bozok tip dergİsİtipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/tip1.pdf · Önceki yillarda zeytinyağindan...

Bozok Medical Journal

www. bozok.edu.tr

Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayın Organıdır

Official Journal of Bozok University Medical Faculty

BOZOK TIP DERGİSİ

Volume: 1 Number: 1 April 2011

Cilt: 1 Sayı: 1 Nisan 2011

BOZOK TIP DERGİSİ

Cilt 01, Sayı 01, 2011

Tıp Fakültesi Adına SahibiProf. Dr. Levent SAYDAM

Editör Prof. Dr. İlhan GÜNAYDIN

Yardımcı EditörYrd. Doç. Dr. Ayşe Yeşim GÖÇMEN

Baskı - Cilt/ Press and BindingMÜKAY Ofset Ltd. Şti Gersan Sanayii Sitesi Tahsin Kahraman Caddesi No: 51Tel: 0(312) 255 00 25 Faks: 0(312) 255 03 50Ergazi/ANKARA

Yayın Türü/ Type of PublicationYerel Süreli Yayin/Periodical Publication

Basım Tarihi/ Date of PublicationNisan 2011/April 2011

Tasarım - Dizgi/ Desing - EditingNeşe KARABACAK

Cilt 01, Sayi 01, 2011

DANIŞMA KURULU

BOZOK TIP DERGİSİ

Bozok Üniversitesi Tip Fakültesi Yayin Organidir. Yilda 3 kez Nisan, Ağustos ve Aralik aylarinda yayinlanir. Yazışma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Ayşe Yeşim Göçmen, Bozok Üniversitesi Tip Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dali, Adnan Menderes Bulvari 190, 66200 Yozgat.

YASAL UYARI: Bu dergide yayimlanan içerik kullanimindan doğabilecek sonuçlardan veya yanilgilardan yayinevi ve editörler sorumlu tutulamayacaklardir. İçeriklerde yer alan görüşler ve fikirler yayinevi ve editörlerin görüşlerini yansitmaz.

AKHAN GALİP - İzmirAKMAN CANAN - İstanbulAKTÜRK ZEKERİYA - ErzurumAMANVERMEZ ŞENARSLAN DİLŞAD - YozgatARDIÇ SADIK - AnkaraARIBAL ERKİN - İstanbulARIBAŞ OLGUN KADİR - KonyaBAKAN EBUBEKİR - ErzurumBAL AHMET - YozgatBALBAY DERYA - AnkaraBALCI MEHMET - YozgatBAŞEKİM C.ÇINAR - İstanbulBAYER ATİLLA - AnkaraBENEKLİ MUSTAFA - AnkaraBİRİ AYDAN ASYALI - AnkaraBOLAT ESEF - YozgatBOZKURT BANU - KonyaBÜYÜKBAŞ SADIK - DiyarbakirÇAĞLAYAN KASIM - YozgatCAN İZZET - YozgatÇÖLGEÇEN EMİNE - YozgatDEMİRCAN MEHMET - MalatyaDEMİRCİ SERPİL - IspartaDEMİRTÜRK FAZLI - TokatEKİCİ MEHMET ALİ - YozgatERBAY ALİ RIZA - YozgatERBAY AYŞE - YozgatERDOĞAN YALÇIN - YozgatERDOĞAN YILDIRIM NİLSEN - Yozgat ERGİN ALİ - KayseriERİM İREM - AnkaraERPEK M. GÖKHAN - AydinGERMİYANOĞLU CANKON - AnkaraGÖÇMEN A.YEŞİM - YozgatGÖNÜLLÜ UĞUR - AnkaraGÖRPELİOĞLU SÜLEYMAN - AnkaraGÜMÜŞLÜ SAADET - AntalyaGÜNAYDIN İLHAN - YozgatGÜNDOĞAR DURU - ÇanakkaleGÜNDOĞDU CEM - AnkaraGÜNEY ERCİHAN - KayseriGÜRDAL CANAN - AnkaraGÜRDAL MESUT - Yozgat

GÜRSOY FERAY - AydinHAMALOĞLU ERHAN - AnkaraİNCEBOZ ÜMİT SUNGURTEKİN - BalikesirİNGEÇ METİN - ErzurumKAPUSUZ ZELİHA - YozgatKARA MUSTAFA - YozgatKARAARSLAN ERCAN - İstanbulKARAÇAVUŞ SEYHAN - YozgatKARATAŞ ERAY İREP - YozgatKIYAK ÇAĞLAYAN EMEL - YozgatKIZILKAYA EŞREF - İstanbulKOÇAK MUKADDER - KirikkaleKORKMAZ MURAT - YozgatKÜÇÜK ÖZNUR - YozgatMUNGAN TAMER - IspartaOKTAY AYŞENUR - İzmirOKUR AYLİN - YozgatORAL ÖZAY - SakaryaÖZKAN HASAN - AnkaraÖZKARA ÂDEM - AnkaraÖZTÜRK HAYATİ - SivasÖZTÜRK KAHRAMAN - İstanbulÖZTÜRK SÜREYYA - YozgatPOLAT M.FEVZİ - YozgatPOLAT SEVİNÇ - YozgatSARIKÇIOĞLU LEVENT - AntalyaSARIKCIOĞLU SÜREYYA BİLMEN - AntalyaSAYDAM LEVENT - YozgatSÖZEN SİNAN - AnkaraTEKİN GÜLAÇAN - Yozgat TÜLEK NECLA - SamsunÜNAY BÜLENT - AnkaraÜNLÜOĞLU İLHAMİ - EskişehirULUTAN FATMA - AnkaraUYAREL HÜSEYİN - BalikesirVARGEL İBRAHİM - KirikkaleYAYLI GÜLER - IspartaYAZAR HAYRULLAH - YozgatYILDIRIM M. EMİN - Yozgat YILDIRIM Z. NİLGÜN - AnkaraYILMAZ NEZİHA - Yozgat

Bozok Tıp Fakültesi’nden

Bilgi üretilen ortamlar olan üniversitelerde bilgi ve deneyimlerin paylaşilmasi esas-tır. Bilimsel dergiler bu amaçla kullanilan araçlarin en önemlilerindendir. Literatür-de her gün sadece tıbbi konularda 3000’i aşkin yeni makale yayinlanmaktadir. Bilgi üretim ve transferinin ulaştıği bu baş döndürücü süreçten ayri kalmamizin düşü-nülemeyecek olmasi Bozok Tip Fakültesi olarak bizlerin şu an elinizde okumakta olduğunuz dergiyi hazirlama yönündeki süreci başlatmamizdaki en önemli faktör olmuştur.

Derginin hazirlik sürecinde başlangiçta hissettiğimiz yeterli bilimsel çalişma bulama-ma tedirginliği siz değerli meslektaşlarimiz tarafından yayin için değerlendirilmesi amaciyla yollanan çok sayida ve çok önemli bilimsel çalişmalarla kisa süre içinde or-tadan kalktı. Sizlerin bize sağladiği bu destekten aldiğimiz ve almaya devam edece-ğimiz güç Bozok Tip Dergi’sinin öncelikle ulusal ve ilerde uluslararasi indekslerde de listelenen bir proje olarak sürdürülmesi yolundaki en önemli dayanağimiz olacaktır. Bu hedefe ulaşmak ve bilgi ve deneyimlerimizi paylaşarak dünyayla bütünleşme yo-lunda kaliteden ödün vermeyen, evrensel ölçütleri örnek alan bir yayinciliği tavizsiz olarak sürdürmeye tüm Bozok’lular olarak söz veriyoruz.

İlk sayimizi oluşturmamizda bizleri gönderdikleri yazilar ile destekleyen ve bu ça-lişmalarin bilimsel ölçülerde değerlendirilmesini yaparak yayin aşamasina gelme-sinde kiymetli desteklerini gördüğümüz tüm saygideğer meslektaşlarimiza saygilar sunuyor ve sizlere MERHABA diyoruz.

Prof. Dr. İlhan GÜNAYDIN Prof. Dr. Levent SAYDAMBozok Tıp Dergisi Editörü Bozok Tıp Fakültesi Dekanı

İÇİNDEKİLER

2. İnhaler Steroid Kullanımına Bağlı Fungal Larenjit

M. Kaan BOZKURT, Levent SAYDAM

3. Hemodiyaliz Hastalarının Diyaliz Sonrası Yaşadığı Sorunlar ve Evde Bakım Gereksinimleri Nazan KILIÇ AKÇA, Aydan DOĞAN

4. Erişkin Önkol Diafiz Kırıklarının Tedavisinde Üç Milimetrelik Dinamik Kompresyon Plak Kullanımı

Murat KORKMAZ

5. İntraligamenter Lokalizasyonlu Bir Kist Hidatik Olgusu

Nilsen YILDIRIM ERDOĞAN, Nevra DURSUN, Melin ÖZGÜN GEÇER

6. Sporadik Orofaringeal Tularemi; Olgu Sunumu Çiğdem KADER, Ayşe Yasemin TEZER, Kemal Osman MEMİKOĞLU, Halil KURT

1. Kostik Madde Alan Çocukların Analizi

Suat BİÇER, E. Mahir GÜLCAN, Serdar YEŞİNEL, Seda YILDIRIM, Aysun ŞENGÜL Gönül AYDOĞAN

1 - 10

11 - 14

15 - 22

23 - 27

29 - 34

35 - 39

CONTENTS

1. Analysis of Children who Ingested Caustic Materials Suat BİÇER, E. Mahir GÜLCAN, Serdar YEŞİNEL, Seda YILDIRIM, Aysun ŞENGÜL Gönül AYDOĞAN

2. Fungal Laryngitis Due to Use of Inhaler Steroid M. Kaan BOZKURT, Levent SAYDAM

3. Problems Experıenced by Hemodıalysıs Patients and Theır Home Care Nazan KILIÇ AKÇA, Aydan DOĞAN

4. Three Milimeter Dynamic Compression Plate Use in Adult Forarm Fractures Murat KORKMAZ

5. A Case Of Hydatid Cyst With Intraligamentary Localisation

Nilsen YILDIRIM ERDOĞAN, Nevra DURSUN, Melin ÖZGÜN GEÇER

6. Sporadic Orofaringeal Tularemia: Case Report Çiğdem KADER, Ayşe Yasemin TEZER, Kemal Osman MEMİKOĞLU, Halil KURT

1 - 10

11 - 14

15 - 22

23 - 27

29 - 34

35 - 39

KOSTİK MADDE ALAN ÇOCUKLARIN ANALİZİ

Analysis of Children Who Ingested Caustic Materials

ÖZET

Çocuklarin kostik madde içmesi ciddi bir tıbbi sorun olarak karşimizda durmaktadir. Bu çalişmada korozif madde alan çocuklarin özellikleri değerlendirilmiştir. İstanbul Bakirköy Kadin Doğum ve Çocuk Hastaliklari Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Acil ünitesine korozif madde içme nedeniyle getirilen çocuklar geriye dönük olarak değerlendirildi. Yaş, cinsiyet, içilen materyal, klinik bulgular ve endoskopi bulgulari kaydedildi. Olgula-rin çoğu 1-3 yaş arasindaydi (%60.9). En fazla alinan madde yağ çözücülerdi. Endosko-pide özofagus lezyonu 45 olguda görüldü. Bölgemizdeki korozif madde alimlarinin epi-demiyolojik ve klinik özelliklerini gösteren çalişmamizin, koruyucu önlem stratejilerini belirleyeceğini düşünüyoruz.

Anahtar kelimeler: Kostik, korozif, çocuk, çocuk acil, endoskopi

ABSTRACT

Ingestion of caustic material by children is still a serious medical problem. The aim of this study was to evaluate the characterictics of children who ingested corrosive substances. The patients who were admitted to the Pediatric Emergency Unit of İstanbul Bakirköy Gynecology-Obstetric and Children Hospital with corrosive ingestion were evaluated retrospectively. Age, gender, ingested materials, clinical signs, and endoscopic findings were recorded. The majority of the cases were in the 1-3 years age group (60.9%). Grease cleaners were the most commonly ingested materials. Endoscopic examination showed lesions in the esophagus in 45 children. We believe that our study showing the epidemiologic and clinical characteristics of corrosive ingestions in our region will determine the strategy for preventive measures.

Key words: Caustic, corrosive, child, pediatric emergency, endoscopy

Suat BİÇER1, E. Mahir GÜLCAN2, Serdar YEŞİNEL3, Seda YILDIRIM4, Aysun ŞENGÜL5,

Gönül AYDOĞAN6

1Yeditepe Üniversitesi, Çocuk Sağliği ve Hastaliklari Anabilim Dali İSTANBUL

2Yeditepe Üniversitesi Çocuk Gastroenteroloji Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dali İSTANBUL

3Çocuk Sağliği ve Hastaliklari Medilife Tip Merkezi İSTANBUL

4Çocuk Sağliği Hastaliklari Acibadem Bakirköy Hastanesi İSTANBUL

5Çocuk Sağliği ve Hastaliklari Şişli Devlet Hastanesi İSTANBUL

6Çocuk Sağliği Hastaliklari İstanbul Bakirköy kadin ve Çocuk Hastaliklari Eğitim ve Araştirma Hastanesi

İletişim: Yrd. Doç. Dr. Suat BİÇERYeditepe Üniversite HastanesiÇocuk Sağliği ve HastaliklariAnabilim DaliİSTANBUL

Tel: 0216 5784910

e-mail: [email protected]

Bozok Tip Derg. 2011,1:(1-10) 1

Suat BİÇER, Yrd. Doç Dr. E. Mahir GÜLCAN, Yrd. Doç. Dr.Serdar YEŞİNEL , Uzm. Dr. Seda YILDIRIM, Uzm. Dr.Aysun ŞENGÜL, Uzm. Dr. Gönül AYDOĞAN, Uzm. Dr.

GİRİŞ

Zehirlenmeler çocuklarda sik görülen kazalardandir. Amerikan Zehir Kontrol Merkezi Birliğine bağli Toksik Maddelerle Karşilaşma Denetleme Sistemi kayitlari-na göre, rapor edilen 2.3 milyon zehirlenme olgusu-nun %65.8’ini, 19 yaş altı çocuklar oluşturmuştur (1). Çocuklarda korozif madde içilmesi tüm dünyada ha-yatı tehdit edebilen ciddi bir sorun olup, zehirlenme nedeniyle çocuk acil servisine getirilen vakalar ara-sinda önemli bir yer tutmaktadir (2). Amerika Birleşik Devletleri’nde her yil yüz binden fazla çocukta korozif madde alimi görülmektedir (3). Ülkemizde korozif madde içen çocuklarin sayisi gelişmiş ülkelere göre oldukça yüksektir (4,5,6). Ülkemizde yapilan çalişma-larda çocuk zehirlenmelerinin %3.3-28.1’inin korozif madde alimina bağli olduğu saptanmiştır (4,7-12). Çocuk yaş grubundaki (0-17 yaş) diğer zehirlenme-lerde olduğu gibi, kostik madde alimlari da genellikle kaza ile alim sonucu gerçekleşmekte, çocuklarin ma-ruz kaldiği ev kazalari arasinda da tıbbi, ekonomik ve sosyal yönlerden önem taşimaktadir. Çocuğun araş-tırma içgüdüsü ile ailelerin dikkatsizliği, temizlik mad-delerinin evdeki yerleşimine yeteri kadar önem gös-terilmemesi, gelişigüzel kaplarda saklanmasi ve bu maddelerin ev dişina atılmasinda gösterilen özen-

sizlik korozif maddelerin çocuklar tarafından alinma-sinda birbirini tamamlayan kolaylaştırici faktörler ola-rak rol oynar.

Önceki yillarda zeytinyağindan sabun elde etmede kullanilan kostik sodanin içilmesiyle ortaya çikan ha-sara, günümüzde yaygin olarak kullanilan ev temiz-lik maddeleri neden olmaktadir (4). Çamaşir suyu, lavabo açicilari, dezenfektanlar, bulaşik deterjanlari, metal parlatıcilar ve saç boyalari gibi korozif madde-lerin içilmesi özofagus yaniklarina neden olmaktadir. Açikta ve markasiz olarak satılan su ve meşrubat şi-şelerinde saklanilan bu maddelere çocuklar kolayca ulaşmaktadir. Bu maddelerin satıldiği yerlerde ve evlerde koruyucu önlemlerin yeterince alinmamiş olmasi da bu tür kazalari arttırmaktadir (4,13). Akut zehirlenme nedenleri coğrafi bölge, mevsim ve sos-yokültürel düzeye bağlidir. Zehirlenmelere ait epide-miyolojik ve klinik özelliklerin belirlenmesi ile uygun klinik yaklaşimin ve koruyucu önlemlerin sağlanmasi mümkün olabilir. Bu çalişmada, çocuk acil servisine zehirlenme nedeni ile yapilan başvurular arasinda, korozif madde alimlarinin sik rastlanmasina dikkat çekilmek istenmiştir.

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Çocuk acil servisine 12 aylik sürede korozif madde içme nedeniyle getirilen ve yaşlari 0-17 yaş arasin-da olan çocuk hastalar değerlendirildi. Olgularin ilk değerlendirmesi ve acil tedavi gerekenlerin tedavi ve gözlemleri çocuk acil servisinde yapildi. Olgulara en-doskopik incelemeleri (özofagogastroduodenoskopi) ilk 12-48 saatlik sürede çocuk gastroenteroloji üni-tesinde, çocuk gastroenterolojisi uzmani tarafından yapildi. Özofagogastroduodenoskopik incelemede normal mukoza evre 0; mukozada ödem ve hipere-mi bulgulari evre 1; erozyon, yüzeyel ülserasyonlar, kanama, beyaz membranlar evre 2a; evre 2a’ya ilave olarak derin veya halkavi ülserasyon bulgusu evre 2b; multipl ülserasyonlar ve nekrotik alanlar evre 3a;

yaygin nekroz olmasi ise evre 3b olarak siniflandirildi (14). Bu olgulara acil serviste doldurulan muayene gözlem dosyalari ve gastroenteroloji servisine yatıri-larak endoskopik inceleme yapilan çocuklarin endos-kopi formlari retrospektif olarak incelendi. Olgularin yaşi, cinsiyeti, alinan korozif madde, olayin meyda-na geldiği tarih ve saat, maddeyi nasil elde ettiği ve alim yolu, acile başvuruda geçen süre, getirildiği saat, semptom ve bulgulari, kusmayi uyarici girişimde bu-lunulma ve kusma durumu, endoskopi bulgulari, göz-lenen komplikasyonlara ait bilgiler elde edildi. Pato-lojik endoskopi bulgularinin ağirliği ile alinan korozif maddeler arasindaki ilişki değerlendirildi.

Bozok Tip Derg. 2011,1:(1-10)

2

BİÇER ve ark.Kostik Madde Alan Çocuklar

BULGULAR

Yabanci madde alimi ile çocuk acil servisinde görü-len 0-17 yaş arasindaki hastalarin 128’i kostik mad-de alimi nedeniyle getirilmişti. Tüm yabanci madde alimlari arasindaki orani %34.2 olarak bulundu. Bu dönemde çocuk acil servisine getirilen hasta sayisina (n: 137.367) göre orani %0.09 idi. Vakalarin %64.85’i erkek (n: 83), %35.15’i kiz (n: 45) çocuklardi. Kostik madde alan çocuklarin çoğu 1-3 yaş (n: 78, %60.9) arasindaydi (Şekil 1). En çok kostik madde aliminin yaz aylarinda (n: 50, %39), özellikle Ağustos ayinda olduğu (n: 24, % 18.75) görüldü (Şekil 2). Kostik mad-de alimini takiben acil servise getirilme sürelerine baktığimizda, vakalarin çoğunun madde alimi sonra-sindaki 2-6. saatler arasinda getirildiği (n: 61, %47.6)

görüldü (Şekil 3). Kostik madde aliminin günün en çok 16.00-24.00 saatleri arasinda olduğu saptandi (n: 66, %51.5, Şekil 4). Alinan kostik madde çeşitleri ara-sinda ilk sirayi yağ çözücü maddeler aliyordu (n: 48, %37.5). Diğer maddeler çamaşir suyu %30.5 (n: 39), kireç çözücüler %12.5 (n: 16), kir çözücü %5.5 (n: 7), lavabo açicilar %3.9 (n: 5), saç boya açicilar %2.3, hid-rojen peroksit %1.5 (n: 2), kezzap %1.5 (n: 2), dişinol %0.8 (n: 1), organik peroksit % 0.8 (n: 1), potasyum permanganat % 0.8 (n: 1), sirke ruhu % 0.8 (n: 1), toz bulaşik deterjani %0.8 (n: 1) ve zefiran %0.8 (n: 1) olarak siralaniyordu (Tablo 1).

Olgularin 46’sinda (%35.6) kusmayi uyaracak provokas-yon yapildiği ve yiyecek verildiği, 56’sinda (%45.7) kusma meydana geldiği öğrenildi. Vakalarin çoğunun acil servise getirildiğinde asemptomatik (n: 113, %88.2) ve normal fizik muayene bulgularina sahip olduğu görüldü (n: 112, %87.5). Olgularin %12.5’inde ise ağiz mukozasinda hipe-remi vardi. İki olguda ise (%1.6) ağiz mukozasinda hipere-miye ek olarak ödem de mevcuttu. Bir olguda da her iki bulguya ek olarak stridor ve dispne gibi üst solunum yolu obstruksiyonu bulgulari da vardi. Gereken hastalarda ilk müdahale yapilarak (damar yolu açilmasi, intravenöz sivi ve H-2 reseptör blokeri, bazi olgularda metilprednizolon gibi ilaç başlanmasi, vb) çocuk gastroenteroloji servisine sevk olundu. Üst solunum yolu obstruksiyonu olan bir olgu ise oksijen ve bronkodilatör ilaç inhalasyonu başlanarak ve damar yolu açilip metilprednizolon ve intravenöz sivi teda-visi uygulanarak yoğun bakima gönderildi.


3

Şekil 1: Vakalarin yaş dağilimi

Alınan kostik madde nYağ çözücü 48Çamaşir suyu 39Kireç çözücü 16Kir Çözücü 7Lavabo açici 5Saç boya açici 3Hidrojen peroksit 2Kezzap 2Dişinol 1Organik peroksit 1Potasyum permanganat 1Sirke ruhu 1Toz bulaşik deterjani 1Zefiran 1

Tablo 1: Maruz kalinan kostik madde çeşitleri


0-1 yaş1-3 yaş4-6 yaş7-12 yaş13-17 yaş

0-1 yaş

1-3 yaş

4-6 yaş

7-12 yaş

13-17 yaş

1 %3 %

15 %

20 % 61 %

Olgularin 75’i (%58.6) hastanemizin gastroenteroloji servisine yatırildi ve endoskopileri yapildi. Diğer olgu-lar (n: 53, %41.4) çevre hastanelere sevk olundu. En-doskopisi yapilan 75 olgunun 45’inde (%60) patolojik bulgular tespit edildi. Korozif madde alimina bağli endoskopi bulgulari saptanan 45 olgunun 36’sinda (%80) sadece özofagus lezyonu, dokuz olguda (%20) özofagusa ek olarak mide lezyonu da mevcuttu. Pa-tolojik endoskopi bulgulari 26 olguda (%57.8) evre 1, 17 olguda (%37.8) evre 2 (12 olguda evre 2a, 5 olgu-da evre 2b), iki olguda (%4.4) ise evre 3 şeklindeydi.

Striktür gelişen üç olgunun ikisinde mide de etkilen-mişti, bunlarin endoskopi bulgulari evre 2b ve evre IIIa şeklindeydi. Ağir lezyonu olan (evre 2 ve 3) olgu sayisi 15 olup, endoskopi yapilanlarin %20’sini, özo-fagus lezyonu saptananlarin ise üçte birini oluşturu-yordu. Ağir lezyonlu olgularin 12’si (%80) yağ çözücü madde, ikisi kireç çözücü, biri ise lavabo temizleyici madde içmişti.

Şekil 2: Vakalarin aylara göre dağilimi

Şekil 3: Vakalarin kostik madde alimini

takiben acil servise getirilme süreleri

4


Şekil 4: Kostik madde alimlarinin gün içindeki dağilimi

0-2 saat12-24 saat2-6 saat6-12 saat

00.00-08.00 08.00-16.00 16.00-24.00

n

25

20

15

10

5

0

OCAKŞU

BATMART

NİSAN

MAYIS

HAZİRAN

TEMMUZ

AĞUSTOS

EYLÜL

EKİMKASIM

ARALIK


0-2 SAAT

12-24 SAAT

2-6 SAAT

6-12 SAAT

5 %

48 %

2 %

45 %

00.00-08.00

08.00-16.00

16.00-24.00

7 %

41 %52 %

TARTIŞMA

Zehirlenmeler 1-5 yaş arasindaki çocuklarda sik görü-len ve genellikle evlerde ortaya çikan kazalardandir. Merak ve öğrenme isteğinin, etrafı kariştırmanin sik görüldüğü bu yaş grubunda çocuklarin bulduklari maddeleri siklikla ağizlarina götürmeleri zehirlenme-yi kolaylaştırmaktadir. Kendilerini kontrol edebilme yetenekleri diğer yaşlara göre daha az olan çocuklar tehlikeli durumlari ve zararli olabilecek maddeleri henüz ayirt edemedikleri için kazalara karşi korunma-sizdirlar. Çamaşir suyu, lavabo açicilari, dezenfektanlar, bulaşik deterjanlari, metal parlatıcilar, yumuşatıcilar ve saç boyalari gibi korozif maddeler özofagus yanik-larina neden olmaktadir. Açikta ve markasiz olarak satılan, su ve benzeri içecek şişelerinde ve mutfakta saklanabilen bu maddelere çocuklar kolaylikla ulaş-maktadir (7,12,15,17).

Korozif madde içilmesi hayatı tehdit eden ciddi bir sorun olarak ülkemizde sik görülmektedir. Korozif özofagus yaniklarinin ABD’de yilda 5.000-15.000 ara-sinda kişiyi etkilediği bilinmekte olup, Türkiye’de bu konuyla ilgili bir epidemiyolojik çalişma olmamakla beraber, ülkemizde bu oranin yüksek olduğu düşünül-mektedir (18). Ülkemizde çocuklarda korozif madde alimlari, gelişmiş ülkelere göre oldukça fazladir (13). Son yillarda korozif maddelerin evlerde günlük kul-lanima daha fazla girmesi ve çocuklarin daha kolay ulaşabilmeleri nedeniyle bu maddelerle olan zehir-lenme olgulari artmiştır (19,20).

Amerikan Zehir Kontrol Merkezi Derneğine bağli Tok-sik Maddelerle Karşilaşma Denetleme Sistemi’nin kayitlarina göre zehirlenmelerin %49.2’sini farma-kolojik maddeler oluşturmaktadir. Amerika Birleşik Devletleri’nde altı yaş altındaki çocuklarda zehirlen-meye neden olan maddelerin başinda kozmetik ve kişisel bakim ürünleri (%13.4), ikinci sirada ise korozif maddeler (%9.7) gelmektedir (1). Ülkemizde zehir-lenme etkenleri içinde genel olarak ilk sirada ilaçlar yer almasina karşin, 2000’li yillardan itibaren yapilan bazi çalişmalarda korozif maddelerin ilk siraya geçtiği görülmektedir:

Hastanemize 1991-1993 yillari arasinda getirilen zehirlenme olgularinin %8.3’ünü oluşturan çamaşir suyu, etken maddeler içinde beşinci siradaydi (21). Cerrahpaşa Tip Fakültesinde daha önce yapilmiş olan çalişmada (8) üçüncü sirada olan temizlik maddeleriy-le olan zehirlenmelerin (%13.3), 2000-2002 yillarinda yapilan diğer bir çalişmada %26.2 ile ikinci sirada yer almasi dikkat çekici bir artışi yansitmaktadir (7). Arapoğlu ve arkadaşlarinin 2001-2005 yillarinda Şiş-li Etfal Hastanesi çocuk kliniğinde yatırilarak izlenen 300 zehirlenme olgusunu değerlendirdikleri çaliş-malarinda korozif maddeler %17.7 ile ikinci sirada idi (22). Yine İstanbul’da, Boran ve arkadaşlarinin 6 ay-14 yaş arasindaki 304 olguyu değerlendirdikleri çalişmalarinda korozif maddeler %37.8 ile ikinci sirayi almiştı (23). İstanbul Bakirköy Kadin Doğum ve Çocuk Hastaliklari Eğitim ve Araştırma Hastanesine 2003-2004 yillarinda getirilen 489 zehirlenme olgusunun değerlendiril-diği çalişmada korozif maddeler etkenler içinde ilk sirada (%46) yer aliyordu, ilaçlar ise ikinci sirada (%30.7) yer almiştı (24). Denizli de 1997-2003 yillari arasinda yaş dağilimi 3 ay-16 yil olan çocuk zehirlen-melerinin en sik 13 ay-4 yaş arasinda olduğu (%73) gözlendi, zehirlenmelerin en sik nedeni temizlik maddeleri alimi (%70.6) idi (25). Trakya Üniversitesi Tip Fakültesine 1998-2003 yillari arasinda getirilen çocuk zehirlenmeleri içinde en sik etken grubu ilaç-lar (%50.9), ikinci sirada ise korozif maddeler (%28.1) yer aliyordu, ölümle sonlanan 3 olgunun 2’si korozif madde, biri de kolşisin almiştı (11).Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tip Fakültesi Has-tanesi Çocuk Kliniğine 1999-2001 yillarinda getirilen 323 zehirlenme olgusunun %45.2’si ilaç, %16.7’si korozif madde alimiydi, korozif maddelerin bu olgular içindeki siralamasi yine ikinci siradaydi, bu çalişma-da korozif madde alimlarinin son 3 yilda 3 kat artış gösterdiği anlaşilmiştı. Neden olarak, açikta satılan temizlik maddelerinin boş içecek şişelerine konularak pazarlanmasindaki artışin sorumlu olabileceği düşü-nülmüştür (12).

5

Bozok Tip Derg. 2011,1:(1-10) BİÇER ve ark.Kostik Madde Alan Çocuklar

İ.Ü. Cerrahpaşa Tip Fakültesi Çocuk Kliniğine 2000-2002 yillarinda getirilen çocuk zehirlenmelerinde ilk sirayi ilaçlar (%44.9), ikinci sirayi ise korozif maddeler (%26.2) almiştı. Yaş gruplarina göre zehirlenme et-kenlerinin değerlendirilmesinde; 0-1 yaş döneminde %60 siklikla temizlik maddeleri, 13 ay–4 yaş arasinda %57’lik oranla ilaç zehirlenmeleri, 5-9 yaş grubun-da %35 oranda temizlik maddeleri, 10-14 yaş arasi %45.5 oranla ilaçlar ve 15 yaş üzerindeki çocuklarda ise %62.5’lik oran ile besinler ilk siradaydi (7). Sakar-ya bölgesinde yapilan çalişmada çocuk zehirlenme olgularinin %57.6’si ilaçlara, %30.7’si ise temizlik ürünlerine (korozif maddeler ve hidrokarbonlar) bağ-liydi, korozif maddeler ilaçlardan sonra ikinci sirada geliyordu (26). Karadeniz bölgesinde Uçar ve arka-daşlarinin yaptıği çalişmada da benzer sonuçlar alin-miştır (27). Öntürk ve arkadaşlarinin çalişmasinda ise 13 ay-4 yaş arasinda en sik zehirlenme etkeni korozif maddeler olarak bulunmuştu (12). Aygün ve arka-daşlarinin çalişmasinda da korozif maddelerin en çok alindiği yaş grubu 13 ay-4 yaş olarak belirtilmişti (28). Çalişmamizi oluşturan 128 olgu, çocuk acil servisine getirilen tüm zehirlenme olgularinin %34.2’si olup, zehirlenme etkenleri içinde ikinci sirada yer almiştır.

Alinan korozif maddelerin çoğu alkali özellikte olup, bunlar arasinda ilk sirayi yağ çözücü maddeler almiş-tır. En ağir lezyonlarin çoğu da (%80) daha çok bu ol-gularda görülmüştür. Sik olarak alinan diğer korozif maddeler ise çamaşir suyu ve kireç çözücüler olarak siralanmaktadir. Kayaalp ve arkadaşlarinin çalişma-sinda da ilk sirada yağ çözücü, ikinci sirada ise kireç çözücü maddeler yer aliyordu (4). Diğer çalişmalarda ise çamaşir suyu ilk siradadir (6,29-32). Cerrahpaşa Tip Fakültesinde yapilan çalişmada zehirlenmeler içinde ikinci sirada (n: 93, %26.2) yer alan temizlik maddelerine bağli zehirlenmelerin çoğunun alkali maddelerle (%77.2’si çamaşir suyu, %22.8’i diğer te-mizlik maddeleri) olduğu saptandi (7). Yine Cerrah-paşa Tip Fakültesine 1995-2003 yillari arasinda geti-rilen 473 olgunun %36.6’si çamaşir suyu, %23’ü yağ

çözücü maddelerdi (33). Çalişmamizdaki kostik mad-de çeşitleri arasinda ilk sirayi yağ çözücü maddeler aliyordu (%37.5).

Korozif madde alimlarinin sonuçlari dramatik olabil-mektedir. Bu hastalarda genellikle alkali madde alimi-na bağli olarak özofagus yaniklari, asit madde alimina bağli olarak da mide çikişinda daralmalar gözlenmek-tedir. Cerrahpaşa Tip Fakültesi çocuk acil servisine son 10 yil içinde korozif madde içilmesi nedeniyle getirilen ve endoskopi yapilan olgularin %73.6’sinda özofagusun farkli düzeylerde etkilendiği tespit edil-miştir (34). Dişkapi Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne getirilen korozif madde alimlarinin %46’sinda özofa-gus hasari (46 olguda grade 1, 54 olguda grade 2a, 39 olguda grade 2b, 9 olguda grade 3) saptanmiştı (35). Bu sonuçlar kalici anatomik bozukluklara yol açabilen temizlik maddeleriyle zehirlenmelerin ciddiyetini or-taya koymaktadir (34). Doğan ve arkadaşlarinin 473 olguluk çalişmasinda olgularin %80.1’inde özofagus hasari mevcuttu, bu olgularin %32.5’inde özofagusta ağir derecede hasar vardi, %17.1’inde ise mide hasari görülmüştü (33). Özofagusta ileri derecede hasarlanma yapan madde-lerin yağ çözücü, kireç çözücü, lavabo açici maddeler olduğu, çamaşir suyu içen olgularda hasarlanmanin çok az olduğu ve darliğa neden olmadiği görülmüştür (35). Mide hasarinin fırin temizleyici ve kireç çözücü madde alimlarinda daha fazla görüldüğü belirtilmiş-tir (33). Olgularin 11’inde (%2.3) özofagus striktürü, birinde özofagus perforasyonu ve ikisinde mide çikiş obstruksiyonu gelişmişti, özofagus striktürü olan ol-gularin tamami fırin temizleyici, perforasyon gelişen olgu ise hidroklorik asit içmişti (33). Trakya Üniversitesi Tip Fakültesi hastanesine sanayi-de yağ çözücü olarak kullanilan hekzan alimi nede-niyle getirilen iki olgu, özofagus perforasyonu sonucu gelişen mediastinit nedeniyle kaybedilmiştir. Bu tür maddelerin açikta birakilmamasi, üstüne mutlaka belirleyici işaretler konulmasi ve çocuklardan uzak tutulmasi gerekmektedir (11).

6

Bozok Tip Derg. 2011,1:(1-10)BİÇER ve ark.Kostik Madde Alan Çocuklar

Ağiz mukozasinda hiperemi korozif madde alimlarin-da en sik görülen bulgudur (12). Yine Öner ve arka-daşlarinin çalişmasinda da ağiz mukozasinda hipere-mi ve ödem korozif madde alimlarinda en sik görülen bulgular olarak saptanmiştı (11). Olgularimizin acil servisteki ilk muayenelerinde ağiz mukozasinda hiperemi ve ödem en sik görülen bul-gular olup, bir olguda üst solunum yolu obstruksi-yonu bulgulari da vardi, bu olgu yoğun bakima sevk olundu. Endoskopi yapilan olgularin %60’inda korozif madde alimina bağli olarak özofagus ve mide hasari saptandi. Özofagusta ağir hasar olgularin %42.2’sinde saptandi. Bunlarin çoğu (%80) yağ çözücü madde al-miştı. Mide hasari olgularin %20’sinde görüldü. Üç ol-guda (%4) striktür gelişmişti. Doğan ve arkadaşlarinin çalişmasinda olgularin %82.2’sinde ağiz mukozasinda hiperemi olmayip, bunlarin %61’inde özofagus lezyo-nu saptanmiştı (33).

Amerikan Zehir Kontrol Merkezi Derneği’ne bağli Toksik Maddelerle Karşilaşma Denetleme Sistemi’nin 2003 kayitlarina göre beş yaş altındaki çocuklarin tüm zehirlenme olgularinin %52’sini, tüm çocuk po-pulasyonunun ise %78.6’sini oluşturmaktaydi (1). Bu yaş grubundaki zehirlenmelerin %99.7’si kaza sonucu meydana gelmişti (1,35). Bu dönemdeki çocuklarda fazla merak ve öğrenme isteği, bulduklari her şeyi ağizlarina götürme ve büyükleri taklit etme söz konu-sudur (4,17,36). Kazayla olan korozif madde alimlari için de en yüksek risk grubu beş yaşin altındaki ço-cuklardir (6,33,37,40). Zehirlenmelerin beş yaş altında daha sik görülme-sinin nedeni büyük ölçüde bilinçsiz ve dikkatsiz aile büyüklerinin toksik maddeleri çocuklarin kolayca ula-şabilecekleri yerlere koymalari ve kendine ait olma-yan kaplarda saklamalari, bunun yaninda çocuklarini yeterince izleyememeleridir (2,12,41,42). Isparta’da Tip Fakültesi genel acil servise getirilen zehirlenme olgularinin %16’sinin korozif maddeler ile olduğu gö-rülmüştür (43). Bunun nedeni olarak, bu yaş grubun-daki bireylerin ilaç ve diğer kimyasal maddeleri gida maddesi sanarak içtiği düşünülmüştür. Kalayci ve ar-kadaşlarinin çalişmasinda kaza sonucu olan zehirlen-

melerin çoğu 1-10 yaş grubundaydi ve etken madde-ler içinde korozif maddeler birinci sirayi almiştı (44). Doğan ve arkadaşlarinin çalişmasinda olgularin %9.1’ine korozif maddeler anneleri tarafından yan-lişlikla verilmiş, geri kalan %90.3’ü maddeyi kendi başina ve kazayla, üç olgu (%0.6) ise intihar amaciyla almiştı (33). Olgularimiz arasinda intihar amaçli ko-rozif madde alimi yoktu, tamami kaza sonucu oluş-muştu. Bu da içecek şişelerindeki korozif maddelerin alimi, korozif maddelerin saklanmasi ve çocuklarin izlemi konularinda ebeveyn kaynakli hatalari düşün-dürmektedir.

Çam ve arkadaşlarinin çalişmasinda temizlik madde-leriyle olan zehirlenmelerin en sik görüldüğü mev-simler yaz (%34.4) ve kiş (%31.5) olarak bulunmuştu (7). Eskişehir Osmangazi Üniversitesinde yapilan ça-lişmada korozif madde alimlarinin %24’ü ilkbaharda, %37’si yaz mevsiminde, %27.8’i sonbaharda, %11.8’i ise kiş mevsiminde meydana gelmişti (12). Çalişma-mizdaki kostik madde alimlari, çoğunlukla Ağustos ayinda (n: 24, %18.75) ve yaz mevsiminde (n: 50, %39) gözlendi.

SONUÇ

Kostik madde alimlari morbiditesi, hastaneye yatış orani ve tedavi sürelerinin yüksek olmasi, hasta ba-şina yapilan tedavi maliyetlerinin fazlaliği ve uzun dönemde getirdiği medikal ve psikolojik sorunlar ne-deniyle önemli problemlerimizden biridir. Pek çoğu kazayla oluşan ve önlenebilir bir zehirlenme nedeni olan kostik madde alimlarina ailelerin göstereceği önem açisindan dikkat çekici uyarilarda bulunulmasi ve toplumsal eğitim gereklidir. Bunun yaninda, he-men her yerde görülebilecek bir sorun olan kostik madde alimlarinda hastalara yapilacak ve yapilmaya-cak olan ilk müdahale işlemlerinin tüm halka ve bu arada sağlik çalişanlarina da anlatılmasinin gereklili-ği açiktır. Ayrica, bu hastalara uygun tedaviyi kisa ve uzun dönemde verebilecek yeterlilikte olan merkez-lerin sayisi da arttırilmalidir.

7


KAYNAKLAR

1. Watson WA, Litovitz TL, Klein-Schwartz W, Reid N, Youniss J, Flanagan A, Wruk KM. 2003 Annual Report of the American Association of Poison Control Cen-ters Toxic Exposure Surveillance System. Am J Emerg Med 2004; 22: 335-404.

2. Marshall F. Caustic burns of the esophagus: Ten-year results of aggressive care. South Med 1979; 74: 590-594.

3. Litovitz TL, Schmitz BF, Bailey KM. Annual Report of the American Association of Poison Control Cen-ters National Data Collection System. Am J Emerg Med 1990; 8: 394-442.

4. Kayaalp L, Odabaşi G, Doğangün B, Çavuşoğlu P, Bolat N, Bakan M, Bozkurt P. Endoskopik izlem gerektiren korozif yaniklari olan çocuk ve ergenlerde kazanin meydana geliş şekli ve aile özelliklerinin değerlendirilmesi. Türk Pediatri Arşivi 2006; 41: 24-30.

5- De Jong AL, MacDonald R, Ein S, Forte V, Turner A. Corrosive esophagitis in children: a 30 year review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 57: 203-211.

6. Huang YC NI YH, Lai HS, Chang MH. Corrosive esophagitis in children. Pediatr Surg Int 2004; 20: 207-210.

7. Çam H, Kiray E, Taştan Y, Özkan HÇ. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tip Fakültesi Çocuk Sağliği ve Hastaliklari Anabilim Dali Acil servisinde izlenen zehirlenme olgulari. Türk Pediatri Arşivi 2003; 38: 233-239

8. Yafet-Aji D, Keskin S, İlter Ö. İ.Ü. Cerrahpaşa Tip Fakültesi Çocuk Sağliği ve Hastaliklari Anabilim Dali, Acil biriminde izlenen zehirlenmelerin değerlendirilmesi. Türk Pediatri Arşivi 1998; 33: 148-153.

9. Aydinoğlu H, Aygün AD, Güngör S, Turgut M, Doğan Y. Firat Üniversitesi Tip Fakültesinde izlenen 176 çocuk zehirlenme olgusunun değerlendirilmesi. Türk Pediatri Arşivi 2000; 35: 245-248.

10. Bekdaş M, Atakan C, Kapuağasi A. Hastanemize başvuran zehirlenme vakalarinin değerlendirilmesi. Yeni Tip Dergisi 2000; 17: 78-80.

11. Öner N, İnan M, Vatansever Ü, Turan Ç, Çeltik C, Küçükuğurluoğlu Y, Duran R, Karasalihoğlu S. Trakya bölgesinde çocuklarda görülen zehirlenmeler. Türk Pediatri Arşivi 2004; 39: 25- 30.

12. Akbay-Öntürk Y, Uçar B. Eskişehir Bölgesinde çocukluk çaği zehirlenmelerinin retrospektif değer-lendirilmesi. Çocuk Sağliği ve Hastaliklari Dergisi 2003;46:103-113.

13. Yeker D. Kostik özofagus yaniklari. İçinde: Çocuk Cerrahisi Pediatric Surgery. İstanbul: Avrupa Tip Kitapçilik Ltd. 2005: 277-284.

14. Zargar SA, Kochhar R, Mehta S, Mehta SK. The role of fiberoptic endoscopy in the management of corrosive ingestion and modified endoscopic clas-sification of burns. Gastrointest Endosc 1991; 37: 165-169.

15. Adam JS, Birck HG. Pediatric caustic ingestion. Ann Otol Rhinol Laryngol 1982; 91: 656-658.

16. Haller JA, Andrews HG, White JJ, Tamer MA, Cleveland WW. Pathophysiology and management of acute corrosive burns of the esophagus: results of treatment in 285 children. J Pediatr Surg 1971; 6: 578-584.

17. Marans S, Cohen DJ. Child Psychoanalytic Theo-ries of Development. In: Lewis M (ed). Child and adolescent psychiatry: A comprehensive textbook. Baltimore: Williams&Wilkins, 1996: 134-155.

8


18. Güven A. Çocuklari Evde bekleyen tehlike: Koro-zif özofagus yaniklari. TAF Prev Med Bull 2008; 7:535-540

19. Powers KS. Diagnosis and management of com-mon toxic ingestions and inhalations. Ped Annals 2000; 29: 330- 342.

20. Riordan M, Rylance G, Berry K. Poisonings in children 4: Household products, plants and mush-rooms. Arch Dis Child 2002; 87:403-406.

21. Gülcan EM, Baran M, Alver A. Çocukluk çaği zehirlenmeleri: 246 olgunun incelenmesi. Jinekoloji Obstetrik Pediatri Dergisi 1995; 3: 233-236

22. Arapoğlu M, Keskin C, Telhan L, Erdem E, Palanduz A. Şişli Etfal Hastanesi 1. Çocuk Kliniğine başvuran zehirlenme olgularinin değerlendirilmesi. Şişli Etfal Hastanesi Tip Bülteni 2005; 4: 41-45.

23. Boran P, Tokuç G, Öktem S. Çocukluk çaği ze-hirlenmeleri. Çocuk Dergisi 2004; 4: 236-240.

24. Yilmaz A, Biçer S, Sezer S, Gülcan M, Aydoğan, Aldemir H. Çocukluk çaği zehirlenme olgularinin epidemiyolojik ve klinik özelliklerinin incelenmesi. Jinekoloji, Obstetrik ve Pediatri Dergisi 2005; 11: 148-154.

25. Akçay A, Gürses D, Özdemir A, Kiliç İ, Ergin H. Denizli ilindeki çocukluk çaği zehirlenmeleri. Adnan Menderes Üniversitesi Tip Fakültesi Dergisi 2005; 6: 15-19.

26. Soyucen E, Aktan Y, Saral A, Akgün N, Numanoğlu AÜ. Sakarya Bölgesinde çocuk-luk çaği zehirlenmelerinin zeriye dönük olarak değerlendirilmesi. Çocuk Sağliği ve Hastaliklari Dergisi 2006; 49: 301-306.

27. Uçar B, Ökten A, Mocan H. Karadeniz Bölgesinde çocuk zehirlenme vakalarinin retrospektif ince-lenmesi. Çocuk Sağliği ve Hastaliklari Dergisi 1993; 36: 363-371.

28. Aygün AD, Güvenç H, Türkbay D, Kocabay K. Hastanemizde izlenen zehirlenme olgularinin değerlendirilmesi. MN Klinik Bilimler 1995; 3: 48-51.

29. Bautista Casasnovas A, Estevez Martinez E, Varela Cives R, Villanueva Jeremias A, Tojo Sierra R, Cadranel S. A retrospective analysis of ingestion of caustic substances by children. Ten-year statistics in Galicia. Eur J Pediatr 1997; 156: 410-414.

30. Koç O, Karaman A, Karaman İ, Erdoğan D, Çavuşoğlu HY, Aslan K, Toraman E, Narci A, Çakmak Ö. Çamaşir suyu içen çocuklarda yaklaşim nasil olmalidir? Pediatrik Cerrahi Dergisi 2003; 17: 70-73.

31. Kutlu T, Çullu F, Erkan T, Aji D, Tümay GT. Korozif madde içen çocuklarin değerlendirilmesi. Türk Pediatri Arşivi 1998; 33: 92-98.

32. Gün F, Abbasoglu L, Çelik A, Salman FT. Early and late term management in caustic ingestion in children: A 16-year experience. Acta Chir Belg 2007; 107: 49-52.

33. Doğan Y, Erkan T, Çullu Çokuğraş F, Kutlu T. Caustic gastroesophageal lesions in childhood: An analysis of 473 Cases. Clin Pediatr 2006; 45: 435.

34. Kutlu T, Erkan T, Çullu F, Yavuz A, Taştan Y, Çam H, Tümay G. Çocuklarda korozif madde içilmesi: 10 yillik deneyimimiz. 38. Türk Pediatri Kongresi 2002 özet kitabi, sözel bildiri.

9


35. Tiryaki T, Mambet E, Şenel E, Akbiyik F, Livanelioğlu Z, Atayurt H. Çocuklarda korozif madde içimi. Türkiye Çocuk Hastaliklari Dergisi 2009; 3:

36. Koturoğlu G, Kurugöl Z, Yiğit M, Solak İ. Ege Üni-versitesi Tip Fakültesi Çocuk Acil ünitesine zehirlenme nedeni İle başvuran olgularin değerlendirilmesi. Ege Pediatri Bülteni 2005; 12: 161-165.

37. Biçer S, Şengül A, Yeşinel S, Yildirim S, Uzunoğlu N, Aydoğan G. Pediatrik yaş grubu zehirlenmelerinin tani, tedavi ve takibinde çocuk acil servisinin etkinliği - 2003 yili vakalarinin değerlendirilmesi. Toksikoloji Dergisi 2005; 3: 11-17.

38. Wasserman RL, Ginsburg CM. Caustic substance injuries. J Pediatr 1985; 107: 169-174.

39. Erdoğan E, Eroğlu E, Tekant G, et al. Management of esophagogastric corrosive injuries in children. Eur J Pediatr Surg 2003; 13: 289-293.

40. Wijburg FA, Heymans HSA, Urnbanus NAM. Caus-tic esophageal lesions in childhood: prevention of stricture formation. J Pediatr Surg 1989; 24: 171-173.

41. Kayaalp O. Akut zehirlenme tedavisinde genel ilkeler. Rasyonel Tedavi Yönünden Tibbi Farmakoloji (3. baski) Cilt 1. Ankara: Ulucan Matbaasi, 1984. 367-385.

42. Woolf AD, Saperstein A, Forjuch S. Poisoning prevention knowledge and practices of parents after a childhood poisoning incident. Pediatrics 1992; 90: 867-870.

43. Çetin NG, Beydilli H, Tomruk Ö. Acil servise başvuran intoksikasyon olgularinin geriye dönük analizi. Süleyman Demirel Üniversitesi Tip Fakültesi Dergisi. 2004; 11: 7-9.

44. Kalayci AG. Çocukluk çağinda zehirlenme nedenleri. Yeni Tip Dergisi l994; 11: 4-6.

10


İNHALER STEROİD KULLANIMINA BAĞLI FUNGAL LARENJİT

Fungal Laryngitis due to Use of Inhaler Steroid

ÖZET

Larengeal kandidiyazis, literatürde iyi tanimlanmiş olmasina karşin fizik muayenede malignansi ve tüberküloz ile ayirici tanisi güçlük arz edebilir. Hastaliğin en sik görülen belirtisi larengeal ödeme baği ses kisikliğidir. Hastalik zamaninda tedavi edilmezse la-rengeal fibrozise ve kalici ses kisikliğina yol açabilir. Larengeal kandidiyaziste predispo-zan faktörlerin ortadan kaldirilip antifungal tedaviye başlanmasi en iyi tedavi seçene-ğini oluşturmaktadir. Bu çalişmada uzun süreli inhaler kortikosteroid kullanimina bağli oluşan izole bir larengeal kandidiyazis olgusu sunulmaktadir. Yaklaşik yedi gündür ses kisikliği şikâyeti olan hastanin fizik muayenesinde saptanan sol vokal kord 1/3 orta kis-minda keratotik görünümlü lezyon, genel anestezi altında mikrolarengoskopi ile sinirli stripping tarzinda eksize edilmiştir. Patolojik inceleme larengeal kandidiyazis ile uyum-lu olduğunu gösterdi ve hasta 3 haftalik 200 mg/gün fluconazol tedavisi sonrasi halen sorunsuz olarak takip edilmektedir.

ABSTRACT

Although well defined in literature, laryngeal candidiasis can usually be misdiagnosed as tuberculosis or malignancy in daily practice. The most common clinical finding is hoarseness due to laryngeal edema. If not treated in time it may cause laryngeal fibrosis and permanent vocal problems. Best treatment modality is oral antifungal therapy after eliminating the predisposing factors. Herein we present a case with laryngeal candidiasis due to prolonged use of inhaler steroids. The keratotic lesion found in the 1/3 middle section of vocal cord during the physical examination, which is related with the patient’s complaint as hoarseness for a week, was excised by microlaryngoscopy under general anesthesia. The pathology revealed laryngeal candidiasis and the symptoms disappeared after given daily oral fluconasole 200mg for 3 weeks.

1Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tip Fakültesi Kulak Burun Boğaz

Anabilim Dali

2Bozok Üniversitesi Tip Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dali

İletişim:Yrd. Doç. Dr. M. Kaan BOZKURTSelçuk Tip Fak. KBB Anabilim Dali Selçuk ÜniversitesiAlaeddin Keykubat Kampüsü42075 Selçuklu KONYA

Tel: +90 332 241 50 00 - 40147

e-mail:

[email protected]

11Bozok Tip Derg. 2011,1:(11-14)

M. Kaan BOZKURT1, Levent SAYDAM2

M. Kaan Bozkurt, Yrd. Doç. Dr. Levent Saydam, Prof. Dr.

GİRİŞ

Larengeal kandidiyazis, literatürde iyi tanimlanmiş

olmasina karşin fizik muayenede malignansi ve tü-

berküloz ile ayirici tanisi güçlük arzedebilir (1). Can-

dida albicans normal şartlarda üst solunum yolunda

kommensal yaşam süren bir mikroorganizma olma-

sina rağmen, uzun süreli kortikosteroid veya geniş

spektrumlu antibiyotik kullanimi, kemoradyoterapi,

diyabet, alkolizm gibi immün sistemi bozan faktörler

sonucu patolojik davraniş sergilemektedir (1-3).

Larengeal kandidiyazis kulak burun boğaz (KBB) ruti-

ninde çok sik görülmemekle beraber ses kisikliği, bo-

ğaz ağrisi ve yutma güçlüğü olan hastalarda yukarida

sayilan lokal veya sistemik predispozan faktörler varsa

ayirici tanida mutlaka göz önünde bulundurulmalidir.

Bu çalişmada uzun süreli inhaler kortikosteroid kul-

lanimina bağli oluşan izole bir larengeal kandidiyazis

olgusu sunulmaktadir.

OLGU SUNUMU

Elli dört yaşinda kadin hasta yaklaşik yedi gündür sü-

ren ses kisikliği yankinmasi ile KBB polikliniğine baş-

vurdu. Hastanin öyküsünden ev tozu ve polen allerjisi

olduğu allerjik astım tanisiyla uzun süredir inhaler

kortikosteroid (Budesonide 2 x 200 mcg) kullandiği

öğrenildi. Fizik muayenesinde sol vokal kord 1/3 orta

kisimda keratotik lezyon saptandi (Resim 1). Vokal

kord hareketleri normal olarak değerlendirildi. Has-

tanin diğer KBB muayeneleri olağandi. Hastaya genel

anestezi altında mikrolarengoskopik inceleme ve bi-

yopsi yapilmasi planlandi. Sol vokal korddaki kerato-

tik lezyon sinirli stripping ile eksize edildi.

Patolojik inceleme sonucu; hiperkeratoz, parakeratoz

ve lamina propria’ da fibrozis ve mononükleer enf-

lamatuar infiltrasyona eşlik eden skuamöz epitel ka-

linlaşmasi, hiperkeratotik ve parakeratotik alanlarda

büyük miktarda mantar spor ve psödohifleri şeklinde

rapor edildi (Resim 2, 3).

Hastaya 200 mg/gün dozunda Flukonazol kapsül baş-

landi. Hasta üç hafta süren antimikotik tedavi sonrasi

halen sorunsuz olarak takip edilmektedir

Resim 1: Sol vokal kord 1/3 orta kisimda keratotik görünümlü lezyon.

Resim 2: Epitelde belirgin hiperkeratoz, parakeratoz ve kalinlaşma ile birlikte epiteli örten hiperkeratotik ve parakeratotik alanlarda fungal mikroorganizmalar. (H.E.x40)

Resim 3: Hiperkeratotik ve parakeratoti alanlarda mantar spor ve psödohifleri. (H.E.x400)

12

Bozok Tip Derg. 2011,1:(11-14)BOZKURT ve ark.Steroid ve Fungal Larenjit

TARTIŞMA

Larengeal kandidiyazis ya izole bir enfeksiyon ya da

sistemik bir hastaliğin parçasi olarak karşimiza çikabi-

lir. Hastaliğin en sik görülen belirtisi larengeal ödeme

bağli ses kisikliğidir. Eğer hastalik zamaninda teşhis

edilip tedavi edilmez ise larengeal fibrozis ve kalici

ses kisikliği gelişebilir (4). Bizim olgumuzda da hasta

uzamiş inhaler kortikosteroid kullanimi sonrasi geli-

şen ses kisikliğindan yakiniyordu.

Hastaliğin tanisinda anamnez ve fizik muayene en

önemli basamaktır. Lezyonlarin tüberküloz ve malign

lezyonlarla kariştırilabilmesi nedeniyle biyopsi yapi-

lip histopatolojik taniya gidilebilir (2). Biz de hastada

malignite şüphesi uyandiran keratotik lezyon olma-

si nedeniyle eksiyonel biyopsi ve histopatolojik tani

yöntemini tercih ettik.

Üst solunum yolunda sik görülen kandidiyazis ya-

ninda değişik mantar enfeksiyonlari da bildirilmiştir.

Kerschner ve ark. kortikosteroide bağimli bir kronik

obstrüktif akciğer hastaliği olgusunda oral flukonazol

ile tedavi ettikleri larengeal Cryptococcus neofor-

mans enfeksiyonu bildirmişlerdir (5).

Dissemine Histoplasma kapsulatum enfeksiyonlari

baş boyun bölgesinde nadir değildir ve orofarengeal

nodül ve ülserasyonlarla seyrederler. En sik görüldü-

ğü yerler dil, bukkal mukoza ve larenkstir. Tedavide

amfoterisin B kullanilmaktadir (6). Ayirici tanida tü-

berküloz, Wegener granülomatozisi, sarkoidoz, lepra,

tersiyer sifiliz, aktinomikozis ve blastomikozis araş-

tırilmalidir. Diğer nadir görülen bir akciğer mantar

enfeksiyonu olan blastomikozis ise klinik ve patolojik

özellikleri ile skuamöz hücreli kansere benzer. Ayrica,

aktif pulmoner enfeksiyona bağli larengeal tutulum

bildirilmiştir. Tedavide Amfoterisin B santral sinir

sistemi tutulumu olan pediatrik hastalarda ilk seçe-

nektir. Diğer olgularda ise yan etkisi daha düşük olan

ketakonazol tercih edilmektedir (7, 8).

Çok nadir olsa da bizim hastamizda olduğu gibi uzun

süreli inhaler kortikosteroid kullanimi, sağlikli birey-

lerde üst solunum yolunda mantar gelişimine predis-

pozan bir faktör olabilmektedir. Bu ilaçlarin doğru ve

etkin kullanimi sonrasi su ile gargara yapmak oluşabi-

lecek mantar enfeksiyonu riskini azaltmaktadir (9).

Larengeal kandidiyazis tedavisinde oral ketakonazol,

nistatin, flukonazol veya parenteral amfoterisin B kul-

lanilmaktadir (1-3). Bizim hastamizda da oral flukona-

zol başlandi ve üç hafta içinde fizik muayene bulgula-

rinda düzelme gözlendi.

SONUÇ

Uzun süreli inhaler steroid kullanan hastalarda ses ki-

sikliği geliştiğinde tani için mutlaka KBB muayenesi is-

tenmeli ve indirekt ya da gerekli görüldüğünde direkt

larengoskopik muayene ile histopatolojik inceleme

yapilmalidir. Larengeal kandidiyaziste predispozan

faktörler ortadan kaldirilip antifungal tedavi başlan-

masi en iyi tedavi seçeneğini oluşturmaktadir.

13

Bozok Tip Derg. 2011,1:(11-14) BOZKURT ve ark.Steroid ve Fungal Larenjit

KAYNAKLAR

1. Ganesan S, Harar RPS., Dawkins RS, Prior AJ. Invasive laryngeal candidiasis: a cause of stridor in the previously irradiated patient. J Laryngol Otol 1998; 112: 575-8.

2. Kubilay U, Sezen OS, Özkiriş M, Coşkuner T, Ünver Ş. İnhale kortikosteroid kullanimina bağli larengeal kandidiyazis: olgu sunumu. Turk Arch Otolaryngol 2005; 43(4): 224-8

3. Metin KK, Çulhaci N, Eyigör H, Başak S, Erpek G. İzole mukozal larengeal kandidiyazis: Olgu sunumu. Turk Arch Otolaryngol 2004; 42(2): 105-9

4. Tashian LS, Peacock JE Jr. Laryngeal candidiasis. Arch Otolaryngol 1984; 110: 806-9

5. Kerschner JE, Greene JN. Laryngeal cryptococcus. Treatment with oral fluconazole. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995 Oct;121(10):1193-5.

6. Larsen CG, Militsakh O, Fang F et al., Histoplasmosis presenting as upper airway obstruction. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132:514-6.

7. Hanson JM, Spector G, El-Mofty SK. Laryngeal blastomycosis: a commonly missed diagnosis. Report of two cases and review of the literature.Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000 Mar;109(3):281-6.

8. Reder PA, Neel HB 3rd. Blastomycosis in otolaryngology: review of a large series.Laryngoscope. 1993 Jan;103(1 Pt 1):53-8.

9. Babu S, Samuel P. The effect of inhaled steroids on the upper respiratory tract. J Laryngol Otol 1988; 102: 592-4.

14

Bozok Tip Derg. 2011,1:(11-14)BOZKURT ve ark.Steroid ve Fungal Larenjit

HEMODİYALİZ HASTALARININ DİYALİZ SONRASI YAŞADIĞI SORUNLAR VE EVDE BAKIM GEREKSİNİMLERİ

Problems Experıenced By Hemodıalysıs Patients And Theır Home Care

ÖZET

Amaç: Bu çalişma, hemodiyaliz hastalarinin diyaliz sonrasi yaşadiği sorunlari ve bu sorunlara ilişkin evde bakim gereksinimlerini belirlemek amaciyla yapildi.

Gereç ve Yöntemler: Araştırma bir il merkezinde bulunan iki hemodiyaliz ünitesinde, sürekli tedavi gören ve haftada üç kez diyalize giren 105 hastadan araştırmaya katıl-mayi kabul eden 71 hasta ile tanimlayici olarak yapildi. Veriler, araştırmacilar tarafın-dan ilgili literatür doğrultusunda oluşturulan anket formu ile toplandi.

Bulgular: Çalişmaya katılan hastalarin % 54.9’u erkek, % 35.2’si 61 ve üzeri yaş gru-bunda, yaridan fazlasi (% 56.1) ilkokul mezunu, % 87.3’ü evli, % 36.6’si ev hanimi, yariya yakini (% 45.1) 5 ve üzerinde çocuğa sahip, % 50.7’si halen çalişmakta olup % 46.5’i 1-5 yil süre ile hemodiyalize girmekteydi. Hastalarin tamamina yakini (% 97.2) hemodiyaliz sonrasinda çeşitli sorunlar yaşadiğini ifade etti. Hemodiyalize giren has-talarin %45.1’inin diyaliz sonrasinda yaşadiği sorunlardan dolayi günlük ihtiyaçlarini karşilayamadiklari ve öncelikle alişveriş, hijyen, giyinme gibi işlerinde yardima ihtiyaç duyduklari saptandi. Hastalarin günlük ihtiyaçlarini karşilarken en çok eş ve çocukla-rindan (% 58.1) yardim aldiklari belirlendi.

Sonuç: Hastalarin büyük çoğunluğunun diyaliz sonrasi çeşitli sorunlar yaşadiği ve yar-dima ihtiyaç duyduğu görülmektedir. Kronik böbrek yetmezliği olan bireyler için evde bakim hizmetlerinin planlanmasi ve yayginlaştırilmasi önerilebilir.

Anahtar kelimeler: Hemodiyaliz, sorunlar, evde bakım

1Bozok Üniversitesi Sağlik Yüksekokulu Hemşirelik Bölümü YOZGAT

İletişim:Öğr. Gör. Nazan K. AKÇABozok Üniversitesi Sağlik Yüksekokulu Hemşirelik BölümüYOZGAT

Tel: 0354 2121190/127

e-mail:[email protected]

15Bozok Tip Derg. 2011,1:(15-22)

Nazan KILIÇ AKÇA1, Aydan DOĞAN1

Nazan K. AKÇA, Öğr. Gör. Aydan DOĞAN, Öğr. Gör.

ABSTRACT

Objective: This study has been performed to identify the problems of hemodialysis patients, after dialysis processes and their needs of home care.

Materials and Methods: Samples of this descriptive study were selected from two hemodialysis centers. A total of 71 patients were included in the study. Questionnaire forms have been performed in hemodialysis centers with patients using the face to face interview technique. Research data were collected through questionnaires.

Findings: 54,9 % of the applicants were male, 35.2 % of the patients were over the age 61 and more than half of the applicants graduated from primary school, % 87.3 of the applicans were married, % 36.6 of the female applicants were housewifes and % 45.1 of them had more than five children, % 50.7 was still working, % 46.5 was in hemodialysis for 1-5 years, % 97.2 of the patients stated that they had problems after hemodialysis. % 45.1 of the patients had problems in their daily life, such as shopping, hygienie and wearing problems. More than half of the patients (% 58.1) were getting help from their partners and children.

Conclusion: In this study, we concluded that the vast majority of patients will experience various kinds of post-dialysis problems that should be handled professionally. Planning and extension of home care services may be recommended for patients with chronic renal insufficiency.

Key words: Hemodialysis, problems, home care.

GİRİŞ

Son Dönem Kronik böbrek yetmezliği(SDBY), dünya-da ve ülkemizde artan görülme sikliği, yol açtıği yük-sek morbidite ve mortalite oranlari, yaşam kalitesini ciddi şekilde etkilemesi ve tedavisi için gereken re-nal replasman tedavilerinin yüksek maliyeti ve kötü prognostik seyri nedeniyle dünya genelinde bir halk sağliği sorunu olarak tanimlanmaktadir (1). Dünya da her yil bir milyon kişiden yaklaşik 150-200'ünde SDBY ortaya çikmakta ve önümüzdeki 10 yil içinde bu ora-nin 2 kattan daha fazla artacaği tahmin edilmektedir (2). Türk Nefroloji Derneği’nin 2009 yili kayitlarina göre Türkiye’de renal replasman tedavisi gerektiren SDBY hasta sayisi milyon nüfus başina 819 olmak-la beraber 809 hemodiyaliz(HD) merkezinde kayitli 48453 HD hastasi bulunmaktadir (3). Son yillarda teknoloji ve cerrahi alaninda meydana gelen gelişmeler HD tedavisinin seçilmesini kolaylaş-tırmiştır. Gelişen teknoloji sayesinde HD tekniğindeki ilerlemeler ile birlikte diyaliz hastalarinda yaşam sü-resi oldukça uzamiştır (5,6). Ancak HD tedavisi hasta bireylerde pek çok fiziksel, ruhsal ve sosyal sorunu da beraberinde getirmiştir. Hemodiyaliz hastalari tedavi

sürecine bağli yorgunluk, halsizlik, uyku problemleri, kas kramplari, ağri, üremik kaşintı gibi birçok problem yaşamaktadir. Bu yaşanan problemlere bağli olarak, hastalar öz bakimlarini sürdürmede birçok engelle karşilaşmaktadir (5-9). Hastalarin öz bakim davraniş-larindaki yetersizlik, tedaviye uyumu bozarak, tedavi-nin etkinliğini azaltmakta ve maliyeti arttırmaktadir (10).Bu nedenle hemodiyaliz hastalarinin evde bakimi büyük önem taşimaktadir. Evde bakim hizmetleri, te-mel günlük yaşam aktivitelerine yardim, tıbbi tedavi, hemşirelik ve sosyal bakim gereksinimi olan, kronik veya terminal hastalikli, iyileşme sürecinde veya ye-tersizliği olan kişilere ev ortaminda sunulan hizmet-lerdir (11,12). Evde bakim hizmetleri, birey ve aile-sinin fiziksel, duygusal, sosyal, ekonomik ve çevresel tüm boyutlari ile dikkate alinmasini gerektirdiğinden ekip çalişmasini zorunlu kilmaktadir. SDBY olan bi-reyler, kendi başina giyinme, tuvalete gitme, yemek yeme,kişisel hijyen ve bakim, hareket etme, telefon etme gibi günlük yaşam aktivitelerini yapmada so-runlar yaşayabilir ve aile fertlerine bağimli olabilirler.

16

Bozok Tip Derg. 2011,1:(15-22)KILIÇ AKÇA ve ark.Hemodiyaliz Sonrasi Yaşanan Sorunlar

Bu durum aile fertlerinin de günlük yaşantılarinin olumsuz etkilenmesine neden olabilir. Bu nedenle has-talarin evde bakim gereksinimleri belirlenerek bireyin yetersizliklerinin evde bakim kapsaminda bakicilar ta-rafından karşilanmasi gerekmektedir (5,13,14). Bu çalişma, hemodiyaliz hastalarinin diyaliz sonrasi yaşadiği sorunlari ve evde bakim gereksinimlerini be-lirlemek amaciyla yapilmiştır.

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Araştırma 15 Mayis-1 Temmuz 2008 tarihlerinde iki özel hemodiyaliz ünitesinde, sürekli tedavi gören ve haftada üç kez diyalize giren 105 hastadan ve araş-tırmaya katılmayi kabul eden 71 hasta ile tanimlayici olarak yapildi. Veriler, araştırmacilar tarafından gerekli literatürden (8, 10, 11, 15) yararlanarak oluşturulan

demografik özellikler (cinsiyet, yaş, medeni durum, çalişma durumu, çocuk sayisi, yaş ve diyaliz süresi) ile hastalarin diyaliz sonrasinda evde yaşadiklari prob-lemleri ve günlük ihtiyaçlarini karşilarken yaşadiklari güçlükleri sorgulayan sorulari içeren anket formu ile toplandi. Formlar; yüz-yüze görüşme tekniğiyle diyaliz seanslari esnasinda araştırmacilar tarafından ortalama 15-20 dakikada uygulandi.Araştırmaya başlamadan önce kurumlardan yazili izin ve hastalardan bilgilendi-rilmiş onam alindi.

Siniflandirilmiş verilerin (cinsiyet, yaş, medeni durum, çalişma durumu, çocuk sayisi ve yaş) değerlendirilme-sinde, SPSS (Statistical Packages for the Social Scien-ces) programi kullanildi ve ki-kare analizleri uygulan-di.

17


Tablo 1. Hemodiyaliz Hastalarinin Sosyo-Demografik Özellikleri (n=71)

Sosyo-Demografik Özellikler n %

Yaş Grupları 21-40 14 19.7 41-60 23 32.4 61 yaş ve üzeri 34 47.9 Cinsiyet Kadin 32 45.1 Erkek 39 54.9 Eğitim Durumu Okuma yazma bilmiyor 20 28.2 İlkokul mezunu 40 56.3 Ortaokul ve üzeri 11 15.5 Medeni durumu Evli 62 87.3 Bekar 9 12.7 Çocuk sayısı 1-2 çocuk 9 12.7 3-4 20 23.1 5 ve üzeri 32 45.1 Gelir durumu Kötü 23 32.4 Orta 31 43.7 İyi 17 23.9 Yaşadığı yer İl Merkezi 20 28.2 İlçe Merkezi 24 33. Köy 27 38.0 Çalışma durumu Çalişiyor 36 50.7 Çalişmiyor 35 49.3 Diyaliz süresi 1 yildan az 11 15.5 1-5 yil 33 46.5 6-10 yil 19 26.8 11 yil ve üzeri 8 11.3

KILIÇ AKÇA ve ark.Hemodiyaliz Sonrasi Yaşanan Sorunlar

BULGULAR

Çalişmaya katılan hastalarin % 54.9’ u erkek, % 35.2’si 61-70 yaş grubunda, yaridan fazlasi (% 56.1) ilkokul mezunu, % 87.3’ü evli, % 36.6’si ev hanimi, yariya ya-kini (% 45.1) 5 ve üzerinde çocuğa sahip, % 50.7’si ha-len çalişmakta, % 38’i köyde yaşamakta olup % 46.5’i 1-5 yil arasi hemodiyalize girmektedir. Hastalarin % 47.9’ unun diyetine, % 22.5’inin kilo takibine ve % 9.9’unun ilaç tedavisine uymadiği, % 90’inin hemo-diyalize fistülle girdiği saptandi (Tablo 1).

Hastalarin tamamina yakininin (% 97.2) hemodiyaliz sonrasinda çeşitli sorunlar yaşadiği belirlendi. Hemo-diyaliz sonrasinda hastalarin % 81.7’sinin halsizlik-yorgunluk, % 73.2’sinin sinirlilik, % 69.0’unun uyku düzensizliği, % 63.4’ünün baş ağrisi ve % 62.0’sinin kas kramplari yaşadiklari saptandi. Yaşadiklari sorun-larla baş edebilmek için hastalarin sirasiyla uyuma (% 45.1), ilaç alma (% 28.2) ve masaj yapma (% 14.1) gibi yöntemler kullandiklari ve yaridan fazlasinin (% 60.6) yaptıklari uygulamadan kismen yarar gördükle-ri belirlendi (Tablo 2).

18

Hemodiyalize giren hastalarin diyaliz sonrasinda yaşadiği sorunlardan dolayi % 45.1’inin günlük ihtiyaçlarini karşilayamadiği ve öncelikle alişveriş, hijyen, giyinme, boşaltım ve hareket etme gibi ev işlerinde yardima ih-tiyaç duyduklari saptandi. Hastalar günlük ihtiyaçlarini karşilarken en çok eş ve çocuklari (% 58.1) ile anne ve babalarindan (% 32.3) yardim aldiklarini belirlendi (Tablo 3).


Yaşanan Sorunlar ve Baş Etme Durumları n %

Diyaliz sonrası sorun yaşama durumu Yaşayan 69 97.2 Yaşamayan 2 2.8 Diyaliz sonrası yaşanan sorunlar* Yorgunluk-halsizlik 58 81.7 Sinirlilik 52 73.2 Uyku düzensizliği 49 69.0 Baş ağrisi 45 63.4 Kas kramplari 44 62.0 Bilinç bulanikliği 42 59.2 Kan basincinda düşme 41 57.7 Konstipasyon 34 47.9 Bulantı-kusma 29 40.8 Kaşintı 28 39.4 Çarpintı 24 33.8 Cinsel bozukluklar 21 29.6 Kan basincinda yükselme 15 21.1 Yaşanan sorunlarla baş etmede yapılan uygulamalar Uyuma 32 45.1 İlaç alma 20 28.2 Masaj 10 14.1 Bacak elevasyonu 9 12.6 Yarar görme durumu Kismen yarar gören 43 60.6 Yarar görmeyen 28 39.4 *Birden fazla cevap verilmiş.

Tablo 2. Hemodiyaliz Sonrasi Yaşanan Sorunlar ve Baş Etme Durumlari (n=71)


Hemodiyaliz hastalarinin yaş gruplarina göre evde günlük ihtiyaçlarini karşilayamama durumlari ki-kare analizi ile karşilaştırildiğinda, gruplar arasinda istatis-tiksel olarak anlamli fark olduğu saptanmiştır (p<0.05, Tablo 4). Farkin hangi gruplardan kaynaklandiğini be-lirlemek için yapilan ileri analizde farkin 41-60 yaş grubundan kaynaklandiği ve bu grubun evde kendi ihtiyaçlarini karşilamakta daha fazla sorun yaşadiği ve evde bakima ihtiyaç duyduğu belirlenmiştir. Has-talarin çocuk sayilarina göre evde günlük ihtiyaçlarini karşilayamama durumlari karşilaştırildiğinda gruplar

arasindaki farkin anlamli olduğu (p<0.05, Tablo 4) ve yapilan ileri analiz sonucunda farkin 5 ve daha fazla çocuğa sahip olan gruptan kaynaklandiği saptanmiş-tır. Hemodiyaliz hastalarinin evde günlük ihtiyaçlarini karşilayamama durumlarinin, cinsiyet, medeni du-rum, eğitim seviyesi, çalişma durumu, yaşadiği yer ve diyaliz süresi demografik özelliklerine göre farklilik göstermediği belirlenmiştir (p>0.05, Tablo 4).

19


Evde yardıma ihtiyaç duyma durumları n %

Evde kendi ihtiyaçlarını karşılayabilme durumu Karşilayan 39 54.9 Karşilayamayan 32 45.1 Evde yardıma ihtiyaç duyulan durumlar* Alişveriş 32 45.1 Hijyen 30 42.3 Giyinme 29 40.8 Boşaltım 24 33.8 Hareket etme 24 33.8 Sosyal aktiviteye katılim 23 32.4 Beslenme 17 23.4 Diğer (yürüyüş, yemek yepma, çamaşir yikama, inek sağma) 10 14.1 Günlük ihtiyaçlarını karşılarken yardım aldığı kişiler Anne-baba 10 32.3 Eşi-çocuklari 18 58.1 Arkadaş-komşu 4 9.7

*Birden fazla cevap verilmiş.

Tablo 3. Hemodiyaliz Hastalarinin Evde Yardima İhtiyaç Duyduğu Durumlar (n=71)


20


Tablo 4. Hemodiyaliz Hastalarinin Sosyo-Demografik Özelliklerine Göre Evde Günlük İhtiyaçlarini Karşilayabilme Durumlari (n=71)

Sosyo-Demografik Karşılayan Karşılayamayan Özellikler n % n % X2 P

Cinsiyet Erkek 22 68.8 10 31.2 0.078 0.780 Kadin 28 60.7 11 39.3 Yaş grubu 21-40 14 100.0 0 0 41-60 14 60.9 9 39.1 7.421 0.024 61 ve üzeri 22 64.7 12 35.3 Eğitim durumu Okuryazar olmayan 12 60.0 8 40.0 İlköğretim 28 70.0 12 30.0 2.983 0.084 Ortaokul ve üzeri 10 90.9 1 9.1 Medeni durumu Evli 42 67.7 20 32.3 0.825 0.364 Bekar 8 88.9 1 11.1 Çocuk sayısı 1-2 çocuk 9 100.0 0 0 3-4 çocuk 15 75.0 5 25.0 4.730 0.030 5 ve üzeri 20 62.5 13 37.5 Çalışma durumu Çalişan 25 69.4 11 30.6 0.000 0.855 Çalişmayan 25 71.4 10 28.6 Yaşanılan yer İl 15 75.0 5 25.0 İlçe 16 66.7 8 33.3 0.364 0.834 Köy 19 70.4 8 29.6 Hemodiyaliz süresi 1 yildan az 9 81.8 2 18.2 1-5 yil 20 60.6 13 39.4 0.343 0.330 6-10 yil 14 73.7 5 26.3 11 yil ve üzeri 7 87.5 1 12.5

Evde günlük ihtiyaçlarını karşılayabilme durumları


TARTIŞMA

Kronik hastaliklar ülkelerin hemen hepsinde ölüm olgu-larinin en önde gelen nedenleri arasinda yer almaktadir. Kronik hastaliklar mevcut sağlik sistemlerini zorlamakta ve giderek daha da artan sosyo-ekonomik sorunlara ne-den olmaktadir. Kronik hastaliklarda yaşanan bu prob-lemleri azaltmak için evde bakim hizmetlerinin planlan-masi ve yürütülmesi gerekmektedir (11,12).Çalişma kapsamina alinan hemodiyaliz hastalarinin ta-mamina yakininin diyaliz sonrasinda çeşitli sorunlar yaşadiklari ve bu sorunlardan dolayi hastalarin yariya yakininin evde günlük ihtiyaçlarini karşilamakta güçlük çektikleri belirlenmiştir (Tablo 2,3).

Hemodiyaliz tedavisindeki gelişmelere rağmen göz ardi edilemeyecek siklikta komplikasyonlar görülebilmekte-dir. Çalişmamizda diyaliz sonrasinda hastalarin halsizlik-yorgunluk, sinirlilik, uyku düzensizliği, baş ağrisi, kas kramplari ve hipotansiyon vb sorunlar yaşadiklari ve bu sorunlarla baş edebilmek için uyuma, ilaç alma ve masaj yapma gibi yöntemler kullandiklari ve yaridan fazlasinin yaptıklari uygulamadan kismen yarar gördükleri saptan-di (Tablo 2). Yapilan çalişmalarda da hastalarin hemodi-yaliz sonrasi çeşitli sorunlar yaşadiklari ve bu sorunlarla etkili bir şekilde baş edemedikleri ifade edilmektedir. Bulgularimiz bu çalişmalarla paralellik göstermektedir (4,5,10).

Hemodiyaliz sonrasi yaşanan sorunlar kontrol altına alinmadiğinda, hastalar evde günlük ihtiyaçlarini yete-rince karşilayamazlar ve yaşam kaliteleri olumsuz etki-lenir. Çalişmamizda hemodiyaliz hastalarinin yariya ya-kininin (alişveriş, hijyen, giyinme, boşaltım ve hareket etme vb) günlük ihtiyaçlarini karşilayamadiklari ve bu nedenle evde yardima ihtiyaç duyduklari belirlenmiştir (Tablo 3). Sungur ve arkadaşlarinin yaptıği çalişmada hemodiyaliz hastalarinin % 90.2’sinin tedavi sonrasinda çeşitli problemler yaşadiği ve % 13.7’sinin günlük yaşam aktivitelerini yetersiz düzeyde yaptıklari görülmüştür (5). Bizim çalişmamizda evde günlük ihtiyaçlarini karşi-layamama orani daha yüksek bulunmuştur. Bu sonucun, çalişmaya alinan grubunun sosyoekonomik ve sosyokül-türel düzeyinin düşük olmasiyla ilgili olduğu düşünülebi-lir. Bu bulgu özellikle günlük yaşam aktivitelerinde sorun yaşayan gruplarin sağlik personeli tarafından destek ve bakim ihtiyacinin göz önüne alinmasi açisindan oldukça önemlidir. Çalişmada hemodiyaliz sonrasinda sorun ya-şayan hastalarin günlük ihtiyaçlarini karşilarken en çok eş ve çocuklari ile anne ve babalarindan yardim aldiklari görmüştür. (Tablo3).

Yetişkin bireylerin günlük yaşamlarini sürdürmek için beslenme, yikanma, boşaltım gibi günlük ihtiyaçlarini karşilamalari gerekir. Ülkemizde genel sağlik sistemine entegre bir bakim hizmetinin bulunmayişi, evde bakim hizmetlerinin maliyetinin sağlik güvencesi sağlayan ku-rumlar tarafından karşilanmamasi nedeniyle, evde ba-kim hizmetleri aile bireyleri özellikle kiz çocuklari, eş, anne, baba arkadaş ve komşular tarafından yürütülmek-tedir. Burada da sonuçlarimiz diğer çalişmalarla benzer-lik göstermektedir (11,15,17).

Çalişma kapsamina alinan kadinlarin, evli olanlarin evde günlük ihtiyaçlarini daha az karşilayabildikleri ve evde bakima ihtiyaç duyduklari belirlenmiştir (p>0.05, Tablo 4). Evli olan kadinlarin evde çocuk, eş ve yaşli bakimi-ni da sürdürmek zorunda kaldiklarindan dolayi evde bakima daha fazla ihtiyaç duyduklari düşünülmektedir. Yapilan çeşitli çalişmalarda evde bakim hizmetine ka-dinlar, yaşlilar ve yoksullarin daha fazla gereksinim duy-duğu belirtilmektedir. Çalişma bulgularimiz yurtiçi ve yurtdişi çalişma sonuçlari ile paralellik göstermektedir (11,15,16,17).

Kronik hastaliğa sahip kişilerin koruyucu, tedavi ve re-habilite edici hizmetler yaninda destekleyici nitelikteki hizmetlere de gereksinimi vardir. Geleneksel Türk aile yapisi bakim gereksinimi olan aile üyelerine evde bak-mayi destekler özellik taşimaktadir. Bu özelliğin korun-masi ve desteklenmesi önemlidir. Hizmet sunumu için bir modelin belirlenmesi kadar gerekli insan gücü ve alt-yapi planlamasinin da yapilmasi gerekir. Özellikle sağlik ekibinin bir üyesi olan hemşire, modelin yapilandirilma-si ve uygulanmasinda aktif rol almalidir.

SONUÇ

Mevcut çalişmada hemodiyaliz hastalarinin büyük ço-ğunluğunun diyaliz sonrasi çeşitli sorunlar yaşadiklari ve evde günlük ihtiyaçlarini karşilamada yardima ihtiyaç duyduklari görülmüştür. Yaşadiklari bu sorunlarla baş edebilmek için uyuma, ilaç alma ve masaj yapma gibi yöntemler kullandiklari ve ihtiyaçlarini karşilamak için de çoğunlukla eş ve çocuklarindan yardim aldiklari be-lirlenmiştir.Çalişma sonuçlari doğrultusunda, hemodiyaliz hastala-rinin evde günlük gereksinimlerini karşilayacak bir hiz-met modeli geliştirilmesi ve evde bakim hizmetlerinin bu çizgide yayginlaştırilmasi ve daha geniş bir araştırma grubuyla farkli çalişmalarin yapilmasi önerilebilir.

21

Bozok Tip Derg. 2011,1:(15-22) KILIÇ AKÇA ve ark.Hemodiyaliz Sonrasi Yaşanan Sorunlar

KAYNAKLAR

1. Runge SM, Greganti MA, Netter FH. Netters İnternal Medicine. Bölüm Çeviri : Üstündağ S, Kronik böbrek yetmezliği. Güneş Tip Kitabevleri, Ankara 2009: 748-754

2. Robert N, Foley and Allan J. Collins. End-stage renal disease in the United States: An update from the United States renal data system. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 2644-2648

3. Türkiye 2009 Yili Ulusal Hemodiyaliz, Transplantasyon ve Nefroloji Kayit Sistemi Raporu. Türkiye’de Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Registry, Türk Nefroloji Derneği, İstanbul, 2009

4. Williams SW, Tell GS, Zheng B et al. Correlates of sleep behavior among hemodialysis patients The kidney outcomes prediction and evaluation (KOPE). J Nephrol 2002; 22: 18-28

5. Sungur G, Tekinsoy P, Ceyhan Ö, Taşci S, Şahin S, Göriş S. Hemodiyaliz hastalarinin evde bakim gereksinimleri. Nefroloji Hemşireliği Dergisi 2010; 28-33

6. Gökdoğan F. Diyaliz hastalarinda semptom yönetimi. Nefroloji Hemşireliği Dergisi 2010; 16-24

7. Weisbord SD, Fried LF, Arnold RM et al. Prevalence, severity and importance of physical and emotional symptoms in chronic hemodialysis Patients J Am Soc Nephrol 2005; 16: 2487-2494

8. Yurtsever S, Bedük T. Hemodiyaliz hastalarinda yorgunluğun değerlendirilmesi. Hemşirelikte Araştırma Geliştirme Dergisi 2003; 2: 3-12

9. Eşit ÜM, Karadeniz G. Hemodiyaliz tedavisi gören hastalarin yaşam kalitesi ve bilgilendirici hemşirelik yaklaşiminin önemi. Firat Sağlik Hizmetleri Dergisi 2006; 1(1): 33-43

10. Kara B. Hemodiyaliz hastalarinda tedaviye uyum: çok yönlü bir yaklaşim. Gülhane Tip Dergisi 2007; 49: 132-136

11. Subaşi N, Öztek Z. Türkiye’de karşilanamayan bir gereksinim: evde bakim hizmeti. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni 2006; 5 (1): 19-31

12. Özkan Ö. Finans boyutu ile evde sağlik hizmetleri neyin alternatifi. Toplum ve Hekim 2000;15: 3

13. Akyol AD, Karadakovan A. Hemodiyalize giren hastalarin yaşam kalitesi ve özbakim gücü ile bunlar üzerine etkili değişkenlerin incelenmesi. Ege Tip Dergisi 2002; 41(2): 97-102

14. Ünsar S, Dindar İ, Zafer R, Kumaşoğlu Ç. Hemdiyaliz tedavisi gören hastalarin öz-bakim gücü ve etkileyen etmenler. Firat Sağlik Hizmetleri Dergisi 2006; 1(3): 70-80

15. Karahan A, Güven S. Yaşlilikta evde bakim. Geriatri 2002; 5 (4): 155-159

16.Home Based Long-Term Care, WHO Technical Report Series, 898, World Health Organization 2000: 1-37

17. Jakopzone S. Coping with aging: International challenges. Health Affairs 2000; 19(3): 213-225

22

Bozok Tip Derg. 2011,1:(15-22)KILIÇ AKÇA ve ark.Hemodiyaliz Sonrasi Yaşanan Sorunlar

ABSTRACT

The treatment of the forearm fractures in adults, except for non-displaced fractures is surgery. The goal of the surgery is to get the full reduction and a good joint movement. There are many fixation methods used for this purpose. Intramedullary nailing and stabilization with plate screws are the two most commonly used methods. There are no differences between these two methods when their advantages and disadvantages are concerned. The results of the fixation with 3 mm Dynamic Compression Plate (DCP) and 2.7 mm screw used for adult forearm fractures were evaluated in 26 patients. The mean time of union for the fractures of these patients was 16,7 weeks. Union was observed in 94,7 percent of the fractures at the end of the treatment. A delayed union in one patient and a broken plate screw in another patient were seen. A success rate of 80.7% was seen according to Anderson’s criteria. In conclusion, the results of the narrow DCP are similar to other fixation methods. We consider that the use of thin cortical screw also reduces the risk of refracture.

Key words: Forearm injuries, Fractures, Bone

ÖZET

Erişkin ön kol kiriklarinda tedavi, nondeplase kiriklar hariç cerrahidir. Cerrahide, amaç tam redüksiyon ve iyi bir eklem hareketi elde etmektir. Bu amaçla kullanilan birçok tespit yöntemi vardir. İntramedüller çivileme ve plak vida ile tespit en sik kullanilan iki yöntemdir. Avantaj ve dezavantajlar değerlendirildiğinde her iki yöntemin birbirlerine üstünlüğü yoktur. Aşağida, günümüzde erişkin önkol kiriklarinin cerrahisinde kullani-lan, 3 milimetrelik Dinamik Kompresyon Plak (DCP) ve 2,7 milimetrelik vida ile tespit yapilan 26 hastanin sonuçlari değerlendirildi. Hastalarda kiriklarin kaynama süresi, 16,7 hafta olarak belirlendi. Tedavi sonunda kiriklarin %94,7’isinde kaynama izlendi. Bir hastada kaynama gecikmesi, diğer bir hasta da plak vida kirilmasi görüldü. Ander-son kriterlerine göre %80,7 başari orani elde edildi. Sonuç olarak, dar DCP ile yapilan ameliyat sonuçlari, diğer tespit yöntemleriyle yapilanlarla benzerlik göstermektedir. İnce kortikal vida kullaniminin da, refraktür riskini azalttıği düşüncesindeyiz.

Anahtar kelimeler: Ön kol yaralanmaları, Kırıklar, Kemik

ERİŞKİN ÖN KOL DİAFİZ KIRIKLARININ TEDAVİSİNDE ÜÇ MİLİMETRELİK DİNAMİK KOMPRESYON PLAK KULLANIMI

Three Milimeter Dynamic Compression Plate Use in Adult Forarm Fractures

Bozok Üniversitesi Tip Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dali YOZGAT

İletişim:Yrd. Doç Dr. Murat KORKMAZBozok Üniversitesi Tip Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dali 66 200 YOZGAT

Tel: 0354 2126102


23Bozok Tip Derg. 2011,1:(23-27)

Murat KORKMAZ

Murat KORKMAZ, Yrd. Doç. Dr.

GİRİŞ

Erişkin ön kol diafiz kiriklarinda, kiriğin kaynamasi-ni sağlamak kadar önkol hareketlerinin tam olmasi da önemlidir. Her ikisi için de anatomik redüksiyon ve rijit fiksasyon gereklidir (1-4). Bunun içinde ön-celikli olarak cerrahi tedavi düşünülmelidir. Ön kol kiriklarinda cerrahi düzeltme, ilk defa 1913’te radi-us ve ulnaya uygulanmiştır (1,5). Anderson 1975’de Arbeitsgemeinschaft Für Osteosynthese (AO) grubu prensiplerine uygun kompresyon plaklar ile elde et-tiği başarali sonuçlari bildirmiştir (1). Bundan sonra yapilan birçok çalişma ile önkol kiriklarinda mutlaka cerrahi tedavi uygulanmasi önerilmiştir (1-5). Gü-nümüzde birçok fiksasyon ve plakla tespit yöntemi kullanilmaktadir. Aşağida dar Dinamik Kompresyon Plak (DCP) olarak bilinen 3 milimetrelik plaklarla ya-pilan ameliyat sonuçlari bildirilmektedir.

YÖNTEM VE BULGULAR

Servisimizde ön kol kiriği nedeniyle, 2005-2009 yil-lari arasi dar DCP ile tespit yapilan, 33 hasta geriye dönük olarak incelendi. Kontrollere gelmeyen ve verileri tam olmayan 7 hasta çalişmaya alinmadi. İncelenen 26 hastanin 4’ü kadin (%15,8) ve 22’si (%84,2) erkek idi. Çalişmaya alinan 26 hastanin yaş dağilimlari tablo 1’de gösterilmektedir.

Tablo 1: Çalişmaya alinan hastalarin yaş gruplarina göre dağilimi

Kiriklarin 15’i (%57,6) sağ, 11’i (%42,4) sol ön kol-daydi. Hastalarin kirik oluş nedenleri arasinda %42,3 ile yüksekten düşme birinci sirayi oluşturmaktaydi. Yüksekten düşmelerin hepsi ağaçtan düşme şeklinde oluşmuştu. İkinci en sik neden trafik kazalariydi. Di-ğer nedenler tablo 2’de görüldüğü gibi düşme, darp ve iş kazasi şeklindeydi.

Tablo 2: Çalişmaya katılan önkol kiriklarinin oluş nedeni

Kiriklarin 3 tanesi (%11,5) Gustilo - Anderson sinif-lamasina göre tip 1 açik kiriktı. Bu hastalara tetanos profilaksisi yapildiktan sonra, acil servisten itibaren açik kirik tedavi verilerek normal kirik gibi ameliyat edildi.

Hastalarda oluşan kiriklar Arbeitsgemeinschaft Für Osteosynthese - Association for the Study of Internal Fixation (AO/ASIF) siniflamasina göre, 15’i (%57,6) A (ulna, radius veya her ikisinin basit kiriklari), 7’si (%26,9) B (ulna,radius veya her ikisinin kelebek frag-man içeren kiriklari), 3’üde (%11,5) C (ulna, radius veya her ikisinin kompleks kiriklari) idi.

Hastalarin 4’ünde (%15,3) genel vücut travmasi mev-cuttu. Bunlardan 2’sinde kafa travmasi, 1 tanesinde klavikula kiriği diğerinde tibia fibula kiriği mevcuttu. Hiçbir hastada preoperatif ve postoperatif muayene-de sinir ve damar hasari yoktu.

Tüm vakalarda radius kiriğina dorsal insizyon ile ulna kiriğina da dorsomedial insizyonla girildi. Kirik redük-siyonundan sonra, 6 veya 7 delikli dar DCP ve 2,7 mi-limetrelik ince kortikal vida ile tespit yapildi

24


Yaş Gruplari Kişi Sayisi %16-19 5 19,220-29 5 19,230-39 4 15,340-49 5 19,250-59 2 7,660 yaş üstü 5 19,2

Etyoloji Olgu Sayi %Düşme 3 11,5Yüksekten Düşme 11 42,3Trafik Kazasi 8 30,8Darp 2 7,6İş Kazasi 2 7,660 yaş üstü 2 7,6

KORKMAZ M.Erişkin Ön Kol Diafiz Kiriklarinin Tedavisi

Şekil 1: Ön kol Kiriklarinin Anderson Kriterlerine Göre Takibi

Hiçbir vakada interfragmanter vida ve kemik grefti kullanilmadi. Sadece plak kirilmasi olan bir hastada ve kaynama olmayan ikinci bir hastada ikinci ameli-yatlarinda kemik grefti kullanildi. Kanama kontrolü sonrasi, faysa kapatılmadan sadece cilt altı ve cilt ka-patıldi. Tüm hastalarda postoperatif 45. güne kadar uzun alçi atel uygulandi. Kaynama gecikmesi olan 4 (%15,3) hastada alçi süresi 1 ay uzatıldi. Hepsinde kallus dokusu görüldükten sonra ateller sonlandirildi.

Operasyon sonu 5 (%19.2) vakada yüzeyel enfeksi-yon gelişti. Hastalar ortalama 18,2 hafta takip edildi. Ortalama kaynama süresi 16,7 hafta olarak belirlendi. Hastalar takip süresince Anderson kriterleriyle (1), takip edildi ve 15’inde (%57,6) mükemmel sonuç, 7’sinde (%26,9) başarili sonuç alindi (Şekil 1). Postoperatif 24 aydan sonra 5 hastanin plak ve vidalari çikartıldi. Toplam 5 aylik takiplerinde herhangi bir komplikasyonla ve ref-raktürle karşilaşilmadi.

TARTIŞMA

Ön kol kirik ve çikiklarinda tedavi, travma kliniklerinde hala tartışilan önemli bir sorundur (6). Erişkinde bu kiriklarin tedavisinde kabul edilen görüş, ayrilmamiş kiriklar hariç cerrahidir (1,5). Son zamanlarda tartışilan konu cerrahi tespitte kullanilacak materyalin seçimidir. Bu konuda ilk olarak geniş seride Dodge plak vidayla tespitte başari oranini %87 olarak yayinlamiştır (7). Anderson, 1975 yilinda yaptıği araştırmada 258 hastada kompresyon plaklari kullanarak radiusta %97,8 ulnada %96,3 kaynama sağlamişdir (1) ve Chapman 1989 da kaynama oranini %87 olarak yayinlamiştır (8). Konuyla ilgili yapilan birçok çalişmada kompresyon plaklarinin ve intramedüller çivi uygulamalarinin avantaj ve dezavantajlari ortaya konulmuştur. Özkaya, 2009 da her iki yöntemi karşilaştırmiş hasta memnuniyeti ve

fonksiyonel iyileşme açisindan benzer sonuçlar elde etmiştir (9). Biz de yaptığimiz çalişmada kiriklarin kaynama oranini %94,7 olarak tespit ettik.

Wang yaptıği araştırmada kiriklarin 20,2 haftada radyolojik olarak kaynadiğini tespit etmiştir (10). Daha sonra Visna yaptıği çalişmada plak vida ile kiriklarin 19. haftada kaynadiğini, bu sürenin intramedüller çivi ile yapilan çalişmada daha uzun olduğunu tespit etmiştir (11). Özkaya da makalesinde kaynama süresini 14 hafta olarak bildirmiştir (9). Biz de yaptığimiz çalişmada kirik kaynama süresini radyolojik olarak 16,7 hafta olarak belirledik.

25

mükemmel başarılı yetersiz kötü

60

50

40

30

20

10

0


%

KORKMAZ M.Erişkin Ön Kol Diafiz Kiriklarinin Tedavisi

Tedavi ettiğimiz 26 kiriğin 6 (%23) tanesinde kayna-ma gecikmesi izlendi, bunlarin dördünde alçi süre-si uzatılarak kaynama sağlandi. Kaynama gecikmesi olan diğer 2 hasta ikinci kez ameliyat edildi. İlk has-tanin alçi atelini erken sonlandirdiği ve öneri harici hareket uygulamasi sonucu plakta kirik olduğu belir-lendi. Bu hastada plak değişimi ve greftleme sonrasi 15. haftada kaynama izlendi. Diğer hastanin kiriğinda 6. ayda kaynama olmamasi üzerine ikinci ameliyat-la greftleme yapildi ve 38. haftada kaynama izlendi. Anderson akut kiriklarda greftlemeyi önermiştir (1). Ancak biz hiçbir hastamizda akut dönemde greftleme yapmadik. 2006 da Weckbach tarafından 29 hastada 2 kaynama gecikmesi bildirilmiştir, bu da bizim verile-rimizle uyumludur (12).

Yüzeyel ve derin enfeksiyon oranlari incelendiğinde Visna ve Özkaya hiç derin enfeksiyon görmemiş sade-ce üç hastada yüzeyel enfeksiyon izlemişlerdir (9,11). Buna rağmen Stern iki hastada osteomyelit tespit etmiştir (14). Bizim de vakalarimizin beşinde yüzeyel enfeksiyon gelişmiş tüm hastalar enfeksiyon ilerle-meden yapilan antibiyograma uygun antibiyotikle tedavi edilmişlerdir.

Wang 24 hastanin onbeşinde başarili sonuç elde et-miştir (10). Leung %98 oraninda fonksiyonel iyileşme izlemiştir (15). Schemitsch, 1992 de yaptıği araştır-mada %84 mükemmel ve iyi sonuç gözlemlemiştir (16). Anderson kendi oluşturduğu kriterlere göre fonksiyonel olarak %88,7 oraninda başari elde etmiş-tir (1). Bizim çalişmamizda da Anderson kriterlerine göre %80,7 başari elde edildi.

Komplikayon olarak Leung tek bir hastada plak vida çikarilmasindan sonra refraktür izlemiştir (15). Chap-man yaptıği çalişmada 4,5 milimetrelik plak kullan-diği hastalarin ikisinde refraktür görmesine rağmen 3,5 milimetrelik plak kullandiği hastalarin hiç birinde refraktür görmemiştir (8). Diğer yandan Özkaya da

12 vakada hiç refraktür gözlemlememiştir (9). Posto-peratif dönemde 5 hastanin plak ve vidalari 24 hafta sonra çikartıldi. Hiçbir hastamizda refraktür veya baş-ka bir komplikasyon görülmedi. Burada bizim kullan-diğimiz plaklarin dar olmasi ve 2,7 milimetrelik ince vida kullanmamizin etkili olduğu düşüncesindeyiz.

SONUÇ

Sonuç olarak 3 milimetrelik DCP kullanimi ile ilgili ve-riler, diğer kullanilan plak vidalarla yapilan araştırma-lara benzer bir başari elde edildiğini göstermiştir. Ça-lişmamizda yeterli sayida vaka olmamasina rağmen, dar plak kullaniminda, alçi atel tespitinin ilave edil-mesinin, oluşan stabiliteyi artıracaği kanaatindeyiz.

26

Bozok Tip Derg. 2011,1:(23-27)KORKMAZ M.Erişkin Ön Kol Diafiz Kiriklarinin Tedavisi

KAYNAKLAR

1. Anderson LD, Sisk D, Tooms RE, Park WI 3rd. Compression-plate fixation in acute diaphyseal fractures of the radius and ulna. J Bone Joint Surg Am 1975; 57(3): 287-297.

2. Chapman MW, Gordon JE, Zissimos AG. Compression-plate fixation of acute fractures of the diaphyses of the radius and ulna. J Bone Joint Surg Am 1989 ;71(2):159-169.

3. Ross ER, Gourevitch D, Hastings GW, Wynn-Jones CE, Ali S. Retrospective analysis of plate fixation of diaphyseal fractures of the forearm bones. Injury 1989 ;20(4):211-214.

4. Markolf KL, Lamey D, Yang S, Meals R, Hotchkiss R. Radioulnar load-sharing in the forearm: A study in cadavera. J Bone Joint Surg Am 1998;80: 879-888.

5. Street DM. Intramedullary forearm nailing. Clin Orthop 1986;212:219-230.

6. De Pedro JA, Garcia-Navarrete F, Garcia De Lucas F, Otero R, Oteo A, Lopez-Duran Stern L. Internal fixation of ulnar fracturesby locking nail. Clin Orthop Relat Res 1992;283: 81-85

7. Dodge HS, Cady GW. Treatment of fractures of the radius and ulna with compression plates. J Bone Joint Surg Am 1972; 54: 1167-1176.

8. Chapman MW, Gordon JE, Zissimos AG. Compressionplate fixation of acute fractures of the diaphyses of the radius and ulna. J Bone Joint Surg Am 1989;71:159-169.

9. Özkaya U, Kiliç A, Ozdoğan U, Beng K, Kabukçuoğlu Y. Comparison between locked intramedullary nailing and plate osteosynthesis in the management of adult forearm fractures. Acta Orthop Traumatol Turc. 2009; 43(1): 14-20

10. Wang JP, Chiu FY, Chen CM, Chen TH. Surgical treatment of open diaphyseal fractures of both the radius and ulna. J Chin Med Assoc 2005 ;68(8):379-382

11. Visna P, Vlcek M, Valcha M, Beitl E, Jaganjac E, Smídl Z. Management of diaphyseal forearm fractures using LCP angle- stable fixation devices and intramedullary nailing. Rozhl Chir 2009; 88(12):708-715.

12. Weckbach A, Blattert TR, Weisser Ch. Interlocking nailing of forearm fractures. Arch Orthop Trauma Surg 2006; 126(5):309-315.

13. Anderson LD, Meyer FN. Nonunion of the diaphysis of the radius and ulna. Instr Course Lect. 1988; 37:157-159.

14. Stern PJ, Drury WJ. Complications of plate fixation of forearm fractures. Clin Orthop Relat Res. 1983; 175:25-29.

15. Leung F, Chow SP. A prospective, randomized trial comparing the limited contact dynamic compression plate with the point contact fixator for forearm fractures. J Bone Joint Surg Am 2003; 85(12): 2343-2348.

16. Schemitsch EH, Richards RR. The effect of malunion on functional outcome after plate fixation of fractures of both bones of the forearm in adults. J Bone Joint Surg Am. 1992; 74(7):1068-1078.

27

Bozok Tip Derg. 2011,1:(23-27) KORKMAZ M.Erişkin Ön Kol Diafiz Kiriklarinin Tedavisi

İNTRALİGAMENTER LOKALİZASYONLU BİR KİSTHİDATİK OLGUSU

A Case Of Hydatid Cyst with Intraligamentary Localisation

ÖZET

Kist hidatik, etkeni ekinokokkus granülaris, multilokularis ve vagali olan zoonotik bir hastaliktır. Türkiye’nin de içinde olduğu Orta ve Doğu Avrupa, Güney Amerika, Avust-ralya, Yeni Zelanda gibi bölgelerde endemik olarak görülür. En sik karaciğer ve akciğeri tutar. Farkli lokalizasyonlarda tek ya da çoklu organ ve doku tutulumlari olabilir. Değiş-ken bir klinik seyri vardir ve birçok farkli hastalik semptomu ile ortaya çikabilir. Kadin genital sisteminin kist hidatik ile izole tutulumu oldukça nadirdir.

Bu yazida ‘sol overde kitle’ ön tanisiyla opere edilen ve tanisina frozen ile ulaşilan, ‘ute-rus broad ligament lokalizasyonlu bir pelvik kist hidatik’ olgusu sunulmaktadir.

Anahtar Kelimeler: Endemik hastalık, Pelvik hidatik kist, Broad ligament.

ABSTRACT

Hydatid cyst is a zoonotic disease caused by echinococcus granularis, multilocularis and vagali. It is seen endemically in the regions of South America, Australia, New Zealand, Central and Eastern Europe including Turkey.

It is mostly seen in the liver and lung. Single or multiple organ and tissue involvements can be observed in different locations. There is a variable clinical course with many different symptoms. Isolated involvement of the female genital tract with hydatid cyst is very rare.

We present a case of pelvic hydatid cyst located in the uterine broad ligament which was referred to with a left ovarian mass.

Key Words: Endemic disease, Pelvic hydatid cyst, Broad ligament.

Nilsen YILDIRIM ERDOĞAN1, Nevra DURSUN2, Melin ÖZGÜN GEÇER3

1Bozok Üniversitesi Tip Fakültesi Patoloji Ana Bilim Dali

2Sağlik Bakanliği İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Bölümü

3Sağlik Bakanliği Dr. Lütfi Kirdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Bölümü

29Bozok Tip Derg. 2011,1:(29-34)

İletişim:Yrd. Doç. Dr. Nilsen Y. ERDOĞANBozok Üniversitesi Tip Fakültesi Patoloji Ana Bilim Dali 66200 YOZGAT

Tel: 0354 2126102


Nilsen Y. ERDOĞAN, Yrd. Doç. Dr. Nevra DURSUN, Uzm. Dr.Melin Ö. GEÇER, Uzm. Dr.

GİRİŞ

Kist hidatik hayvanciliğin yaygin olduğu bölgelerde daha çok olmak üzere tüm dünyada görülen, siklikla karaciğer ve akciğerde yerleşim gösteren, önemli öl-çüde sağlik sorunu ve ekonomik kayiplara neden olan, ekinokokkus granülaris, multilokularis ve vagali’nin oluşturduğu zoonotik ve endemik bir hastaliktır (1). Ekinokokus hem hayvanlarda hem de insanlarda has-talik oluşturur, ancak insanlar bu etken için rastlan-tısal bir ara konaktır (2). Hastaliğa larva ya da kistik dönemdeki ekinokoklar sebep olur. En sik karaciğeri (% 75) tutmakla birlikte akciğer (% 15), beyin, dalak, yumuşak dokular, kemik, meme, kalp ve spinal epidu-ral mesafeyi de içeren birçok lokalizasyonda karşimi-za çikabilir (2,3,4). İspanya, Yunanistan, Türkiye, gibi Akdeniz ülkelerinde, Suriye, Yeni Zelanda, Avustralya, Uruguay, Arjantin ve Rusya gibi hayvancilikla uğraşan ülkelerde endemik olmak üzere, tüm dünyada görül-mektedir (4,5).

Hastalik, 20-40 yaş araliğinda daha sik olmak üzere, her yaş ve cinste görülür. Etken genellikle çocukluk çağinda alinir. Sosyo-ekonomik durumu bozuk, sağlik standartlari düşük toplumlarda görülme orani yük-sektir. Ülkemizde de hayvanciliğin yaygin olduğu İç ve Doğu Anadolu Bölgelerinde daha sik rastlanir (6,7). Türkiye'de her yil ortalama 2000-2500 yeni kist hida-tik vakasi bildirilmektedir (6). Türkiye'de cerrahi te

daviye ihtiyaç duyan vaka orani 100.000 kişide 0,8-2 arasinda değişir (8). Kist hidatik, izole veya birden çok organ tutulumu yapabildiğinden, birçok süreci taklit eden klinik tablolara neden olur (9,10). Organlarin malign hastaliklari ile kist hidatik arasindaki benzer klinik özellikler de dikkat çekicidir. Hastalik yine de vakalarin en az üçte birinde tamamen asemptomatik seyir gösterebilir (9,11).

Genel laboratuar tetkikleri spesifik olmadiğindan tani immünolojik yöntemlere ve radyolojik görüntüleme yöntemlerine dayanir (9,11). Radyolojik görüntüleme yöntemi olarak ultrason en çok kullanilan non-invaziv test olup kistlerin tani ve evrelendirilmesinde kulla-nilir (12,13). Bununla birlikte bilgisayarli tomografi kistin büyüklüğü ve konumu hakkinda daha iyi bilgi sağlar (14). Kist hidatiğin tuttuğu organlara bağli ola-rak genel laboratuar testleri değişkenlik gösterebilir. Örneğin karaciğer tutulumu olan olgularin % 60 ka-darinda alkalen fosfataz yüksekliği saptanir. Tutulum bölgesinden bağimsiz olarak da olgularin % 33’ünde eozinofili, yaklaşik % 50’sinde de 1: 64 veya üzerinde indirekt hemaglutinasyon titresi saptanir (11). Kist hidatik için temel tedavi cerrahi eksizyon ve 800 mg/gün albendazol ile medikal tedaviyi de içeren kombi-ne yaklaşimdir (9,15)

OLGU SUNUMU

Olgumuz 33 yaşinda, kontrasepsiyon amaçli rahim içi araç uygulamasi için polikliniğe başvuran bir kadin hastadir. Öyküsünde 9 ay önce sezeryan operasyonu geçirmesi dişinda özellik bulunmayan hastanin yapi-lan rutin jinekolojik muayenesinde sol adneksinde fikse kitle saptandi. Bunun üzerine yapilan pelvik ult-rasonografide sol adneksde 7,8x7,3 cm ölçülerinde, septa kalinliği 2,9 mm olan multikistik bir kitle izlendi. Yapilan rutin tetkiklerinde hemogram, kan biyokim-yasi ve tam idrar tahlili normal bulundu. Tümör belir-teçleri CA125=15 U/ml (0-35), CA19.9=5U/ml (0-37), CEA=2 ng/ml (0-5), alfafetoprotein=0,50 ng/ml (0-25) idi. Çekilen postero-anterior akciğer grafisinde özel-

lik görülmedi. Olgu spesifik tani konulamamasi üzeri-ne, ‘sol adneksial kitle’ ön tanisi ile tanisal laparotomi operasyonuna alindi.

Operasyonda, her iki over ve tubanin doğal, uterusun da normal büyüklükte olduğu görüldü. Ancak, solda, uterus broad ligament yerleşimli, üreterin trasesini değiştirmiş, 12-13 cm çapinda, kistik kivamli, fikse bir kitle izlendi. Ligamentin yapraklari açilarak kiste ula-şildiğinda, etraf dokulardan tam ayrilamayan, cidari siyrilan, ancak rüptüre olan kist, parçali halde kismen çikarilarak frozen inceleme için gönderildi.

30

Bozok Tip Derg. 2011,1:(29-34)YILDIRIM ERDOĞAN ve ark.İntraligamenter Kist Hidatik

Kistin daha derin pelvik dokularda devamliliği oldu-ğundan ve paravaginal çukura doğru derin bir şekilde uzandiğindan, bu bölgedeki damar-sinir yapilarinin zarar görmemesi için, cerrahi eksizyon genişletileme-den sonlandirildi.

Materyalin makroskopik incelemesinde, en büyüğü açik halde ve 13x12 cm ölçülerinde olan, 0,1 cm ci-dar kalinliğinda, kaygan yüzeyli, kaya suyu niteliğinde renksiz sivi içeren, gri-beyaz renkli, çok sayida kistik doku parçalari izlendi. Bu parçalarin yaninda ayrica, yer yer çevre dokulari da içeren, fibrotik çeperli, iç yüzeyi düzgün kistik doku parçalari da vardi. Mikros-kopik olarak, eozinofilik lamellöz kütiküler membran,

germinatif tabaka, perikistik fibröz kapsül ve tipik skoleksler görüldü. Kistin multikistik yapida olmasi ve makroskopik özellikleri yaninda mikroskopik bulgula-rin da desteklemesi ile olguda ‘kist hidatik’ tanisina ulaşildi (Resim 1-2).

Hastanin postoperatif taramalarinda ekinokokal İHA (immün hemaglütinasyon) kuvvetli pozitif (1:2516) olarak bulundu. Yine postoperatif yapilan abdomino-pelvik tomografi tetkikinde kist hidatik için başka bir odak saptanmadi. Hastaya 6 ay boyunca 800 mg/gün Albendazol tedavisi uygulandi. Hasta 1 yildir takipte olup, kist hidatik açisindan serolojik ve klinik nüks iz-lenmedi.

TARTIŞMA

Ekinokokkus granülaris, multilokülaris ve vagali in-sanlarda ‘kist hidatik’ hastaliğina sebep olur. Ülkemiz kist hidatik hastaliği açisindan endemik bir bölge olup Türkiye’de kist hidatik görülme sikliği 1/2000 olarak bildirilmektedir (16). Kist hidatiğin primer olarak nadir lokalizasyonlarda görülme orani % 5-% 30’dur (17).

İnsanlar köpeklerle direkt temas ya da onlarin dişkisi-nin kontamine ettiği sebzelerle ekinokok yumurtala-rini alir. Alinan yumurtalarin midede açilmasi ile lar-va dönemine geçen ekinokoklar insanlarda hastalik oluşturur (3). İntestinal mukoza, portal ven ve lenfa-tiklerle karaciğere oradan da sinüzoidler yoluyla kalp ve akciğerlere ulaşabilir hatta genel dolaşima geçip tüm vücut doku ve yapilarini tutabilirler (3,5). Bunun yaninda karaciğer ya da akciğerde odak olmaksizin diğer dokulari da tutabilirler (4,5).

Kist hidatik yerleşim ve tutulum bölgesine bağli ola-rak, tani karişikliğina yol açabilen değişken klinik bul-gular verebilir (18). Klinik bulgularin yaniltıci olmasi nedeni ile de preoperatif tani bazen zor olabilir (19). Genel laboratuar testleri, spesifik organ tutulumlari olmadiği sürece, tek başlarina taniya ulaşmada yar-dimci değildir. Ultrasonografi en yararli non-invaziv tani araci olup %90 spesifiteye ve % 98 oraninda sen-sitiviteye sahiptir (13).

Primer pelvik kist hidatik, Douglas kesesi peritonunun hemen altındaki bağ dokusuna yerleşir (20). Buradan uterus, overler, tubalar, mesane ve rektuma yayilir. Over ve fallop tüplerinin tutulumu olan vakalarin he-men hepsinde, öncelikle broad ligamaninin tutulumu mevcuttur (21).

Resim 1: Hidatik kistin lamellöz yapidaki germinatif tabakasi (H&E x 100).

Resim 2: Tipik skoleks yapilari, kiz kistleri (H&E x 100 ).

31

Bozok Tip Derg. 2011,1:(29-34) YILDIRIM ERDOĞAN ve ark.İntraligamenter Kist Hidatik

Pelvik lokalizasyonlu kist hidatik, tüm hidatozlarin % 0,9’unu, olgumuzdaki gibi opere edilen adneksial kitlelerin de % 1,8’ini oluştururlar (19). 532 olguluk bir başka çalişmadaki 12 pelvik kist hidatik olgusunun sadece 2 tanesinde ligament tutulumu saptanmiş ve bu seride uterin ligament tutulum insidansi % 0,37 olarak bildirilmiştir (12).

Önceden hidatoz olduğu bilinen vakalarda kist hida-tik tanisina ulaşmak kolay olurken, olgularin büyük bir bölümünde, hastalik hikayesi de olmadiğindan, kist hidatik tanisina ancak ‘lokal malign lezyon’ ön tanisi ile yapilan operasyonlar sonucunda ulaşilir (22,23,24).

Nadir lokalizasyonu ve non-spesifik laboratuar bulgu-lari nedeniyle, olgumuzda da kist hidatikten çok ne-oplastik bir olay düşünülmüş ve sonunda kitlenin ek-sizyonu ve makroskopik görüntüsü ve yapilan frozen tetkiki sonucu ‘kist hidatik’ tanisina ulaşilabilmiştir.

Temel tedavi, her vakaya göre ayarlanan, kistin lo-kalizayon, volüm ve dağilimini temel alan cerrahi eksizyondur (25). Ancak, kist hidatiğin pelvigenital tutulumunun cerrahi girişiminde çok önemli iki güç-lük vardir. Birincisi olgumuzda da olduğu gibi kistin kolayca rüptüre olabilmesi, ikincisi ise over ve tu-banin da tutulduğu durumlarda yapilmasi zorunlu salpingoooferektomiler sonrasi gelişen infertilitedir (18,26). Olgumuzda over ve tuba etkilenmemiş oldu-ğundan yalnizca kistik kitle eksize edildi. Ancak kitle broad ligamentinin yapraklari arasindan derin pelvik dokulara yayilim gösterdiği için sinirli cerrahi eksizyon uygulandi.

Nüksün önlenmesi için tüm kist hidatik vakalarinda postoperatif dönemde medikal tedavi mutlaka eklen-melidir (23,25). Lokalizasyonu nedeniyle total eksiz-yon yapilamayan olgumuza cerrahi eksizyona ek ola-rak, sistemik medikal tedavi de uygulandi.

Sinirli cerrahinin uygulandiği bu gibi olgulardaki re-kürrens riski nedeniyle postoperatif klinik ve serolo-jik takipler oldukça önemli olup, mutlaka yapilmalidir (18,26).

Operasyon öncesinde kist hidatik hikayesi ve şüphe-si olmayan ve taninin ancak histopatolojik inceleme sonucunda konduğu bu gibi vakalarda, başka organ ve sistemlerde kistlerin olup olmadiği da ayrintıli ola-rak araştırilmalidir. Olgumuza yapilan ultrasonografi ve bilgisayarli tomografi taramalarinin sonucunda, fakli bir lokalizasyonda kist hidatik için tutulum tespit edilmedi. Böylelikle vakanin da ‘broad ligament loka-lizasyonlu izole pelvik kist hidatik’ olduğu sonucuna ulaşildi.

Sonuç olarak, endemik bölgelerde ve sosyoekonomik durumu kötü hastalarda, pelvigenital kitle ve lokal tümör ön tanilarinda, önceden kist hidatik hikayesi olsun ya da olmasin kist hidatik de mutlaka ön tani-lar içine alinmali ve buna yönelik ayrintıli incelemeler yapilmalidir.

32

YILDIRIM ERDOĞAN ve ark.İntraligamenter Kist Hidatik


KAYNAKLAR

1. Basset D, Girou C, Nozais IP, et al. Neotropical echinococcosis in Suriname: Echinocococcus Oligatrus in the orbit and echinocococcus vogeli in the abdomen. Am J Trop Med HYG 1998; 59: 787-790.

2. Masroor I, Azeemuddin M, Khan S, Barakzai A. Hydatid disease of the breast. Singapore Med J. 2010 ;51(4):72-5.

3. Barwick KW, Rosai J. Ed. Acherman’s Surgical Pathology, Volume 1. 8 TH ed. St. Louis, Missouri: Mosby, 1996: 897-898.

4. Bavek N, Inci s, Tahta K, et al. Primary multiple spinal extradural hydatid cyst of the literature: case report and review. Paraplegia 1992;30: 517-519.

5. Hepgül G, Tihan D, Kocael P, Doğan Y, Oztürk T, Cihan A. Case report: Primary splenic hydatidosis. Turkiye Parazitol Derg 2010;34(3):184-186.

6. Altintas N. Past to present: Echinococcosis in Turkey. Acta Trop. 2003;85(2):105-12.

7. Altintaş N. Cystic and alveolar echinococcosis in Turkey. Ann Trop Med Parasitol 1998;92(6):637-4.

8. Merdivenci A, Aydinoğlu K. Hydatidosis ( hydatid disease ), vol. 2972. Istanbul University, Cerrahpasa School of Medicine Publications, İstanbul, 1982.

9. Bülbüller N, Ilhan YS, Kirkil C, Yeniçerioğlu A, Ayten R, Cetinkaya Z. The results of surgical treatment for hepatic hydatid cysts in an endemic area. Turk J Gastroenterol 2006;17(4):273-8.

10. Gantz MN, Brown RB, Berk SL, Esposito AL, Glecmen RA. Ekinokokal kist (hidatik hastalik). In: Ünal s, Leblebicioğlu H; ed. İnfeksiyon hastaliklarinda klinik problemler el kitabi. 4th ed. Ankara: Güneş Kitapevi, 2001:80.

11. Bickers WM. Hydatid disease of the female pelvis. Am J Obstet Gynecol 1970;107:477-83.

12. Caratozollo M, Scardella L, Grossi G, et al. Diagnostic approach of abdominal hydatidosis by ultrasonography. Arch Hydatid 1991;30:531-4.

13. Gharbi HA, Hassine W, Brauner MW, et al. Ultrasound examination of hydatic liver. Radiology 1981;139:459-63.

14. Pedroza I, Saiz A, Arrozola J, et al. Hydatid disease: radiologic and pathologic features and complications. Radiograpraphics 2000;20:795-817.

15. Cağlayan K, Celik A, Koç A, Kutluk AC, Altinli E, Celik AS, Köksal N. Unusual locations of hydatid disease: diagnostic and surgical management of a case series. Surg Infect (Larchmt) 2010;11(4):349-53.

16. Aytaç A, Yurdakul Y, Ikizler C. 1997. Pulmonary hydatid disease: report of 100 patients. Ann Thorac Surg, 23: 145-151.

17. Versaci A, Scuderi G, Rosato A, Angiò LG, Oliva G, Sfuncia G, Saladino E, Macrì A. Rare localizations of echinococcosis: personal experience. ANZ J Surg 2005;75(11):986-91.

18. Gamoudi A, Ben RK, Farhat K, Khattech R, Hechiche M, Rahal K. Ovarian hydatid cyst. 7 cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod ( Paris) 1995; 24(2): 144-148.

19. Baba A, Chaieb A, Khairil T, Keskes J. Epidemiological profile of pelvic hydatozis. 15 cases. Gynecol Obstet Biol Reprod ( Paris) 1991; 20(5): 657-660.

20. Roychowdhury A, Bandopadhyay A, Bhattacharya P, Mitra RB. An unusual case of primary intrapelvic hydatid cyst. Indian J Pathol Microbiol. 2010;53(3):588-9.

21. Emamy H, Asadian A. Unusual presentation of hydatid disease. Am J Surg 1976;132:403-5.

22. von Sinner WN, Nyman R, Linjawi T, Ali AM. Fine needle aspiration biopsy of hydatid cysts. Acta Radiol 1995;36:168-72.

33



23. Gabsi Y, Brahem E, Djermoud R, Khouja H, Merieh S, Ben Amor MS. Pelvic hydatic echinococcosis in women in the maternity ward at the Habib Thameur University Hospital. Apropos of 5 cases (1978-1982). J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1983;12(7): 751-754.

24. Laghzaoui Boukaidi M, Bouhya S, Soummani A, Hermas S, Bennan O, Sefrioui O, Aderdour M. Pelvic hydatid cyst: apropos of 8 cases. Gynecol Obstet Fertil 2001;29(5):354-357.

25. Tampakoudis P, Assimakopoulos E, Zafrakas M, Tzevelekis P, Kostopoulou E, Bontis J. Pelvic echinococcus mimicking multicystic ovary. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22(2): 196-198.

26. Terek MC, Ayan C, Ulukuş M, Zekioğlu O, Ozkinay E, Erhan Y. Primary pelvic hydatid cyst. Arch Gynecol Obstet 2000;264(2):93-96.

34



SPORADİK OROFARİNGEAL TULAREMİ: OLGU SUNUMU

Sporadic Orofaringeal Tularemia: Case Report

ÖZET

Tularemi, Francisella tularensis’in neden olduğu zoonotik bir hastaliktır. Burada,

Türkiye’nin endemik olmayan bölgesinden iki tularemi vakasi sunulmaktadir. Boğaz ağ-

risi ve servikal lenfadenopati yakinmalari olan iki kadin hasta, hastanemize sevk edildi.

Hastalarda tularemi mikroaglütinasyon testi 1/320 poizitif bulundu. Hastalardan biri

streptomisin ve diğeri gentamisin ile 10 gün tedavi edildi . Herhangi bir rekürrens ve

komplikasyon gelişmedi. Endemik olmayan bölgelerde de tonsillofarenjit ayirici tani-

sinda orofaringeal tularemi göz önünde bulundurulmalidir.

ABSTRACT

Tularemia is a zoonotic bacterial disease. The causative agent is Francisella tularensis.

Here, we present two cases of tularemia in non endemic region of Turkey. Two female

patients were referred to our hospital due to sore throat and cervical lymphadenopaty.

Microagglutination test for tularemia was 1/320 positive. One of the patient was

treated with streptomycin and the other with gentamicin for 10 days. No complications

or recurrence occurred. Oropharyngeal tularemia should be considered in differential

diagnosis of tonsillopharyngitidis even in non endemic regions.

Çiğdem KADER1, Ayşe Yasemin TEZER2, Kemal Osman MEMİKOĞLU3, Halil KURT3

İletişim: Yrd. Doç. Dr. Çiğdem KADER Yakindoğu Üniversitesi Tip FakültesiEnfeksiyon Hastaliklari ve Klinik Mikrobiyolji KliniğiLEFKOŞA

Tel: 03926751000


35Bozok Tip Derg. 2011,1:(35-39)

1Yakindoğu Üniversitesi Tip Fakültesi, Enfeksiyon Hastaliklari ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, LEFKOŞA

2Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastaliklari ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, ANKARA

3Ankara Üniversitesi Tip Fakültesi, İbn-i Sina Hastanesi, Enfeksiyon Hastaliklari ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dali, ANKARA

Çiğdem KADER, Yrd. Doç. Dr.Ayşe Yasemin TEZER, Uzm. Dr.Kemal O. MEMİKOĞLU, Doç. Dr.Halil KURT, Prof. Dr.

OLGU SUNUMU

OLGU 1: 46 yaşinda, ev hanimi kadin hasta, 2 aydir geçmeyen boyun şişliği nedeni ile Aksaray il merkezin-den üçüncü basamak sağlik kuruluşuna sevk edilmiş. Hastaneye başvurusu öncesinde tonsillofarenjit tanisi ile beta laktam grubu antibiyotik tedavisi görmüş an-cak etkili olmamiş. Hastanemize kabul edilen hasta-da, ateş yüksekliği, boğaz ağrisi ve boyunda ağri vardi. Palpabl, ağrili ve süpüre olmamiş servikal lenfadeno-patisi mevcut idi. Laboratuar bulgularinda lökositozu ve CRP yüksekliği vardi. Bilgisayarli Tomografi görün-tülemesinde, başka yerde herhangi bir lenfadenopati gözlenmedi. Cytomegalovirus, Epstein Barr Virus, to-xoplasmosis, ve bruselloz sonuçlari negatif bulundu. Servikal lenadenopatiden ince iğne aspirasyonu ile alinan materyal malignite açisindan değerlendirildi ve negatif bulundu. Bakteriyolojik kültürler negatif olarak değerlendirildi. Tularemi için mikroaglütinas-yon testi 1/320 pozitif olarak bulundu ve Gentami-sin 5 mg/kg/gün tedavisi başlandi (10 gün süreyle). Tedavi sonrasinda servikal lanfadenopati boyutunda belirgin küçülme görüldü. Lökosit sayisi ve CRP değeri normal sinirlara indi.

OLGU 2: 29 yaşinda ev hanimi kadin hasta, servikal lenfadenopati, ateş yüksekliği ve boğaz ağrisi nede-ni ile Kirşehir’den hastanemize sevk edilmişti. Hasta, sevki öncesinde 2 hafta süreyle beta laktam grubu ve metronidazol’den oluşan antibiyotik kombinasyo-nu ile tedavi edilmiş fakat fayda görmemişti. Palpabl ve fistüle olmuş servikal lenfadenopatisi mevcut idi. Drenaj materyali rutin bakteriyolojik, mikobakteri ve mantar için mikroskopik ve kültürel olarak değerlen-dirildi ve sonuçlar negatif olarak bulundu. Daha sonra ince iğne aspirasyon biyopsisi ve lenf nodu eksizyonu yapildi. Patoloji raporu süpüratif granülomatöz len-fadenitis olarak değerlendirildi. Kedi tırmiği hastaliği ve tularemi açisindan araştırilan hastada kedi tırmiği hastaliği negatif olarak bulundu ancak, tularemi için mikroaglütinasyon testi 1/320 pozitif olarak bulundu. Hasta streptomisin (15 mg/kg/gün, intramusküler, 10 gün) ile tedavi edildi. Hastanin semptomlari geriledi ve takipte rekürrens ve komplikasyon görülmedi.

GİRİŞ

Tularemi, gram negatif bir kokobasil olan Francisella tularensis’in etken olduğu özellikle kuzey yarim küreye özgü bakteriyel zoonotik bir hastaliktır (1). Virulansi ve enfektivitesi çok yüksektir. Subkütan 10 bakteri, inhalasyon yolu ile 10-50 bakteri infeksiyonunun bulaşmasi için yeterlidir (2).

Her iki cins ve tüm yaş gruplarinda görülebilen bir hastaliktır ve tularemi etkeni için temel rezervuarlar özellikle tavşan, kunduz, fare gibi memeliler ve kenedir (3,4). Tularemi klinik bulgulari F. tularensis’in virulansina, giriş yoluna, alinan bakteri miktarina ve kişinin immun cevabina bağli olarak değişmektedir (5). Asemptomatik seyir yaninda bakteriyemi ile sonuçlanan olgular da görülmektedir (6,7). Kuluçka süresi 1-21 gün arasinda değişmekle beraber ortalama 3-5 gündür (6). Hastalik aniden (prodromsuz olarak) başlar ve üşüme ile ateş 38-40°C’ye çikar.

Ateş genellikle 2- 4 gün sürer, tedavi edilmeyen olgularda ise günlerce (30 günden fazla) devam edebilir (5). Ateş yaninda, halsizlik, boğaz, baş ve kas ağrisi, iştahsizlik, öksürük ve daha nadir olarak bulantı ve kusma vardir (7). Tularemi, ülseroglanduler, glanduler, pnömonik, tifoid, oküloglandüler, orofaringeal olmak üzere 6 klinik formda seyreder (5). En sik görülen formu sporadik vakalar şeklinde görülen % 21-87 oraninda ülseroglandüler formdur (8). Ülkemizde en sik rastlanilan orofaringeal form (%0-12), infekte gidalar ve sular ile bulaşmakta ve salginlar şeklinde görülmektedir (8). Burada, ülkemizde endemik olmayan bölgelerden (Kirşehir ve Aksaray) gelen sporadik olarak seyreden 2 orofaringeal tularemi vakasi sunulmaktadir.

36

Bozok Tip Derg. 2011,1:(35-39)KADER ve ark.Sporadik Orofaringeal Tularemi

TARTIŞMA

Her iki hasta da ülkemizde tulareminin endemik ola-rak görülmediği illerden (Kirşehir ve Aksaray) başvur-muştu. Hastalarda endemik bölgelere seyahat, kene isirma, kemirici hayvanlarla yakin temas veya hayvan besleme öyküleri yoktu. Her iki hasta da ev hanimi idi ve çevrelerinde benzer hastaliği olan kişiler yoktu. Evlerinde şehir şebeke suyu kullandiklarini belirttiler. Hastalar orofaringeal tularemi olarak değerlendirildi, ancak bulaşma yollari tespit edilemedi. Orofaringeal tularemi tanisi serolojik olarak tularemi mikroaglüti-nasyon testi ile konuldu. Tedavide 10 gün süre ile bir hastada gentamisin 5 mg/kg/gün ve diğer hastada ise streptomisin 15 mg/kg/gün kullanildi. Rekürrens ve komplikasyon gözlenmedi.

Tularemi nadir görülen fakat yüksek virülansli bak-teriyel zoonotik bir hastaliktır (1). Başta kemiriciler olmak üzere, çeşitli hayvanlar enfekte ve/veya taşi-yici olabilirler. Hastalik, hayvanlar arasinda kitlesel ölümlere neden olabileceği gibi subklinik enfeksi-yonlar şeklinde de seyredebilir (1). Doğadaki taşiyici/enfekte hayvan sayisindaki artış ile salginlar arasinda paralellik olabilmektedir (9). Son yillarda önem kaza-nan bir boyutu da, bu bakterinin biyoterör amaciyla kullanilabilmesidir. İnsandan insana bulaşma bildiril-memiştir (10).

Ülkemizde “Tularemi hastaliği” 2005 yilindan itiba-ren bildirimi zorunlu (C grubu) hastaliklardan kabul edilmektedir.

Tularemi Türkiye’de ilk defa 1936 yilinda 150 kişinin etkilendiği bir salginda Trakya’da saptanmiştır (11). Türkiye’nin en büyük salgini 1953 yilinda Antalya’da gözlenmiştir (11). 1953’den sonra 1988 yilinda Bursa Karacabeyde 64 kişiyi etkileyen salgin ortaya çikmiştır (12). 1997 yilinin Kasim-Aralik aylarinda Ankara’nin Ayaş ilçesine bağli bir köyde su kaynakli olduğu dü-şünülen ve 16 kişiyi etkileyen bir salgin bildirilmiştir (13). 2004-2005 yillarinda Çelebi ve arkadaşlari tara-fından yapilan bir çalişmada Batı

Karadeniz Bölgesi’nde Zonguldak, Bartın ve Kastamonu’dan su kaynakli olduğu düşünülen 61 va-kadan oluşan bir salgin bildirilmiştir (8). Ülkemizdeki en son salgin, Meriç ve arkadaşlari ta-rafından bildirilen su kaynakli olduğu düşünülen 250 kişinin etkilendiği Kocaeli’nin Gölcük Bölgesi’ndedir (14).Son yillarda tularemi salginlari birkaç Avrupa ülkesinden de bildirilmiştir. Diğer bir çalişmada ülse-roglandüler tularemi, İspanya, İsveç ve Finlandiya’da en yaygin form olarak bildirilmiştir (15,16). Orofarin-geal tularemi Batı ve Kuzey Avrupa veya Amerika’da sik görülen bir form değil iken, Bulgaristan, Kosova ve Türkiye’de en yaygin form olarak görülmektedir (17,18,19).

Bizim vakalarimiz da orofaringeal tularemi olarak tanimlandi. Her iki hasta da Türkiye’de endemik ol-mayan illerden üniversite hastanesine sevk edilmişti. Sevk öncesi tonsillofarenjit tanilari ile beta- laktam grubu antibiyotik ile tedavi edilmiş ve yanit alinama-miştı. Sonrasinda gelişen servikal lenfadenopati ve ateş yüksekliği şikayeti ile hastanemize başvurmuş-lardi.

Tulareminin kesin tanisinda altın standart tani yön-temi kültürde bakterinin üretilmesidir. Ancak bunun için yüksek bulaştıricilik özelliği olmasi dolayisiyla biyogüvenlik düzeyi 2 veya 3 olan labaratuar şartlari gerekmektedir (5). Tanida aglütinasyon testleri, im-mun assay ve polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ter-cih edilen yöntemlerdir (20-21). Bizim hastalarimizin serum örnekleri tularemi tanisi için referans göste-rilen labaratuarlara gönderilerek mikroaglütinasyon testi uygulanarak tani konuldu, ve her iki hastada da 1/320 titrede pozitiflik tespit edildi. CDC ( Centers for Disease Control and Prevention )tarafından yapilan olgu tanimlarinda iki farkli serum örneğinde antikor titrelerinde dört katlik bir artış olmasi pozitif olarak kabul edilmektedir. Ancak bazi araştırmacilar tek alinmiş serum örneğinde, 1/160 ve üzerindeki değer-leri pozitif olarak kabul etmektedir (22,23).

37

Bozok Tip Derg. 2011,1:(35-39) KADER ve ark.Sporadik Orofaringeal Tularemi

Streptomisin ve gentamisin tedavide ilk seçenek ilaçlardir (22,23). Alternatif ilaçlar siprofloksasin, doksisiklin ve kloramfenikoldür, ancak etkinlikleri hakkinda yeterli klinik veri bulunmamaktadir (5, 24). İspanya'da son yillarda bildirilen bir salginda siprof-loksasinle tedavi başarisizliği en düşük seviyede bu-lunmuştur (25).

Özellikle ilk 3 haftada başlanilan erken antibiyotik tedavisinin enfeksiyonun iyileşmesinde etkili olduğu Helvaci ve arkadaşlari tarafından gösterilmiştir (17). Hastalarimizda da gentamisin ve streptomisin tedavi-si ile iyileşme sağlanmiştır.

SONUÇ

Ülkemizde tularemi'nin orofaringeal formu endemik olarak Marmara ve Batı Karadeniz bölgesinde salgin-lar ve sporadik vakalar olarak karşimiza çikabilmek-tedir. Antibiyotik tedavisi enfeksiyonun erken döne-minde oldukça etkili olmaktadir ancak orofaringeal tularemi formunun geç döneminde yarari sinirlidir. Ülkemizde, tonsillofarenjitlerin ayirici tanisinda oro-faringeal tularemi de göz önünde bulundurulmalidir.

KAYNAKLAR

1. Winn WC Jr,Allen SD, Janda WM et al. Color atlas and textbook of diagnostic microbiology. Sixth ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2006: 491.

2. Willke A, Helvaci S. Tularemi: XXII.Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastaliklari Kongresi. Klimik Derg ( Kongre Kitabi Özel Sayi) 2005: 18:59s

3. American Public Health Association. Control of communicable diseases manual. Heymann DL (ed).2004, United Book Pres, Baltimore, USA

4. Dennis DT. Tularemia. Pp: 354-357. In Wallace RB. (ed), Maxcy-Rosenau-Last Public Health & Preventive Medicine. 1998, 14 th ed. Appleton & Lange, Stamford, USA.

5. Penn RL. Francisella tularensis (Tularemia), pp.2674-2685. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R(eds), Principles and practice of infectious diseases. Philadelphia; Pennsylvania; elsevier Churchil Livingstone, 2005, 2674-2685

6. Maranan MC, Schiff D, Johnson DC et al. Pneumonic tularemia in a patient with chronic granulotomatous disease. CID 1997; 25: 630-633

7. Evans ME, Greogory DW, Schaffner W, McGee ZA. Tularemia: A 30-year experience with 88 cases. Medicine 1985; 64: 251-269

8. Celebi G ,Barunonu F ,Ayoglu F et al. Tularemia, a reemerging Disease in nortwest Turkey: Epidemiological investigation and evaluation of treatment responses. Jpn J Infect dis 2006; 59: 229-234,

9. Pearson AD. Francisella In: Parker MT, Duerden BL (eds) Topley & Wilson’s Principles of Bacteriology, Virology and Immunity. Vol. 2. London: Edmard Arnold, 1990; 595.

10. Yeşilyurt M. III. Türkiye Zoonotik Hastaliklar Sempozyumu; Tularemi Klinik ve Tedavi. 01-02 Kasim 2010,Ankara.

11. Gürcan S. Francisella Tularensis ve Türkiye’de Tularemi. Mikrobiyoloji Bul 2007; 41: 621-636

12. Gedikoglu S, Göral G, Helvaci S. Bursa’daki tularemi epidemisinin özellikleri. İnfeksiyon Derg 1990; 4: 9-15

13. Erbay A, Dokuzoguz B, Baykam N ve ark. Ankara yöresinde tularemi. İnfeksiyon Derg 2000; 14: 453-8

14. Meriç M, Wilke A, Finke J ve ark. Kocaeli’nde saptanan tularemi olgularinin değerlendirilmesi; Klinik, labaratuar ve iyileşme sürecinin incelenmesi. XII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastaliklari Kongresi. Klimik Derg (Kongre Kitabi Özel sayi) 2005; 18: 210-11

15. Eliasson H, Lindback J, Nuorti JP, et al. The 2000 tularemia outbreak: A case control study of risk factors in disease endemic and emergent areas, Sweden. Emerg. Infect Dis 2002; 8: 956-960

38

Bozok Tip Derg. 2011,1:(35-39)KADER ve ark.Sporadik Orofaringeal Tularemi

16. Tarnvik A, Priebe HS, Grunow R. Tularemia in Europe: An epidemiological overview. Scand J Infect Dis 2004; 36: 350-355.

17. Helvaci S, Gedikoğlu S, Akalin H et al. Tularemia in Bursa, Turkey: 205 cases in ten years. Eur J Epidemiol 2000; 16: 271-276

18. Christova I, Velinov T, Kantardjiev T et al. Tularemia outbreak in Bulgaria. Scand J Infect Dis 2004; 36: 785-789.

19. Reintjes R, Dedushaj I, Gjini A et al. Tularemia outbreak investigation in Kosovo: case control and environmental studies. Emerg Infect Dis 2002; 8: 69-73

20. Versage JL, Severin DD, Chu MC et al. Development of a multitarget real-tie TaqManPCR assay for enhanced detection of Francisella tularensis in complex specimens. J Clin Microbiol 2003; 41: 5492-5499

21. Johansson A, Berglund L, Eriksson U et al. Comparative analysis of PCR versus culture for diagnosis of ulceroglanduler tularemia. Clin Microbiol 2000; 38: 22-26

22. Tarnvik A, Berglund L. Tularemia. Eur Respir 2003; 21: 361-373

23. Ellis J, Oyston PC, Gren M et al. Tularemia. Microbiol Rev 2002; 15: 631-646

24. Johansson a, Berglund L, Sjostedt A et al. Ciprofloxacin for treatment of tularemia. Clin Infect Dis 2001; 33: 267-268

25. Perez-Castrillon JL, Bachiller-Luque P, Martin-Luquero M et al. Tularemia epidemic in Northwestern Spain: clinical description and therapeutic response. Clin Infect Dis 2001; 33: 573-576


39

KADER ve ark.Sporadik Orofaringeal Tularemi

Bozok Tip Dergisi

BOZOK TIP DERGİSİ

Yayin hakki devir ve çikar çatışmasi beyan formu

Makale Adı:

Makale Numarası:

Bu form ile yazar(lar) bildirir ki:

1. Yayin haklari yazinin sinirsiz olarak basilmasini, çoğaltılmasini ve dağitılmasini ve mikro-film, elektronik form (offline, online) veya başka benzer reprodüksiyonlarini kapsamaktadir.

2. Ben (biz) makale ile ilgili herhangi bir konuda ortaya çikabilecek herhangi bir çikar çatış-masi veya ilişkisi olduğu durumlarda, makale yayinlanmadan önce Bozok Tip Dergisi editörünü bil-gilendirmeyi taahhüt ediyorum(z). Bu ilişki ilaç firmalari, biyomedikal alet üreticileri veya ürün veya hizmetleri makalede geçen konular ile ilgili olabilecek veya çalişmayi destekleyen diğer kuruluşlari kapsamaktadir.

3. Yazar(lar) makaleyi herhangi bir dağitım amaci ile herhangi bir şekilde çoğaltmak istedi-ğinde Bozok Tip Dergisi’nden izin almak zorundadir. 4. Biz aşağida isim ve imzalari bulunan yazarlar, Bozok Tip Dergisi’nde yayinlanmak üzere gönderdiğimiz yazimizin original olduğunu; eşzamanli olarak herhangi bir başka dergiye değerlendi-rilmek üzere sunulmadiğini; daha önce yayinlanmadiğini; gerekli görülen düzeltmelerle birlikte her türlü yayin hakkimizi, yazi yayina kabul edildiği taktirde “Bozok Tip Dergisi”ne devrettiğimizi kabul ederiz.

Makaledeki Sırasıyla

Yazarın Adı Soyadı İmza Tarih

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

BOZOK MEDICAL JOURNAL

Copyright transfer and conflict of interest statement

This statement should be signed and submitted online with the signs of all authors to the “Bozok Medical Journal” (Bozok Tip Dergisi) during manuscript submission.

Article Title:

Manuscript Number:

With this form all author(s) certify and accept that:

1. The copyright covers unlimited rights to publish, reproduce and distribute the article in any form of reproduction including microfilm electronic form (online, offline) and any other forms.

2. We grant to inform the editor of the Bozok Medical Journal about real or apparent conflict(s) of interest that may have a direct bearing on the subject matter of the article before the article is published. This pertains to relationships with pharmaceutical companies, biomedical device manufacturers or other corporation whose products or services may be related to the subject matter of the article or who have sponsored the study.

3. Author(s) must obtain permission from the Bozok Medical Journal to reproduce the article in any medium for distribution purposes.

4. The author(s) undersigned hereby declare that the manuscript submitted for publication in the Bozok Medical Journal is original; has not previously been published elsewhere nor is it under consideration by any other journal; and agree to transfer all copyright ownership to the “Bozok Medical Journal” effective upon acceptance of the manuscript for publication with all necessary revisions

In the order that they appear in the manuscript

Author Name Surname Sign Date

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.


Katkıda Bulunanlar Formu

Makale Adı:

Makale Numarası:

Çalışmanın düşünülmesi ve planlanması:

Verilerin elde edilmesi:

Verilerin analizi ve yorumlanması:

Yazının kaleme alınması:

Eleştirel gözden geçirme:

İstatistiksel değerlendirme:

BOZOK TIP DERGİSİ

Bozok Tip Dergisi

BOZOK MEDICAL JOURNAL

Author Contributions

Article Title:

Manuscript Number:

Study conception and design:

Acquisition of data:

Analysis and interpretation of data:

Drafting of manuscript:

Critical revision:

Statistical Analysis:


Yazarlara Bilgi

Bozok Tip Dergisi, Bozok Üniversitesi Tip Fakültesi’nin resmi yayin organidir ve yilda üç sayi yayimlanir. Dergi-nin yazi dili Türkçe ve İngilizcedir. Tibbin her dali ile ilgili olabilecek klinik ve deneysel çalişmalara dayali orijinal araştırma yazilari, derlemeler, orijinal olgu sunumlari, editöre mektuplar, orijinal görüntüler, toplantı, haber ve duyurular dergide yayinlanir. Dergide yer alan makalelerin etik kurallar çerçevesinde hazirlanmiş olmasi gereklidir. Etik sorumluluk yazarlara aittir.

Yazilar aşağidaki kurallara göre hazirlanmali ve [email protected] adresine gönderilmelidir.

Diğer yazişmalar için posta adresi aşağidaki gibidir.

Yrd. Doç. Dr. Ayşe Yeşim Göçmen

Bozok Üniversitesi Tip Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dali

Adnan Menderes Bulvari 190, 66200 Yozgat

Yayın Kuralları

Yayinlanmak üzere kabul edilen yazilarin her türlü yayin hakki dergiyi yayinlayan kuruma aittir. Yazilardaki düşünce ve öneriler tamamen yazarlarin sorumluğundadir ve yazarlara gönderdikleri yazilari karşiliğinda her-hangi bir ücret ödenmez. Makalelerin değerlendirilmeye alinabilmesi için, ‘Telif Hakki’, ‘Potansiyel Çikar Çatış-masi Beyani’, ve klinik araştırmalarda ‘Etik Kurul Onayi’ nin bir kopyasi makale göndrimi ile eşzamanli olarak, e-mail ([email protected]) yada faks yoluyla (+90 354 214 06 12) Yrd. Doç. Dr. Ayşe Yeşim Göçmen, Yardimci editor dikkatine gönderilmelidir. Bu formlari içermeyen yazilar değerlendirilmeye alinmayacaktır.

Orijinal araştirmalar yaklaşik 5000 sözcükten uzun olmamali, şekil ve tablo sayisi altıyi ve kaynaklar kirki aşmamalidir. Başlik sayfasinda, a) yazinin Türkçe ve İngilizce başliği, b) yazarlarin ad ve soyadlari, ünvanlari, kurum adlari, c) sayfa başlarinda kullanilacak 40 karakteri aşmayan kisa başlik, d) en az 3 ve en çok 6 anahtar sözcük, e) iletişim kurulacak yazarin posta ve e-mail adresi, telefon ve faks numaralari, f) yazinin hazirlanmasi için alinmiş herhangi bir destek yada bağiş bulunmalidir. Her yazida yaklaşik 250 kelimeden oluşmuş Türkçe ve İngilizce özet bulunmalidir. Anahtar kelimeler en az 3 en çok 6 olmak üzere Türkçe ve İngilizce yazilmalidir. İngilizce kelimeler Index Medicus taki Medical Subjects Headings listesine uygun olmalidir. Orijinal çalişmanin yapisi: Özet, giriş, gereç ve yöntemler, bulgular, tartışma / sonuç, teşekkür ve kaynaklar şeklinde olmalidir.

Klinik derlemeler doğrudan veya davet edilen yazarlar tarafından hazirlanir. Önemli tıbbi özellik gösteren her türlü güncel konu gönderilebilir. Derleme 5000 sözcüğü aşmamali, yaklaşik 200-250 Türkçe / İngilizce kelime-den ibaret bir özet içermeli, şekil ve tablo en fazla 4 ve kaynak sayisi en fazla 100 olmalidir.

Bozok Tip Dergisi

Kısa bildiriler 2000 sözcükten uzun olmamali, şekil ve tablo en fazla 2 ve kaynak sayisi 20 yi geçmemelidir.

Olgu sunumları en fazla 150 kelimelik Türkçe / İngilizce özet, giriş, olgu sunumu, tartışma ve kaynaklari içer-melidir. Bu yazilar en fazla 2500 sözcükten oluşmali, şekil ve tablo en fazla 4 ve kaynak sayisi 30 olmalidir.

Editöre mektuplar son bir yil içinde dergide yayinlanmiş makalelere yanit olarak gönderilebilir. Mektuplar en fazla 500 kelimelik yazilardir, başlik ve özet bölümleri yoktur, kaynak sayisi 5 ile sinirlidir, şekil ve tablo içermez.

Yazım Kuralları

Yazilar çift aralikli, yazi boyutu 12 punto olmali, kenarlardan 2,5 cm boşluk birakilarak, standart A4 sayfasina göre hazirlanmalidir. Her bölüm yeni bir sayfadan başlamalidir. Yazilar Microsoft Office Word belgesi veya rich text format olarak hazirlanmalidir. Yazilar başlik sayfasindan başlanarak numaralanmali, sayfa numarala-ri sağ alt köşeye yazilmalidir. Kaynaklar yazida parantez içine alinarak belirtilmelidirler. Makale sonundaki kaynak listesi kaynaklarin yazi-daki geliş siralarina göre ve tüm yazarlarin belirtilmesi şeklinde hazirlanmalidir. Kaynaktaki yazar sayisi 6 ve üzerinde ise, sadece ilk 3 isim yazilmali ve diğerleri et al şeklinde gösterilmelidir. Kaynak yazimi için kullani-lan format Index Medicus’a uygun olmalidir.

Örnekler:

Makale: Rempel D, Dahin L, Lundborg G. Pathophysiology of nevre compression syndromes: response of peripheral nerves to loading. J Bone Joint Surg 1999;81(11):1600-1610

Kitap bölümü:Kozin SH, Bishop AT, Cooney WP. Tendinitis of the wrist. In Cooney WP, Linscheid RL, Dobins JH, eds. The wrist: diagnosis and operative treatment. Vol. 2. St. Louis: Mosby, 1998: 1181-1196

Tablolar yazidaki siraya göre numaralandirilmali ver her tablo ayri bir sayfada yer almalidir.

Şekil, grafik ve fotograflar ayri ayri, sirayla numaralanmali ve yazidan ayri olarak sunulmalidir. Şekil altı açiklamalar mümkün olduğu kadar kisa olmali ve tablo, şekil ve grafiklerin listesi ayri bir sayfada verilmelidir. Görseller EPS, TIFF, JPG ve PDF formatında gönderilmeli ve fotograflar 300 dpi ve vektörel çizimler ise 600 dpi çözünürlükte olmalidir.

Bozok Tip Dergisi

Author Guidelines

Bozok Medical Journal is an official publication of Bozok University Medical Faculty and is published three times a year. Official languages of the journal are Turkish and English. Concerning all aspects of medicine, the journal invites submission of original articles based on clinical and laboratory studies, review articles, original case reports, letters to the editor, meetings, news and announcements of congresses. It is the author’s responsibility to prepare the manuscript according to ethical criteria.

Manuscripts should be prepared according to the instructions to authors and submitted online to the [email protected]

Address for correspondence:

Ayşe Yeşim Göçmen, Assistant Prof. of Biochemistry

Dept. Of Biochemistry, Bozok University, School of Medicine, Yozgat

Adnan Menderes Bulvari, Nr: 190, 66200 Yozgat

Editorial Policies

The publisher owns the copyright of all published articles. The authors are responsible for the statements and

opinions expressed in the published material and are not paid by any means for their manuscripts.

A copyright release form signed by all authors, a copy of conflict of interest and a copy of the approval of

ethics committee must be posted simultaneously with the manuscript to the following address:

e-mail ([email protected]) or by fax (+90 354 214 06 12) to Ayşe Yeşim Göçmen, the Associate Editor.

Submissions received without these forms (copyright, conflict of interest and approval of ethics committee)

cannot be sent out for review.

Original articles should be no longer than 5000 words and should include no more than 6 figures / tables and

40 references. The title page should be organized as follows: a) Full title of the article, both in Turkish and

English, b) Author’s names with academic degrees, and names of departments and institutions, c) Short title

of not more than 40 characters for page headings, d) at least 3 and maximum 6 key words, e) corresponding

author’s e-mail, postal address, telephone and fax numbers, f) any grants or fellowships supporting the writing

of the manuscript. An abstract of not more than 250 words both in Turkish and English must accompany each

manuscript.

The key words, at least three and maximum six, must be written in both Turkish and English. Always try to use

terms from the Medical Subject Headings list from Index Medicus. An original article should include: Abstract,

Introduction, Material and Methods, Results, Discusion / Conclusion, Acknowledgements and References.


Review articles: the authors may be invited to write or may submit a review article. All relevant medical topics could be considered for publication. These manuscripts should be no longer than 5000 words and include no more than 4 figures and tables and 100 references.

Short Communications should be no longer than 2000 words and include no more than 2 figures and tables and 20 references.

Case reports should include an abstract of not more than 150 words both in Turkish and English, introduction, case report, discussion and references. These manuscripts should be no longer than 2500 words, and include no more than 4 figures and tables and 30 references.

Letters to the editor may be submitted in response to work that has been published in the journal within the last year. Letters should be no longer than 500 words with no more than 5 references, not including a topic, an abstract, any figures or tables.

Manuscript Preparation

Text should be double spaced with 2,5 cm margins on both sides of a standard A4 page, using 12-point font. Each section should start on a separate page. Manuscripts should be written with Microsoft Office Word document or rich text format. The pages should be numbered consecutively, beginning with the title page and the page numbers should be placed in the lower right corner of each page.

References: Citations in the text should be identified by numbers in brackets. The list of the references at the end of the paper should be given according to their first appearance in the text, listing all authors. When there is more than six authors, only first three should be named and remaining shown as et al. The journal abbreviations should be listed as in Index Medicus examples.

Examples:

Articles from journals:Rempel D, Dahin L, Lundborg G. Pathophysiology of nerve compression syndromes: response of peripheral nerves to loading. J Bone Joint Surg 1999;81(11):1600-1610

Chapter in books:Kozin SH, Bishop AT, Cooney WP. Tendinitis of the wrist. In Cooney WP, Linscheid RL, Dobins JH, eds. The wrist: diagnosis and operative treatment. Vol. 2. St. Louis: Mosby, 1998: 1181-1196

Tables: each table must be cited in the text in consecutive order on a separate sheet.

Figures, graphics and pictures should be numbered consecutively and kept separately from the main text. Legends must be brief and should be typed on a separate page. Submit your figures as EPS, TIFF, JPG or PDF files, use 300 dpi resolution for pictures and 600 dpi resolution for line art.


Cilt: 1 Sayı: 1 Nisan 2011

bozok tip dergİsİtipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/tip1.pdf · Önceki yillarda zeytinyağindan...

Documents