TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDADDra. Zoila Tamara Chávez Mejía (MR)

Tutor

Dr. Mauricio Sánchez Morales (ME)

INTRODUCCIÓN

Más frecuente en poblaciones clínicasAlta comorbilidad de esta entidad con otros

trastornos afectivos, de ansiedad y abuso de sustancias, y a la elevada tasa de intentos suicidios

Los pacientes con una TLP se sitúan en la frontera entre la neurosis y la psicosis, y se caracterizan por una gran inestabilidad afectiva, conductual, de relaciones objetales y de su automagen.

Helen Deutsch Esquizofrenia ambulatoria

HISTORIA

Kraepelin (1921)Reúne los principales criterios diagnósticos del

TLP

Krestchmer – 1925 Temperamento mixto cicloide – esquizoide (melancolía

agitada, actitud hostil e hipocondríaza, nerviosismo, respuesta afectiva insuficiente)

Schneider (1925) Personalidad “labil” : caracterizada por cambios rápidos y

súbitos del estado del ánimo con una tendencia constitucional hacia reacciones esporádicas de irritabilidad

HISTORIA

Reich (1925) Clasificó a estas personas como sujetos que manifiestan

predominancia de agresión infantil, un narcisismo primitivo y con graves alteraciones del superyó

Bonet – 1684Síndrome (impulsividad y estados de ánimos

inestablesFolie maniaco-melancolique

Adolf Stern – 1938 Designación “límite”

HISTORIA

Comienza a esbozarse como entidad diagnóstica década de los 40Hoch y Polatin (1949)

“Esquizofrenia pseudoneurótica”

Robert Knight (1954)Acuñó “trastorno borderline” Consideraba la “debilidad del yo” como un elemento crucial de la estructura de la personalidad límite.

HISTORIA

Grinker y col (1968)Rigor diagnostico a principios de 1960 – Chicago Intentaron denominar denominadores comunes en

el síndrome borderlineSe presentaban cuatro características siguientes:

1. Enojo como afecto mas importante o el único2. Defectos en las relaciones interpersonales3. Ausencia de identidad de sí mismo4. Depresión prevalente

Kernberg (1975)Gunderson y col (1990)

Identificaron rasgos claramente definidos

HISTORIA

Kernberg (1975)

Wender, 1977;

Zanarini et al., 1997

Akiskal, 1981; Stone,

1980; Zanarini et al., 1997

Gunderson (1984)

Zanarini (1993)

Herman y van der

Kolk (1987)

HISTORIA

Gunderson, John G., Bordeline Personality Disorder, Second Edition: A Clinical Guia, American Psychiatric Pub, 20/2/2009 – 366 pages

HISTORIA

Gunderson, John G., Bordeline Personality Disorder, Second Edition: A Clinical Guia, American Psychiatric Pub, 20/2/2009 – 366 pages

HISTORIA

Gunderson, John G., Bordeline Personality Disorder, Second Edition: A Clinical Guia, American Psychiatric Pub, 20/2/2009 – 366 pages

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia del trastorno límite de la personalidad en estudios comunitarios

Estudio Instrumento Prevalencia

Zimmermann y cols. 1981 SIDP DSM-III 1,6

Reich y cols. 1989

PDQDSM-III 0,4

Black y cols 1992

SIPDDSM-III 3,2

Maier y cols. 1992

SCID-IIDSM-III-R 1,1

Bodlund y cols1993

SCID-ScreenDSM-III-R 3,8

Samuels y cols1994

Entrevista clínicaDSM-III-R 0,4

Moldin y cols1994

PDEDMS-III-R 2,0

Klein y cols1995

PDEDSM-III-R 1,7

Lenzeweger y cols1997

PDEDSM-III.R 0,0

Drake y cols1998

Entrevista clínicaDSM-III 0,5

Patrones de comportamiento

BPD

Linehan Marsha, Cognitive-Behavioral Treatment of Bordeline Personality Disorder, Guilford Press, 1993 – 558 páginas

BPD and Parasuicide Characterist

ics

Linehan Marsha, Cognitive-Behavioral Treatment of Bordeline Personality Disorder, Guilford Press, 1993 – 558 páginas

EPIDEMIOLOGÍA

DSM – IV TR/KAPLAN Población general: 1 – 2 %

Nuevos estudio con muestras representativas: 13 %

Pacientes ambulatorios: 11% (servicio psiquiátrico) y 19% en pacientes hospitalizados.

50% de los pacientes hospitalizados corresponden a TLP Tasa de intentos de suicidio de 70% con una media de 3 intentos por

paciente.

DSM –V Prevalencia

1.6 – 5.9% Atención primaria: 6% Paciente ambulatorios: 10% Pacientes hospitalizados: 20%

Disminuye con la edad Borderline personality disorder is diagnosed predominantly (about 75%)

in females.

EPIDEMIOLOGÍA

1. Edad Subpoblaciones de edades con frecuencia más elevada Aparece mas frecuente comprende la transición de la adolescencia

a la edad adulta Raro su diagnóstico más ella de los 40 años Chabrol y cols

Frecuencia 14 % en edades entre 14 y 20 años (10$ en hombres y 18% mujeres)

2. Sexo Más frecuente en el sexo femenino 2:1 y 4:1

3. Raza Anglosajona Negra (13%)

EPIDEMIOLOGÍA

4. Estado civil: Soltero

5. Nivel educacional: nivel sociocultural mas bajo

6. Nivel sociocultural: áreas urbanos

7. Antecedentes de psicopatología familiar El TLP es 5 veces mas frecuente entre familiar de primer

grado que en la población general. Mayor riesgo con familiar con trastorno relacionado con

sustancias, antisocial de la personalidad y del estado de ánimo.

Población penitenciaria Incremento continuo Tasa de prevalencia: 60 – 65% Fazel, 2002 (62 estudios): 25% TLP

ETIOLOGÍA

Modelo cognitivos

Modelo de Rasgos

Modelo psicodinámico

Modelo Biosociales

PSICODINAMIA

Los primeros intentos de explicar el desarrollo del TLP provinieron de la comunidad psicoanalítica, cuyas formulaciones más notables pusieron el énfasis en tres aspectos:

El papel de la «separación-individuación» y la ambivalencia que ello creaba

Una concepción de «insuficiencia» donde la clave era la presencia muy deficiente de la madre

La realización de abusos durante los años de formación del niño.

Son muchas las teorías que resaltan el papel de los abusos sexuales o la ausencia de roles en la infancia, entre otros, en un posterior desarrollo del trastorno.

PSICODINAMIA

Destacan las propuestas de Kernberg (1984) Basadas en el modelo de las relaciones objetuales. El TLP se produce por un fallo en el proceso de diferenciación Se caracteriza por el síndrome de difusión de identidad, con prueba

de realidad conservada, impulsividad, disregulación afectiva, predominio de afectos negativos, baja tolerancia a la frustración y ansiedades intensas.

Como mecanismos de defensa inconscientes, el paciente con TLP utiliza

Escisión Idealización y la devaluación Negación Omnipotencia Identificación proyectiva.

También se produce un establecimiento de reacciones transferenciales intensas, en ocasiones masivas.

Modelos biosociales

Millon Modelo categórico que integra, variables dimensionales,

postulados evolucionistas e hipótesis etiopatogénicas que incluyen factores biológicos y experiencias tempranas del aprendizaje.

En el TLP destacan tres características clínicas: ansiedad por separación, conflictos cognitivos e inestabilidad afectiva y comportamental.

MODELOS COGNITIVOS

Los trastornos de la personalidad son consecuencia de sesgos perceptivos, pensamientos irracionales y esquemas disfuncionales

Linehan (1993) Introduce un modelo cognitivo-conductual del TLP que

considera la desregulación emocional y el efecto de un ambiente invalidante como mecanismos etiopatogénicos y mantenedores del trastorno.

Modelo de Rasgos

Se basan en un concepto dimensional de la personalidad.

Los sujetos se sitúan a lo largo de unos rasgos continuos:

Neuroticismo – estabilidad Extraversión – introversión Afiliación – dureza Impulsividad – control

Los trastornos de la personalidad son la expresión de características extremas en una o varias de estas dimensiones.

El diagnóstico de TLP se aplica a sujetos con rasgos extremos de neuroticismo, impulsividad, necesidades de estimulación, dependencia, etc.

FACTORES DE RIESGO

TLP

Medioambientales

Pérdida Parental

Implicación parental alterada

Abuso infantil

Constitucionales

TemperamentoFamiliares con antecedentes psiquiátricos

Disfunción neurobiológica

MODELO BIOPSICOSOCIAL

Gunderson y Col. – 1990

Características distintas del trastorno borderline de la personalidad

Pensamiento casi-psicótico Automutilación Esfuerzo manipulativos suicidas Preocupación acerca del

abandono/engolfamiento/aniquilación Demandante/pretensioso Regresión terapéuticas Dificultades en la contratransferencia

Los criterios Clínicos Kernberg

Los criterios propuestos por Kenberg para la organización borderline de la personalidad

I. Manifestaciones inespecíficas de debilidad yoica. A. Falta de tolerancia a la ansiedadB. Falta de control de los impulsosC. Falta de desarrollo de canales sublimatorios

II. Desplazamiento hacia pensamiento en proceso primario

III. Operaciones defensivas específicas A. EscisiónB. Ideación primitivaC. Formas tempranas de proyección, especialmente identificación

proyectivaD. NegaciónE. Omnipotencia y desvalorización.

IV. Relación de objeto patológica internalizadas

Áreas afectadas

1. Área emocional: ansiedad, irritabilidad, ira y su expresión con respuestas emocionales cambiantes y excesivas y con descompensaciones depresivas.

2. Área interpersonal: relaciones caóticas, intensas y difíciles. Intensos esfuerzos para evitar el abandono.

3. Área conductual: conducta impulsiva, abuso de drogas, conductas bulímicas, delictivas, promiscuidad sexual. Conducta suicida y parasuicida.

4. Área cognitiva: desregulación del pensamiento, fenómenos de despersonalización, disociación, etc. Episodios psicóticos.

5. Problemas de identidad: falta de sentido de sí mismo, sentimientos de vacío, duda de su propia identidad.

CRITERIOS CLÍNICOSDSM – IV

Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:

1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.

2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.

3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.

4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.

CRITERIOS CLÍNICOSDSM – IV

Continuación

5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación.

6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días)

7. Sentimientos crónicos de vacío.

8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

CIE – 10

F60.3 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad

Trastorno de personalidad en el que existe una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un ánimo inestable y caprichoso.

La capacidad de planificación es mínima y es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas; éstas son fácilmente provocadas al recibir críticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos.

Se diferencian dos variantes de este trastorno de personalidad que comparten estos aspectos generales de impulsividad y falta de control de sí mismo.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

CIE – 10

F60.30 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivoLas características predominantes son la inestabilidad

emocional y la ausencia de control de impulsos. Son frecuentes las explosiones de violencia o un comportamiento amenazante, en especial ante las críticas de terceros.

Incluye:Personalidad explosiva y agresiva.Trastorno explosivo y agresivo de la personalidad.

Excluye:Trastorno disocial de la personalidad (F60.2).

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

CIE – 10

F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite

Se presentan varias de las características de inestabilidad emocional. Además, la imagen de sí mismo, los objetivos y preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o están alteradas.

La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables puede causar crisis emocionales repetidas y acompañarse de una sucesión de amenazas suicidas o de actos autoagresivos (aunque éstos pueden presentarse también sin claros factores precipitantes).

Incluye:Personalidad "borderline".Trastorno "borderline" de la personalidad.

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

Entrevistas estructuradas Entrevistas clínicas estructuradas para determinación de los

trastornos de personalidad del Eje II según DSM-IV) Examen Internacional de los Trastornos de la Personalidad (IPDE).

Promovido por la OMS y la FDA americana, consta de dos módulos que evalúan respectivamente criterios DSM-IV y CIE-10

Entrevista estructurada para personalidad del DSM-IV (SIDP-IV (Entrevista estructurada para determinación de la personalidad según el DSM-IV)

Cuestionarios autoadministrados Entrevista diagnóstica para el trastorno límite – revisada (DIB-R

(Entrevista para el diagnóstico del TLP: discriminación entre el TLP y otros trastornos del Eje II)

Cuestionario clínico multiaxial de Millon-III (MCMI-III). Cuestionario diagnóstico de la personalidad (PDQ-4+). Hayler, 1994

COMORBILIDAD

1. Eje I Trastornos de la conducta alimentaria

a. Anorexia tipo compulsivo – purgativo

b. Bulimia Anorexia restrictiva → Clúster C

Trastornos afectivos Trastorno de uso de sustancias Trastorno por estrés postraumático

2. Eje II Trastorno histriónico de la personalidad Trastorno antisocial de la personalidad Trastorno esquizotípico de la personalidad Trastorno dependiente de la personalidad

3. Eje III TCE (23%) VIH (11 – 33%)

Mujeres con adicción a drogas vía parenteral

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1. Depresión

2. Trastorno afectivo bipolar

3. Trastornos de la personalidad

4. Cambio de la personalidad secundario a enfermedad médica

5. Abuso de sustancia

6. Problemas de identidad

TRATAMIENTO

Psicoterapia1. Terapia cognitivo conductual

2. Terapia dialéctica conductual

3. Terapia cognitiva focal de esquemas

4. Terapia cognitivo-analítica

5. Psicoanálisis

6. Psicoterapia enfocada a la transferencia

7. Psicoterapia basada en la mentalización

8. Terapia de pareja, conyugal o de familia

TRATAMIENTO

Psicoterapia Estrategias de control de impulsos Entrenamiento en habilidades e

comunicación Entrenamiento en solución de problemas Regulación de emociones

TRATAMIENTO

Terapia cognitivo-conductuales

Terapia cognitiva Beck y Freeman, 1995

Terapia cognitiva centrada en esquemas Young, 1990

Terapia cognitivo – interpersonal Safran, 1992

Terapia de conducta dialéctica Linehan, 1993

PSICOTERAPIA

Tipos de técnicas Procedimientos específicos

Técnicas emotivasCatarsis emocionalDiálogos imaginarios con los padres del paciente

Técnicas interpersonales Relación terapeuta - paciente intensaTerapia de grupo

Técnica cognitiva

Examen de la evidencia empírica a favor de los esquemasCuestionario concreto de los esquemas en el momento de activación

Técnicas conductuales Exposición a las conductas evitadasCambio del entorno del paciente

Terapia cognitiva centrada en esquemas (Young, 1990)

TRATAMIENTO

Psicoterapias psicodinámicas Necesidad de “cuidar” al máximo la relación con el paciente. Papel activo del terapeuta. Límites claros en el encuadre del tratamiento. Actitud flexible por parte del terapeuta. Capacidad del terapeuta para crear una atmósfera cálida y

empática. Control de la contratransferencia

1. Psicoterapia analítica intensiva ( 3 veces por semana durante 5 años)

2. Psicoterapia con apoyo y orientación psicodinámica

3. Psicoterapia focalizada en la transferencia

4. Psicoterapia basada en la teoría transgeneracional

Meta-analysis of

Psychological treatment

TRATAMIENTO

FarmacoterapiaAntipsicóticosAntidepresivos

IMAOBenzodiacepinasAnticonvulsivantes

Meta-Analysis of Pharmacotherapy

trials

BIBLIOGRAFÍA

1. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).

2. American Psychiatric Association DSM-4. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales

3. Gabbard, Glen O. Psiquiatría psicodinámica en la práctica clínica. Edit. Médica Panamericana, 2002. 646 Pgs.

4. Gaspar Cervera, Trastorno limite de la personalidad: paradigma de la comorbilidad psiquiátrica. Ed. Médica Panaméricana, 2005 – 385 páginas.

5. Gunderson, John G., Bordeline Personality Disorder, Second Edition: A Clinical Guia, American Psychiatric Pub, 20/2/2009 – 366 pages

6. Kaplan and Sandock Sinopsis de Psiquiatría Clínica, Benjamin James Sadock, M.D., Virginia Alcott Sadock, M.D. Lippincott Williams & Wilkins, 2009 - 1600 páginas.

7. Linehan Marsha, Cognitive-Behavioral Treatment of Bordeline Personality Disorder, Guilford Press, 1993 – 558 páginas

8. Zanarini rating scale for borderline personality disorder (ZAN-BPD): A continuous measure of DSM-IV borderline psychopathology Journal of Personality Disorders - New York, Jun 2003

MU

CH

AS

GR

AC

IAS