DATOS DEL SOLICITANTE

DATOS DE LA SOLICITUD:

San Cristóbal de La Laguna, a

FIRMA,

EXCMO. SR. ALCALDE PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE SAN CRISTÓBAL DE LA LAGUNA

BONIFICACIÓN DE TARIFA DEL SERVICIO DE SUMINISTRO DE

AGUA

Fdo:

Motivo de la bonificación (Marque con una X lo que proceda):

A) Pensionistas o jubilados.B) Parados mayores de 55 años.

(Ver información al dorso)

Nº de contrato:

- Si es pensionista: Además de lo anteriorCertificado de pensionista indicando cantidad.

- Si es parado mayor de 55 años: Además de lo anteriorCertificado del I.N.E.M. indicando prestaciones y cantidad que percibe.

DOCUMENTOS A APORTAR: (Marque las casillas de los documentos aportados)

- Documento acreditativo de la representación caso de que la solicitud se formule a través de un representante.

(figura en el recibo de agua)

Nombre y Apellidos:

Domicilio: Calle/Plaza: Nº:

Población: Teléfono:

En representación de:

D.N.I. nº: ó C.I.F.:

@Correo electrónico:

C.P.

Vers

ión

02/0

5/20

12

Los datos personales recogidos en este impreso serán incorporados y tratados en ficheros propiedad y bajo la responsabilidad de este Ayuntamiento, cuya finalidad es atender a lo solicitado y no serán cedidos, salvo lo previsto en la Ley. El ejercicio ante el Ayuntamiento de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición podrá solicitarse en el Registro General, sito en las oficinas del S.A.C. ubicadas en la calle San Agustín, 38- C.P. 38201, San Cristóbal de La Laguna, y en las Tenencias de Alcaldía, lo que se informa en cumplimiento del artículo 5 de la LOPD 15/1999, de 13 diciembre.

El solicitante y los abajo firmantes residentes en el mismo domicilio AUTORIZAN al Ayuntamiento de San Cristóbal de La Laguna a: - Recabar los datos de carácter tributario a la Agencia Estatal de Administración Tributaria necesarios para la gestión de este beneficio fiscal. - Consultar sus datos en el Padrón Municipal de Habitantes con la misma finalidad.

DNI FirmaNombre

- Fotocopia del D.N.I. del beneficiario de la bonificación.

- En el supuesto de no autorizar al Ayuntamiento para recabar datos personales de ficheros automatizados; además deberá presentar:

- Documentos oficiales que reflejen los ingresos familiares justificativos de las cantidades declaradas.- Certificado de empadronamiento en el que conste el número de miembros de la unidad familiar.

BONIFICACIONES El importe de las reducción será: • El 50% del importe de la cuota del servicio. • El importe de los 10 primeros m3 consumidos según el sistema tarifario vigente en cada momento. Las bonificaciones aprobadas y notificadas a la entidad suministradora se aplicarán como máximo hasta el 6º período del año para el que le ha sido concedida la bonificación. La pérdida de las condiciones que dieron lugar a la percepción de dicha bonificación implicará que a partir de ese momento no tendrá derecho a la reducción, estando obligado a comunicar a la entidad suministradora cualquier cambio en las condiciones.