Borang Portofolio Kasus Gawat Darurat

Nama Peserta : Indra Rukmana Tri Pratistha

Nama Wahana : RSD Kalisat Jember

Topik : Dislokasi Sendi Siku

Tanggal Kasus : 25 Desember 2014

Nama Pasien : Nn. U No RM : 08-73-00

Tanggal Presentasi : 06 Januari 2015 Nama Pendamping : dr. Dani Riandi

Tempat Presentasi : Ruang dokter internship

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Ketrampilan☐ Penyegaran☐ Tinjauan Pustaka☐

Diagnostik Manajemen☐ Masalah☐ Istimewa☐

Neonatus☐ Bayi☐ Anak☐ Remaja☐ Dewasa☐ Lansia Bumil☐

Deskripsi :☐

Perempuan, 21 tahun, nyeri siku sebelah kanan setelah kecelakaan

Tujuan :☐

Menangani secara tepat keluhan nyeri serta mencegah terjadinya komplikasi.

Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka☐ Riset☐ Kasus Audit☐

Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan

diskusi

Email☐ Pos☐

Data pasien : Nama : Nn. U Nomor Registrasi : 08-73-00

Nama Klinik : Telepon : Terdaftar sejak :

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

Pasien mengeluh nyeri pada siku sebelah kanan, setelah mengalami kecelakaan motor vs motor beberapa saat sebelum ke IGD

2. Riwayat Pengobatan :

Pasien tidak berobat ke dokter ataupun minum obat-obatan lainnya sebelumnya

3. Riwayat kesehatan / Penyakit :

Pasien mengeluh nyeri pada siku sebelah kanan setelah mengalami kecelakaan motor vs motor. Pasien juga mengeluhkan tangan

kanan sulit digerakkan karena nyeri. Pasien ingat kejadian saat kecelakaan, pasien menyangkal sempat pingsan saat kejadian.

Keluhan mual, muntah, nyeri kepala, pusing disangkal oleh pasien.

4. Riwayat Keluarga :

-

5. Riwayat Pekerjaan :

Pasien bekerja sebagai karyawati

8. Pemeriksaan Fisik :

Kesadaran : compos mentis

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Tekanan darah : 120/ 80 mmHg

Nadi : 88x / menit

Respiratory rate : 24 x / menit

Temperatur : 36oC

- Kepala/leher : a-/i-/c-/d-, oedeam palpebra (-), pembesaran KGB (-), pembesaran otot sternocleidomastoid (-)

- Mata : pupil bulat isokor 3/3 mm

- Hidung : pernapasan cuping hidung (-)

- Telinga : simetris, pendengaran baik

- Thorax : Inspeksi : gerakan dada simetris, retraksi (-).

Palpasi : fremitus raba simetris, pengembangan paru simetris, sela iga normal

Perkusi : paru sonor +/+ , batas paru-hepar normal, batas jantung kiri di MCL sinistra

Auskultasi : paru vesikuler+/+, ronchy -/-, wheezing -/-, Jantung S1 S2 tunggal murmur- gallop- - Abdomen: bising usus + normal, supel

- Extremitas : oedem -/-, akral hangat-kering-merah +/+

Status lokali extremitas atas regio Cubiti dextra

Look : tampak benjolan yang keras pada bagian posterior sendi siku, tampak pemendekan pada tangan kanan, warna kulit sama dengan

daerah sekitar, (deformitas (+)).

Feel : nyeri tekan pada bagian sendi siku, suhu kulit teraba hangat, krepitasi (-), AVN distal (+)

Move : terdapat keterbatasan gerakan

9. Pemeriksaan Penunjang : radiologi x-ray

Daftar Pustaka :

1. Rasjad, Chairuddin. 2009. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. PT Yarsif Watampone, Jakarta.

2. apley, A, A. Solomon, L. 1995. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. Widya Medika, Jakarta.

3. -

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis dislokasi sendi siku

2. Komunikasi efektif dengan pasien dan keluarganya akan pentingnya early diagnosis dan bahaya komplikasinya

3. Pentingnya penanganan kasus secara definitif

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif: pasien mengeluh nyeri pada siku beberapa saat sebelum ke IGD yang merupakan kondisi kegawatdaruratan.

Sebelumnya pasien mengalami kecelakaan motor vs motor. Pasien mengaku jatuh pada posisi bertumpu pada tangan sebelah

kanan. Pasien mengeluh nyeri jika tangan digerakkan. Pasien tidak pingsan dan ingat saat kejadian. Pasien menyangkal

mengeluh mual, muntah, dan pusing.

2. Objektif:

Hasil pemeriksaan fisik, mendukung untuk diagnosis Dislokasi Sendi Siku. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan:

Keluhan nyeri pada siku kanan dan tangan sulit digerakkan.

Riwayat kecelakaan dengan posisi jatuh tertumpu pada tangan kanan.

Hasil pemeriksaan fisik yakni tampak benjolan yang keras pada bagian posterior sendi siku, tampak pemendekan pada

tangan kanan, warna kulit sama dengan daerah sekitar, (deformitas (+)). nyeri tekan pada bagian sendi siku, suhu kulit

teraba hangat, krepitasi (-), AVN distal (+).terdapat keterbatasan gerakan.

3. ”Assessment”( penalaran klinis): keluhan nyeri pada pasien ini disebabkan bagian distal dari humerus terdorong kedepan

melalui kapsul anterior sedangkan radius dan ulna mengalami dislokasi ke posterior sehingga selalu terjadi kerusakan yang

hebat pada jaringan lunak kapsul dan muskulus brakialis yang kadang-kadang mengalami robekan pada prosesus koronoid.

Kondisi seperti ini merupakan salah satu kegawatdaruratan dan harus segera mendapatkan penanganan bila tidak, dapat

menyebabkan komplikasi yang sangat merugikan. Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang radiologi. Untuk management kegawatdaruratan pertama dilakukan pemberian antinyeri dan segera

dilakukan reposisi secepatnya.

4. ”Plan”:

Diagnosis: Radiologi

Pengobatan: Pengobatan secara medikamentosa berupa anti nyeri berupa injeksi ketorolac. Perlu adanya tindakan reposisi

secepatanya yang dilakukan oleh ahli bedah untuk mengkoreksi sendi siku ke posisi anatomis. Setelah tereduksi sendi siku harus

diuji dengan berbagai gerakan untuk mngetahui apakah siku itu stabil. Selain itu, dilakukan sinar-x untuk memastikan bahwa

sendi siku telah tereduksi dan untuk mengetahui setiap fraktur yang menyertai yang sebelumnya tidak tampak. Lengan

dipertahankan dalam collar dan manset dengan posisi siku berflexi diatas 90 derajat dan dipertahankan selama 3 minggu.