BORANG C JABATAN INSOLVENSI MALAYSIA

CAWANGAN

PERMOHONAN MENJALANKAN PERNIAGAAN PEMILIKAN TUNGGAL ATAU PERKONGSIAN DI BAWAH SEKSYEN 38(1)(d) AKTA KEBANKRAPAN 1967BUTIR-BUTIR BANKRAP:

No. Kes Kebankrapan Sebab-sebab Kebankrapan

Nama

No. K/P

Jantina

Warganegara Status PerkahwinanBil. Tanggungan

Alamat Rumah

Poskod

Telefon: Rumah Pejabat No. Faks H/P

Alamat Emel

Pekerjaan

Pendapatan Sebulan (RM)

(A) BUTIR-BUTIR BERKENAAN PERNIAGAAN MILIKAN TUNGGAL ATAU PERKONGSIANNama Perniagaan

Bentuk Perniagaan (Milikan Tunggal/Perkongsian)

Jenis Perniagaan

Nama Rakan Kongsi dan Hubungan Dengan Bankrap (untuk perkongsian sahaja)

Alamat Perniagaan

Poskod

No. Telefon Pejabat No. fax Pejabat Alamat Emel pejabat Jumlah Modal Untuk Perniagaan (RM)

Tujuan Membuka Perniagaan Bil. Pekerja di Bawah PerniagaanSenarai Aset Di Bawah Pemilikan Perniagaan

Bil.Jenis AsetPemilik AsetTarikh Pemilikan Aset

Maklumat Akaun Perniagaan:No. Akaun Bank Nama Bank

Jenis Akaun

Baki Akaun Terkini (RM)(B) BUTIR-BUTIR BERKENAAN JAWATAN PENGARAH SYARIKATNama Syarikat

No. Pendaftaran Syarikat

Jenis Perniagaan

Alamat Syarikat

Poskod

No. Telefon Syarikat No. fax Syarikat Alamat Emel Syarikat Senarai Nama Pemegang Syer SyarikatBil.Nama Pemegang SyerJumlah SyerHubungan dengan Bankrap

Maklumat Pendapatan Yang Diterima:

Gaji Bulanan Yang Ditawarkan Oleh Syarikat (RM)

Elaun /Komisen (RM)

Jenis Kemudahan Lain Yang Disediakan oleh Syarikat:Alasan Menerima Tawaran Jawatan_____________________________________________________________________________________PERAKUAN BANKRAP 1.Saya mengesahkan segala maklumat yang diberi oleh saya seperti di atas adalah benar.

2.Saya bersetuju untuk mematuhi segala syarat yang dikenakan oleh Jabatan Insolvensi Malaysia kepada saya.Tandatangan Pemohon

TarikhNOTA :

Bagi permohonan untuk menjalankan perniagaan, sila lengkapkan maklumat di ruangan (A) dan bagi permohonan untuk memegang jawatan sebagai Pengarah Syarikat, sila lengkapkan maklumat di ruangan (B).Senarai Dokumen Sokongan Yang Perlu Dikemukakan :

(i) Penyata Pendapatan dan Perbelanjaan Enam (6) Bulan Yang Disokong dengan :

(a) Untuk Pendapatan : Slip gaji untuk 6 bulan, baucer bayaran bayaran elaun/komisen, Borang Cukai Pendapatan; dan(b) Untuk Perbelanjaan : Resit bayaran dan bil-bil.(ii) Carian pendaftaran perniagaan/syarikat yang terkini; dan

(iii) Surat tawaran jawatan daripada majikan (untuk permohonan memegang jawatan sebagai pengarah syarikat).

Senarai dokumen sokongan di atas merupakan keperluan minimum yang perlu dipatuhi oleh bankrap bagi menyokong permohonannya. MdI berhak meminta dokumen tambahan daripada bankrap mengikut fakta setiap permohonan.L / P

Bujang

Berkahwin

Janda / Duda

Rumah

Kenderaan

Lain-lain

(Ny(Nyatakan)