borang kbs bsp 01 13 (1)
TRANSCRIPT
KBS/BSP-01
Biasiswa Sukan Persekutuan Kementerian Belia dan Sukan
SENARAI SEMAK DOKUMEN UNTUK TAWARAN BIASISWA
Nama Penerima :…………………………………………………………………………………….
Peringkat Pengajian : Diploma / Ijazah Sarjana Muda (*Potong mana yang tidak berkenaan)
Bidang Pengajian : ………………………………………………………………………………….
Falkuti Pengajian :…………………………………………………………………………………….
IPT :…………………………………………………………………………………….
Tahun Mula Pengajian: ………………………………………… (Semester / Bulan / Tahun)
Tahun ditawarkan Biasiswa : Sesi Tawaran 2016
Tahun Tamat Pengajian: ……………………………………… (Semester / Bulan / Tahun)
Saya mengesahkan semua dokumen yang dikemukakan adalah lengkap dan maklumat yang
diberikan adalah benar dan betul.
………………………………………
Nama Penerima : ________________________
No Kad Pengenalan : ________________________
Borang senarai semak ini hendaklah dikembalikan bersama-sama dokumen tersebut di atas ke:
Kementerian Belia dan Sukan,
Cawangan Pembangunan Sumber Manusia Bahagian Pengurusan Sumber Manusia
Aras 5, Menara KBS, No. 27 Persiaran Perdana Presint 4,
62570 Putrajaya
(u.p.: Urusetia Biasiswa Sukan Persekutuan)
Bil Tindakan No. Rujukan
Tanda
Urus Setia
1 Borang Perjanjian (4 Salinan) dan 4 setem hasil (AM.19-Pin.7/92
LSP)
Dokumen-Dokumen Sokongan
2 Borang Persetujuan Penerimaan Tawaran Biasiswa KBS/BSP-02
3 Borang Maklumat Penerima dan 2 orang penjamin KBS/BSP-03
4 Borang Perakuan Kedudukan Kewangan 2 orang penjamin KBS/BSP-04
KBS/BSP-05
5 Maklumat Terkini Prestasi Akademik / Sukan KBS/BSP-06
6 Salinan Slip Gaji dan My Kad untuk 2 orang penjamin
7 Salinan Kad Pengenalan Penerima
8 Salinan Kad Matrik Penerima
9 Salinan Surat tawaran IPT Penerima
10 Salinan Akaun Bank Penerima
KBS/BSP-02
Biasiswa Sukan Persekutuan Kementerian Belia dan Sukan
BORANG PERSETUJUAN PENERIMAAN TAWARAN BIASISWA
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
Tarikh : .............................
Ketua Setiausaha Kementerian Belia dan Sukan Malaysia
Bahagian Pengurusan Sumber Manusia
Aras 5, Menara KBS No. 27, Persiaran Perdana Presint 4
62570 Putrajaya (u.p: Urusetia Biasiswa Sukan Persekutuan)
Tuan, TAWARAN BIASISWA SUKAN PERSEKUTUAN KEMENTERIAN BELIA DAN SUKAN
SESI 2016
Saya dengan hormatnya merujuk kepada surat KBS 2016/......................................... bertarikh 18 November 2016 mengenai perkara di atas.
2. Adalah saya .............................................................................................................
No Kad Pengenalan .................................................. bersetuju / tidak bersetuju* menerima
tawaran Biasiswa Sukan Persekutuan, Kementerian Belia dan Sukan dengan syarat-syarat yang telah ditetapkan.
3. Adalah dimaklumkan juga bahawa saya ada/tiada* menerima pinjaman / biasiswa /
lain-lain*. (Jika ada nyatakan :___________________________)
Sekian, terima kasih.
Yang benar,
............................................ Nama : _____________________________
No. Kad Pengenalan : _____________________________
KBS/BSP-03
Biasiswa Sukan Persekutuan Kementerian Belia dan Sukan
MAKLUMAT PENERIMA
Nama Nama : ………………………………………………………………………….
No. K/P : …………………………………………………………………………...
Alamat Tetap : …………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………...
Alamat Surat-menyurat: ………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
No. Tel (B) : .........................................
No. Tel (R) : ......................................... Emel : ……………………...
BORANG MAKLUMAT PENERIMA SERTA PENJAMIN 1 & PENJAMIN 2
MAKLUMAT PENJAMIN 1 MAKLUMAT PENJAMIN 2
Nama :
........................................................................
........................................................................
No. K/P : .........................................................
Alamat Surat-menyurat:
........................................................................
........................................................................
........................................................................
Alamat Pejabat:
........................................................................
........................................................................
........................................................................
No. Tel (B) : ......................................... No. Tel (R) : ......................................... No. Tel (P) : ......................................... Emel : .........................................
Nama :
........................................................................
........................................................................
No. K/P : .........................................................
Alamat Surat-menyurat:
........................................................................
........................................................................
........................................................................
Alamat Pejabat:
........................................................................
........................................................................
........................................................................
No. Tel (B) : ......................................... No. Tel (R) : ......................................... No. Tel (P) : ......................................... Emel : .........................................
KBS/BSP-04
Biasiswa Sukan Persekutuan Kementerian Belia dan Sukan
BORANG PERAKUAN KEDUDUKAN KEWANGAN PENJAMIN 1
( Borang ini untuk diisi oleh setiap penjamin )
1. Nama :……………………………………………………………………………
No. Kad Pengenalan :………………………………..…………………..................................
2. Berikut adalah kenyataan berhubung dengan kedudukan kewangan saya :-
Pendapatan (Gaji dsbnya) sebulan RM……………………
Tanggungan Kewangan
a) Pinjaman Perumahan (baki terkini) RM……………………
b) Sebagai Penjamin Siberhutang RM……………………
c) Lain- lain Pinjaman / Tanggungan RM……………………
Harta Jumlah/ekar/kaki persegi Nilai
d) Rumah ………………………….. RM…………………….
e) Tanah ………………………….. RM…………………….
f) Lain-lain ………………………….. RM…………………….
3. Lain-lain maklumat mengenai diri saya adalah seperti berikut :
a) Pekerjaan :………………………………………………..
b) Nama / Alamat Majikan :………………………………………………...
c) Nama isteri/suami :………………………………………………...
d) No. K/P Isteri/ suami :………………………………………………...
e) Jumlah Anak :…………………………………………………
f) Pertalian Keluarga dengan Pelajar :…………………………………………………
4. Saya adalah penjamin kepada pelajar berikut : (sekiranya ada menjamin pelajar lain selain daripada penerima di atas)
a) ……………………………………………………………………………………………..
5. Persetujuan
Saya dengan ini mengaku bahawa saya dengan rela hati sendiri menjadi penjamin kepada
:…………………………………………………………………. Kad Pengenalan: …………………
Saya mengesahkan bahawa semua maklumat saya di atas adalah betul dan benar.
Tarikh :……………………… Tandatangan : ……………………………….
KBS/BSP-05
Biasiswa Sukan Persekutuan Kementerian Belia dan Sukan
BORANG PERAKUAN KEDUDUKAN KEWANGAN PENJAMIN 2
( Borang ini untuk diisi oleh setiap penjamin )
1. Nama : …………………………………………………………………………
No. Kad Pengenalan : ………………………………………………………………………...
2. Berikut adalah kenyataan berhubung dengan kedudukan kewangan saya :-
Pendapatan (Gaji dsbnya) sebulan RM……………………
Tanggungan Kewangan
a) Pinjaman Perumahan (baki terkini) RM……………………
b) Sebagai Penjamin Siberhutang RM……………………
c) Lain- lain Pinjaman/ Tanggungan RM……………………
Harta Jumlah/ekar/Kaki Persegi Nilai
d) Rumah ………………………….. RM…………………….
e) Tanah ………………………….. RM…………………….
f) Lain-lain ………………………….. RM…………………….
3. Lain-lain maklumat mengenai diri saya adalah seperti berikut :
a) Pekerjaan :………………………………………………..
b) Nama / Alamat Majikan :………………………………………………...
c) Nama isteri/suami :………………………………………………...
d) No. K/P Isteri/ suami :………………………………………………...
e) Jumlah Anak :…………………………………………………
f) Pertalian Keluarga dengan Pelajar :…………………………………………………
4. Saya adalah penjamin kepada pelajar berikut : (sekiranya ada menjamin pelajar lain selain daripada penerima di atas)
a) ……………………………………………………………………………………………
5. Persetujuan
Saya dengan ini mengaku bahawa saya dengan rela hati sendiri menjadi penjamin
kepada :………………………………………………… …. Kad Pengenalan: …………………
Saya mengesahkan bahawa semua maklumat saya di atas adalah betul dan benar.
Tarikh :……………………… Tandatangan : ……………………………….
KBS/BSP-06
Biasiswa Sukan Persekutuan Kementerian Belia dan Sukan
Nama : HAZIMAH BINTI JAMIL@JAPAR My Kad : 951008-15-5028
Tel. Bimbit: 011-26001023 Emel: [email protected]
IPT : UITM SHAH ALAM Bidang Pengajian :KEJURUTERAAN Pengkhususan : MEKANIKAL
Saya mengaku bahawa maklumat yang dikemukakan di dalam borang ini adalah benar. Saya
memahami bahawa sekiranya ada di antara maklumat tersebut tidak dinyatakan atau didapati
palsu, Biasiswa saya akan digantung atau diberhentikan.
…………………………………………. Nama: Tarikh :
BORANG MAKLUMAT TERKINI PRESTASI AKADEMIK / SUKAN
MENGIKUT SEMESTER (Borang ini dikemukakan setiap semester)
1. KEPUTUSAN AKADEMIK (sila sertakan transkrip keputusan peperiksaan yang disahkan) Jumlah kursus yang diambil semester ini : 8 Bil. kursus lulus : 7 PNG : 2.55 Bil. kursus gagal : 1 PNGK: 2.45
Baki semester yang masih tinggal : 3 Tarikh dijangka tamat pengajian : JULAI 2018
2. PRESTASI SUKAN (Sila sertakan sijil yang disahkan oleh pegawai sukan dan sekiranya tidak
menyertai kejohanan, sila nyatakan sebab yang munasabah)
Bil Tarikh Kejohanan yang disertai Lokasi Pertandingan Pencapaian
(emas/perak/ gangsa/ penyertaan)
1 6 NOV 2016 MASUM FASA 2, KARATE-DO.
UNIMAP, PERLIS 1 EMAS, 1 PERAK
Borang ini hendaklah dikemukakan pada setiap semester beserta dengan salinan keputusan akademik
yang disahkan.
3. LAPORAN / ULASAN (Berkaitan Kesihatan / Akademik / Prestasi Sukan Penerima)\
……………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………….....
4. NYATAKAN SEBAB-SEBAB TIDAK MENYERTAI KEJOHANAN
……………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………….....
5. MAKLUMAT PEGAWAI SUKAN YANG MENYEDIAKAN LAPORAN :
Nama : _______________________________________________________
Jawatan : ________________________________
No. Tel. : H/P : _____________ P : __________ Fax : ___________ Emel: ___________
Tandatangan : _____________ Cop Rasmi Jabatan : ____________
Tarikh : _____________
KBS/BSP-07
Biasiswa Sukan Persekutuan Kementerian Belia dan Sukan
BORANG PENGESAHAN TUNTUTAN ELAUN TESIS
1. Borang ini hanya untuk kegunaan Penerima Biasiswa Sukan Persekutuan Kementerian Belia dan Sukan Malaysia.
2. Permohonan tuntutan elaun tesis hanya boleh dibuat setelah keputusan penilaian tesis diterima.
3. Syarat-syarat tuntutan elaun tesis adalah seperti berikut :
a) Tuntutan dibayar jika kursus mewajibkan pelajar menyediakan tesis; b) Sekali sepanjang tempoh pengajian; c) Sekurang-kurangnya 6 jam kredit dan disediakan secara individu; d) Mendapat surat pengesahan IPT; dan e) Buku tesis lengkap (hard cover) ditandatangani oleh penerima dan penyelia/pensyarah.
4. Borang pengesahan yang telah lengkap hendaklah dikemukakan ke:
Kementerian Belia dan Sukan, Cawangan Pembangunan Sumber Manusia, Bahagian Pengurusan Sumber Manusia,
Aras 5, Menara KBS, No. 27 Persiaran Perdana Presint 4, 62570 Putrajaya. (u.p.: Urusetia Biasiswa Sukan Persekutuan)
*Tuntutan yang tidak memenuhi syarat di atas akan ditolak.
Nama :…………………………………………………………………………......
My Kad :………………………… No. Tel : ……………………………......
Emel : ………………………..
Peringkat Pengajian : Diploma / Ijazah Sarjana Muda
Bidang Pengajian :………………………………………………………………………….....
IPT :………………………………………………………………………….....
Tajuk Tesis : ………………………………………………………………………….....
(Sila lampirkan surat pengesahan penyediaan tesis daripada pihak universiti)
Saya mengesahkan bahawa penerima berikut layak menuntut Elaun Tesis mengikut syarat-syarat yang telah ditetapkan di atas.
…………………………………………
Tandatangan Penyelia/Pensyarah
Cop Rasmi Jabatan:
Tarikh :
KBS/BSP-08
Biasiswa Sukan Persekutuan Kementerian Belia dan Sukan
BORANG TUNTUTAN ELAUN LATIHAN PRAKTIKAL (isikan dalam 2 salinan)
1. Borang ini hanya untuk kegunaan Penerima Biasiswa Sukan Persekutuan KBS. 2. Tuntutan ini hendaklah dibuat selepas tamat praktikal dan perlu dikemukakan dalam tempoh 1 bulan
3. Sila sertakan surat dari Fakulti / Jabatan / Majikan sebagai bukti pengesahan latihan praktikal
1. Nama : ________________________________________________________________
2. My Kad : ______________ Telefon :_____________ Emel : _________________
3. Peringkat Pengajian : Diploma/Ijazah Bidang Pengajian :______________________
4. Tempat Latihan Praktikal : (Nama & Alamat Penuh Majikan):
____________________________________________________
____________________________________________________
7. Tempoh praktikal mulai : _________ - ________ (Tidak termasuk hari Cuti Am atau Umum)
Bulan : ___________________ Jumlah Hari : ____________
Bulan : ___________________ Jumlah Hari : ____________
Bulan : ___________________ Jumlah Hari : ____________
Bulan : ___________________ Jumlah Hari : ____________
Bulan : ___________________ Jumlah Hari : ____________
Jumlah Keseluruhan Jumlah Hari : ____________
8. Pengakuan pelajar :
Saya mengaku segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.
Tandatangan pelajar : _________________ dan tarikh _________________
.
Pengesahan Majikan Pengesahan Tempat Pengajian
Pengesahan : Disokong / Tidak Disokong Disahkan bahawa pelajar ini telah menjalani latihan praktikal selama _______ hari
Tandatangan & Nama : ____________________ Cop Jabatan & Tarikh :_____________
Pengesahan Dekan/Pensyarah yang mengarahkan penuntut menjalankan latihan.
Disahkan bahawa pelajar ini telah menjalani latihan praktikal.
Tandatangan & Nama : ____________________ Cop Jabatan & Tarikh :_____________
KBS/BSP-10
Biasiswa Sukan Persekutuan Kementerian Belia dan Sukan
BORANG PERMOHONAN BAYARAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN UDARA
1. Borang ini hanya untuk kegunaan Penerima Biasiswa Sukan Persekutuan Kementerian Belia dan Sukan Malaysia.
2. Syarat-syarat tuntutan tambang kapal terbang adalah berikut :
a) Sekali setiap tahun pengajian;
b) Pelajar Semenanjung yang belajar di Sabah atau Sarawak dan sebaliknya;
c) Pelajar Sarawak yang belajar di Sabah dan sebaliknya;
d) Pelajar Labuan yang belajar di Sarawak, Sabah dan Semenanjung;
e) Mendapat pengesahan dari IPT; dan
f) Tuntutan dibuat pada tahun semasa
(a) Pergi (Sila sertakan bersama resit pembayaran tiket penerbangan yang telah disahkan)
Destinasi : …………………………………………………………………………….
Tarikh Penerbangan :…………………………………………………………………...............
(b) Balik (Sila sertakan bersama resit pembayaran tiket penerbangan yang telah disahkan)
Destinasi :…………………………………………………………………………….
Tarikh Penerbangan :…………………………………………………………………...............
Nama Penerima : ……………………………………………………………….................
No. Kad Pengenalan : …………………………………………………………………………...
Bidang Pengajian : …………………………………………………………………………...
Peringkat Pengajian : ……………………… Nama IPTA/IPTS : …………………………...
Alamat surat-menyurat : ……………………………………………………………….................
…………………………………………………………………...............
.…..……………………………………………………………...............
Saya mengesahkan bahawa pelajar berikut layak menuntut tambang kapal terbang mengikut
syarat-syarat yang telah ditetapkan seperti di atas.
……………………………….. …………………………………………. Tandatangan Penerima Tandatangan & Cop Pegawai Bahagian Hal Ehwal Pelajar IPTA/IPTS Tarikh : ………………………. Tarikh : …………………
KBS/BSP-11
Biasiswa Sukan Persekutuan Kementerian Belia dan Sukan
BORANG PERMOHONAN PELANJUTAN BIASISWA KBS
Pemohon perlu melengkapkan ruangan A hingga C dan tandakan ( ) pada yang berkenaan.
(A) MAKLUMAT PEMOHON :
Nama : …………………………………………………………………………………..
Peringkat Pengajian : Diploma / Ijazah Sarjana Muda * (*Potong mana yang tidak berkenaan)
Bidang Pengajian : …………………………………………………………………………………..
Fakulti Pengajian : …………………………………………………………………………………..
IPT : …………………………………………………………………………………..
Tahun Mula Pengajian:…………………………………………… (Semester/Bulan/Tahun)
Tahun Ditawarkan Biasiswa : ……………………………………………………………………………..
Tahun Tamat Pengajian :……………………………………….… (Semester/Bulan/Tahun)
(B) MAKLUMAT PELANJUTAN
Tempoh mohon perlanjutan : ………………………………………………………………………….
Permohonan Pelanjutan : Pertama Kedua
(C) SEBAB-SEBAB MOHON PERLANJUTAN
(sekiranya ruang tidak mencukupi, sila gunakan lampiran lain)
i) ……………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………….....
ii) …………………………………………………………………………............................................
……………………………………………………………………………………………………….....
iii) Bersama-sama ini disertakan dokumen berikut :
a) Salinan Keputusan Peperiksaan pengajian dari mula hingga terkini b) Surat Kebenaran perlanjutan pengajian daripada Falkulti/IPT c) Laporan Prestasi Sukan
…………………………….. …………………………………………. Tandatangan Tandatangan & Cop Pegawai Sukan/IPTA Tarikh : ………………………. Tarikh : ……………………
KBS/BSP-12
Biasiswa Sukan Persekutuan Kementerian Belia dan Sukan
BORANG PERMOHONAN PERTUKARAN PROGRAM PENGAJIAN
Pemohon perlu melengkapkan ruangan A hingga C dan tandakan ( ) pada yang berkenaan.
(A) MAKLUMAT PEMOHON :
Nama : …………………………………………………………………………………..
Peringkat Pengajian : Diploma / Ijazah Sarjana Muda * (*Potong mana yang tidak berkenaan)
IPT : …………………………………………Tahun Penawaran : ………….…
Bidang Pengajian /Kursus sekarang Bidang Pengajian /Kursus yang hendak ditukar
1. Bidang pengajian /kursus:
………………………………………………….
2. Fakulti : ……………………………………….
3. Tarikh mula pengajian : ……………………..
4. Tarikh tamat pengajian (sem/bulan/tahun)
………………………………
1. Bidang pengajian /kursus:
………………………………………………….
2. Fakulti : ……………………………………….
3. Tarikh mula pengajian : ……………………..
4. Tarikh tamat pengajian (sem/bulan/tahun)
……………………………….
5. Perlanjutan selama ………semester.
(B) SEBAB-SEBAB MOHON PERTUKARAN
(sekiranya ruang tidak mencukupi, sila gunakan lampiran lain)
i) ……………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………….....
ii) …………………………………………………………………………............................................
……………………………………………………………………………………………………….....
iii) Bersama-sama ini disertakan lampiran berikut : a. Salinan Keputusan Peperiksaan pengajian dari mula hingga terkini b. Surat Kebenaran pertukaran program pengajian daripada Falkulti dan IPT c. Laporan Prestasi Sukan
…………………………….. Tandatangan Penerima Tarikh : ……………………….
(C) PENGESAHAN PEGAWAI HAL AKADEMIK IPT
Saya dengan ini mengesahkan bahawa pelajar di atas telah membuat permohonan pertukaran program pengajian dan telah mendapat kelulusan pihak Hal Ehwal Akademik IPT. …………………………………….. Nama & Cop Rasmi Jabatan: Tandatangan Pegawai Tarikh :
KBS/BSP-13
Nama & Alamat Surat-Menyurat :……………….. ……………………………………….
……………………………………………………….... ……………………………………………………….... …………………………………………………………
No. Rujukan Biasiswa : …………………………………………………………
Ketua Setiausaha
Kementerian Belia dan Sukan Malaysia
Bahagian Pengurusan Sumber Manusia
Kementerian Belia dan Sukan
Aras 5, Menara KBS,
No. 27 Persiaran Perdana Presint 4
62570 Putrajaya (u.p : Cawangan Pembangunan Sumber Manusia)
Tuan, PENGESAHAN TAMAT PENGAJIAN PENERIMA BIASISWA SUKAN PERSEKUTUAN
KEMENTERIAN BELIA DAN SUKAN
Dimaklumkan bahawa saya (nama penuh) ……………………………………………….. No.
Kad Pengenalan…………………………………… telah menamatkan pengajian. Berikut adalah
butir-butir pengajian
Nama IPTS/IPTS : ……………………………………………………………………
Pengajian : Diploma/ Ijazah Sarjana Muda
Bidang : ……………….………
C.G.P.A/P.N.G.K : ………………………. (Keputusan Keseluruhan)
Sekian, terima kasih.
Yang benar,
…………………………………. ( ) No. Kad Pengenalan : ………………………………………. No. Telefon : …………………………………… Tarikh : …………………………………………... Surat ini beserta keputusan Peperiksaan /transkrip hendaklah dikemukakan kepada
Cawangan PSM apabila tamat pengajian kelak. Penerima yang gagal berbuat demikian boleh dikenakan tindakan.