border e dp
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DefinizioniDefinizioni Personalità: la p. è costituita da modalità
perduranti di percepire, rapportarsi o pensare a sé stessi o all’ambiente. I tratti di p. sono aspetti rilevanti della p. che vengono mostrati in un’ampia gamma di contesti sociali e personali importanti. Solo quando sono rigidi e maladattativi e causano menomazioni funzionali significative o disagio soggettivo configurano un disturbo di personalità
I disturbi di personalità comprendono anomalie pervasive e persistenti del funzionamento generale della personalità che causano difficoltà nell’area della socialità e/o distress soggettivo, ma che non sono dovute ad episodici disturbi dello stato mentale e che non sono il risultato di processi di pensiero qualitativamente disturbati
Disturbi di personalitàGRUPPO A
DP PARANOIDE: sfiducia, sospettosità (le motivazioni degli altri vengono interpretate come malevole, per cui è pronta a contrattaccare), porta costantemente rancore (non perdona), sospetta della fedeltà del partner
GRUPPO A DP SCHIZOIDE: distacco nelle relazioni
sociali e gamma ristretta di espressività emotiva, in contesti interpersonali (solitudine, empatia difficoltosa, distacco emotivo, rigidità e ostinato perseguimento di interessi speciali, ipersensibilità, paranoie occasionali, a volte ipercomunicabilità, a volte mutismo elettivo)
GRUPPO ADP SCHIZOTIPICO : tratti positivi: sospettosità,
idee di riferimento, credenze bizzarre, pensiero magico, esperienze percettive insolite, linguaggio circostanziato e tangenziale, depersonalizzazione, ts
tratti negativi: affettività coartata o inappropriata, bizzarrie, povertà di linguaggio, rare emozioni forti, indifferenza alle lodi o critiche, nessuna relazione intima
GRUPPO C DP EVITANTE: inibizione, sentimenti di
inadeguatezza, ipersensibilità ai giudizi negativi, evitamento della scuola o delle att. Lavorative, visione di sé come inetto, personalmente non attraente o inferiore
GRUPPO C DP DIPENDENTE: quadro
caratterizzato da comportamento sottomesso e adesivo, legato a un eccessivo bisogno di essere accudito
GRUPPO C DP OSSESSIVO COMPULSIVO:
preoccupazione per l’ordine, perfezionismo e esigenze di controllo
Struttura di Personalità(Bergeret)
1. Relazione oggettuale2. Meccanismi di difesa3. Livello di angoscia4. Meccanismi di difesa
DISTURBO BORDERLINECriteri del DSM IV
Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’affettività con impulsività notevole, comparsa entro la prima età adulta e presente in vari contesti come indicato da almeno 5 o più dei seguenti elementi:
1) tentativi esagitati di evitare un reale o immaginario abbandono (non includere i comportamenti suicidari e automutilanti considerati in 5)
2) modalità di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza di di iperidealizzazione e svalutazione
3) disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il senso di sé sono disturbati in maniera marcata e persistente, o instabile
DISTURBO BORDERLINECriteri del DSM IV
4) impulsività in almeno 2 aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, uso di sostanze, guida spericolata, abbuffate (esclusi i comportamenti automutilanti considerati in 5)
5) ricorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari, o comportamento automutilante
6) instabilità affettiva causata da una marcata reattività dell’umore (ad esempio intensa disforia episodica, irritabilità o ansia che dura di solito poche ore e soltanto di rado supera pochi giorni)
7) sentimenti cronici di vuoto8) rabbia immotivata e intensa o mancanza di controllo
della rabbia9) gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione
paranoide correlata a eventi stressanti
ICD- 10ICD- 10
Disturbo di personalità emotivamente instabile
Disturbo di personalità emotivamente instabile, tipo impulsivo
Disturbo di personalità emotivamente instabile, tipo borderline
“Il DP tende a manifestarsi nell’i. o nell’a.Quindi è improbabile che la diagnosi sia
appropriata prima dei 16-17 anni”
“E’ sufficiente un solo paziente con una grave patologia borderline per distruggere l’equilibrio della vita del terapeuta a causa delle sue continue richieste di trattamenti “speciali”, disponibilità assoluta, contatto fisico e talvolta sessuale, perfetta sintonia e sforzi eroici per prevenire autolesioni o suicidio; d’altra parte, tutti gli sforzi del terapeuta vengono ripagati solo con disprezzo, rimproveri, ostilità e, talvolta, attacchi fisici diretti”
Fonagy, Attaccamento Sé Riflessivo e D. Borderline. In Attaccamento e Funzione Riflessiva. 2001
Età d’esordio: infanzia adolescenza (entro la
prima età adulta)
Prevalenza: 2% popolazione generale
10% dei pazienti psichiatrici ambulatoriali
20% dei pazienti psichiatrici ricoverati
Etiopatogenesi:
trauma disturbo nel processo di separazione
individuazione attaccamento disorganizzato abuso fisico o sessuale (75%) Disturbo da Deficit Attentivo con
Iperattività
Sintomatologia: sintomi molto diversi, ma soprattutto:
(aggressioni, gesti impulsivi, tentativi di
suicidio, abuso di sostanze psicoattive, furti)
ORGANIZZAZIONE BORDERLINE SECONDO KERNBERG
1. Manifestazioni non specifiche di debolezza dell’Io
2. Predominanza di difese psicologiche meno mature, quali scissione, proiezione, e identificazione proiettiva, che portano a:
3. un’identità diffusa e una connessa specifica patologia delle relazioni con gli oggetti interni, in cui le rappresentazioni degli altri sono frammentate e fortemente connotate positivamente o negativamente.
E’ inclusa una ampia gamma di disturbi di personalità tra cui: d. antisociale, d. narcisistico, p. “come se”, d. schizoide
Ciclotimia PD istrionico
PD narcisistico
Sadomasochistico BPDBPD
PD paranoide Narcisismo maligno
PD antisociale
PD schizoide
Introverso Estroverso
Problemi di intimità Parziale aggressività Aggressività
Organizzazione Borderline di PersonalitàOrganizzazione Borderline di Personalità
DISTURBO BORDERLINECriteri del DSM IV
Una modalità pervasiva di instabil i tà delle relazioni interpersonali, dell ’ immagine di sé e dell ’affett ività con impulsività notevole, comparsa entro la prima età adulta e presente in vari contesti come indicato da almeno 5 o più dei seguenti elementi:
1) tentativi esagitat i di evitare un reale o immaginario abbandono (non includere i comportamenti suicidari e automutilanti considerati in 5)
2) modalità di relazioni interpersonali instabil i e intense, caratterizzate dall ’alternanza di di iperidealizzazione e svalutazione
3) disturbo dell ’ identità: l ’ immagine di sé o i l 3) disturbo dell ’ identità: l ’ immagine di sé o i l senso di sé sono disturbati in maniera senso di sé sono disturbati in maniera marcata e persistente, o instabilemarcata e persistente, o instabile
Diffusione di Identità
Mancanza di un concetto integrato di sé e degli altri significativi (evidente nelle descrizioni non riflessive, contraddittorie o caotiche di sé e degli altri, e nell’incapacità di integrare o persino di divenire consapevole di queste contraddizioni)
Clarkin, Yeomas, KernbergPsicoterapia della personalità Borderline, 1999
IDENTITÀ DIFFUSA
disturbo dell ’ identi tà: l ’ immagine di sé o i l senso di sé sono disturbat i in maniera marcata e persistente, o instabile
disturbo dell ’ identità: l ’ immagine di sé o i l senso di sé sono disturbat i in maniera marcata e persistente, o instabile
Concezioni di BergeretConcezioni M Linehan
DISTURBO BORDERLINECriteri del DSM IV
Una modalità pervasiva di instabil i tà delle relazioni interpersonali, dell ’ immagine di sé e dell ’affett ività con impulsività notevole, comparsa entro la prima età adulta e presente in vari contesti come indicato da almeno 5 o più dei seguenti elementi:
1) tentativi esagitat i di evitare un reale o immaginario abbandono (non includere i comportamenti suicidari e automutilanti considerati in 5)
2) modalità di relazioni interpersonali instabil i e 2) modalità di relazioni interpersonali instabil i e intense, caratterizzate dall ’alternanza di di intense, caratterizzate dall ’alternanza di di iperidealizzazione e svalutazioneiperidealizzazione e svalutazione
3) disturbo dell ’ identità: l ’ immagine di sé o i l senso di sé sono disturbati in maniera marcata e persistente, o instabile
Difese primitiveDifese primitive
Scissione o dissociazione primitivaScissione o dissociazione primitivaSDOPPIAMENTO SDOPPIAMENTO DELLE IMAGODELLE IMAGO
Identificazione proiettiva
Onnipotenza controllo onnipotenteidealizzazione primitiva
svalutazione negazione
Clarkin, Yeomas, KernbergPsicoterapia della personalità Borderline, 1999
DISTURBO BORDERLINECriteri del DSM IV
4) impulsività in almeno 2 aree che sono potenzialmente dannose per i l soggetto, quali spendere, sesso, uso di sostanze, guida spericolata, abbuffate (esclusi i comportamenti automutilanti considerati in 5)
5) r icorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari, o comportamento automutilante
6) instabil i tà affett iva causata da una marcata reatt ività dell ’umore (ad esempio intensa disforia episodica, irr i tabil i tà o ansia che dura di solito poche ore e soltanto di rado supera pochi giorni)
7) sentimenti cronici di vuoto8) rabbia immotivata e intensa o mancanza di controllo
della rabbia9) gravi sintomi dissociativi o transitoria 9) gravi sintomi dissociativi o transitoria
ideazione paranoide correlata a eventi ideazione paranoide correlata a eventi stressantistressanti
.
INTEGRO ma: Comportamento irragionevole, impulsivo,
caotico, affettivamente fluttuante (comportamento razionalizzato e accettato dal pz.)
Sotto stress regressione a posizioni paranoidee
La diagnosi strutturale in età evolutiva
F. Palacio Espasa e J. Manzano
Disturbi gravi (organizzazione borderline)Sindrome ipomaniacale Sindrome Depressivo-Schizoide borderlineDisturbo d’identità (Disturbo narcisistico grave)
• Disturbi di personalità l ievi (organizzazioni paranevrotiche)
• Disturbi intermedi (organizzazioni paradepressive)
Caratteristiche del DBP nel bambino vs psicosi e nevrosi
(Verhulst 1984) Angosce di annichilimento – processi di
pensiero primario – livelli di funzionamento dell’Io mutevoli – disturbo dell’identità –meccanismi di difesa primitivi – stati micropsicotici – funzionamento superegoico inefficace – stranezze del comportamento motorio - marcata attività di fantasia – discrepanze tra interessi e talenti e funzionamento effettivo – fluttuazioni tra ritiro e richiestività, adesività, legami imprevedibili
Caratteristiche del DBP nel bambino vs psicosi e nevrosi
(Verhulst 1984) Disturbo dell’identità: item singolo che
differenzia meglio dai nevrotici Fluttuazioni della relazione, meccanismi di
difesa, livelli mutevoli di funzionamento dell’Io, stati micropsicotici e sentimenti di solitudine : differenze principali dai bambini psicotici
.
Bambini psicotici: ritiro e comportamento solitario, relazioni finalizzate al soddisfacimento dei bisogni, peculiarità nel linguaggio, interessi speciali o talento in un’unica area, resistenza al cambiamento nell’ambiente
Condizioni in Asse I associate o in diagnosi differenziale
DDAI Disturbo della condotta iposocializzato e aggressivo-
ipo. e non aggressivo - socializzato e aggressivo Ansia di separazione Disturbi iperansiosi Mutismo elettivo Problemi d’identità Disturbi dissociativi Disturbi alimentari (a.n. e b.n.)
Psicopatologia dello sviluppoElementi legati allo sviluppo
Borderline in età prescolare: non possono sopportare la separazione dalla madre, non hanno standard stabiliti per definire ciò che è buono e ciò che è cattivo, mostrano incapacità a esprimere un’ampia e modulata varietà di sentimenti e sono incerti riguardo alle distinzioni sessuali
Psicopatologia dello sviluppoElementi legati allo sviluppo
Borderline in età scolare: non mantengono senso di identità di ruolo nel gioco o nella fantasia, il controllo degli impulsi rimane povero, con stai imprevedibili, non mostrano piacere nelle interazioni coi pari né un incremento dell’indipendenza dai genitori né un senso di appartenenza ad una comunità estesa, non hanno risolto il complesso edipico attraverso i canali sublimatori, la rimozione e il raggiungimento della costanza del sé e dell’oggetto
Psicopatologia dello sviluppoElementi legati allo sviluppo
B. preadolescenti e adolescenti: senso di identità non acquisito, pensiero astratto non adeguato all’età, mancata lotta per l’autonomizzazione dalla famiglia, percezione della famiglia non realistica, identità di ruolo sessuale non stabilita, fantasie masturbatorie pregenitali
I DPB IN ETÀ EVOLUTIVA SONO STABILI ?
Bernstein 96: i DP non persistono nel 43% degli adolescenti
Perry 93: adulti B dopo 10 anni : 52% manteneva la diagnosi
Sintomi border come Strategie difensive per disattivare la capacità di mentalizzazione
(Fonagy, Attaccamento, stati border e teoria della mente, modificato)
Molti aspetti del DBP possono essere spiegati alla luce della difficoltà di riflessione del Sé
1. Dipendenza = difficoltà a mantenere una rappresentazione dell’oggetto (e del terapeuta) come figura di riferimento pensante
2. Assenza di interesse per l’altro, crudeltà = mancanza di una adeguata rappresentazione della sofferenza dell’altro
3. Identità diffusa = fallimento nel rappresentare i propri sentimenti con chiarezza
Angoscia d’abbandono di Bergeret
Relazione ogg anaclitica e Depressione anaclitica
4. Difficoltà a seguire le associazioni come manifestazione esterna della difficoltà a rappresentare lo stato mentale dell’altro
5. Difficoltà nel comunicare le esperienze emotive
6. Frequente assenza della natura “come se” del transfert
Evitare i farmaci?
Considerando che sintomi psichiatrici (depressione, ideazione suicidaria, ansia o pseudoallucinazioni) e somatici, sono spesso il risultato di conflitti interni, Kernberg suggerisce di affrontarli, e risolverli attraverso l’interpretazione piuttosto che biologicamente, considerato che il farmaco spesso distrae il pz dal materiale altamente investito
Psicofarmacoterapia
Non c’è farmaco che non sia stato utilizzato (Kernberg), ma:
Utilizzare farmaci solo se esistono sintomi bersaglio
PsicofarmacoterapiaSintomi Psicotici
Aloperidolo (Soloff, 89; Teicher, 89) in realtà : solo i sintomi più gravi
rispondono: schizotipici, ideazione paranoide, sospettosità, ostilità (relazioni interpersonali instabili e perturbate sono predittive di scarsa risposta). Usare dosaggi bassi (e in adolescenti) (1-2 mg)
Diniego psicotico (Racamier) Freud: Modalità di difesa nei confronti delle
pretese della realtà esterna. “Diniego maniacale” Racamier (‘86): è la difesa principale
dell’“agonie psychotique”1) diniego di frammenti dell’Es illuminandone altriper mascherare il “buco” conseguente al d. (psic. che segnala sentimenti incestuosi per la m. per denegare il suo desiderio di separarsi da lei)
Diniego psicotico (Racamier) 2) in una scala di gravità a: diniego di senso e significato (diniego
dell’esistenza esterna dell’oggetto) b: diniego di autonomia e individualità dell’oggetto (utilizzato come un feticcio che
assicura continue conferme)
Identificazione Proiettiva (O. Kernberg)
Meccanismo di difesa primitivo, che consiste :
1. nel proiettare gli aspetti intollerabili dell’esperienza intrapsichica su un oggetto
2. Nel mantenere l’empatia con gli aspetti proiettati3. Nel cercare di controllare l’oggetto, come
proseguimento dell’esperienza intrapsichica intollerabile
4. Nell’introdurre nella vita inconscia dell’oggetto gli aspetti proiettati nel corso della reale interazione con esso
Proiezione La Proiezione consiste: 1. Nella rimozione di un’esperienza intrapsichica
inaccettabile2. Nella proiezione di quella esperienza su un
oggetto3. Nella mancanza di empatia con ciò che è
proiettato4. Nell’allontanamento ed estraniamento dall’oggetto
come efficace completamento del tentativo di difesa
Non si ha né empatia con ciò che è proiettato, né induzione nell’oggetto di un’esperienza intrapsichica corrispondente
Criteri DSM IV Disturbo istrionico di personalità
Una modalità pervasiva di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da almeno 5 dei seguenti elementi:
1. È a disagio nelle situazioni in cui non è al centro dell’attenzione
2. L’interazione con gli altri è spesso caratterizzata da un comportamento sessualmente seduttivo o provocatorio ma inappropriato
3. Esprime emozioni in modo mutevole e superficiale4. Utilizza molto l’apparenza fisica per attirare
l’attenzione
Disturbo istrionico di personalità Criteri DSM IV (2)
5. lo stile dell’eloquio è eccessivamente impressionistico e carente di dettagli
6. Presenta drammatizzazione, teatralità e una eccessiva espressività delle emozioni
7. Presenta suggestionabilità, ad esempio è facilmente influenzabile dagli altri o dalle ciscostanze
8. considera le relazioni più intime di quanto in realtà non lo siano
Dx.differenziale tra Dist. Isterico e Dist. Istrionico di
Personalità (Gabbard: Psichiatria Psicodinamica. Cortina ‘95. Modificato)
D. ISTERICO 1. Emotività ristretta e circoscritta 2. Esibizionismo sessuale e bisogno di
essere amati3. Buon controllo degli impulsi4. Seduttività sottilmente attraente
(inconscia)5. Ambizione e competitività6. Mature relazioni d’oggetto triangolari7. Le separazioni dagli oggetti d’amore
possono essere tollerate8. Super-Io rigido e alcune difese
ossessive9. I desideri sessuali nel trasfert si
sviluppano gradualmente e sono considerati irrealistici
D. ISTRIONICO1. Emotività florida e generalizzata2. Esibizionismo avido con un
aspetto esigente, orale che è freddo e meno partecipe
3. Impulsività generalizzata4. Seduttività cruda inadeguata e
distanziante5. Afinalismo e impotenza6. Primitive diadiche relazioni
d’oggetto caratterizzate da adesività, masochismo e paranoia
7. Un’ansia di separazione travolgente si verifica se abbandonati dagli oggetti d’amore
8. Super-io superficiale con predominanza di difese primitive
9. Desideri transferali sex
Criteri diagnostici Bulimia DSM IV
A. Ricorrenti abbuffate. Abbuffata: 1) mangiare in un definito periodo di
tempo una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili.
2) sensazione di perdere il controllo durante l’episodio
Criteri diagnostici DSM IV (2)
B Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatiorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi o altro, diuretici, digiuno o esercizio fisico eccessivo
C Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno 2 volte la settimana, per 3 mesi.
D I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei.
E L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di a.n.
Criteri diagnostici DSM IV
Specificare il sottotipo: con Condotte di Eliminazione:
nell’episodio attuale di b.n. il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o altre pratiche
senza Condotte di Eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha
presentato altri comportamenti compensatori inadeguati, quali il digiuno o l’esercizio fisico eccessivo, ma senza condotte di eliminazione