borang notis tuntutan kerosakan/kehilangan …...laporan polis / police report laporan bomba / fire...
TRANSCRIPT
BORANG NOTIS TUNTUTAN KEROSAKAN/KEHILANGAN HARTA BENDAPROPERTY DAMAGE/LOSS CLAIM FORM
I. KETERANGAN PESERTA / PARTICIPANT'S DETAIL
II. KETERANGAN KEJADIAN / INCIDENT DETAIL
1. PESERTA HENDAKLAH MEMBERIKAN MAKLUMAT DENGAN BETUL DAN SEPENUHNYA.2. TAKAFUL BRUNEI AM SDN BHD BOLEH MENOLAK MANA-MANA TUNTUTAN JIKA BORANG INI TIDAK DIISI DENGAN LENGKAP DAN SEMPURNA.3. PENERIMAAN BORANG INI BUKANLAH BERERTI DENGAN SENDIRINYA TANGGUNGAN DIAKUI OLEH TAKAFUL BRUNEI AM SDN BHD.
1. PARTICIPANT MUST PROVIDE TRUE AND CORRECT INFORMATION.2. TAKAFUL BRUNEI AM SDN BHD RESERVE THE RIGHT TO REPUDIATE THE CLAIM IF THIS FORM IS NOT FILLED WITH FULL AND CLEAR INFORMATION.3. THIS FORM IS NOT TO BE TAKEN AS AN ADMISSION OF LIABILITY BY TAKAFUL BRUNEI AM SDN BHD.
PERINGATAN
Nama PesertaParticipant's Name
Alamat RumahResidental Address
Pekerjaan (atau Perniagaan)Occupation (or Business)Nama dan Alamat Pejabat (atau Perniagaan)Employer's Name and Address ( Business)
No. Telefon Majikan (atau Perniagaan)Employer's Telephone No. ( or Business)
No. Telefon RumahTelephone Residental no.No. Kad PengenalanI/C No.
Tarikh KejadianDate of IncidentTempat KejadianPlace of Incident
Warna / I/C Colour
Telefon Bimbit / Handphone
UNIT 5 BLOCK A KIARONG COMPLEXLEBUHRAYA SULTAN HASSANAL BOLKIAH
BANDAR SERI BEGAWAN BE1318NEGERA BRUNEI DARUSSALAM
TEL NO. : 673 2451803 FAX NO. : 673 2456684
1
Sila nyatakan apa yang terjadi / Please state how the incident happened
KebakaranFire
BanjirFlood
Kerosakan oleh AirWater Damage
LetupanExplosion
KecurianTheft
KilatLightning
Lain-lain (nyatakan)Other (please specify)
Jenis Kerosakan :
Tarikh laporanDate of incident
Waktu laporanTime of Report
Waktu laporanTime of Report
Waktu pihak Bomba tibaFire Brigade's Time of Arrival
pg/ptg/mlma.m/p.m
Sepanjang pengetahuan anda apakah punca kejadian tersebut?To your knowledge what is the possible proximate cause?
Sila nyatakan dengan ringkas harta benda yang terlibat dalam kejadian tersebut:Please state property that was involved in the above incident:
Jika ruang di atas tidak mencukupi sila gunakan kertas tambahan / You may attach separate paper for the listings
Adakah pihak Bomba diberitahu?Were the Fire Brigade been informed?
Kebakaran yang merebakdari bangunan berdekatanFire spreading from third party building
Lintar PintasShort Circuit
Kilat/PetirLightning
Paip pecahPipe Bursting
Lain-lain (nyatakan)Other (please specify)
III. KETERANGAN KEHILANGAN/KEROSAKAN / DETAIL OF DAMAGE/LOSS
2
YA/YES TIDAK/NO
Tarikh laporanDate of incidentBalai PolisPolice StationNo. Laporan PolisPolice report no.
pg/ptg/mlma.m/p.m
Adakah pihak Polis diberitahu?Were the Police been informed?
YA/YES TIDAK/NO
Jenis harta bendaType of property
Nilai sebelum kejadian (B$)Original cost prior to incident (B$)
Anggaran kerosakan/kerugianEstimate damage/loss
Tarikh pembelian penerimaanDate of purchase receipt
Nama / Name
Alamat / Address
NamaName
AlamatAddressNo. PerjanjianAgreement No.
Sebab-sebab / Reason
Lain-lain (nyatakan)Other (please specify)
Sila nyatakan kegunaan bangunan yang terlibat ?/ Please state the purpose of the building?Rumah KediamanPrivate Dwelling
Rumah Kedai (nyatakan jenisnya)Shop house
PejabatOffice
Kilang (nyatakan jenisnya)Factory
IV. KETERANGAN AM
3
Adakah anda mengesyaki mana-mana pihak yang menyebabkan kejadian tersebut?Jika 'Ya' sila nyatakan sebab-sebab anda dibawah:Do you suspect other party causing the incident?If 'Yes' please state your reason below:
YA/YES TIDAK/NO
Adakah mana-mana pihak mempunyai hak bersama ke atas harta di atas ? Jika 'Ya' sila nyatakanIs there any legal co-ownership to the above property? If 'Yes', please state
YA/YES TIDAK/NO
Adakah harta benda tersebut dilindungi oleh lain-lain Takaful atau Insuran ketika kejadian tersebut?Jika 'Ya' sila beri keterangan berikutDoes the property insured with other Takaful or Insurance at all material time of incident?If 'Yes" pelase provide the following detail
YA/YES TIDAK/NO
Nama Syarikat Insuran/TakafulName of Takaful/Insurance Company
Amaun PerlindunganSum Insured
Jenis PerlindunganType of Coverage
No. SijilCertificate No.
Laporan Polis / Police Report
Laporan Bomba / Fire Report
Laporan Kaji Cuaca / Climatological Data Report
Invois pembelian harta-benda yang mengalami kerosakan/kehilangan / Proof of Purchase Receipt for damage/loss property
4
IV. PENGAKUAN / DECLARATION
V. DOKUMEN YANG DIPERLUKAN / REQUIRED DOCUMENTS
Pernahkah anda mengalami apa-apa kerugian/kerosakan ke atas benda tersebut sebelum kejadian ini?Jika 'Ya' sila beri keterangan berikut:Have you experience any losses/damages to the said property prior to this incident?If 'Yes' please provide the following detail:
Untuk melicinkan lagi proses tuntutan, sila lengkapkan borang ini dan kemukakannya bersama-sama dokumen-dokumen yang bertandakan ( )dengan secepat mungkin.In order to expedite the claim, please complete this form and provide us the following documents at the earliest possible
YA/YES TIDAK/NO
TarikhDate
No. SijilCertificate No.
Jenis Kerosakan/KerugianType of loss/damage
Nama Lain-Lain Takaful/Insuran Yang TerlibatName of Takaful/Insurance company involved
Nilai Tuntutan/Kerugian/KerosakanAmount Claim/Losses/Damage
Tarikh/Date:Tandatangan Peserta/Participant Signature
Bahawasanya dengan ini adalah saya/kami sepanjang pengetahuan saya/kami mengesahkan pernyataan-pernyataan yang terkandung di atasadalah benar dan betul dan saya/kami tidak memalsukan atau memberikan pernyataan yang tidak benar bersabit dengan tuntutan tersebut. Jikasekiranya didapati saya/kami memberi pernyataan palsu, maka Takaful Brunei Am Sdn Bhd berhak menolak tuntutan saya/kami.
Sekiranya borang ini dipenuhi oleh orang lain bagi pihak saya/kami maka saya/kami mengaku bahawa apa-apa pernyataan yang dibuat olehmereka adalah disifatkan sebagai pernyataan saya/kami sendiri dan saya/kami mengaku bertanggungjawab dengan pernyataan tersebut.
Saya/kami seterusnya mengaku akan memberi kerjasama yang sesungguhnya dan sepenuhnya kepada Takaful Brunei Am Sdn Bhd sertamana-mana pihak lain yang mewakili Takaful Brunei Am Sdn Bhd bersabit dengan Tuntutan tersebut.
I/We to the of my / our knowledge hereby confirm that the statements contained above are true and correct and I/We have not concealed,misrepresented any material facts in relation to the claim. If I/We provide false statements, Takaful Brunei Am Sdn Bhd shall reserve therights to repudiate My/Our claim.
Should this form being filled by other party on My/Our behalf, I/We declare that all the statements made by them shall be deemed mine/oursand I declare to take responsibility to the statements.
I/We further agree to provide full cooperation to Takaful Brunei Am Sdn Bhd or any other party acting on behalf of Takaful Brunei Am Sdn Bhdpertaining to the claim.