Bordetella pertussisopäť na scéne

Šantavá S., Kos S.OKM FNsP Skalica, a.s.

20.1.2016

Bordetella pertussis – základné informácie

• Gramnegatívny kokobacil, aeróbny, nepohyblivý, kultivovateľný na umelých médiách, citlivý na bežné dezinfekčné prostriedky, citlivý na vplyvy vonkajšieho prostredia /1906 - Bordet, Gengou – prvýkrát kultivácia BP/

• Vyvolávateľ vysoko infekčného respiračného ochorenia PERTUSSIS /čierny kašeľ, divý, dávivý, somársky kašeľ, whooping cough/ - trojštádiové ochorenie, zdĺhavý priebeh /viac ako 10 týždňov/

• Pôvodcom nákazy je chorý človek, ID 7-21 dní, výlučne humánne ochorenie, kvapôčková infekcia

• Podľa WHO je dnes pertussis príčinou 20-30 miliónov ochorení/rok a 200-300 tisíc úmrtí/rok, z toho 85 % tvoria deti do 2 rokov/, od r. 2008 nárast v SR

• Ochorenie preventabilné očkovaním /vakcinácia v SR od r. 1959/, v roku 2006 zmena celulárnej vakcíny na acelulárnu – obsahuje PT, vakcinácia účinná 10 rokov

• Dojčatá sú počas prvých 4-8 týždňov života chránené materskými protilátkami vs. Dojčatá do 2-3 mesiacov sú absolútne nechránené, potom povinné očkovanie

• Odborné usmernenie MZ SR na zabezpečenie surveillance pertussis v SR/Vestník MZ SR 2013/, ochorenie podlieha hláseniu do systému EPIS ÚVZ SR

• Terapia: ATB – makrolidy, trimetoprim-sulfametoxazol

Pertussis – mýty a fakty /faktory komplikujúce diagnostiku, liečbu, epidemiologické opatrenia/

• MÝTY

• Strašiak z minulosti

• Ochorenie detského veku /najvyššia chorobnosť v skupine 0-6 mesačných detí/

• Absolútne typické príznaky –štádiové ochorenie, záchvatový kašeľ, krvácanie do viečok, vracanie, zápal pľúc /dnes: u neočkovaných alebo nekompletne očkovaných jedincov/

• FAKTY

• Globálny problém verejného zdravotníctva – vyspelé krajiny, vysoká očkovanosť populácie /zvýšený výskyt ochorení v mnohých krajinách – epidémie - NL, IT, FR, SU, PL,GB,CAN, USA/

• Nárast chorobnosti vo vyšších vekových skupinách /15-19 roční/ zdroj nákazy pre dojčatá

• Očkovaní jedinci – mierne, atypické príznaky – len chronický kašeľ, absencia typických štádií

Výskyt pertussis - epidemiologická situácia v SR /Zdroj: Národné referenčné centrum pre pertussis a parapertussis BB/

Výskyt pertussis v jednotlivých okresoch SR v r. 2013 /Zdroj: NRC pre pertussis a parapertussis BB/

Laboratórna diagnostika Bordetella pertussis/Odporúčania EU Pertstrain Group/

• Priame diagnostické metódy• Dojčatá, malé deti !!!

• Včasná diagnostika !!!!!!!!• KULTIVÁCIA /len niektoré laboratóriá – NRL

Praha, NRC BB/, do 2 týždňov od začatia kašľa

• Štandartný test, časovo náročný, menej citlivý ako PCR /20-40% /, výhoda -umožňuje stanovenie citlivosti na ATB

• Bordet-Gengou agar – optimálny nazofaryngeálny výter príp. aspirát, dakrónovýtampón s transportným médiom

• Pred začatím ATB terapie

• PCR /laboratóriá HPL, s.r.o./

• Rýchla, vysoko citlivá a špecifická metóda

• Nazofaryngeálny aspirát, laváž DDC, nazofaryngeálny výter - vhodné odobrať do 2 týždňov od začatia kašľa, po 4. týždni výrazne klesá podiel DNA v nazofaryngu, FLOCKED TAMPÓN /k dispozícii v ústavnej lekárni FNsP, a.s./, VH ani VN sa neodporúča

• Vhodné aj po začatí ATB terapie

• Molekulárna charakterizácia kmeňov B. pertussis /NRC BB/

• Nepriame diagnostické metódy /OKM FNsP Skalica, a.s./

• VHODNÉ NA Dgt. U STARŠÍCH DETÍ A DOSPELÝCH !!!!!

• Ak nie je možný priamy dôkaz /viac ako 4 týždne trvajúci kašeľ- neskoršie štádiá ochorenia/

• ELISA – detekcia protilátok triedy IgM, IgA, IgG anti-PT

• Dobrý výber Dgt súpravy !!!! • Kvantitatívna metóda IU/ml

• IMUNOBLOT, BLOTLINE - kvalitatívna metóda

• NEPRIAMA IMUNOFLUORESCENCIA-nízka citlivosť

• MIKROAGLUTINÁCIA - nízka citlivosť, skôr len na Dgt. Bordetella parapertussis

• ECDC protokoly /www.ecdc.eu/

Diagnostika pertussis a parapertussis v NRC pre pertussis Banská Bystrica

• Kultivácia:Bordetella pertussis a Bordetella spp.

• Molekulárno-biologické metódy:real-time PCR Bordetella pertussis a Bordetella parapertussisreal-time PCR ptxA-Pr u Bordetella pertussis (dôkaz prítomnosti génu zodpovedného za tvorbu pertusickéhotoxínu u B. pertussis)

• Sérologické metódy:dôkaz protilátok proti pertusickému toxínu v sére ELISA IgG anti-PTELISA IgA anti-PTdôkaz B. parapertussis pomocou mikroaglutinácie

Antigénna štruktúra Bordetella pertussis

- Pertusický toxín /PT/ druhovo špecifický pre B. pertussis - Dgt., viaže sa na bunky riasinkového epitelu, vyvoláva zápal a nekrózu buniek, spôsobuje zvýšenú produkciu hlienu

- Filamentózny hemaglutinín /FHA/ rodovo špecifický pre všetky druhy Bordetella, viaže sa na bunky riasinkového epitelu a blokuje ich pohyb /ciliostáza/ - kašeľ

- Tracheálny cytotoxín - rodovo špecifický,/TCT/spôsobuje poškodenie buniek riasinkového epitelu, ciliostázua extrúziu buniek

-Pertaktín rodovo špecifický proteín vonkajšej membrány spôsobujúci adhéziu B. pertussis na bunky riasinkového epitelu

- fimbrie

- Adenylát-cykláza toxín /ACT/

EIA Bordetella pertussis Toxin, IgA a IgG /TestLine, CZ/

• ELISA• Antigén - vysoko purifikovaný pertusický toxín /PT/• Súprava neobsahuje FHA ani ostatné Ag, zodpovedné za skrížené

reakcie s inými bordetelami /B. parapertussis, B. bronchiseptica, B. avium/ ani inými respiračnými patogénmi M. pneumoniae, H. influenzae

• Kvantitatívna metóda pre IgA aj IgG - IU/ml /WHO štandart/• Anti-PT BP IgA < 10 IU/ml ........negatívne • 10-20 IU/ml ........hraničné• > 20 IU/ml ........pozitívne • Anti-PT BP IgG < 40 IU/ml ........negatívne• 40-100 IU/ml ........hraničné• > 100 IU/ml ........pozitívne• Vysoko nastavené CUT-OFF .... vakcinácia

Algoritmus laboratórneho sérologického vyšetrenia B. pertussis /Odporúčania EU Pertstrain Group/

• V SR sa používa acelulárna vakcína s obsahom PT – väčšina adolescentov a dospelej populácie má detekovateľné IgG protilátky po vakcinácii - ťažkosti pri interpretácii sérologického vyšetrenia !!!!

• IDEÁLNE:• Odber párových vzoriek s objemom 5 ml zrazenej krvi podľa schémy:• I. vzorka - odber najskôr po 2 týždňoch od objavenia sa prvých príznakov• II. vzorka - odber po 2-4 týždňoch od odobratia I. vzorky• Vzorky sú v laboratóriu vyšetrené súčasne v rámci jedného cyklu – retrospektívna diagnostika

• Signifikantný je minimálne štvornásobný vzostup hladiny anti-PT IgG protilátok !!!!! • PREBEHLA INFEKCIA B.pertussis !!!!!• IgM a IgA majú krátky polčas rozpadu /chronické ochorenie, väčšinou sa nestihne nabrať v

správnom termíne/, nemá veľký diagnostický význam

• BEŽNE V PRAXI: • Jedna vzorka samostatne, nepodarí sa získať II. vzorku• Pridať aj vyšetrenie anti-PT IgA• Posun CUT-OFF anti-PT IgG na 50-120 IU/ml / v ČR, pre SR nie sú zadefinované hodnoty cut-off/

Interpretácia laboratórnych výsledkov

• Zohľadniť :

• Klinický obraz

• Epidemiologické dáta

• Údaje o vakcinácii /správna a valídnainterpretácia je možná až 1 rok po vakcinácii/

• Ďalšie laboratórne nálezy /dif. KO/

• Za potvrdený prípad infekcie Bordetellapertussis sa považuje klinická manifestácia a potvrdenie jednou laboratórnou metódou !!!!

ZÁVER

• Pertussis ostáva naďalej závažným ochorením

• Pri stanovovaní diagnózy pamätať na vysokú heterogenitu klinických príznakov pertussis

• Využívať metódy priamej diagnostiky /PCR, kultivácia/ u včasných štádií ochorenia, u dojčiat a malých detí !!!!

• Dbať na odporúčania EU Pertstrain group a ECDC a požadovať dvojvzorkovú sérologickúdiagnostiku anti-PT IgG

ĎAKUJEM ZA POZORNOSŤ