Borang Portofo lio

Nama Peserta: dr. Yoseph Dwi Kurniawan

Nama Wahana: Puskesmas Sooko Mojokerto

Topik: Disentri

Tanggal (kasus): 25 November 2015 No. RM:

Nama Pasien: Tn. U Nama Pendamping: dr. Herry Boediyono

Tanggal Presentasi: 4 Januari 2016

Tempat Presentasi: Ruang Pertemuan Lantai 2, Puskesmas Sooko Mojokerto

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: laki-laki, 70 tahun datang dengan keluhan keluhan muntah darah dan BAB hitam sejak 2 hari yang lalu.

Tujuan: Penegakkan diagnosis dan penatalaksanaan sirosis hepatis.

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Nama: Tn. K Usia: 75 tahun Nomor Registrasi: 034303

Nama klinik: RSUD Raden Achmad Basoeni Mojokerto Terdaftar sejak: 22 September 2015

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis: Pasien datang dengan keluhan muntah darah dan BAB hitam sejak 2 hari yang lalu. Muntah darah terjadi sebanyak 5 kali warna merah, dan BAB hitam terjadi sebanyak 1 kali. Selain itu, pasien juga mengalami penurunan kesadaran dan susah diajak bicara

2. Riwayat Pengobatan: -

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: riwayat penyakit liver 3 bulan yang lalu, riwayat hipertensi,diabetes,kelainan darah disangkal

4. Riwayat Keluarga: riwayat penyakit kronis di dalam keluarga tidak diketahui.

5. Riwayat Pekerjaan: saat ini sudah tidak bekerja.

6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Fisik : pasien hanya tinggal dengan keluarga dalam satu rumah.

7. Lain – lain :

Pemeriksaan Fisik :

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 98 x/menit

Napas : 20 x/menit

•Kepala : Normocephali, tidak ada deformitas

•Wajah : Simetris, edema -

•Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+, pupil isokor 3mm / 3mm

•Mulut : Mukosa bibir kering, sianosis (–)

•Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba

: JVP = 5 + 1 cmH20

•Dada : Bentuk simetris, tanda – tanda ginekomastia (-), spider angioma (-)

•Paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris kanan = kiri, retraksi subkostal -

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Bunyi napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

• Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis sinistra

Perkusi : batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra

batas kanan : Linea sternalis dextra

batas kiri : ICS VI linea midklavikularis sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I dan bunyi jantung II irama reguler, murmur (-), gallop (-)

•Abdomen

Inspeksi: cembung, spider nevi (-), caput medusae (-)

Palpasi: Supel, nyeri tekan (-), hepar teraba peranjakan 2 jari, lien tidak teraba, tes ballotement (-), tes undulasi (+)

Perkusi : Redup, shifting dullness (+)

Auskultasi : Bising usus + (3-4 kali/ menit)

• Ekstremitas: Akral hangat, capilary refill time < 2 detik, flapping tremor (-), eritema Palmaris (-)

• Genitalia : Tidak diperiksa

Daftar Pustaka:

1. Kasper,Braunwald, Fauci,Hauser,Longo,Jameson, Cirrhosis Hepatitis and Treatment, Harrison;s Principles of Internal Medicine, 16th edition,2005

2. Finlayson, Sanders, Crash course Internal Medicine,Primary Biliary Cirrhosis 3rd edition,2007

3. Stephen J. Mcphee, Maxine A. Papadakis,Hepatology, Current Medical Diagnosis and Treatment,2008

4. Mark, Robert, Thomas, Justin, Michael, Fibrosis and Cirrhosis, The Merck Manual, 18th edition, Volume 1,2006 page 214

5. Mark, Robert, Thomas, Justin, Michael, Portal systemic Encephalopathy, The Merck Manual, 18th edition, Volume 1,2006 page 197

Hasil Pembelajaran:

1. Definisi dan klasifikasi sirosis hepatis

2. Etiologi dan patofisiologis sirosis hepatis

3. Penegakan diagnosis dan manifestasi klinis sirosis hepatis

4. Penatalaksanaan sirosis hepatis dan komplikasinya

5. Prognosis

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subjektif:

Pasien dibawa ke IGD (22 September 2015) dengan keluhan muntah darah dan BAB hitam sejak 2 hari yang lalu . Muntah

darah terjadi sebanyak 5 kali warna merah, dan BAB hitam terjadi sebanyak 1 kali. Selain itu, pasien juga mengalami

penurunan kesadaran dan susah diajak bicara. Sebelumnya tidak ada riwayat trauma atau kelumpuhan anggota gerak. Pasien

juga mengeluh nyeri perut terjadi sejak 2 hari yang lalu. Selama beberapa bulan terakhir pasien napsu makan pasien

menurun dan sering merasa tidak enak di seluruh tubuh. Riwayat BAK keluar sedikit, tidak nyeri, warna menjadi lebih

cokelat seperti teh. Sebelumnya pasien sering masuk ke rumah sakit dengan keluhan yang sama ,di USG dan dinyatakan

menderita penyakit liver.

2. Objektif:

Tanda vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 98 x/menit

Napas : 20 x/menit

Status Generalis

Kepala : Normocephali, tidak ada deformitas

Wajah : Simetris, edema -

Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+, pupil isokor 3mm / 3mm

Mulut : Mukosa bibir kering, sianosis (–)

Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba

: JVP = 5 + 1 cmH20

Dada : Bentuk simetris, tanda – tanda ginekomastia (-), spider angioma (-)

Paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris kanan = kiri, retraksi subkostal -

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Bunyi napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis sinistra

Perkusi : batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra

batas kanan : Linea sternalis dextra

batas kiri : ICS VI linea midklavikularis sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I dan bunyi jantung II irama reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi: cembung, spider nevi (-), caput medusae (-)

Palpasi: Supel, nyeri tekan (-), hepar teraba peranjakan 2 jari, lien tidak teraba, tes ballotement (-), tes undulasi (+)

Perkusi : Redup, shifting dullness (+)

Auskultasi : Bising usus + (3-4 kali/ menit)

Ekstremitas : Akral hangat, capilary refill time < 2 detik, flapping tremor (-), eritema Palmaris (-)

Genitalia : Tidak diperiksa

3. Assessment:

Pasien datang ke IGD (22 September 2015) dengan keluhan muntah darah dan BAB hitam sejak 2 hari yang lalu . Muntah

darah terjadi sebanyak 5 kali warna merah, dan BAB hitam terjadi sebanyak 1 kali. Selain itu, pasien juga mengalami penurunan

kesadaran dan susah diajak bicara. Sebelumnya tidak ada riwayat trauma atau kelumpuhan anggota gerak. Pasien juga mengeluh

nyeri perut terjadi sejak 2 hari yang lalu. Selama beberapa bulan terakhir pasien napsu makan pasien menurun dan sering merasa

tidak enak di seluruh tubuh. Riwayat BAK keluar sedikit, tidak nyeri, warna menjadi lebih cokelat seperti teh. Sebelumnya pasien

sering masuk ke rumah sakit dengan keluhan yang sama di USG dan dinyatakan menderita penyakit liver. Dari anamnesis

didapatkan bahwa pasien telah mengalami suatu penyakit liver kronis yang penyebabnya masih sulit digali karena faktor risiko

seperti minum alkohol , sakit kuning (hepatitis) disangkal oleh pasien, riwayat keluarga juga tidak diketahui secara pasti. Dari

dugaan kemungkinan karena hepatitis waktu kecil namun pasien tidak menyadari karena self limited.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan adanya penurunan kesadaran, pembesaran hati disertai adanya asites, namun tidak

didapatkan adanya pembesaran limpa.

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan adanya gangguan fungsi liver dengan kenaikan kadar SGOT dan SGPT lebih dari

3x, hipoalbumin, selain itu juga terdapat adanya penurunan fungsi ginjal, gangguan elektrolit, dan anemia

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, penunjang didapatkan bahwa pasien menderita sirosis decompensata dengan komplikasi.

Tatalaksana utama pada pasien ini adalah untuk memperbaiki keadaan umum pasien dengan meminimalisasi komplikasi

yang terjadi, dengan demikian dapat meningkatkan prognosis hidup pasien.

Diagnosis :

Sirosis Hepatis Child-Pugh Grade B ec. Susp. Infeksi Hepatitis B kronik dengan komplikasi varises esofagus, asites, hepatorenal syndrom tipe 2, dan ensephalopaty hepatikum grade 1

1. Plan:

Plan Monitoring:

Tanda vital, gejala klinis, produksi urine, laboratorium fungsi hati, laboratorium kimia darah, serum elektolit,EKG

Tatalaksana di ruangan:

1. Tirah baring

2. Infus NaCl 0,9 % 14 tpm

3. Pantopump 1x 40mg

4. Metoklorpramid 3x10 mg

5. As. Tranexamat 3x 500mg

6. Cefotaxime 3 x 1g

7. Koreksi Kalium dengan D40% + actrapid 4 IU 3x

8. Transfusi PRC 2 kolf/ hari

9. Transfusi Albumin 20%

10. Pasang NGT dan kateter urin

11. Diet: TKRP

Pendidikan : Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan pemeriksaan yang harus dilakukan

Konsultasi : pasien dikonsultasikan ke dokter spesialis penyakit dalam guna pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut.