Borang Pengakuan PendapatanBagi Ibu / Bapa / Penjaga Yang Tiada Penyata Gaji

Untuk Tahun 2016(Diisi oleh Ibu/Bapa/Penjaga)

MAKLUMAT MURID

Nama Murid : ………………………………………………………………………………………………………..

Tahun / Tingkatan : ………………………………………………………………………………………………………..

Nama Sekolah : ………………………………………………………………………………………………………..

Hubungan dengan murid : ………………………………………………………………………………………………………..

MAKLUMAT BAPA / PENJAGA MAKLUMAT IBU / ISTERI PENJAGA

Nama : …………………………………………………………………………Nama : ………………………………………………………………………….

No. K.P : …………………………………………………………………………No. K.P : ………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………Alamat : ………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….

No. Telefon : …………………………………………………………………………No. Telefon : ………………………………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………………………………Pekerjaan : ………………………………………………………………………….

Pendapatan Purata Sebulan : …………………………………………………Pendapatan Purata Sebulan : …………………………………………………..

MAKLUMAT JUMLAH PENDAPATAN DAN TANGGUNGAN IBU DAN BAPA / PENJAGA DAN ISTERI

Dengan ini kami mengakui bahawa pendapatan purata bersama adalah

sebanyak RM ……………………………

………………………………………….. …………………………………………………Tandatangan Bapa / Penjaga Tandatangan Ibu / Isteri Penjaga

Tarikh Tarikh

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Saya mengesahkan maklumat-maklumat mengenai jumlah pendapatan dan bilangantanggungan yang dinyatakan adalah benar.

…………………………………………………..Tandatangan dan Cop Rasmi

Nama : ………………………………………………………………………………

Jawatan : ………………………………………………………………………………

No. K.P : ………………………………………………………………………………

Tarikh : ………………………………………………………………………………

* Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan A (Pengurusan dan Profesional) /Pengerusi JKKK / Penyelia Pembangunan Mukim / Penghulu / Pemanca / Ketua Kampung dan yangsetaraf dengannya berdasarkan Pengakuan Pendapatan yang disertakan bersama.

Aktiviti Pekerjaan : ………………………………………………………………….Aktiviti Pekerjaan : ………………………………………………………………….

Jumlah tanggungan …………………….. orang