borderline personality disorder

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Health & Medicine

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El trastorno lmite de la personalidad o borderline (abreviado como TLP), tambin llamado limtrofe o fronterizo, es definido por el DSM-IV (DSM-IV 301.831 ) como un trastorno de la personalidad que se caracteriza primariamente por inestabilidad emocional, pensamiento extremadamente polarizado y dicotmico y relaciones interpersonales caticas. El perfil global del trastorno tambin incluye tpicamente una inestabilidad generalizada del estado de nimo, de la autoimagen y de la conducta, as como del sentido de identidad, que puede llevar a periodos de disociacin. Se incluye dentro del grupo B de trastornos de la personalidad, los llamados dramtico-emocionales. Es, con mucho, el ms comn de los trastornos de la personalidad. El trmino borderline para referirse al trastorno est ampliamente extendido, incluso en idiomas distintos al ingls. Fue usado por primera vez en 1884, por el psiquiatra C. Hughes, y posteriormente por el psicoanalista Adolph Stern en 1938 para caracterizar afecciones psiquitricas que superaban la neurosis pero que no alcanzaban la psicosis (muchos autores califican los sntomas del TLP como pseudopsicticos). Bajo esta concepcin se estableca un continuo gradual entre uno y otro extremo, situndose el trastorno en el lmite.

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  • 1. TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD Dra. Zoila Tamara Chvez Meja (MR) Tutor Dr. Mauricio Snchez Morales (ME)

2. INTRODUCCIN Ms frecuente en poblaciones clnicas Alta comorbilidad de esta entidad con otros trastornos afectivos, de ansiedad y abuso de sustancias, y a la elevada tasa de intentos suicidios Los pacientes con una TLP se sitan en la frontera entre la neurosis y la psicosis, y se caracterizan por una gran inestabilidad afectiva, conductual, de relaciones objetales y de su automagen. Helen Deutsch Esquizofrenia ambulatoria 3. HISTORIA Kraepelin (1921) Rene los principales criterios diagnsticos del TLP Krestchmer 1925 Temperamento mixto cicloide esquizoide (melancola agitada, actitud hostil e hipocondraza, nerviosismo, respuesta afectiva insuficiente) Schneider (1925) Personalidad labil : caracterizada por cambios rpidos y sbitos del estado del nimo con una tendencia constitucional hacia reacciones espordicas de irritabilidad 4. HISTORIA Reich (1925) Clasific a estas personas como sujetos que manifiestan predominancia de agresin infantil, un narcisismo primitivo y con graves alteraciones del supery Bonet 1684 Sndrome (impulsividad y estados de nimos inestables Folie maniaco-melancolique Adolf Stern 1938 Designacin lmite 5. HISTORIA Comienza a esbozarse como entidad diagnstica dcada de los 40 Hoch y Polatin (1949) Esquizofrenia pseudoneurtica Robert Knight (1954) Acu trastorno borderline Consideraba la debilidad del yo como un elemento crucial de la estructura de la personalidad lmite. 6. HISTORIA Grinker y col (1968) Rigor diagnostico a principios de 1960 Chicago Intentaron denominar denominadores comunes en el sndrome borderline Se presentaban cuatro caractersticas siguientes: 1. Enojo como afecto mas importante o el nico 2. Defectos en las relaciones interpersonales 3. Ausencia de identidad de s mismo 4. Depresin prevalente Kernberg (1975) Gunderson y col (1990) Identificaron rasgos claramente definidos 7. HISTORIA Kernberg (1975) Wender, 1977; Zanarini et al., 1997 Akiskal, 1981; Stone, 1980; Zanarini et al., 1997 Gunderson (1984) Zanarini (1993) Herman y van der Kolk (1987) 8. HISTORIA Gunderson, John G., Bordeline Personality Disorder, Second Edition: A Clinical Guia, American Psychiatric Pub, 20/2/2009 366 pages 9. HISTORIA Gunderson, John G., Bordeline Personality Disorder, Second Edition: A Clinical Guia, American Psychiatric Pub, 20/2/2009 366 pages 10. HISTORIA Gunderson, John G., Bordeline Personality Disorder, Second Edition: A Clinical Guia, American Psychiatric Pub, 20/2/2009 366 pages 11. EPIDEMIOLOGA Prevalencia del trastorno lmite de la personalidad en estudios comunitarios Estudio Instrumento Prevalencia Zimmermann y cols. 1981 SIDP DSM-III 1,6 Reich y cols. 1989 PDQ DSM-III 0,4 Black y cols 1992 SIPD DSM-III 3,2 Maier y cols. 1992 SCID-II DSM-III-R 1,1 Bodlund y cols 1993 SCID-Screen DSM-III-R 3,8 Samuels y cols 1994 Entrevista clnica DSM-III-R 0,4 Moldin y cols 1994 PDE DMS-III-R 2,0 Klein y cols 1995 PDE DSM-III-R 1,7 Lenzeweger y cols 1997 PDE DSM-III.R 0,0 Drake y cols 1998 Entrevista clnica DSM-III 0,5 12. Patrones de comportamiento BPD Linehan Marsha, Cognitive-Behavioral Treatment of Bordeline Personality Disorder, Guilford Press, 1993 558 pginas 13. BPD and Parasuicide Characteristics Linehan Marsha, Cognitive-Behavioral Treatment of Bordeline Personality Disorder, Guilford Press, 1993 558 pginas 14. EPIDEMIOLOGA DSM IV TR/KAPLAN Poblacin general: 1 2 % Nuevos estudio con muestras representativas: 13 % Pacientes ambulatorios: 11% (servicio psiquitrico) y 19% en pacientes hospitalizados. 50% de los pacientes hospitalizados corresponden a TLP Tasa de intentos de suicidio de 70% con una media de 3 intentos por paciente. DSM V Prevalencia 1.6 5.9% Atencin primaria: 6% Paciente ambulatorios: 10% Pacientes hospitalizados: 20% Disminuye con la edad Borderline personality disorder is diagnosed predominantly (about 75%) in females. 15. EPIDEMIOLOGA 1. Edad Subpoblaciones de edades con frecuencia ms elevada Aparece mas frecuente comprende la transicin de la adolescencia a la edad adulta Raro su diagnstico ms ella de los 40 aos Chabrol y cols Frecuencia 14 % en edades entre 14 y 20 aos (10$ en hombres y 18% mujeres) 2. Sexo Ms frecuente en el sexo femenino 2:1 y 4:1 3. Raza Anglosajona Negra (13%) 16. EPIDEMIOLOGA 4. Estado civil: Soltero 5. Nivel educacional: nivel sociocultural mas bajo 6. Nivel sociocultural: reas urbanos 7. Antecedentes de psicopatologa familiar El TLP es 5 veces mas frecuente entre familiar de primer grado que en la poblacin general. Mayor riesgo con familiar con trastorno relacionado con sustancias, antisocial de la personalidad y del estado de nimo. Poblacin penitenciaria Incremento continuo Tasa de prevalencia: 60 65% Fazel, 2002 (62 estudios): 25% TLP 17. ETIOLOGA Modelo cognitivos Modelo de Rasgos Modelo psicodinmico Modelo Biosociales 18. PSICODINAMIA Los primeros intentos de explicar el desarrollo del TLP provinieron de la comunidad psicoanaltica, cuyas formulaciones ms notables pusieron el nfasis en tres aspectos: El papel de la separacin-individuacin y la ambivalencia que ello creaba Una concepcin de insuficiencia donde la clave era la presencia muy deficiente de la madre La realizacin de abusos durante los aos de formacin del nio. Son muchas las teoras que resaltan el papel de los abusos sexuales o la ausencia de roles en la infancia, entre otros, en un posterior desarrollo del trastorno. 19. PSICODINAMIA Destacan las propuestas de Kernberg (1984) Basadas en el modelo de las relaciones objetuales. El TLP se produce por un fallo en el proceso de diferenciacin Se caracteriza por el sndrome de difusin de identidad, con prueba de realidad conservada, impulsividad, disregulacin afectiva, predominio de afectos negativos, baja tolerancia a la frustracin y ansiedades intensas. Como mecanismos de defensa inconscientes, el paciente con TLP utiliza Escisin Idealizacin y la devaluacin Negacin Omnipotencia Identificacin proyectiva. Tambin se produce un establecimiento de reacciones transferenciales intensas, en ocasiones masivas. 20. Modelos biosociales Millon Modelo categrico que integra, variables dimensionales, postulados evolucionistas e hiptesis etiopatognicas que incluyen factores biolgicos y experiencias tempranas del aprendizaje. En el TLP destacan tres caractersticas clnicas: ansiedad por separacin, conflictos cognitivos e inestabilidad afectiva y comportamental. 21. MODELOS COGNITIVOS Los trastornos de la personalidad son consecuencia de sesgos perceptivos, pensamientos irracionales y esquemas disfuncionales Linehan (1993) Introduce un modelo cognitivo-conductual del TLP que considera la desregulacin emocional y el efecto de un ambiente invalidante como mecanismos etiopatognicos y mantenedores del trastorno. 22. Modelo de Rasgos Se basan en un concepto dimensional de la personalidad. Los sujetos se sitan a lo largo de unos rasgos continuos: Neuroticismo estabilidad Extraversin introversin Afiliacin dureza Impulsividad control Los trastornos de la personalidad son la expresin de caractersticas extremas en una o varias de estas dimensiones. El diagnstico de TLP se aplica a sujetos con rasgos extremos de neuroticismo, impulsividad, necesidades de estimulacin, dependencia, etc. 23. FACTORES DE RIESGO TLP Medioambientales Prdida Parental Implicacin parental alterada Abuso infantil Constitucionales Temperamento Familiares con antecedentes psiquitricos Disfuncin neurobiolgica 24. MODELO BIOPSICOSOCIAL 25. Gunderson y Col. 1990 Caractersticas distintas del trastorno borderline de la personalidad Pensamiento casi-psictico Automutilacin Esfuerzo manipulativos suicidas Preocupacin acerca del abandono/engolfamiento/aniquilacin Demandante/pretensioso Regresin teraputicas Dificultades en la contratransferencia 26. Los criterios Clnicos Kernberg Los criterios propuestos por Kenberg para la organizacin borderline de la personalidad I. Manifestaciones inespecficas de debilidad yoica. A. Falta de tolerancia a la ansiedad B. Falta de control de los impulsos C. Falta de desarrollo de canales sublimatorios II. Desplazamiento hacia pensamiento en proceso primario III. Operaciones defensivas especficas A. Escisin B. Ideacin primitiva C. Formas tempranas de proyeccin, especialmente identificacin proyectiva D. Negacin E. Omnipotencia y desvalorizacin. IV. Relacin de objeto patolgica internalizadas 27. reas afectadas 1. rea emocional: ansiedad, irritabilidad, ira y su expresin con respuestas emocionales cambiantes y excesivas y con descompensaciones depresivas. 2. rea interpersonal: relaciones caticas, intensas y difciles. Intensos esfuerzos para evitar el abandono. 3. rea conductual: conducta impulsiva, abuso de drogas, conductas bulmicas, delictivas, promiscuidad sexual. Conducta suicida y parasuicida. 4. rea cognitiva: desregulacin del pensamiento, fenmenos de despersonalizacin, disociacin, etc. Episodios psicticos. 5. Problemas de identidad: falta de sentido de s mismo, sentimientos de vaco, duda de su propia identidad. 28. CRITERIOS CLNICOS DSM IV Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes tems: 1. Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el Criterio 5. 2. Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealizacin y devaluacin. 3. Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente inestable. 4. Impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina para s mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria, a