botulismus - ekmud.org.tr
TRANSCRIPT
Botulismus
Öğr.GörevlisiDr.DenizÖZERTÜRK
CelalBayarÜniversitesiTıpFakültesiEnfeksiyonHastalıklarıveKlinikMikrobiyolojiAD
Sunum planı
• Giriş• Mikrobiyoloji
• Patogenez
• Epidemiyoloji
• Klinikbulgularvekliniktipleri
• Ayırıcıtanı
• Tanı• Tedavi
• Korunma
• Türkiye’dekisalgınlar
2
• Clostridiumbotulinumtürlerineaitnörotoksininnedenolduğuhayatıtehditedennöroparalitikbirhastalık
• Almanya’nıngüneyindebirkasabadayüzlercekişininetkilendiğisosiszehirlenmesi(1820yılı-JustinusKerner-botulismterimi)
• 1897yılı-VanErmengen-etkentanımlanmış
AynıdönemRusbirhekimbenzerkliniktablobalıkzehirlenmesi
• ToksintipB,1904’detoksintipA
• 1943’deyarabotulizmi
• 1976’deinfantbotulizmi
• 1986’deGİkolonizasyonuileilgilisporadikvakalartanımlanmış
3
Mikrobiyoloji
• Subterminalsporlu
• Grampozitif
• Zorunluanaerobbasil
• Bilinenenkuvvetliekzotoksin
• 25-37°C
• pH>4.6
• Isıyadirençli(120°Cde5dakika)
• Toksinleriısıyaduyarlı
4
Nerelerde bulunur ?
• Toprak(tarımalanlarıveorman)
• Denizsuyu–tatlısu
• Tarımürünleri
• Memelivebalıkbağırsağı
• Yengeçvekabuklularınyüzgeçveiçorganlarında
5
Patogenez
• A’danH’yeolmaküzere8toksin
A-B-E-F-G-Hinsanda,C-Dhayvanda
• Aktifnörotoksin(150kDa)ağır(100kDa)vehafifzincir(50kDa)
• Nörotoksinhematojenyolnöromuskulerkavşak,postganglionikparasempatiksiniruçları,periferikganglionlar(periferikkolinerjiksinirterminalleri)
1-Presinaptikmembrandareseptörlerebağlanma
2-Endositoz&translokasyonlanöronaluptake
3-Presinaptikterminaldentransmitterekzositozununinhibisyonu
6
Epidemiyoloji Gıdakaynaklıbotulizm
• Yaygınolantemelformu
• İntoksikasyondur
• Toksininuygunolmayanşartlardahazırlanan
gıdalarilealınması
• ToksintipA,BveE
• Piyasadasatılankonserveler,evyapımı
konserve(sebze,meyve,etvebalık)
7
Epidemiyoloji
• ABD’decezaevidemeti(moonshine)diyebilineniçkiCentersforDiseaseControlandPrevention(CDC).Notesfromthefield:botulismfromdrinking
prison-madeillicitalcohol-Arizona,2012.MMWRMorbMortalWklyRep2013;62:88.
RaoAK,WaltersM,HallJ,etal.OutbreakofBotulismDuetoIllicitPrison-BrewedAlcohol:
PublicHealthResponsetoaSeriousandRecurrentProblem.ClinInfectDis2017;66:S85
• Çin’deevyapımıfermentefasülyevebezelyeileolansalgınlarGaoQY,HuangYF,WuJG,etal.AreviewofbotulisminChina.BiomedEnvironSci1990;3:326
• Uygunşekildesoğutulmamışhavuçsuyuvesosis
8
Epidemiyoloji
• 1920-2014yıllarıarasındagıdakaynaklı197salgınıiçerenbotulizmvakalarınınincelendiğiderlemede(%55’iABD’de)
• ABD,AvrupaveAsya’datoksintipA
• Kanada’datoksintipEFleck-DerderianS,ShankarM,RaoAK,etal.TheEpidemiologyofFoodborneBotulismOutbreaks:A
SystematicReview.ClinInfectDis2017;66:S73.
• %34toksintipA,%16toksintipB,%17toksintipE,%1toksintipF• AlaskayerlilerindebalıknedenligıdabotulizmiFaganRP,McLaughlinJB,CastrodaleLJ,etal.EndemicfoodbornebotulismamongAlaskaNativepersons-
Alaska,1947-2007.ClinInfectDis2011;52:585.
AustinJW,LeclairD.BotulismintheNorth:adiseasewithoutborders.ClinInfectDis2011;52:593.
9
Epidemiyoloji
10
Epidemiyoloji
İnfant botulizmi
• 1hafta-12ay(çoğunluğu2-8ay)
• ToksintipA,B,EveF
• TipAbatıABD’de,TipBisedoğuABD’deyaygın
• Normalbağırsakflorasınınbozulduğudurumlarda
C.botulinumkolonizasyonuvetoksinüretimi
11
Epidemiyoloji Yara botulizmi
Clostridiumsporlarıilekontamine
• Yara
• Crushinjury
• Abse,derinboşlukenfeksiyonları
• Açıkkırıklar
• Cerrahiinsizyonbölgesinde
• Ensıkuyuşturucukullananlarda(IM,SC)gelişir
12
Epidemiyoloji
Sınıflandırılamayanvakalar
• İyatrojeniktip
• Inhalasyontipibotulismussendromu
• Erişkintipgastrointestinalkolonizasyon
13
Epidemiyoloji İnsidans
• Nadirgörülür
• CDC’yegöreABD’deheryılortalama110vaka
%70-75infantbotulizmi,%20-25'igıdakaynaklı,%5-10'uyarabotulizmi
• İnfantbotulizmi1976’danberi900’danfazlavakabildirilmiştir(ensık)
• İnfantbotulizmivegıdakaynaklıbotulizmvakasayılarındaçokdeğişiklikolmazkenyarakaynaklıolanvakalardaartışgörülmüş
14
Klinik
• Klasiksimetrikdesendangüçsüzlüklebirlikteakut,bilateralkraniyalnöropati
• CDCbotulizmtanıkriterleri
Ø Ateşinyokluğu
Ø Simetriknörolojikdefisit
Ø Bilinçaçık
Ø Normalnabızveyahipotansiyonyokluğundayavaşnabız
Ø Duyukaybıyoktur(bulanıkgörmehariç)
• 2002-2015yıllarıarası322vaka(hastaların%99’undaateşyok,%98’indekraniyalsinirleilgilienazbirsemptom,%93’ündedesendanparalizi,%91’ibilinciaçık)
RaoAK,LinNH,JacksonKA,etal.ClinicalCharacteristicsandAncillaryTestResultsAmongPatientsWithBotulism-UnitedStates,2002-2015.ClinInfectDis2017;66:S4.
15
Klinik
• Bulanıkgörme(pupildilatasyonuııı,ıv,vı.sinirtutulumu)
• Diplopi
• Nistagmus
• Pitozis
• Disfaji
• Dizartri
• Dizfoni
• Öğürmerefleksikaybı
16
Klinik
• Yüzkaslarındagüçsüzlük• 400yetişkingıdabotulizmolgusu(1/3’ünde1-2,1/3’ünde3-4,1/3’ünde5-vedahafazlakraniyalsiniretkilenmesi)
Chatham-StephensK,Fleck-DerderianS,JohnsonSD,etal.ClinicalFeaturesofFoodborne
andWoundBotulism:ASystematicReviewoftheLiterature,1932-2015.ClinInfectDis2017;66:S11.
• İnfantolmayanpediatrikolgulardadisfaji,dizartri,genelgüçsüzlük
GrieseSE,KisselburghHM,BartenfeldMT,etal.PediatricBotulismandUseofEquineBotulinum
AntitoxininChildren:ASystematicReview.ClinInfectDis2017;66:S17.
17
Klinik
• KolinerjikotonomsinirsistemininetkilenmesiileØ Tükrüksalgısındaazalma,ağızkuruluğu
Ø Boğazdaağrı
Ø İleus
Ø Ürinerretansiyon
• Budönemde
Ø KarınağrısıØ Bulantı
Ø Kusma
Ø Diyare
18
Klinik
• Desenden motor sinir tutulumu, solunum kasları dahil periferik kaslaretkilenmesi,mekanikventilasyonihtiyacı
Ø Solunumdisfonksiyonu
Solunumesnasındazayıflamışglottisinkapanmasınedeniyleüstsolunumyoluobstrüksiyonuyadadiyafragmakasınıngüçsüzlüğüsonucu
Sistematikderlemedehastaneyebaşvuranhastaların%40’ındasolunumtutulumu(nefesdarlığıvesolunumyetmezliği)aynızamanda%42’sindegüçsüzlükolduğubelirtilmiş
Chatham-StephensK,Fleck-DerderianS,JohnsonSD,etal.ClinicalFeaturesofFoodborneandWoundBotulism:ASystematicReviewoftheLiterature,1932-2015.ClinInfectDis2017;66:S11.
19
Klinik
• Infantbotulizmi
Ø Konstipasyon
Ø Beslenmegüçlüğü
Ø Hipotoni
Ø Anoreksia
Ø Salyaakıtma
Ø Azalanemmevezayıfağlama
20
Gıda kaynaklı botulizm
• 12-36saat(birkaçsaat-2hafta)
• Kraniyalnöropativedesendangüçsüzlüköncesiveyaherhangibirzamanda
• Bulantı–kusma
• Karınağrısı
• Diyare
• Ağızkuruluğu
• Boğazağrısı
21
Yara botulizmi
• GıdakaynaklıbotulizminyaygınolanGIbozukluklarınıgöstermez
• Dahauzunbirkuluçkasüresinesahip
• Ateşvelökositozungörüldüğübotulizmtürü
• Yaranıneşzamanlıbakteriyelenfeksiyonundankaynaklanır
22
Ayırıcı tanı
• Miyasteniagravis
• Lambert-Eatonmyasteniksendrom
• Keneparalizisi
• Guillain-Barresendromu
• Poliomyelit
• Difterikpolinöropati
• SVO
• Ağırmetalzehirlenmeleri
• Organofosfatzehirlenmeleri
• Atropinintoksikasyonu
• Mantarzehirlenmeleri
• Kimyasalintoksikasyon(COveopioid)
• Hipermagnezemi,hipokalsemi
• Psikiyatriksendromlar
• Trişinozis
23
Tanı
• DikkatlibirhikayeveFM
• Ateşinyokluğu,kraniyalnöropatininakutbulgularınınolması,simetrikdesendankasgüçsüzlüğündeözellikleşüphelenilmeli
(sensoriyalnöropatiyokluğu)
• Bebeklerdeakutbaşlayanemmezayıflığı,pitozis,inaktivite,konstipasyonda
• Benzermaruziyetesahipbireylerdebenzersemptomlarınolması
24
.
RaoAK,LinNH,GrieseSE,etal.ClinicalCriteriatoTriggerSuspicionforBotulism:AnEvidence-BasedTooltoFacilitateTimelyRecognitionofSuspectedCasesDuringSporadicEventsandOutbreaks.ClinInfectDis2018;66:S38 25
Tanı
• Evyapımıkonserveyemeöyküsü,diğerolasıgıdalaramaruzkalma(balgibi)parenteraluyuşturucukullanımı,travma,botulismustoksinikozmetikkullanımıgibi
• Birdenfazlavakaolması
• Emggereklideğilamabazıbulgularbotulizmiçintipikolabilir
• Serum,dışkı,kusmukiçerivegıdakaynaklarındantoksintanımlanmasıyadadışkı,yara,gıdakaynaklarındanC.botulinum
izolasyonu
• Toksininsaptanması4gün(serumda12gün),anaerobikkültürdebakterininüremesi6gün
26
Tanı
• Altınstandartfaredeneyitesti(1-4gün)
• MALDİ-TOF-MS
• ToksinyadaantijentanımlayanELİSA
• PCR
27
EMG bulguları
• BKAPamplitüdleridüşük
• 40HzvedahayüksekfrekanstaEMGkullanılabilir
• Giderekartanamplitüdlerbotulizmiçintipiktir
• Başlangıçtaanormallikolmayabilir
• Duysalsinirincelemelerinormal
• NörolojiktutulumarağmenkraniyalgörüntülemeveBOSanalizinormal(nadirenBOSproteinyüksekliği)
28
Tedavi
• C.botulinumzehirlenmelerindeesasölümsebebirespiratuvar,bulberparalizivedestektedavisisırasındaortayaçıkanenfeksiyonlardır
• Vitalkapasiteninmonitorizeedilmesiveventilatördesteğininsağlanması
• Nazogastrikbeslenme
• Gastriklavaj,katartikvemüshil
• Antitoksinuygulama
29
Tedavi
• Atkaynaklıyedivalanlıbotulizmantitoksini(>1yaşveyetişkin)%1-2anafilaksi(deritesti,desensitizasyon)
yanetki:ateş,titreme,döküntü,kaşıntı,ajitasyon,bulantı
• İnsankaynaklıbotulizmimmunglobulin(<1yaş)50mg/kg
• Trivalanantitoksin(tipA,B,E)
• Yarabotulizmindedebridman,tetanozprofilaksisi
• Antibiyoterapi(infantveyetişkingıdakaynaklıgisbotulizmdeönerilmiyor)
PenisilinG(6x3milyonüniteIV),metronidazol(3x500mgIV)
Aminoglikozid,polimiksinvetetrasiklinkullanılmamalı
30
Deneysel tedaviler
• Guanidin
• Nöromuskulerbileşkedenasetilkolinsalınımınıarttırır
• Etkinliğikesinkanıtlanmışdeğil
• Plazmaferez
31
Korunma
• Doğrugıdahazırlamaveişleme
• Bütünlüğübozulmuşkonservelertüketilmemeli
• Enaz10dakikakaynatma
• 1yaşaltıbebeklerebalyedirilmemeli
32
33
• 1983öncesi-2012sonrasıbilgiyok
• 95hasta(57kadın,38erkek)
• yaşaralığı(4-74)ort:28.6
• inkübasyonsüresi(3-72saat)ort:26.9saat
• 71olgununEMGveepidemiyolojikincelemesitanıyıdestekliyor
• 19olgununlaboratuvartanısımevcut(9olgudafareinokülasyontesti,10olgudaELİSA)
• 56hastayatrivalanantitoksinverilmiş,13hastaiçinantitoksinleilgilibilgieksik,26hastayaantitoksineverilememiş
34
GIDA SAYI
yeşilfasülyekonservesi 17
yeşilfasülyevebiberkarışımıkonserve 11
süzmeyoğurt 10
yöreselpeynir 24
semizotukonservesi 16
çakşırotukonservesi 4
biberkonservesi 1
yumurta,sarımsakvesosiskarışımı 1
kızarmışmantarkonservesi 5
bozulmuşkutu 1
İyatrojenik 4
Bilinmeyen 1
Toplam95 35
• 2olguhariçhepsihastanedeyataraktedaviediliyor
• ortalamayatışsüresi:20.2±13.5gün
• 24hasta(%25)ybüdemekanikventilasyondesteğialıyor
• ort.ybüyatışsüresi:6.6±12.5gün
• 11hastada(%12)sekonderbakteriyelenfeksiyongelişimi
• 18hastaex(%19),77hastatamameniyileşmiş
36
Semptomvebulgular Sayı %
yorgunluk 67 70
disfaji 61 64
güçsüzlük 58 61
ağızkuruluğu 56 58
diplopi 53 55
dizartri 52 54
dispne 47 49
bulanıkgörme 43 45
karınağrısı 35 36
bulantı 33 34
pitozis 31 32
azalmışöğürmerefleksi 29 30
boğazağrısı 27 28
kusma 26 27
başdönmesi 25 2637
Semptomvebulgular Sayı %
dildegüçsüzlük 24 25
DTRkaybı 23 24
başağrısı 19 20
disfoni 15 15
konstipasyon 14 14
midriyazis 10 10
oftalmopleji 9 9
nistagmus 8 8
bilinçsizlik 8 8
diyare 8 8
parestezi 7 7
fasiyalparalizi 5 5
ataksi 4 4
ateş 2 2
38
Flora2001;6(1):42-4842
§ 2000’deTrabzon’unAyvadereKöyü’ndeortayaçıkanbotulizmsalgını
§ 24olgu
§ yöreselözelliklerlehazırlananpeynir
§ 16erkek,8kadın(yaşortalaması39.6±14.9(16-72)
§ İnkübasyonsüresiortalama86.5±64(8-192)saat
§ %96’sındaağızkuruluğuveyorgunluk,%83’ündegörmebozukluğu,%79’undayutmagüçlüğü,%75’indeöğürmerefleksindeazalma,%63’ündediplopi
39
40
24 Olgunun İrdelenmesi
§ CiddisolunumsıkıntısıolanGrup1(n=11),solunumsıkıntısıolmayangeneldurumudahaiyiolanhastalarGrup2(n=13)
§ Grup1’deki5hastayatrakeotomiaçılması(4’ünemekanikventilasyongerekti)
§ Antitoksin,Grup1’deki8olguyaverilebildi.Sadecebirhastadahipersensitivitereaksiyonugelişmiş
§ Grup1’deantitoksinverilebilen(n=8)veverilemeyen(n=3)olgularınortalamayatışsüresi20.8±15.9(6-52)günve35±12.1(28-49)gün(p>0.05)
§ Mortalseyirgösteren3olgu,Grup1’deveciddisolunumsıkıntısıolanolgular(2sineantitoksinverilirkenbirineverilememiş)
§ Eksitusolanveolmayanolgularıninkübasyonsüresiortalamalarısırasıile26.6±20.1ve95.1±63.7saat,yaşortalamaları45.6±19.4ve38.7±14.6(p>0.05)
§ Hastalarıntakibinde3ayıntamamlanmışolmasınarağmen,halsizlik,kasgüçsüzlüğügibişikayetlerindevamettiğigözlenmiş
41
24 Olgunun İrdelenmesi
• Lomberponksiyonbulgularıvediğerlaboratuvartetkiklerinormal
• Siniriletihızlarınınnormal,aksiyonpotansiyellerinindüşükolaraksaptanmasıve3Hz’likrepetitifstimülasyonile%10’dan%20’lerevarandekrementalcevapsaptanmışolmasısinirkaskavşağıpatolojisiileuyumlubulunmuş
42
BakırköyTıpDergisi,Cilt6,Sayı3,2010/MedicalJournalofBakırköy,Volume6,Number3,2010
EvyapımısemizotukonservesiBirolguda4.gündebulguvarken,ilk24saattebulgularınortayaçıktığıolguyok
Olgularınçoğundamidriyazis,ışıkvemesafeyezayıfpupilcevabı,ağızkuruluğu,kabızlık,idrarretansiyonugibiotonomikdisfonksiyonbulgularıvar
MentalfonksiyonlarveduyunormalTamamındabulantı,kusma,başdönmesi,çiftgörme,konuşmaveyutmabozukluğuvar
ElektrofizyolojikolarakBKAPamplitüdlerindedüşüklük,dahasonrayapılan10saniyeegzersizsonrası
tekuyarımlainkrementeldeedilmesi
43
teşekkürler
44