boyun - jcam.com.tra. carotis communis a. carotis interna (b oyunda dal vermez) a. carotis externa...

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 369

BOYUN


BOYUN ANATOMİSİ


BOYUN ANATOMİSİ

Boyun, yukarıda mandibula’nın alt kenarı ile os occipitale’nin linea nuchalis süperior’u, aşağıdaise incisura jugularis ile clavicula’nın üst kenarı arasında yer alan vücut bölgesidir. Tanımlamayıkolaylaştırmak için, geleneksel olarak boyun üçgenlere ayrılır. M. Sternocleidomasteideus boynuher iki tarafta ön ve arka olmak üzere 2 üçgene ayırır. Ön üçgenin ön kenarı boyun ön-orta hattı,arka kenarı m. sternocleidomastoideus, üst kenarı mandibulanın alt kenarıdır. Ön üçgen m.omohyoideus ve m. digastrikus yardımıyla daha küçük üçgenlere bölünür.BOYUN ÜÇGENLERİ

Submental üçgen (Trigonum submentale): Önden boyun orta hattı ile, dıştan m.digastrikus’un ön karnı ile ve alttan hyoid kemik cismi ile sınırlanır. Üçgenin döşemesi m.myloHyoideus tarafından oluşturulur. Submental LN’ları ve v. jugularis anterior’un başlangıcı buüçgende yer alır.Submandibular üçgen (Trigonum submandibulare): Önden m. digastrikus’un ön karnı,arkadan m. digastrikus’un arka karnı yukarıdan ise mandibula cisminin alt kenarı ilesınırlandırılır. Üçgenin döşemesi m. mylohyoideus ve m. hyoglossus tarafından oluşturulur.Glandula submandibularis, derininde a. facialis, yüzeyinde v. facialis ve submandibular lenfdüğümleri içinde bulunur. N.hipoglossus bezin derininde m. hyoglossus’un üzerinde uzanır.Üçgenin arka bölümünde karotis kılıfı, içindeki karotis arterleri, v. jugularis interna ve n. vagusile birlikte uzanır. Parotis bezinin alt parçası üçgenin içinde uzanır.Karotid üçgen (Trigonum caroticum): Hyoid kemiğin arkasında yer alır. Üstten m.digastrikus’un arka karnı ile, aşağıdan m. omoHyoideus üst karnı ile, arkadan SKM kasının önkenarı ile sınırlanmıştır. Döşemesi m. thyrohyoideus, m. hyoglossus ile farinks’in orta ve altkonstriktör kaslarının bölümleri tarafından oluşturulur. Üçgen, karotis interna ve eksternadalarına ayrılan karotis kommunis ile birlikte karotis kılıfını, karotis eksterna’nın çoğu dallarını;v. jugularis interna ve dallarını, n. hipoglossus ve inen dalını; iç ve dış larengeal sinirleri; naccesorius ve n. vagus’u derin servikal lenf nodu zincirinin bir parçasını içerir. V. jugularisinterna SKM kasının ön kenarı tarafından örtülebilir ve görünmeyebilir.Oksipital üçgen (Trigonum occipitale): Önden SKM kasının arka kenarı, arkadan m.trapezius’un ön kenarı, aşağıdan ise m. omoHyoideus’un alt karnı ile sınırlanır.Supraklavikuler üçgen (Trigonum supraclaviculare): Klavikulanın orta 1/3’lük bölümününyukarısında yer alır. Önden SKM kasının arka kenarı, üstten m. omohyoideus’un alt karnı veaşağıdan klavikula ile sınırlanır.


BOYUN FASİYA TABAKALARI

Servikal fasiya anatomik oluşumlar arasında yerleşen bağ dokusunun yoğunlaşmış hali olaraktanımlanabilir. Servikal fasiya kasları, nörovasküler yapıları, organları sararak boyunda planlarve potansiyel bosluklar yaratan, boynu fonksiyonel unitlere ayıran fibröz konnektif bir dokudur.Servikal fasiya hastalıgın yayılımını sınırlandırırken hem, zıt olarak da yayılımına yön deverebilir. Servikal fasiyanın iki major bölümü vardır. Bunlar superfisyal (yüzeyel, laminasüperficialis) ve derin servikal fasiyalardır (lamina profunda). Derin servikal fasiya dasuperfisyal tabaka, orta tabaka ve derin tabaka olmak üzere üç alt bölüme ayrılır. Aslında bufasiyalar birlesirler ve cerrahi olarak ayrım yapmak imkansız hale gelir.Superfisyal servikal fasiya: Dermisin hemen altında olup, çevresindeki deri altı yağdokusundan ayırt edilmesi zordur. Baş boyun bölgesinde, mimik kasları gibi istemli kasları veplatismayı sarar. Superiorda zigomatik çıkıntıya, inferiorda ise klavikulaya yapışır.Superfisyal servikal fasiya ile derin servikal fasiyanın superfisyal tabakası arasında yağ doku,sensorial sinirler, eksternal ve anterior juguler ven gibi damarlar ve superfisyal lenfatiklerbulunmaktadır. Bu bölgedeki enfeksiyonlar derin boyun enfeksiyonları değillerdir (yüzeyselenfeksiyon).Derin servikal fasiya: Derin servikal fasiya üç tabakadan oluşmaktadır;1) Derin fasiyanın superfisyal tabakası: Derin fasiyanın yüzeysel tabakası boynu tam olarakçevreler ve bu nedenle “kuşatan, saran fasiya” olarak isimlendirilir (investing fascia). İki kası(SKM, trapezius), iki bezi (submandibuler, parotis) çevreler.2) Derin fasiyanın orta tabakası: Derin fasiyanın orta tabakası aynı zamanda visseral fasiyaolarak da anılır. Bu tabaka iki alt bölüme ayrılır; musküler kısım ve visseral kısım. Muskülertabaka infrahyoid strap kasları, büyük damarların adventisyasını sararken, visseral tabakafareks, larenks, ösafagus, trakea ve tiroid bezini sarar.3) Derin fasiyanın derin tabakası: Derin fasiyanın derin tabakası servikal vertebranın sipinözçıkıntılardan ve Ligamentum nuchae’dan köken alır. Servikal vertebranın transvers çıkıntılarıhizasında “alar tabaka” ve “prevertebral tabaka” olmak üzere ikiye ayrılır. Prevertebral fasiyahemen vertebra corpuslarının önünde seyreder ve tüm vertebra boyunca ilerler. Böylece kafatabanından koksiks kemigine kadar ilerler. Boyun çevresinde dairesel olarak ilerler ve vertebralkasları, posterior boyun üçgeninin derin kaslarını ve scalen kası çevreler. Alar ve prevertebralfasiyalar arasındaki alana “Tehlikeli alan” (Danger Space) denilmektedir.Karotis kılıfı her üç fasiya tabakası tarafından olusturulan, içinde karotid arter, internal jugulerven ve vagus sinirini barındıran bir yapıdır. Kafa tabanından baslar ve boyunda prevertebralfasiyanın anterior yüzü önünde ilerleyerek klavikula arkasından göğüse girer.


BOYUN DAMARLARI

Boyun bölgesinde bulunan önemli arterler:

A. subclavia ve dalları (en önemlisi a. vertebralis) A. carotis communis A. carotis interna (boyunda dal vermez) A. carotis externa ve dalları (8 adet)

A. carotis communis: Sağda sternoclavicular eklemin hemen arkasında trunkusbrachiocephalicus’tan solda ise manubrium sterni’nin sol tarafında doğrudan arcus aorta’danayrılır ve daha sonra sternoclavicular eklemin arkasından yukarı dogru uzanır. SKM kası önkenarı hizasında ve derininde yer alır. Tiroid kıkırdağın cornu superior’u hizasına geldigindeeksterna ve interna olmak üzere iki dala ayrılır. Bu ayrım noktasında bir baroreseptör görevigören (kan basıncındaki değişiklikleri algılayan) sinüs caroticus ve bir kemoreseptör görevigören glomus caroticum bulunur.a. A. carotis interna: Bifürkasyondan kafa tabanına kadar dal vermeden gider. Dış yüzeyindenn hipogossus, a. occipitalis ve m. digastrikus’un arka parçası, arteri çaprazlayarak geçer. m.digastrikus, karotis kılıfı içindeki tüm organların bu kasın altından geçmesi nedeniyle çokönemli bir cerrahi rehber noktasıdır.b. A. carotis eksterna: m. digastrikus’un arka karnının arkasından seyreden arter, a. carotisinterna’nın antero-lateralinde, collum mandibula’nın arkasında ve derininde ilerler. m.styloglossus ve m. stylofaringeus’un dış yüzeyinden geçer. İki terminal dalı olan a. maxillarisve a. temporalis superficialis’e ayrılarak sonlanır. Sekiz dalı vardır:1. A. tiroidea süperior: a. carotis eksternanın önden çıkan ilk dalı olup, larinks ve SKM kasıbazı bölümleri ile birlikte tiroid bezin üst kısmını besler. Hyoid kemiğin kornu majus’ununhemen aşağısından ayrılır.2. A. pharyngea ascendens: Karotis eksternanın en küçük dalıdır. Farinks, yumuşak damak,tonsil, orta kulak ve meninksin bir kısmını besler.3. A. lingualis: a. tiroidea süperior’un hemen üzerinden ayrılır. n. hipoglussus, arterin dıştarafında bulunur. Arter m. hyoglossus’un altından geçerek dile ulaşır. a.lingualis; arkakenarı m. digastrikus’un arka karnı, ön kenarı m.digastrikus’un ön karnı, üst kenarı ise n.hipoglossus ile belirlenen lesser üçgeni varış yolu ile bağlanabilir. Arter, üçgenin arkakısmında m. hyoglossus’un hemen derininde bulunabilir.4. A. fasialis: m. digastrikus’un derininde öne ve yukarıya doğru devam eder. Submandibularbezin içersinden geçip mandibulanın da alt kenarını geçerek boyundaki dalları olan a.palatina ascendens, a. tonsillaris, submandibular bez dalları ve a. submentalis’i verir.


İnsanların %50’sinde rastlanan bir ven olanv. thyroidea medius krikoid kıkırdakhizasında tiroid bezinden direkt olarak v.jugularis interna’ya katılabilen bir venolarak karsımıza çıkabilir. Bunun diğervenlerden farkı yandaş arteri yoktur.Tiroidektomi sırasında bu ven gözardıedildiği takdirde kanamaya neden olabilir.

5. A. occipitalis: n. hipoglossusun kıvrımı arterin etrafından geçer. Arter SKM kası, digastrikve stylohyoideus kasları ile saçlı derinin suboksipital bölgesini besler.6. A. aurikülaris posterior: Digastrik kasın üst kenarı seviyesinden arka yüzden ayrılır.Parotis bezi, auriküla ve saçlı deriye dallar verir.7. A. temporalis süperfisialis: Karotis eksterna’nın uç dalıdır.8. A. maxillaris: Karotis eksterna’nın uç dalıdır.Trunkus thyroservicalis’ten boyun alt kısmı için 2 büyük dal ayrılır: Transvers servikal arter veinferior tiroid arter. A. thyroidea inferior karotis kılıfının derininde yukarıya ilerleyerek tiroidbezin alt parçasını, üst ve alt paratiroid bezler ile larinks ve trakeanın bir kısmını besler.Boyun bölgesinde bulunan önemli venler:

V. jugularis interna: Beyinden gele kanıtoplayan en önemli ven v. jugularisinterna’dır. A. carotis interna’nın kafatasınagirdiği yerin hemen lateralinde ve hafifçearkasında foramen jugulare’den sinüssigmoideus’un devamı şeklinde çıkar ve öncea. carotis interna ve daha sonra a. carotiscommunis ile birlikte ve n. vagus ile birliktekarotis kılıfı içinde aşağıya doğru uzanır.Boynun alt bölümlerinde SKM’nin altındakarotid arterin lateralinde seyreder. Bu kasın iki başı arasında sternoclavicular ekleminarkasında toraks girişinde v. subclavia ile birleşir ve sağ v. braciocephalica’ yı oluşturur. Bu dasol v. brachiocephalica ile birleserek vena cava superior’u oluşturur.V. jugularis eksterna: v. retromandibularis’in posterior dalı ve v. auricularis posterior’unbirleşimi olarak parotis kuyruğu yakınından (angulus mandibula hizasında) başlar. m.platysmanın alt planında SKM kasını dış yüzeyinden çaprazlayarak aşağıya doğru uzanır veboyun arka üçgeni içinde klavikula ortasında genellikle v. subclavia’ya açılır (%30 v. jugularisinterna’ya da açılabilmektedir). Bu venin seyri zayıf kişilerde gözlenebilir.V. jugularis anterior: Submandibuler bölgedeki venlerin birleşmesinden oluşur. İncisurasterni’nin yukarısında, v. jugularis anteriorla arcus venosus jugularis yardımıyla birbirinebağlanır. Daha sonra her iki v. jugularis anterior, SKM kası altından geçerek v. jugulariseksternaya veya v. subclavia’ ya drene olur.


BOYUN SİNİRLERİ

N. glossofaringeus: 9. sinir olan n. glossofaringeus, 10. (N. Vagus) ve 11. (N. Accessorius)kranial sinirler ile birlikte foramen jugulareden geçerek boyuna girer. Sinir motor, duysal veparasempatik lifler içerir. Foremenin hemen altında vagus’un ve accessorius’un önünde bulunur.Önce a. carotis interna’nın önünde, sonra a. carotis eksterna’nın derininde ilerler. m.stylofaringeus’u takip ederek m. konstriktör faringeus süperior ve medius arasından geçiptonsil, farinks ve dili innerve eder.Nervus vagus: 10. kranial sinir olup duyu, motor ve parasempatik lifleri vardır. Beyin sapındandoğar, foramen jugulare yoluyla v. jugularis interna ve a. carotis arasında aşağıya doğru yolunadevam eder. n. laringeus süperior dalı her iki a. carotis’in derininden geçerek larinkse ulaşır veeksternal ve internal dallara ayrılır. İnternal dal, m. constriktor medius ve inferior arasındangeçerek larinksin duysal innervasyonunu sağlar. Eksternal dal ise, a. throidea süperior ilebirlikte seyredip larinksin intrinsik kaslarının ve m. cricothyroideus’un inervasyonunu sağlar. n.laringeus inferior dalı ise farklı seyrinden dolayı n. laringeus recurrens olarak bilinir: Sağ n. laringeus recurrens: a. subclavia önünde vagustan ayrılır, arterin alt ve arkasındandönerek trakeoözofageal oluk içinde yukarıya doğru larinkse ilerler. Sol n. laringeus recurrens: Benzer şekilde arcus aorta’nın önünde sol n. vagustan ayrılır,aşağıya doğru devam eder, sonra arcus’un arkasından trakeoözefageal oluk içinde yukarıyadoğru ilerler. m. cricothroideus hariç larinksin tüm intrinsik kaslarını innerve eder.Nervus accessorius: 11. kranial sinirdir. Foramen jugulareden çıkar çıkmaz boyun arkaüçgenine doğru yönlenir. Vena jugularis interna’nın lateralinden veya nadiren medialindengeçerek, karotis üçgeninin tepesinde SKM kası ön kenarından girmeden önce atlasın palpeedilebilen transvers çıkıntısının ön ve altında yer alır.Nervus hipoglossus: 12. kranial sinirdir. m. digastrikus’un arka karnının altında aşağıya doğruseyredip, v. jugularis interna ve a. carotis interna arasından dışarıya çıkar. a. oksipitalis’inetrafından döndükten sonra öne doğru ilerleyerek a. carotis interna ve eksternayı enineçaprazlar ve sonra submandibular bezin ve m. digastrikus arka parçasının altından m.hyoglossus yüzeyine ulaşır.Ansa servikalis: Larinksin önünde yer alan şerit (strap) kasların inervasyonunu sağlar. Ansaservikalis alt ve üst dallardan oluşur. Ansa hipoglossi denilen üst dal, n. hipoglossusun a.oksipitalisin etrafını dönerken verdiği daldır. Alt dallar ise pleksus servikalisten ayrılan C2- C3’eait liflerden oluşur.Plexus cervicalis: Duyu ve motor dalları vardır:a. Duyu dalları: n. auricularis magnus, n. occipitalis minor, n. cervicalis transversus, n.supraclaviculares duyu dallarıdır. Plexus cervicalis’in duyu dallarının önemli bir bölümüSKM’nin arka sınırının yaklaşık olarak orta noktasından çıkarak üst göğüs, boyun, kulak arkasına


(ve kısmen önüne) doğru dağılırlar. Sinirlerin SKM arkasından bu çıkış noktasına punctumnervosum (Erb noktası) adı verilir.b. Motor ve duyu dalı: N. phrenicus’tur. N. phrenicus; SKM’nin alt bölümünün arkasında, m.scalenus anterior kasının hemen önünde yukarıdan aşağıya doğru uzanır. diaframa motor veduyu, perikarda ve plevraya duyu innervasyonu sağlar.Plexus brachialis: Pl. brachialis’in kökleri arka üçgende iki skalen kas arasında bulunur. Pl.brachialis’in bu bölgedeki seyrinin genellikle SKM’nin arka kenarının tam ortasındanklavikula’nın tam ortasına çekilen bir çizgiye uyduğu söylenebilir.BOYUN LENFATİKLERİLenf nodları normalde palpe edilemezler, ancak enfeksiyon ve kanser gibi klinik durumlardabüyüyen bu bezlerin nerede muayene edileceklerinin çok iyi bilinmesi gereklidir. Anatomikolarak servikal nodüller yüzeyel ve derin olmak üzere 2’ye ayrılır:1. Yüzeyel grup servikal lenf nodları: Submental, submandibular, anterior servikal ve yüzeyelservikal nodüllerden oluşur. Submental lenf nodları, dil ucunun, alt dudağın ve ağzın altbölümünün lenfatiklerinin drene olduğu lenf nodlarıdır. Çene altında daha lateralde yer alansubmandibular lenf nodlarına ise, dilden, ağızdan, yanaktan üst dudaktan ve nazal kaviteden lenfakımı geldiği gibi submental bölge lenfatik akımı da öncelikle burada sonlanır. Daha arka bölgelenfatikleri, v. jugularis externa boyunca uzanan lenf nodlarına drene olurlar (Nodi lymphaticicervicales superficiales). Boyun bölgesinde büyüdüğünde kolaylıkla ele gelen bir diğer lenfatikgrubu, supraklaviküler lenf nodlarıdır.2. Derin grup servikal lenf nodları: Boyun bölgesinin özetlenen tüm bu lenfatikleri v. jugularisinterna boyunca uzanan ve baş-boyun bölgesinin temel toplayıcı sistemini oluşturan derinservikal lenf nodlarına drene olurlar (Nodi lymphatici cervicales profundi). Derin servikalnodüllerin çoğu v. jugularis interna ile yakın birliktelik içindedir. Derin servikal lenf nodları 1)superior derin servikal lenf nodları (jugulodigastrik lenf nodları) ve 2) inferior derin servikallenf nodları (jugulo-omohyoid) olmak üzere iki grupta incelenirler. Jugulodigastrik lenf nodlarınıboynun üst kısmında SKM kasının önünde, inferior derin servikal lenf nodlarını ise boynun altbölümünde SKM kasının arkasında palpe edebilmek mümkündür. Derin servikal lenf nodüllerinepretrakeal, peritroid, paratrakeal, retrofaringeal bölge lenfleri de açılır.Derin grup boyun lenfatiklerinin büyük bir bölümü SKM kasının derinlerinde ve bu kasın fasiyakılıfı içerisinde yer alırlar. Bu nedenle boyun bölgesinde kanser olan kişilerde yapılan boyundiseksiyonlarında, SKM ve bunu innerve eden n. accesorius sağlam bırakılmaya gayretgösterilerek fasiya kılıfı da lenf nodları ile birlikte çıkarılır.


TÜKRÜK BEZLERİ ANATOMİSİTükrük bezleri majör ve minör olmak üzere ikiye ayrılırlar. Majör tükrük bezleri üç çifttir veparotis, submandibuler, sublingual bezlerden oluşur. Majör tükrük bezleri, tükrüğün büyükmiktarını oluştururken, damakta, dilde, ağız vestibülünde, farinksteki mukozada veya hemenmukoza altında yerleşmiş olarak bulunan minör tükrük bezleri, tükrüğün ancak küçük bir miktarınıoluştururlar. Minör tükrük bezleri başta oral kavite ve farinks olmak üzere, tüm üst sindirim vesolunum yolu mukozası altında yaygın olarak yerleşirler ve 700-1000 kadardırlar.PAROTİSCilt altında, gergin bir bağ dokusu ile çevrili kapsül içinde bulunan ve retromandibüler-preauriküler yerleşimli en büyük tükrük bezidir. Üst bölümü, medialden mandibula ramusu,arkadan dış kulak yolu ve üstten zigomatik ark ile çevrilidir. Alt kısmı (servikal bölüm) çeneköşesi ile mastoid çıkıntı arasındadır. Aşağıda sınır sternokleidomastoid kasın ön kenarı vedigastrik kasın arka karnıdır.Parotis bezi kanalı (Stenon) yaklaşık 6 cm boyundadır, bezin ön kenarından çıkarak masseterkasını çaprazlar ve bukkinatör kas ile bukkal mukozayı delerek ağız boşluğuna açılır. Ostiumkenarları mukozada hafif kabarıklık yapar ve enflamasyonlarında kırmızı ve ödemli bir hal alır.Kanalın orifisi üst 2. molar diş seviyesindedir.Fasiyal sinir stilomastoid foramenden temporal kemiği terk eder ve 0.5-1.5 cm’lik kısa birseyirden sonra parotis bezi parankimi içine girer ve hemen temporal, frontal, zigomatik, bukkalve servikal dallarına ayrılır. Bu periferik dallar arasında çeşitli anastomozlar vardır. Fasiyal sinirtüm mimik kasları ve platizmayı innerve eder.Fasiyal sinirin daha medialinde, transvers fasiyal, maksiller ve retroauriküler arter gibi parotisibesleyen eksternal karotid arterin dalları vardır. Bezin venöz drenajı internal jugüler veneolmaktadır.Parotis bezi içinde ve bez çevresinde bol miktarda lenf nodu vardır. Bu lenf nodlarısubmandibüler bölge lenf nodları yolu ile veya direkt olarak üst derin jugüler lenf nodları ilebağlantılıdır. Bu nedenle parotisin enfeksiyon ve malign neoplazmlarında bu lenf nodlarında dapatoloji saptanırken, auriküla, dış kulak yolu, skalp, alt göz kapağı gibi bazı komşu anatomikbölgelerin lenf drenajı da parotis içi ve çevresi lenf nodlarına olduğundan bu bölgelerin enfektifve malign neoplastik patolojilerinde, intra ve periparotid lenf nodları da etkilenir. Yani parotismaligniteleri başka lenf nodlarına metastaz yapacağı gibi, başka bölge maligniteleri de parotiselenf nodu metastazı yapabilir. Ayrıca bez içi ve çevresi bu lenf nodlarından kaynaklanan lenfomada görülebilir.


Parotis bezi sekresyonunun otonomik kontrolünü sağlayan sempatomimetik lifler karotidpleksusdan gelir ve vazokonstrüksiyona neden olur, tükrük oluşumundaki etkileriparasempatomimetikler kadar fazla değildir. Pregangliyonik parasempatik lifler N. petrosussuperficialis minor ile otik gangliyona gelir ve buradan kalkan postgangliyonik lifler N.auriculatemporalis ile beze ulaşır. Bunlar tükrük yapımına arttırırlar.SUBMANDİBÜLER BEZÖnden digastrik kasın ön karnı, arkadan stilomandibüler ligament ve üstden mandibula ile sınırlıüçgende gömülü olarak bulunur. Bezin esas bölümü milohiyoid kasın inferiorundadır vesüperfisiyal servikal fasya ile kaplıdır. Bezin boşaltıcı kanalı Wharton yaklaşık 5 cmuzunluğundadır. Ağız tabanı mukozasının altından öne doğru uzanarak, ağız tabanındakisublingual karunküldeki ostiumla sonlanır. Bezin otonomik innervasyonu, pregangliyonikparasempatomimetik lifler korda timpani yolu ile lingual sinirle birlikte submandibülergangliyona gelir. Buradan kalkan postgangliyonik lifler aynı sinirle beze ulaşır. Sempatik lifler isesuperior servikal gangliyondan gelir.Bez kanalının lingual sinir ile yakın ilişkisi vardır ve kanal siniri arka-dıştan çaprazlar. Yine bezinçıkarılması sırasında yakın komşuluktan dolayı hipoglossal sinir de zedelenebilir. Bu nedenlesayılan bu sinirlerin bezin çıkarılması sırasında görünür hale getirilmesi ile zedelenmeleriönlenebilir.SUBLİNGUAL BEZMajor tükrük bezlerinin en küçük olanıdır. Ağız tabanı mukozası altında bulunur. Arka kısmısubmandibüler bezin ön kenarı ile temastadır. Boşaltıcı kenarı multipl olup (Bartholin Kanalları)ağız tabanındaki plika sublingualis’teki multipl ostiumlara açılır. Otonomik innervasyonusubmandibüler bez ile aynıdır.Klinik önemi; boşaltıcı kanallarının birinin tıkanması ile oluşan retansiyon kistleri, ağıztabanında morumsu kistik yapı olarak karşımız çıkar, büyük boyutlara ulaşabilir ve ranula ismiile anılır. Boyutlarına bağlı olarak dil hareketlerini engelleyerek yutma, konuşma fonksiyonlarınıbozabilir. Tedavisi cerrahi olarak eksizyondur.MİNÖR TÜKRÜK BEZLERİFarinks, oral kavite, nazal kavite, sinüsler, larinks ve trakea mukozası altında dağınık olarakbulunurlar. Dudakların içi yüzündeki mukozada ve sert damak mukozasında daha yoğundurlar.Bu nedenle dudak ve sert damak mukozasında patolojik bir bulgu saptandığında ayırıcı tanıdaminör tükrük bezlerinden kaynaklanan bir patoloji olabileceği öncelikle akla getirilmelidir.


Tüm tükrük yapımının yaklaşık %5-8’ini oluştururlar. Fakat bir veya daha fazla major tükrükbezi fonksiyon dışı kalırsa, mukozanın nemlendirilmesi işini anlamlı derecede kompanzeedebilirler. Radyoterapi gibi birnedenden sonra fonksiyonlarınıkaybederlerse ciddi kserostomigörülebilir.Klinik önemleri; minör tükrükbezi tümörlerinin genelliklemalign olması (adenoid kistikkarsinom, asinik hücreli tümörgibi), benign tümörlerinin(pleomorfik adenom gibi) dahaseyrek görülmesidir.TÜKRÜKTükrüğün %99.5’i sudur. Gerikalan kısmı inorganik, organik vesellüler yapılardan oluşur.Erişkinde günlük 1000-1500 ml salgılanır. Uyarı yoksa (normalde) çoğunu submandibular gland( %65-70, parotis: %20-25), sağlar, uyarı varsa parotis major salgı yapar. Genel olarak bezküçüldükçe tükrüğün viskozitesi artar. Serözden müköze doğru değişir. Parotis bezi; saf seröz,submandibular bez; seröz (daha fazla) + müköz, sublingual bez; seröz + müköz (daha fazla),minör tükrük bezleri ise müköz salgı yapar.

TİROİD BEZİ ANATOMİSİ

Tiroid açık kahverengi renkte, sert yapıda ve ortalama 15-20 gr ağırlığında bir bezdir. Krikoidkartilaj inferiorunda isthmusla birleşen, midtiroid kartilaj seviyesine kadar uzanan iki laterallobdan oluşmuştur. 1. ve 4. trakea halkaları arasında yerleşmiştir. Loblar sağ ve sol olarak ayrılır.Tiroid operasyonu geçiren hastaların %50’sinde tiroglossal kanal distalinden gelişen piramidallob bulunmaktadır. Lateralde karotid kılıfına ve sternokleidomastoid kasa, önde strap kaslara(sternohyoid, sternothyroid ve omohyoid üst parçası) komşudur. Tiroid trakeye yapışmış velarinksten ayrılmıştır. Yutkunma sırasında larinksin elevasyonu ile beraber yukarı hareket eder.

TÜKRÜĞÜN FONKSİYONLARI

Sindirimde rolü: alfa amilaz-pityalinaracılığıyla Koruyucu özelliği: Lizozim, peroksidaz, iodit,Ig’ler (özellikle IgA) aracılığıyla Lokmanın oluşması: Musin aracılığıyla ıslatıpkayganlaştırır Tad almadaki rolü: Tat cisimciklerinitemizleyerek-yiyecekleri suda eriterek rol alır Su regülasyonu: Organizma su ihtiyacıartınca tükrük azalarak alarm verir Dişleri korur: Tükrük azalınca diş çürümesiolur Konuşmaya yardımcıdır


Tiroid pretrakeal fasyanın ön ve arka yapraklara ayrılmasından oluşan gevşek bir bağ dokusutarafından sarılır. Gerçek kapsülü tiroide sıkıca yapışıktır; doku içine psödolobüller oluşturan,septaları uzanan ince fibröz bir tabakadır.TİROİD BEZİ DAMARLARITiroid bezi damarsal açıdan vücuttaki en zengin organlardan biridir. Her ikisi de çift olan,inferior ve superior tiroid arterler tarafından beslenmektedir. Nadiren arteria tiroidea ima 5.arter olarak bulunabilir.a) Superior tiroid arter: Eksternal karotis arterin ilk dalıdır, karotik bifurkasyon seviyesindeayrılır ve birkaç santimetre inişten sonra üst polün boynundan her bir tiroid lobuna girer.Süperior larengeal sinirin eksternal dalı ile yakın komşuluk gösterir.b) İnferior tiroid arter: Subklavian arterin tiroservikal trunkusundan gelir ve karotid kılıfınposteriorunda yukarı doğru uzanarak tiroid loblarının orta noktası seviyesinden bezeposterolateral pozisyondan girer.c) A. tiroidea ima: %1-12 sıklığında görülür. Beşinci bir arterdir. Arkus aortadan, sağ karotiskomunisden ya da innominate arterden orjinini alarak trakenin önünden yükselerek alttan ortahattan beze girer.Tiroidin venöz drenajı: Tiroid bezi kapsülü altında zengin bir venöz pleksusu mevcuttur.Superior tiroid ven ve orta tiroid ven ile internal juguler vene; inferior tiroid ven ilebrakiosefalik vene drene olur. Superior tiroid ven, superior tiroid artere komşu seyreder. Ortatiroid ven sayıca değişkendir; ortalama 1-4 arasındadır, lobların lateral yüzeyinden geçer.Tiroid bezinin lenfatik drenajı: Lenfatikler tiroidi terk ettikten sonra direkt olarak derinanterior boyun lenf düğümlerine (jukstaviseral; santral grup) direkt veya indirekt olarak derinlateral boyun zincire (internal juguler grup ve transvers servikal grup) drene olurlar. Tiroidinlenfatik drenajı esas olarak santral gruba doğrudur. Lateral boyun lenf zinciri tiroid lenfatiğinindrene olduğu ikincil bölgedir.TİROİD BEZİ SİNİRLERİTiroid bezi ile rekurren laringeal sinir arasında sıkı bir ilişki vardır. Rekurren sinirin çeşitlivaryasyonları vardır. Rekurren laringeal sinir larinksin intrinsik kaslarının innervasyonunusağlar; eğer bir taraf hasarlanırsa, ipsilateral vokal kord paralizisine neden olur. Benzer olaraksuperior laringeal sinirin eksternal dalı krikotiroid kası innerve eder; bu da tiroid cerrahisisırasında risk altındadır. Sinirin zarar görmesi ile fonksiyonda bozukluk ortaya çıkar.Rekürren laringeal sinir vagustan orjinini alır. Sağ tarafta rekurren sinir, vagusun subklavianarterinin ilk kısmını çaprazlandığı yerden orjinini alır. Sinir subklavian arterin altından dolanırve krikotriod kasa posteriordan larinkse, cricoid kartilaj seviyesinden girmek üzere hafif oblik


olarak yukarı çıkar. Sol rekürren sinir vagustan aortik arkusu geçerken dallanır ve ligamentumarteriosumun arkasından dolanır, medialde trakeoözofajial aralıktan yukarı çıkar, larinkse girer.Nonrekürren sinir: %1’i nonrekürren olabilir. Sağ subklavien arter anomalisi ile birlikte, nadirende sol tarafta dekstrokardi veya situs inversus ile beraber görülebilir. Bu durumlarda sinirvagustan direkt olarak larinkse sıklıkla, superior tiroid damarlarla girer ve damarlarınbağlanması sırasında risk altındadır.Superior laringeal sinir, kafa tabanına yakın vagustan ayrılır, karotis damarlarının medialindenaşağ iner. Hyoid kemik hizasından 2 dala ayrılır. Bir tanesi supraglottik bölgeye sensöryel olaninternal dal, diğeri motor olan eksternal dalıdır. Eksternal dalı inferior konstriktör kasınlateralinde seyreder ve krikotiroid kası innerve etmek üzere aşağıya iner. Bu kas vokal kordgerilimi düzenler ve sesin seviyesini ayarlar. %21 eksternal dal superior tiroid arteri, tiroid üstpolün aşağısında çaprazlar ve operasyon sırasında önemli derecede risk altındadır.HİSTOLOJİTiroid dokusu foliküllerden oluşmaktadır. Folikül kübik epitel ile çevrilidir, merkezinde(lümende) epitel hücrelerden salınan kolloid içerir. Epitel hücreleri TSH etkisi altında kolloidsalgılarlar. Folikül hücresine tirosit denir. Foliküllerin arasında tiroidin ikinci bir sekretuarhücre grubu olan C hücreleri ya da parafoliküler C hücreleri bulunmaktadır. Tirositlerde T3-T4,parafoliküler hücrelerde kalsitonin sentezlenir.FİZYOLOJİTiroid bezi tiroid hormonu sentezler. Bu hormon büyüme, gelişme ve metabolizmanındüzenlenmesini sağlar. Tiroid hormonunun yapımı tiroid stimülan hormonun (TSH) ve tiroidbezinin otoregülasyonu ile düzenlenmektedir. TSH uyarısı gelince küboidal hücreler kolumnarhücrelere dönüşür, lümen küçülür. TSH uyarısı arttıkça foliküler hücreler hiperplazi vehipertrofiye uğrar.Tiroid hormonlarından aktif olan triiodotironin(T3)dir. Tiroid hormonları olan tiroksin (T4) vetriiodothyronine (T3), tiroidin içinde tiroglobulinin bir parçasıdır. Bu hormonlar, burada sentezedilir ve depolanırlar. Bağlı ve serbest formları bulunur. Bağlı form prealbumin, albumin,globulinle taşınır. Metabolizma üzerinde sadece serbest formları etkili olmaktadır. Serbest tiroidhormonları hücrelerin içine girerler ve oksijen tüketimini uyarırlar. Vücut sıcaklığını arttırır,karbonhidrat, yağ ve protein metabolizmasını hızlandırır.Tiroid metabolizması hipotalamus-hipofiz-tiroid bez aksı arasında düzenlenir. Hipofizden TSHsalınır, bu hormon tiroid hormon yapım ve salınımını arttırır. TSH ise hipotalamusdan salgılananTRH ve periferik tiroid hormonları etkisi altındadır.


Tiroid hormonu yapımı için iyot gerekmektedir. Günlük iyot(I) ihtiyacı 150-200 mikrogr’dır.Eksikliğinde hipotiroidizm, guatr, foliküler karsinom, fazlalığında Graves-Hashimoto gibiotoimmun hastalıklar ve papiller karsinom riski artar.KAYNAKLAR1. Janfaza P. Baş ve boyunun cerrahi anatomisi. Çeviri editörleri: Cansız H, Yüksel S. Nobel tıpKitabevleri, İstanbul, 2002.2. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı,2007.3. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı,2013.4. Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, 2004.5. Montgomery WW. Larinks, trakea, özefagus ve boyun cerrahisi. Çeviri editörü: Çetin Kaleli.Nobel tıp kitabevleri. 2004.6. Silver CE, Rubin JS. Baş ve boyun cerrahisi atlası. Nobel tıp Kitabevleri, İstanbul, 2000.7. Lore MJ, Medina JE. An atlas of head neck surgery, fourth edition, Elsevier Inc., 2005.8. Bailey BJ, Calhoun KH. Kulak Burun Boğaz ve baş boyun cerrahisi atlası. Çeviri editörü: GülCaner, Tayfun Kirazlı. Asya tıp Kitabevi, 1. Baskı, İzmir 2006.

boyun - jcam.com.tra. carotis communis a. carotis interna (b oyunda dal vermez) a. carotis externa...

Documents