borang pendaftaran +603 5525 6900 kasih ibu...
TRANSCRIPT
Muka Surat 1Jawatankuasa Tetap Kebajikan Negeri SelangorTingkat 5, Bangunan Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah 40503 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan
Bangsa Melayu Cina India Lain-lain
Bangsa Melayu Cina India Lain-lain
Warganegara Malaysia Lain-lain
Warganegara Malaysia Lain-lain
KRITERIA • Warganegara Malaysia Lahir di Negeri Selangor atau telah menetap di Selangor melebihi 10 tahun
Wanita berkeluarga (berkahwin atau ibu tunggal) yang mempunyai anak / tanggungan di bawah umur 21 tahun Pendapatan bulanan isi rumah tidak melebihi RM2,000.00
Pemilih berdaftar di Negeri Selangor
Jenis Pekerjaan
Jenis Pekerjaan
Nama Majikan
Nama Majikan
Sektor Kerajaan
Sektor Kerajaan
Sektor Swasta
Sektor Swasta
Bekerja Sendiri
Bekerja Sendiri
Pesara
Pesara
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Jumlah Pendapatan Sebulan
Jumlah Pendapatan Sebulan
No. Telefon Majikan
No. Telefon Majikan
Emel
Emel
Borang PendaftaranKASIH IBU SMART SELANGOR (KISS)
+603 5525 6900
+603 5525 6600
Sila isi dengan terang, jelas dan lengkap
KISS-MP-P-JILID 1/2017Inisiatif Kerajaan Negeri Selangor PERCUMA
A. MAKLUMAT PERIBADI
Nama
No. KP - - Tarikh Lahir
Pemohon
Pemohon
Suami
Alamat
Poskod
Tempoh menetap di Selangor * T T tahunNegeri Kelahiran
Jantina
Bandar
Taraf Perkahwinan Bujang Berkahwin Ibu Tunggal
Perempuan
No. Telefon Rumah
No. Telefon Bimbit
Nama
No. KP - - Tarikh Lahir
Suami
Tempoh menetap di Selangor *
* Jika dilahirkan di luar Negeri Selangor
T T tahunNegeri Kelahiran
Jantina Lelaki
No. Telefon Bimbit
B. MAKLUMAT PENDAPATAN
kiss.com.my
H H B B T T T T//
H H B B T T T T//
0 0 0 0, 0 0.
0 0 0 0, 0 0.
Borang permohonan yang lengkap hendaklah diserahkan ke Pejabat Ahli Dewan Negeri / Penyelaras Dewan NegeriMAKLUMAN
LOKASI Pemilih berdaftar Negeri Selangor - Dewan Negeri
PENDAFTARAN
BANTUAN
Nyatakan jika anda adalah peserta program Kerajaan Negeri Selangor
Nyatakan sumber bantuan kebajikan yang telah/sedang anda terima
Food Stamp Peduli Sihat Back To School
Lain-lain, sila nyatakan
Lain-lain, sila nyatakan
Zakat Jabatan Kebajikan Masyarakat BR1M
Muka Surat 2Jawatankuasa Tetap Kebajikan Negeri SelangorTingkat 5, Bangunan Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah 40503 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan
H H B B T T T T//
Saya mengesahkan bahawa maklumat berikut adalah BENAR
.
Pendapatan bulanan isi rumah pemohon tidak melebihi RM 2,000.00 - untuk bekerja sendiri / tidak bekerja
Pemohon adalah pemilih berdaftar di Negeri Selangor
Pemohon menetap di Negeri Selangor melebihi 10 tahun - untuk kelahiran di luar Negeri Selangor
TANDATANGAN DI SINI
Tandatangan
No. KP - -Jawatan
Nama
Tarikh
C. MAKLUMAT ANAK-ANAK / TANGGUNGAN (berumur kurang daripada 21 tahun)
E. PENGESAHAN MAKLUMAT(untuk diisi oleh Pejabat Ahli Dewan Negeri / Penyelaras Dewan Negeri atau SELCARE Management Sdn. Bhd.)
Bil Nama Penuh No. KP / Sijil Kelahiran Hubungan Umur Pendapatan Bulanan(RM) jika ada
1234567
D. PERAKUAN PEMOHON
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT (SELCARE Management Sdn. Bhd.)
TANDATANGAN & COP DI SINI
Tandatangan & Cop
Ulasan
Kelulusan Lulus Tidak Lulus
Tarikh H H B B T T T T//
H H B B T T T T//
Jumlah Pendapatan Keseluruhan Isi Rumah (RM)
SENARAI SEMAK DOKUMEN
0 0 0 0, 0 0.
Saya mengaku bahawa segala maklumat di atas adalah BENAR. Sekiranya didapati TIDAK BENAR, Program Kasih Ibu Smart Selangor berhak menarik balik bantuan yang telah diluluskan.
Tandatangan /Cap Ibu Jari TANDATANGAN / CAP JARI
DI SINITarikh
NOTA PRIVASI & PEMBERITAHUANSila ambil perhatian bahawa Akta Perlindungan Data Peribadi 2010 memberi anda hak tertentu ke atas penggunaan data peribadi anda oleh pihak kami. Program Kasih Ibu Smart Selangor dan SELCARE Management Sdn. Bhd. memberi keutamaan dalam hal melindungi data peribadi anda dan memastikan ianya terpelihara dengan mengambil langkah tertentu seperti yang termaktub di dalam akta tersebut. Maklumat lanjut berkenaan kenapa, apa dan bagaimana pengumpulan maklumat dan penggunaannya dijelaskan didalam pernyataan privasi kami. Dengan mengemukakan dan menyediakan maklumat anda kepada kami di dalam borang pendaftaran ini, anda membenarkan penggunaan maklumat peribadi yang dikumpulkan untuk memberikan perkhidmatan kami, mengikut cara dan tujuan yang dinyatakan dalam nota privasi kami. Sila rujuk kepada nota privasi kami di laman web kiss.com.my untuk maklumat lanjut.
Borang Permohonan Program Kasih Ibu Smart Selangor
Salinan Kad Pengenalan
Salinan Kad Pengenalan, MyKid atau Surat Kelahiran
Salinan Slip Gaji / Pencen (untuk penjawat awam / pesara)
Salinan Penyata EA* atau KWSP* (untuk pekerja swasta)
Salinan Sijil Kematian / Bercerai (untuk ibu tunggal)
Bil Dokumen Semakan
Pemohon
Pemohon dan/atau Suami
Anak-anak / Tanggungan
Pemohon dan/atau Suami
Pemohon dan/atau Suami
Pemohon
1
2
3
4
5
6
* Sediakan lampiran (jika perlu)