borang claim negeri rozita kasban
DESCRIPTION
FORMAT CLAIMTRANSCRIPT
ms 1
LAMPIRAN `A'
KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERIBAGI : MAC 2015
(Bulan) (Tahun)
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) ROZITA BINTI KASBAN
No. Kad Pengenalan (Baru) 720707-01-5958 No. Gaji : 08514465
MAYBANK ,KUALA PILAH 155023362254
Jawatan GURU DG34
No. Telefon Bimbit 0193681764
Pendapatan (RM)
Gaji : RM 4194.47
Elaun-Elaun : RM 490.00
Jumlah : RM 4,684.47
Kenderaan
Jenis /Model : TOYOTA WISH
No. Pendaftaran : MBH 8158
Kuasa (cc) : 1600
Kelas Tuntutan : A
Alamat Pejabat / Sekolah
SEKOLAH KEBANGSAAN TUNKU KURSHIAH
72000 KUALA PILAH
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS
No. Telefon Sekolah / Pejabat 06-4815913 No. Fax : 06-4843295
Alamat RumahN030, JLN PENDITA 3, TMN PENDITA
72000 KUALA PILAH
NEGERI SEMBILAN
Alamat Lojing
Nama Bank & Alamat
No. Akaun Bank:
Gred / Kategori :
ms 2
KENYATAAN TUNTUTAN Waktu
Tujuan / Tempat Jarak kmTarikh Bertolak Sampai
KEJOHANAN CATUR MSSD KUALA PILAH10.03.2015 7.30 pg 5.30 ptg Dari SK Tunku Kurshiah ke SM Agama Sains Kuala Pilah kerana bertugas 30 km
sebagai Guru Pengiring Kejohanan Catur MSSD/ PPD K. Pilah dan balik.
11.03.2015 7.30 pg 5.30 ptg Dari SK Tunku Kurshiah ke SM Agama Sains Kuala Pilah kerana bertugas 30 kmsebagai Guru Pengiring Kejohanan Catur MSSD/ PPD K. Pilah dan balik.
MTAQ SEKOLAH-SEKOLAH PPD KUALA PILAH
23.03.2015 11.30pg 5.30 ptg Dari SK Tunku Kurshiah ke SK Kepis, Johol kerana bertugas 24 kmsebagai Guru Pengiring dan balik.
JUMLAH 84 km
ms 3
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Bagi :
500 Km pertama : 84 Km x 0.70 sen/km : RM 58.80
501 Km - 1,000 Km - Km x 0.65 sen/km : RM -
1,001 Km - 1,700 Km - Km x sen/km : RM -
1,701 km dan seterusnya - Km x sen/km : RM -
84 JUMLAH : RM 58.80
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
Teksi [Resit : ] : RMBas [Resit : ] : RM - Kereta Api [Resit : ] : RM - Feri [Resit : ] : RM - Lain-lain [Resit : ] : RM -
JUMLAH : RM -
TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN
X Elaun Makan Sebanyak RM / hari : RM - Tarikh [ ]
X Elaun Harian RM 0.00 / hari : RM - Tarikh [ ]
JUMLAH : RM -
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH ) / ELAUN LOJING
x BSH sebanyak RM ./ hari : RM - [Resit : ]
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : RM - x Elaun Lojing sebanyak RM ./ hari : RM -
JUMLAH : RM -
TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [Resit : ] : RM
Tempat Letak Kereta [Resit : ] : RM - Dobi [Resit : ] : RM - Pos [Resit : ] : RM - Telefon, Teleks Faks [Resit : ] : RM -
Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%) : RM - [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]
JUMLAH TUNTUTAN : RM 58.80
ms 4
PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :
(a) tuntutan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;
(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;
(d) panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi ; dan
(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya ber- tanggungjawab terhadapnya.
Tarikh : 31.03.2015 (Tandatangan)
PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.
Tarikh :( Tandatangan )
( Nama )
( Jawatan )b.p Ketua Setiausaha/Pegawai Pengawal
PENDAHULUAN DIRI ( Jika Ada )
Pendahuluan Diri diberi RM
Tolak : Tuntutan sekarang RM
Baki dituntut/Baki dibayar balik RM
Catatan :* Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB** Potong mana yang tidak berkenaan.
RESIT TOL
Nama :
Nama Sekolah : Sekolah Kebangsaan Kuala Pilah,
Alamat Sekolah : 72000, Kuala Pilah,N.Sembilan.