BOY KISALIKLARINA

YAKLAŞIM

Dr. Ali ATAŞ

Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.D.

Çocuk Endokrinolojisi B.D.

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.D. Çocuk Endokrinolojisi B.D.

Genetik

Faktörler

Büyüme

HORMONLAR

PSİKOSOSYALBESLENME

Büyümenin normalden sapması,

birçok hastalığı ilk belirtisi

olabilir.

• Büyüme konsepsiyonla başlayan ve epifizlerin kapanmasına kadar geçen süreci tanımlar.

• Yaşamda en hızlı büyüme intrauterin dönemde gerçekleşmektedir.

Miadında doğan bir bebeğin:• Ağırlığı: 2500-4000 gram,• Boyu: 50 + 2 cm,• Baş çevresi: 35 + 2 cm

BÜYÜME

• Doğumdan sonra giderek yavaşlayıp puberte çağında tekrar hızlanmakta ve erişkin boyuna ulaşarak sonuçlanmaktadır.

BÜYÜME

ERGENLİKTE BÜYÜME

• Ergenlik döneminde:

– Kız çocukları 16-20 cm,

– Erkekler 25-28 cm uzarlar.

• Menarş sonrası kız çocukları 5-7,5 cm uzarlar.

• Kızların 16 yaşında, erkeklerin ise 18 yaşında büyümeleri tamamlanır.

6

16 yaş kız 18 yaş erkek

BÜYÜMEDE ETKİLİ HORMON VE FAKTÖRLER

• Büyüme hormonu

• İnsülin benzeri büyüme fakörleri (IGF)

• İnsülin benzeri büyüme faktörü bağlayıcı proteinler (IGFBP)

• Fibroblast büyüme faktörü (FGF)

• Tiroid Hormonları

• Seks Steroidleri

BÜYÜME HORMONU

• 22 kd ağırlığında, 191 aminoasitten oluşur.

• Hipofizin somatotrop hücrelerince sentezlenir.

• Günlük BH salınımı normal bir erkekte 8 -18 µg/kg’dır.

• BH salınımı özellikle geceleri uykuda olur.

• Genç bir erkekte günlük ortalama 12 salınım piki görülür.

Not: Somatostatin BH’un sentezinden ziyade zamanı ve pulsların amlitüdü üzerinden büyüme hormon salınımını baskılar.

BÜYÜME HORMONU

• Etkilerinin çoğunu IGF-1 üzerinden yapar fakat IGF-1’dan bağımsız etkileri de vardır:

– Epifizlerde büyüme sağlayıcı etisi,

– Kemik osteoblast ve osteoklastlar üzerine etkisi vardır.

– Adipoz dokuda lipolizi artırır,

– İnsülinin yağ ve kas dokusunda etkisini bloke eder.

– Kas dokusunda pozitif nitrojen balansını oluşturur.

BH ve BH-resepör knock-out farelerin doğum kiloları normal bulunmuştur.

İNSÜLİN BERNERİ BÜYÜME FAKTÖRLERİ (IGF)

• IGF'ler insülin gibi insülin reseptörlerine de bağlanabilme kapasitesine sahiptirler.(düşük affinitede). Bundan dolayı ‘’insülin benzeri büyüme faktör’’ tabiri kullanılmıştır.

• İnsülin de bunlardan birincisine yüksek konsantrasyonlarında affinite gösterir. İkincisine ise affinitesi yoktur.

• IGF reseptörlerinin 2 formu vardır. Klasik mitojenik ve metabolik etkilerini ‘’tip 1 IGF resepörleri ‘’ üzerinden gerçekleşir.

IGF-1

• Serumdaki IGF’lerin %80’i karaciğer tarafından yapılır.

• Kronolojik yaş ile,

• Seksüel maturasyon ile,

• Beslenme durumu ile düzeyi değişir.

IGF-1 null fareler ise doğumda normal ağırlıklarının %60’ı ile doğarlar.

İNSÜLİN BENZERİ BÜYÜME FAKTÖRÜ BAĞLAYICI PROTEİNLER (ILGFBP)

• 6 adet tanımlanmıştır.

• IGFBP-3 normal insan serumunda bulunan başlıca IGFBP’dir.

• GFBP3, BH tarafından regüle edilir ve IGF-1 aktivitesini artırır.

• BH salınımı ile direkt ilişkisi nedeniyle, klinik kullanımda en çok IGFBP-3 yer bulmuştur.

FİBROBLAST BÜYÜME FAKTÖRÜ (FGF)

• FGF 7 adet tanımlanmıştır.

• FGF’lerin 3 adet reseptörü vardır (FGF-R1, FGF-R2, FGF-R3).

• ‘’FGF-R3’’ mutasyonlarında akondroplazioluşur. Dolayısı ile:

– Kemiklerin normal büyümesi için FGF3 sinyali zorunludur.

BOY KISALIĞI

• Boy kısalığı çocuk doktorlarının sık karşılaştığı bir sorundur.

• Boy kısalığı normalin bir varyantı olabileceği gibi altta yatan sistemik bir hastalık veya endokrin bir bozukluk gibi patolojik nedenlerin sonucunda da olabilir.

15

BOY KISALIĞI NEDİR?

• Yaşa göre boy uzunluğunun:<2 SD (=2.3 P)

veya< 3. persantilin (= -1.88 SD).

16

3. persantilin hemen altında olan çocukların boy kısalığının patolojik nedenlere bağlı olma oranı % 20 iken, konstitüsyonel (yapısal) veya ailevi nedenler gibi normalin varyantlarına bağlı olma oranı % 80'dir.

Boyları ortalamanın 3 SD veya 1. persantil altında olan çocukların ise boy kısalıklarının patolojik olma olasılığı daha yüksektir.

Persentil Tablosu (Kız) Persentil Tablosu (Erkek)

STANDART SAPMA SKORU (SDS = Z SKORU)

18

19

Persentil SDS (Z Skoru)

3. Persentil -1.8808

5. Persentil -1,6449

10. Persentil -1,2816

25. Persentil -0,6745

50. Persentil 0

75. Persentil +0,6745

90. Persentil +1,2816

95. Persentil +1,6449

97. Persentil +1.8808

Takvim (Kronolojik) yaşının hesaplanması

– Boy kısalığı ile gelen her çocuğun ‘’doğum tarihi’’nin bilinip kronolojik yaşının yıl ve ay olarak doğru hesaplanması gerekir.

20

21

Takvim yaşı = Muayene tarihi-Doğum Tarihi

– yıl, ay/12, gün/365

– xx,xx yıl şeklinde yazılır (desimal yaş).

Not: Aileye çocuğun yaşı değil doğum tarihi sorulmalı ve yaş bu doğum tarihinden hesaplanmalıdır.

Ölçümlerin alınması

Boy ölçüm aleti olarak mm’e duyarlı hassas “Harpenden stadiometer” gibi aletler önerilir. Ancak bu aletlerin yaygın kullanımına imkan yoktur.

Ölçüm aletinde dikkat edilecek nokta başa temas eden düzlemin geniş olmasıdır. Böylece her ölçümde başın en tepe noktasından ölçüm yapmak mümkün olur.

22

Ayrıca boy ölçümünde hatayı en aza indirgemek için boy ölçümünün tercihen aynı kişi tarafından, günün aynı saatlerinde ve aynı boy ölçüm aleti kullanılarak yapılmasıdır.

Standart olarak boy ölçümü ilk 2 yaştaki çocuklarda yatar durumda boy ölçüm masasında, 2 yaşından bü­yüklerde ise ayakta boy ölçüm aletlerin­de yapılır.

23

Yaş:Cinsiyet:

Boy:Ağırlık:

Değerlendirme

Büyüme Eğrileri

25

Tek ölçümden ziyade takip daha

önemlidir.

Büyüme hızının değerlendirilmesi

• Büyüme hızı, boy kısalığına yaklaşımda mutlak boydan daha önemlidir.

26

Büyüme hızı, mevsimsel büyüme fark­lılıkları ve ölçüm hatalarına bağlı yorum hatalarını ortadan kaldırmak için, 1 yıl üzerinden değerlendirilmelidir.

3 ay ara ile yapılan boy ölçümlerine dayanarak hesaplanan yıllık büyüme hızlarının yorumunda dikkatli olmak gerekir.

BÜYÜME HIZI

• 0-1 yaş: 25 cm

• 1-2 yaş: 12 cm

• 2-3 yaş: 10 cm

• 3-4 yaş: 7 cm

• > 5 yaş: 5 cm

• Puberte pik büyüme hızı:

– Erkek: 10-12 cm/yıl

– Kız : 8-10 cm /yıl

28

• Büyüme hızı 25-75. persantiller arasında olması gerekir.

29

30

Anne Boyu: 155 cm (SDS: -1.28)Baba Boyu: 160 cm (SDS: -2.34)

Hedef Boy: 151 cm (SDS: -1.9)Midparental Boy SDS : -2.25

Takvim Yaşı: 12.24 yıl (12 yıl, 2 ay, 28 gün)

Boy: 138.99 cm. (SDS: -1.84)Ağırlık: 39 kg. (SDS: -0.45)Boya göre ağırlık %: 116.72

31

Kulaç Boyu/Üst Alt Oranı/Oturma Yüksekliği

• Orantılı ve orantısız boy kısalıkları açısından:– Kulaç boyu

– Üst alt oranlarının veya oturma yükseklik ölçümleri de önemlidir.

32

İskelet displazileri

Kemik Yaşı

Büyümeyi sağlayan en önemli faktör iskelet büyümesidir.

Kemik olgunlaşması standart olarak sadece sol el ve el bileği grafisi çekilerek değerlendirilir.

Greulich­-Pyle atlası veya Tanner-Whitehouseyöntemi ile iskelet olgunlaşması değerlendirilir ve kemik yaşı olarak ifade edilir.

33

34

Kemik yaşı tespiti

KEMİK YAŞI

• Kemik maturasyonunda:– Seks steroidleri (özellikler östrojen)

– Tiroid Hormonları– Büyüme Hormonu

35

Kemik Yaşı < Takvim Yaşı

• Konstitüsyonel boy kısalığında,

• Malnutrisyonda,

• Kronik hastalıklarda geridir.

Kemik Yaşı = Takvim Yaşı

• Ailevi boy kısalığı,

• intrauterin büyüme geriliği,

• iskelet displazileri

KY=BY<TY : Konstitusyonel

KY=TY>BY : Genetik

KY<BY<TY : Hipotiroidi, Nutrisyonel, BH Eks.

KY>TY>BY : Seks steroid fazlalığı, Hipertiroidizm

36

I. Normal varyasyon

Konstitusyonel

Genetik-ailesel

II. Patolojik

Nutrisyonel

Kronik hastalıklar

Psikososyal

Metabolik

İskelet displazileri

IUGR

Kromozomal

Kronik ilaç alımı

Endokrin Has.

37

38

71,1

9,6

6,5

3,9

3,6

1,8

1,3

1

0,8

0,6

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Normalin Varyantı

BH Eksikliği

Çölyak Hastalığı

Sendromlar

Kronik Hastalıklar

Nutrisyonel

İskelet Displazileri

Hipotiroidi

IUBG

Diğer

Demirel F. ve ark. Türk Pediatri Arşivi 2005; 40: 39- 43

KONSTİTÜSYONEL (YAPISAL) BOY KISALIĞI

• Normalin varyantı bir büyüme geriliğidir.

• Ailede benzer öyküye sıklıkla rastlanır.

• Erkek çocuklarda daha sık görülür.

• Boyları genellikle 2-3 yapından itibaren 5. persentil eğrisine yerleşir.

• Çocukluk döneminde büyüme hızı normal düzeydedir.

• Puberteye girmeleri gecikir. Bundan dolayı boyları 3. persentilinaltına iner.

• Puberteye girdikten sonra boy sıçraması yaparlar.

• Normal erişkin boya erişir veya hedef boylarının biraz altında kalırlar.

39

Kemik Yaşı=Boy Yaşı<Takvim Yaşı

KON

STİT

ÜSY

ON

EL (

YAP

ISA

L) B

OY

KIS

ALI

ĞI

40

KONSTİTÜSYONEL BOY KISALIĞINDA TEDAVİ

• 14 yaşını geçmiş, total testosteron seviyesi 100 ng/ml’nin altında ise testosteron enanthate 50-200 mg her 3 haftada bir, toplam 4 doz verilebilir.

• Testosteron jel veya patch uygulanması çocukları enjeksiyondan kurtarabilir. Ancak pediatrik hastalarda deneyim yeterli değildir.

• Bazı çalışmalar bu çocuklarda vitamin, çinko eksikliği göstermiş olduğundan bu açıdan gözden geçirilmelidir.

41

İDİOPATİK BOY KISALIĞI

• Sistemik, endokrin, nutrisyonel veya kromozomal bir anormallik olmaksızın büyüme geriliğinin olması olarak tanımlanır.

• Boy kısalığı vakalarının %60-80’ini oluşturduğu tahmin edilmektedir.

• Hedef boyları parental hedef boyun genellikle altında kalır.

• Hinz ve ark. bir çalışmasında BH tedavisinin hedef boyda 1,3 SDS bir kazanç oluşturduğu tespit edilmiştir.

• Birçok ülke ve ABD idiopatik boy kısalığında BH kullanımını onaylamıştır.

42

PSİKOSOSYAL CÜCELİK (EMOTİONAL DEPRİVATİON DWARFİZM, SEVGİ

YOKSUNLUĞU)

• BH uyarı testlerine düşük yanıtı alınır.

• Şartlar düzeldiğinde BH yanıtı da düzelir.

• Bazı hastaların hiperkortizolemik olduğu görülmüştür.

• Bazı hastalarda ise TSH aktivitesinin azaldığı görülmüştür.

43

OSTEOKONDROPLAZİLER

– Genetik geçişlidirler.

– Ekstremite, vertebra ve/veya kafa kemik büyüklüklerinde ve/veya yapısal anormallikler vardır.

– Fiziksel ve radyolojik açıdan 100’den fazla tipi tanımlanmıştır.

– Osteokondroplazilerde tanı problemli olup, tanı için dikkatli radyolojik değerlendirme sıklıkla gerekir.

– Kulaç boyu/Oturma yüksekliği/Üst-alt oranı ve baş çevresi değerlendirmeleri önemlidir.

44

OSTEOKONDROPLAZİLER

Radyolojik değerlendirmede • Uzun kemikler

• Kafa kemikleri

• Vertebra görüntülemeleri yapılmalıdır.

• Epifiz, metafiz ve diafizler değerlendirilir.

• En sık iki form:

1. Akondroplazi

2. Hipokondroplazi

45

AKONDROPLAZİLER• Osteokondrodisplaziler içinde en sık görülen

formdur.

• 1/26.000 canlı doğumda bir görülür.

• Otozomal dominant geçişlidir(4p, bulunan FGF-R3 mutasyonu)

• Ortalama erkek boyu 131 cm, kızların boyu ise 124 cm’dir.

• Megalosefali,

• Burun kökü basıklığı,

• Lumbar lordoz,

• Rizomeli görülür.

46

TURNER SENDROMU

47

Boyu kısa her kız çocuğunda

‘’TURNER SENDROMU’’

ekarte edilmelidir.

• 1/1500-1/2500 canlı(kız) doğumda bir görülür.

• Erişkin boyu 142-146,8 cm civarındadır.

• En sık bulgu boy kısalığıdır (%95-100).

• Puberte gecikmesi

• Kubitus valgus,

• Yele boyun ve düşük saç çizgisi gözlenir.

• LH ve FSH yüksek, seks steroidlerinin düşük olduğu

görülür.

• Karyotip analizi ile tanı konur.

TURNER SENDROMU TEDAVİ

48

• BH tedavisi ile büyüme hızı artar (3,8 & 6,6 cm/yıl

• Oksandrolon kullanımı büyüme hızını artırır ( 7,9

cm/yıl )

• BH+Oksandrolon kulananlarda (9,8 cm/yıl)

• 6 yıllık bir tedavinin sonunda nihai boylar:

• Kontrol grubu: 143,8 cm

• BH kulananlar:151,9 cm

• BH+Oksandrolon kullanan grupta:154,1 cm

olarak tespit edilmiştir.

Prader Willi Sendromu

• Boy kısalığı

• Hipotoni

• Obezite (1-4 yaşlarında başlar)

• Hiperfaji,

• Gelişme geriliği

• Hipogonadizm vardır.

49

Cushing düşündüren bulgular varsa varsa bazal ve diürnal kortizol düzeyi bakılır ve ileri aşamada

deksametazon supresyon testleri yapılır.

50

CUSHING SENDROMU

BH, IGF1 ve IGFBP’ler genellikle etkilenmez. Steroidlerin büyümeyi durdurucu etkisi direkttir.

51

• BH eksikliği tak başına olabileceği gibi TSH, ACTH ve/veya gonadotropin eksikliği ile birlikte olabilir.

– Beyin travması

– Radyasyon

– PROP1, POUF1(PIT1) mutasyonları

– Beyin ve/veya hipotalamusun tümörleri

52

• Boy 5. Persentilin altında ancak büyüme hızı iyi ise BH-IGF aksı normal olma ihtimali yüksektir.

53

– Geniş ve çıkık alın,

– At eğeri burun,

– Küçük yüz,

– Küçük mandibula,

– Seyrek saç gibi

– Trunkal obezite görülür.

54

Kemik Yaşı<Boy Yaşı<Takvim Yaşı

– IGF-1 düzeyi:

• Sensivitesi %53,3

• Spesivitesi %97,9

– IGFBP-3 düzeyi:

• Sensivitesi %97

• Spesivitesi ise %95

55

IGFBP-3 konsantrasyonları, beslenme durumundan IGF-1’e göre daha az

etkilenir.

56

• Fiyolojik uyarı testleri: – Açlık– Uyku– Eğzersiz

• Farmakolojik uyarı testleri– İnsülin – Levodopa– Klonidin– Glukagon– Propranolol– Arjinin

• Tarama testleri: Egzersiz– Açlık– L-dopa– Klonidin

• Tanımlayıcı testler– İnsülin – Arjinin– Glukagon

57

Ergenlikten önceki ve erken ergenlik dönemlerinde BH salınımı, BH eksikliğini düşündürecek kadar azalır.

• Büyüme hormonu eksikliği saptanırsa, merkezi sinir sistemini ilgilendiren bir malformasyonveya organik bir nedeni araştırmak için beyin görüntüleme yöntemleri (MRI) ile incelenir.

58

• Fizyolojiyi simüle etmek amacıyla, geceleri SC olarak verilir.

• Günlük doz 25-50 mikrogram/kg/gün dozunda verilir.

59

• Skolyoz, tonsiller hipertrofi, papil ödemi, fermoral epifiz kayaması, psödotümörserebri yönünden hastalar izlenmelidir.

• Lökemi gelişimi?• SSS tm gelişimi,

61