borang tuntutan perjalanan
DESCRIPTION
borangTRANSCRIPT
LAMPIRAN “A”
KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI
BAGI _________ 201__
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) : MOHD NORUDDIN BIN ROHMAT
No. Kad Pengenalan : 860204-11-5273
Gred/Kategori/ : DG 41
Kumpulan (*) : PROFESIONAL
Jawatan : PPPS
Pendapatan (RM)
Gaji : RM 2 447.94
Elaun-elaun : RM 700.00
Jumlah : RM 3 147.94
Kenderaan
Jenis/Model : KANCIL
No. Pendaftaran : BFN 4974
Kuasa (C.C) : 850
Kelas Tuntutan : B
Alamat PejabatSEKOLAH MENENGAH AGAMA HAJI MUHAMAD72100 BAHAUNEGERI SEMBILAN06 - 4545432
Alamat RumahNO. 180 TAMAN DESA PENARIKAN,KAMPUNG JAMBU LAPAN72100 BAHAUNEGERI SEMBILAN
KENYATAAN TUNTUTAN
1
TarikhWaktu
Tujuan/Tempat Jarak
Bertolak Sampai
__________
___________
___________
___________
__________
___________
___________
___________
__________
__________
__________
__________
BERTOLAK PERGI KE ___________________
UNTUK MEMBAWA PELAJAR KE
______________________________________
______________________________________
______________________________________
BERTOLAK PULANG DARI ________________ KE SMA HAJI MUHAMAD
BERTOLAK PERGI KE ___________________
UNTUK MEMBAWA PELAJAR KE
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
BERTOLAK PULANG DARI ________________ KE SMA HAJI MUHAMAD
JUMLAH ______ KM
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Bagi
500 km pertama : ______ km x 0.65 sen/km: RM ________
2
500 km selepasnya : ______ km x sen/km: RM ________
700 km selepasnya : km x sen/km: RM
Setiap km selepas 1,700 km : … km x sen/km: RM
Jumlah RM ________
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
Teksi [Resit …………………………………………..…] RM
Bas [Resit ………………………………….……………] RM
Kereta Api [Resit ……………………………………….] RM
Feri [Resit ……………………………………………..……………………] RM
Lain-Lain RM
Jumlah RM
TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN
…….…. x elaun Makan sebanyak RM …...00…..…………../hari: RM
……...... x Elaun Harian sebanyak RM …..00..……………../hari: RM
Jumlah RM
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING
………. x BSH sebanyak RM ……… .………………………/hari : [Resit ……….…………………………………………..……] RM
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan RM
………. X Elaun Lojing sebanyak RM ……………….………… / hari : RM
3
Jumlah RM
TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [Resit …………………………………..…………………………….]: RM
Tempat Letak Kereta [Resit ………………….………… …………]: RM
Dobi [Resit …………………………..………………… ……………..]: RM
Pos [Resit ……………………………………………… ...…………..]: RM
Telefon, Telexs, Fax [Resit ………..………………………………..]: RM
Kerugian pertukaran mata wang asing (@ 3%) [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]
RM
Jumlah Tuntutan RM _________
PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:
(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut syarat dan kadar seperti yang dinyatakan dibawah peraturan peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;
(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak .RM ___________ telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;
(d) panggilan telefon sebanyak RM ……………………………………… di buat atas urusan rasmi; dan
(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh : 3 APRIL 2013 ………………………………
4
Tandatangan
PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.
Tarikh : ………………………………… ( Tandatangan )
………………………………….. (Nama)
………………………………….. (Jawatan) b.p. Ketua Setiausaha Pegawai Pengawal
PENDAHULUAN DIRI (jika ada)
Pendahuluan Diri diberi RM
Tolak Tuntutan Sekarang RM
Baki dituntut/Baki dibayar balik RM
Catatan (*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB. (**) - potong mana-mana yang tidak berkenaan
5