PUNTA CATETERE IN AZIGOS 1
I NOSTRI INSUCCESSI…………
TIPO PICC PICC posizionati
Giorni permanenza
PICC (compreso la degenza in
reparto)
1 via 3Fr 3 1 in paziente pediat. 1 in paziente obeso 1 in paziente in TAO
1 posizionato come 1°accesso
105 gg media 35
1 via 4Fr 36 25 posizionati come 1°accesso
751 gg media 21
1 rimosso per sospetta TVP dopo 3 gg in degenza
2 vie 5Fr 149 75 posizionati come 1°accesso
3045 gg media 20
4 rimossi per sospetta TVP in degenza 2 casi accertati di TVP dopo trasferimento in degenza 1 rimosso dopo 11gg in degenza per sospetta infezione
3 vie 6Fr 15* 9 posizionati come 1°accesso
259 gg media 17
5 rimozioni accidentali 1 rimosso dopo 30gg in degenza per sospetta infezione
Pz di 270 Kg
PICC INSERITO IN VENA CEFALICA
IN SEDE PER 34 GG
15/09 ricovero pz con emorragia cerebrale con inondamento tetraventricolare, posizionata derivazione liquorale esterna (DVE); al ritorno dalla CO si posiziona CICC a 3 vie in giugulare dx. Pz intubato e sedato, plegico a dx Miglioramento delle condizioni neurologiche, si estuba il 17/09, permane deficit motorio a dx, 18/09 iperpiressia, eseguite emocolture catetere correlate neg 19/09 scambi alveolari compromessi: alterna ossigenazione alti flussi e casco CPAP 04/10 permane iperpiressia ripete emocolture catetere correlate neg 05/10 liquor positivo per Stafilococco Aeurus, inizia terapia antibiotica con Vancomicina Miglioramento delle condizioni neurologiche, punto ingresso CICC arrossato e difficile gestione con il casco 09/10 si posiziona PICC 5FR 2 vie in vena basilica sin mis. 7,7mm, si fissa con sistema sottocutaneo, vista l’agitazione psicomotoria del pz 11/10 peggioramento delle condizioni neurologiche per malfunzionamento DVE, si intuba e riprende sedazione 17/10 confezionata tracheostomia 08/11 posizionata derivazione liquorale interna 10/11 e 22/11 non segni evidenti di TVP, esegue controllo eco
PICC IN PZ CON PEGGIORAMENTO CONDIZIONI NEUROLOGICHE
PAZIENTI CON CASCO-CPAP, IMMOBILIZZAZIONE COLLO
PZ CON TRAUMA TORACICO/FRATTURE COSTALI E GRAVE INSUFFICIENZA RESPIRATORIA/TRAUMA DEL RACHIDE CERVICALE Degenza in ICU è stata di 13 giorni: • Infusioni e farmaci • monitoraggio della PVC • prelievi di sangue venoso misto. Trasferito presso l’U.O. di Ortopedia e Traumatologia in 13° giornata per la prosecuzione delle cure. Esame ecografico della vena basilica destra: comprimibile lungo tutto il suo decorso non presentando alcun segno di trombosi. Il catetere viene lasciato in sede per terapia antibiotica a basso pH e rimosso dopo 30 giorni dal suo posizionamento.
Posizionato PICC 3 vie 6Fr in vena basilica dx
misura 6,8mm
Eseguite 10 tunnellizzazioni
PICC IN ASCELLARE TUNNELLIZZATO IN PZ
RICOVERATO PER EMORRAGIA CEREBRALE CON GRAVE
TROMBOFILIA
MONITORAGGIO EMODINAMICO AVANZATO Utilizzo circuito chiuso a pressione per prelievi ematici ScvO2
CICC CICC CICC
PICC PICC PICC
CONFRONTO MONITORAGGIO CON CICC E PICC
PICC = TROMBOSI Febbre = PICC
LE NOSTRE BATTAGLIE……………………… NELLE DEGENZE
INFEZIONI CATETERE CORRELATE = ZERO IN ICU
solo una colonizzazione di un lume di un PICC
0,24 x 1000gg catetere
PICC in sede da 40gg, pz che dopo trasferimento in degenza si è complicata, ritorna in Neuroria: accesso vascolare in sede non segnalate problematiche
CONCLUSIONI: il PICC può avere un ruolo anche in ICU
IMPORTANTE
• il rispetto dei bundle per evitare o ridurre le possibili complicanze
• la scelta corretta delle varie tipologie di cateteri
• personale dedicato all’inserzione • personale addestrato per la gestione
GRAZIE PER L’ATTENZIONE