a) Nama Syarikat:

b) Alamat Berdaftar:

c) Alamat Surat Menyurat/Operasi:

d) No. Siri Sijil Taraf Bumiputera: f) Gred Pendaftaran:

g) No. Telefon : h) No. Faks: i) Emel:

BORANG PERMOHONAN PENGIKTIRAFAN TARAF BUMIPUTERA

Jenis Permohonan (Tandakan X) : a) Permohonan Baru c) TB Luput Melebihi 6 Bulan b) Pembaharuan d) TB Luput Melebihi 1 Tahun

Tarikh Luput Perakuan Pendaftaran Kontraktor (PPK): ....................................................... Tarikh Luput Sijil Perolehan Kerajaan (SPKK) : ....................................................... Tarikh Luput Sijil Taraf Bumiputera (STB) : ........................................................ No. Pendaftaran PPK / SPKK : .......................................................

KEMENTERIAN KERJA RAYA MALAYSIA BAHAGIAN PEMBANGUNAN KONTRAKTOR DAN USAHAWAN

Aras 5, Blok Menara, Menara Usahawan No. 18, Persiaran Perdana, Presint 2,

Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan 62652 Putrajaya

Tel : 03-8880 5200 Faks : 03-8880 5300/5204

www.kkr.gov.my

A. PERIHAL PERMOHONAN

PERHATIAN : PERMOHONAN BESERTA DOKUMEN SOKONGAN YANG LENGKAP SAHAJA YANG AKAN DITERIMA DAN DIDAFTARKAN UNTUK DIPROSES OLEH BAHAGIAN INI

(HP) (P)

Borang : B52 No. Keluaran : 1 No. Pindaan : 0 Muka Surat : 1 / 9

1. Modal (bagi Syarikat Sdn. Bhd./Berhad/Koperasi/Pertubuhan)

a) Jumlah modal dibenarkan (RM) :

b) Jumlah modal berbayar (RM) :

2. Senarai Pemilikan Saham (bagi syarikat pemilikan tunggal dan perkongsian)

Bil. Nama Pemegang Saham No. Kad

Pengenalan Keturunan

Jumlah Saham (RM)

Peratus Pemilikan Saham (%)

JUMLAH KESELURUHAN :

1. Senarai Ahli Lembaga Pengarah

Bil. Nama Ahli Lembaga Pengarah No. Kad

Pengenalan Keturunan Jawatan

B. MAKLUMAT SAHAM/EKUITI SYARIKAT

C. MAKLUMAT STRUKTUR SYARIKAT

Borang : B52 No. Keluaran : 1 No. Pindaan : 0 Muka Surat : 2 / 9

BIL. KRITERIA PENGIKTIRAFAN

TARAF BUMIPUTERA

BIL. BUMIPUTERA

(BP)

BIL. BUKAN

BUMIPUTERA (BBP)

BIL. ASING

CATATAN PEGAWAI

PKK

1. Pemilikan Modal (RM)

2. Ketua Eksekutif

3. Pengarah Urusan

4. Ahli Lembaga Pengarah

5.

Penandatangan Cek (Akaun 1)

(Akaun 2)

(Akaun 3)

6. Kakitangan dicarum KWSP

7. Jawatan (key post) :-

7.1 Pengurus Besar

7.2 Pegawai Teknikal dan Kompeten

7.3 Akauntan / Pengurus Kewangan

7.4 Pengurus / Pengarah

7.5 Pengurus / Pengarah Projek

7.6 Penyelia Projek

7.7 Penolong Pengurus / Rakan Kongsi

D. MAKLUMAT STRUKTUR SYARIKAT

Borang : B52 No. Keluaran : 1 No. Pindaan : 0 Muka Surat : 3 / 9

LAMPIRAN 1

SURAT PENGAKUAN

Dengan ini saya bersetuju PENGIKTIRAFAN TARAF BUMIPUTERA SYARIKAT AKAN DITARIK BALIK / DIBATALKAN sekiranya berlaku pemalsuan maklumat-maklumat tersebut seperti yang diisi di dalam borang B52 serta yang dilampirkan bagi tujuan permohonan pendaftaran baru dan pembaharuan Taraf Bumiputera. Saya faham memberi keterangan palsu adalah menjadi satu kesalahan dibawah Kanun Keseksaan [Akta 574] dan jika disabitkan boleh membawa hukuman Penjara atau denda atau kedua-duanya sekali. Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa akuan ini adalah benar serta menurut kuasa peruntukan Akta Akuan Berkanun 1960 [Akta 13]. Saya yang benar, __________________ (Tandatangan Penuh) Nama Pemohon : __________________________________________

No.Kad Pengenalan : ___________________________________

Jawatan : ___________________________________

Cop Syarikat :

Tarikh : ____________________

Borang : B52 No. Keluaran : 1 No. Pindaan : 0 Muka Surat : 4 / 9

LAMPIRAN 2

SURAT KEBENARAN

Setiausaha Bahagian Bahagian Pembangunan Kontraktor Dan Usahawan (BPKU) Kementerian Kerja Raya Malaysia Tuan, KEBENARAN MENDAPATKAN MAKLUMAT BERKENAAN AKAUN SYARIKAT Nama Syarikat : ___________________________________________

No. Akaun Semasa : ___________________________________________

Nama dan : ___________________________________________

Alamat Bank ___________________________________________

___________________________________________

Sukacita dimaklumkan di sini bahawa, saya memberi kebenaran kepada tuan untuk mendapatkan maklumat-maklumat mengenai akaun bank di atas pada bila-bila masa ianya diperlukan merangkumi perkara-perkara berikut:

(i) Ahli-ahli yang diberi kuasa menandatangani cek-cek syarikat. (ii) Mendapatkan Penyata Akaun Bank. (iii) Kemudahan yang diberi oleh bank. (iv) Lain-lain maklumat yang diperlukan dari masa ke semasa. (v) Ulasan Bank. Sekian, terima kasih. Saya yang benar, __________________ (Tandatangan Penuh) Nama Pemohon : __________________________________________

No.Kad Pengenalan : ___________________________________

Jawatan : ___________________________________

Cop Syarikat :

Tarikh : ____________________

SILA BUAT SALINAN YANG MENCUKUPI JIKA PEMOHON/SYARIKAT

MEMPUNYAI LEBIH DARI SATU AKAUN BANK

Borang : B52 No. Keluaran : 1 No. Pindaan : 0 Muka Surat : 5 / 9

LAMPIRAN 3

SURAT PENGESAHAN BANK

(Wajib Diisi) Setiausaha Bahagian Bahagian Pembangunan Kontraktor Dan Usahawan (BPKU) Kementerian Kerja Raya Malaysia Tuan, NAMA BANK : ______________________________________________

NO./AKAUN SEMASA : ______________________________________________

NAMA SYARIKAT : ______________________________________________

ADALAH DISAHKAN PENAMA-PENAMA BERIKUT YANG DIBERI KUASA UNTUK MENANDATANGANI CEK-CEK SYARIKAT BAGI AKAUN YANG DINAMAKAN DI ATAS.

BIL NAMA NO. K/P TANDATANGAN

SYARAT-SYARAT PENANDATANGAN CEK: ______________________________

____________________________________________________________________

Disahkan oleh pihak bank: ______________________ __________________ Nama : (Tarikh) Jawatan : Cop : CATATAN: (i) Surat ini hendaklah disempurnakan dan disahkan oleh bank berkenaan. (ii) Jika lebih dari satu akaun bank, sila buat salinan.

Borang : B52 No. Keluaran : 1 No. Pindaan : 0 Muka Surat : 6 / 9

LAMPIRAN 4

PENAMA DALAM SIJIL

(Wajib Diisi) Setiausaha Bahagian Bahagian Pembangunan Kontraktor Dan Usahawan (BPKU) Kementerian Kerja Raya Malaysia Tuan, NAMA BANK : ______________________________________________

NO./AKAUN SEMASA : ______________________________________________

NAMA SYARIKAT : ______________________________________________

ADALAH DISAHKAN PENAMA-PENAMA BERIKUT DINAMAKAN DI DALAM SIJIL TARAF BUMIPUTERA, BPKU MENGIKUT KEUTAMAAN JAWATAN.

BIL NAMA NO. K/P TANDATANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

Disediakan oleh: ______________________ __________________ Nama : (Tarikh) No. K/P : Jawatan :

Borang : B52 No. Keluaran : 1 No. Pindaan : 0 Muka Surat : 7 / 9

AKUAN BERKANUN BORANG PENGAKUAN PEKERJAAN

NAMA SYARIKAT : …….…………………………………………………………………..

NO. PENDAFTARAN CIDB : ……………………………………………………….................

Nota : Hendaklah diisi oleh SETIAP LANTIKAN BARU bagi ahli pengurusan utama

dan pegawai teknikal/kompeten yang dicarum KWSP. Sila lampirkan salinan kad

pengenalan dan sijil kelahiran bagi setiap ahli yang membuat Akuan Berkanun.

(Sila buat salinan borang ini jika tidak mencukupi).

1. Saya………………………………………………….No.K/P Baru/lama ……………………………….....

……………………………………..MENGAKU SECARA BERSUMPAH dengan sebenarnya

bahawa pada masa ini,

* a) Saya tidak bekerja dengan mana-mana Jabatan Kerajaan/ Agensi Kerajaan/ Badan Berkanun/ Syarikat swasta lain dan bukan penuntut, kecuali Syarikat kontraktor seperti berikut : Nama Syarikat & Alamat: ........………………………………………………………………………

.........……………………………………………………………………...

Jawatan: ……………………………………………………………………………………………….

* b) Saya bekerja dengan * Jabatan Kerajaan/ Agensi Kerajaan/ Badan Berkanun iaitu:

Nama

Jab/Majikan/Syarikat:……………………………………………………………………….............

Jawatan:…………………………………………………Mulai/sejak:……………………………....

* c) Saya bekerja dengan Syarikat swasta lain iaitu :

Nama Jab/Majikan/Syarikat………………………………………………………………………….

Jawatan:…………………………………………………Mulai/sejak:……………………………....

*d) Saya sedang menuntut sepenuh masa di Pusat Pengajian iaitu :

Nama IPT/PusatPengajian:....…………………………………………………………………….....

Peringkat/Jurusan:.........……………………………………………………………………………...

2. Saya membuat pengakuan ini dengan sesungguhnya adalah benar dan menurut peruntukan Akta Akuan Berkanun 1960.

………………………………………………..

(Tandatangan)

* Baca dengan teliti dan potong mana-mana yang berkenaan. Pilih dan potong sama ada *a), *b), *c) atau *d) dan tandatangan ringkas di hujungnya.

Ditandatangani dan diakui dengan

sesungguhnya oleh yang bernama

Di atas………………………………

Bertarikh……………………………

Di hadapan saya, ……………………………………………………. Pesuruhjaya Sumpah (Nama dan Cop)

Borang : B52 No. Keluaran : 1 No. Pindaan : 0 Muka Surat : 8 / 9

BAHAGIAN PEMBANGUNAN KONTRAKTOR DAN USAHAWAN

SLIP AKUAN TERIMA

No. Daftar Syarikat / Perniagaan / No. ID SPKK : _________________________ ( Nama Syarikat ) Tuan, Borang permohonan tuan bertarikh berserta dokumen telah diterima dan mendapat perhatian. Sekian dimaklumkan, terima kasih. b/p Setiausaha Bahagian Bahagian Pembangunan Kontraktor Dan Usahawan Tarikh :

Sila isikan Nama Syarikat, No. Daftar Syarikat / Perniagaan dan No. ID SPKK (jika ada) di dalam ruang yang disediakan.

URUSAN SERI PADUKA BAGINDA Kepada :

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

( Sila isikan nama syarikat, alamat dan poskod di dalam ruang di atas)

Borang : B52 No. Keluaran : 1 No. Pindaan : 0 Muka Surat : 9 / 9