BORANG PJJA/02

No. JPN : ……………………………….

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN SURAT KEBENARAN MASUKKE INSTITUT PENGAJIAN TEMPATAN AWAM/UNITEM

(KURSUS SECARA SAMBILAN/PENGAJIAN JARAK JAUH)(Sila isikan dalam 3 salinan)

Kepada: Jenis Kemasukan : IPTA/UNITEM sahaja.

Pengarah Pendidikan Kedah…………………………………………………..…………………………………………………..

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON.

1. Nama : …………………………………………………………………………………………………………….(HURUF BESAR)

2. No. Kad Pengenalan (L) ……………………………….. 3. Tarikh Lahir : ………………………

(B) ………………………………..

4. Jawatan Sekarang : ……………………………………………… 5. Gred Jawatan : ……………………

6. Alamat tempat bertugas : …………………………………………………………………………………………

Tel : …………………………………….

7. Alamat surat menyurat : …………………..………………………………………………………………………

Tel : …………………………………….

8. Tarikh lantikan jawatan sekarang : ……………………………………………………………………………… (Sila sertakan salinan surat Perlantikan Tetap)

9. Tarikh pengesahan jawatan : ………………………………….………………………………………………… (Sila sertakan salinan surat Pengesahan Jawatan)

10. Universiti yang dicadangkan : ……………………………………………….……………………………………

11. Bidang kursus yang akan diikuti : …………………………………………………………………………………

12. Kelulusan Bahasa Malaysia di peringkat SPM/MCE atau yang setaraf dengannya: ……………………… (Sila sahkan salinan Sijil SPM atau setaraf dengannya yang diakui sah)

B. PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.

……………………………………….Tandatangan Pemohon.

C. SOKONGAN KETUA JABATAN/PENGETUA/GURU BESAR

Permohonan pegawai adalah * disokong/tidak disokong.

………………………………………………. Tarikh : ……………………. Tandatangan

(Ketuan Bahagian/Pengetua/Guru Besar)

1

D. ULASAN/SOKONGAN KETUA JABATAN/PENGARAH PENDIDIKAN NEGERI:

Permohonan:

Diluluskan.

Tiada halangan, walau bagaimanapun bidang yang dipohon tiada keperluan buat masa ini.

Tidak diluluskan (Nyatakan)

……………………………………….. ……………………………….Tandatangan Ketua Jabatan TarikhCop Jabatan:

Potong yang mana tidak berkenaan.# Tandatangan hendaklah sekurang-kurangnya oleh Ketua Sektor atau pegawai Gred DG41 dan ke atas

sahaja.

2

LAMPIRAN A

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

Ruj. Kami : Tarikh :

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

Melalui dan salinan ;

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

Tuan,

RAYUAN KEBENARAN/KELULUSAN PERMOHONAN MENGIKUTI KURSUS SECARA SAMBILAN DI BAWAH PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH.

Dengan hormatnya perkara di atas adalah dirujuk.

2. Adalah saya …………………………………………………………….. No. K/P: ………………………………

telah dilantik tetap ke jawatan PPPS/PPPBS/PPPLD pada ………………………….. dan telah/sedang mengikuti

Kursus Secara Sambilan di bawah Program Pengajian Jarak Jauh dalam Bidang ………………………………….

Di peringkat ………………………………………….. Universiti ………………………………………………………

mulai sesi ……………………………………..

3. Diharap mendapat pertimbangan dan kelulusan pihak tuan.

Sekian, terima kasih.

“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Saya yang benar,

………………………………………………….( )

3

PJJ B/02

BORANG PERMOHONAN KEBENARAN UNTUK MENGIKUTI KURSUS SECARA SAMBILAN DI BAWAH PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH / LUAR KAMPUS

(Diisi sebanyak 3 salinan)

No. Fail Peribadi: ………………………………..

A. MAKLUMAT DIRI PERMOHON

1. Nama Penuh : ……………………………………………………………………………………………………...(Huruf Besar - Mengikut Kad Pengenalan)

2. No. Kad Pengenalan: (Lama) : ………………………………………. 3. Tarikh Lahir : …………………...

3. No. Kad Pengenalan (Baru) : ……………………………………….

4. Alamat Surat Menyurat : ………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………...

Poskod : ……………………………….. Tel: ………………………………….

5. Alamat Tempat Bertugas : ………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………...

Poskod : ……………………………….. Tel: ………………………………….

6. Nama Jawatan Dan Gred Jawatan : ……………………………………………………………………………..(Sila sertakan 2 salinan Sijil SPM atau setarafnya)

7. Tarikh Lantikan Ke Perkhidmatan Sekarang : ………………………………………………………………….(Sila sertakan 2 salinan surat Pemberitahuan Perlantikan dari SPP)

8. Opsyen Sijil / Diploma Perguruan : ………………………………………………………………………………

9. Taraf Perkahwinan : ……………………………………………………………………………………………….

10. Alamat Bertugas Suami/Isteri : ……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………...

B. MAKLUMAT KURSUS - (Sila sertakan 2 salinan surat tawaran dari Universiti)

1. Nama dan Alamat Institusi yang menjalankan kursus : ………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Bidang Kursus : …………………………………………………………………………………………………….

3. Peringkat Kursus : ………………………………………………………………………………………………….(Ijazah Sarjana Muda / Sarjana / PhD)

4

** 4. Tem[oh Kursus : ………………………………………………………………………………………………

(Mula daripada …………………………………… hingga …………………………………………………) ** Sila buat permohonan baru sekiranya tempoh kelulusan ini tamat.

5. Masa kursus: Dalam Waktu Pejabat Tandakan ( ) di kotak yang berkenaan.

Luar Waktu Pejabat

6. Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak;

Ya / Tidak : ....................................

7. Jika ada, berapa kali seminggu : .............................................................................................................

8. Tujuan mengikuti kursus : .......................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

C. PENGAKUAN PEMOHON

1. Saya mengaku bahawa kursus yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi saya di Sekolah / Maktab / Pejabat.

2. Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus saya akan ditarik balik dengan serta merta..

3. Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh : ................................ ...........................................................Tandatangan Pemohon

5

D. ULASAN / SOKONGAN KETUA BAHAGIAN / PENGETUA / GURU BESAR

(i) Disahkan bahawa anggota berkenaan * tidak pernah / pernah / sedang di ambil tindakan tatatertib.

(ii) Sila nyatakan dengan ringkas sama ada pemohon ini sesuai atau tidak untuk mengikuti kursus yang dipohon. Juga sila akui kenyataan yang diberikan oleh calon adalah benar.

Tarikh : ................................... ............................................................. Tandatangan & Cop Nama Jawatan

Ketua Bahagian/Pengetua/Guru Besar

Potong mana yang tidak berkenaan.

E. ULASAN PENGARAH PENDIDIKAN NEGERI / KETUA JABATAN

Permohonan dimajukan ke Bahagian Pendidikan Guru.

Permohonan diluluskan (Sarjana / Ijazah Kedoktoran)

Tiada halangan, walau bagaimanapun bidang penghususan yang dipohon tiada keperluan.

Tarikh : ................................... ............................................................. Tandatangan & Cop Nama & Jawatan

(Tandatangan hendaklah oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau pegawai Gred DG41 dari Kumpulan Pengurusan Profesional).

Peringatan :

1. Borang permohonan ini hendaklah disertakan dengan dokumen-dokumen berikut:

i). 2 salinan surat tawaran Universiti.ii). 2 salinan Surat Pengiktirafan Kelayakan (jika berkenaan).iii). 2 salinan Sijil SPM atau setaraf dengannya.iv). 2 salinan surat Pemberitahuan Perlantikan dari SPP.

6