Lampiran A (SPK 16/1994)

Borang Permohonan Bayaran PerpindahanDan Pertukaran Bagi Kes-Kes Pertukaran

Atas Permohonan Sendiri

BAHAGIAN 1

1. Nama : …………………………………………………. (No. F/P) …………………………………….

2. Jantina : ……………………….. 3. Taraf Perkahwinan : ……………………………………………..

4. No. Kad Pengenalan : …………………………………………………….

5. Jawatan : ………………………………………………………………………………………………………

6. Skim Perkhidmatan : …………………………………………………………………………………………

7. Tempoh Perkhidmatan

di pejabat terakhir : Dari : ………………………… hingga ………………………………

Tahun Bulan

8. Tempat bertugas sebelum bertukar dan alamatnya :-

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

9. Tempat bertugas selepas bertukar dan alamat :-

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

10. Jarak Ibu Pejabat sebelum bertukar dengan Ibu Pejabat selepas bertukar

(bagi pertukaran dalam negeri sahaja) ………………………. km

11. No. rujukan surat arahan pertukaran : ………………………………………………………………

(sesalinan surat hendaklah disertakan)

12. Saya memohon pertukaran atas kadar : ………………………………………………………………

(Nyatakan berkeluarga/bujang)

13. Butir - butir keluarga : -

a. Nama suami/isteri : ………………………………………………………………………………………

b. Pekerjaan suami / isteri : ……………………………………………………………………………….

c. Alamat tempat bertugas (suami/isteri) : ……………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

d. Tarikh mula bertugas (suami/isteri) : …………………………………………………………………

e. Bilangan anak dalam tanggungan : …………………………………………………………………..

f. Tarikh suami/isteri bertugas di tempat baru : ……………………………………………………….

g. Adakah suami/isteri membuat permohonan bayaran perpindahan dan pertukaran?

Ya / Tidak (Jika ya-sertakan dokumen-dokumen berkaitan)

14. Berapa kali pernah bertukar dalam tempoh perkhidmatan. Nyatakan tarikh

dan tempat pertukaran :-

kali

Tarikh Tempat

14.1 ……………………….. ………………………………………………….

14.2 ……………………….. ………………………………………………….

14.3 ……………………….. ………………………………………………….

14.4 ……………………….. ………………………………………………….

14.5 ……………………….. ………………………………………………….

15. Sebab - sebab pertukaran :

Kerana mengikuti suami / isteri yang telah bertukar

terlebih dahulu.

Tarikh pertukaran suami - isteri :

…………………………….

(Kepilkan surat arahan pertukaran)

Telah lama berkhidmat di kawasan hidup

susah dan menerima bayaran insentif

pendalaman. (Pek. Perkhidmatan Bil 1/91)

Sebab-sebab kesihatan pegawai/ahli

keluarga (anak dan isteri/suami)

(Kepilkan surat pengesahan dari Pegawai

Perubatan Kerajaan)

Menjaga ibu/bapa yang sakit dan uzur

serta memerlukan penjagaan rapi.

(Kepilkan surat pengesahan dari Pegawai

Perubatan Kerajaan)

Menuntut kadar Keluarga kerana …………..

………………………………………………….

………………………………………………….

………………………………………………….

16. Sebab-sebab pertukaran selain dari para 15 di atas. Sila gunakan lampiran berasingan

jika tidak mencukupi)

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

17. Saya mengesahkan maklumat-maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar dan

saya mengakui telah berpindah rumah kerana pertukaran ini.

Tarikh : ………………………. …………………………………………………

( )

Nama dan Tandatangan Pemohon

BAHAGIAN II (Diisi oleh Pegawai Atasan Pemohon)

Disahkan bahawa maklumat-maklumat yang diberikan

oleh pemohon adalah didapati benar.

Tarikh : ………………………. …………………………………………………

Tandatangan

Ketua Unit

Dan Cop Jawatan.

BAHAGIAN III (Diisi oleh Ketua Jabatan yang meluluskan permohonan)

Permohonan bayaran perpindahan Encik/Puan/Cik.

…………………………………………………………………………….

* diluluskan/tidak diluluskan.

Tarikh : ………………………. …………………………………………………

Tandatangan

Ketua Jabatan

Nota : * Potong yang tidak berkenaan.

if you put much emotional in a relationship, it becomes boring. but, if you put fun in it, it will be memorized.