TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI

Bronkopneumonia adalah penyakit infeksi saluran pernafasan bawah, yang melibatkan

parenkim paru-paru, termasuk alveoli dan struktur pendukungnya (Reeves, 2001).

Adapun pengertian menurut Smeltzer dan Bare (2001), Mansjoer (2000) dan Ngastiyah

(2005). Bronkopneumonia adalah proses inflamatori permukaan bagian bawah yang

mengenai parenkim paru yang umumnya disebabkan oleh agen infeksius seperti bakteri,

virus, jamur dan benda asing. Definisi lain menurut Sudoyo (2006) bronkopneumonia

adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang

mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan

paru dan gangguan pertukaran gas setempat.

Berdasarkan beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa bronkopneumonia

adalah infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru,

distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratoris dan alveoli, serta

menimbulkan konsolidasi jaringan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme yaitu

bakteri, virus, jamur maupun parasit.

II. KLASIFIKASI

KLASIFIKASI PNEUMONIA

1. Berdasarkan klinis dan epideologis :

Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)

Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia / nosocomial

pneumonia)

Pneumonia aspirasi

Pneumonia pada penderita Immunocompromised

1

2. Berdasarkan bakteri penyebab :

Pnemonia bakterial / tipikal. Dapat terjadi pada semua usia. Beberapa bakteri

mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka, misalnya Klebsiella

pada penderita alkoholik, Staphyllococcus pada penderita pasca infeksi

influenza.

Pneumonia atipikal, disebabkan Mycoplasma, Legionella dan Chlamydia

Pneumonia virus

Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi terutama

pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

3. Berdasarkan predileksi infeksi

Pnemonia lobaris. Sering pada pneumania bakterial, jarang pada bayi dan

orang tua. Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen

kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya : pada

aspirasi benda asing atau proses keganasan.

Bronkopnemonia. Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan

paru. Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus. Sering pada bayi dan

orang tua. Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus.

Pneumonia interstisial

III. ETIOLOGI

Penyebab bronkopneumonia adalah bakteri, virus, mikroplasma, jamur dan protozoa.

Bronkopneumonia juga dapat berasal dari aspirasi makanan, cairan, muntah atau inhalasi

kimia, merokok dan gas. Bakteri penyebab bronkopneumonia meliputi :

1. Bakteri gram positif

Streptococcus pneumonia (biasanya disertai influenza dan meningkat pada penderita

PPOM dan penggunaan alkohol).

Staphylococcus (kuman masuk melalui darah atau aspirasi, sering menyebabkan

infeksi nasokomial).

2

2. Bakteri gram negatif

Haemaphilius influenza (dapat menjadi penyebab pada anak-anak dan menyebabkan

gangguan jalan nafas kronis).

Pseudomonas aerogmosa (berasal dari infeksi luka, luka bakar, trakeostomi, dan

infeksi saluran kemih).

Klebseila pneumonia (insiden pada penderita alkoholis).

Bakteri anaerob (masuk melalui aspirasi oleh karena gangguan kesadaran, gangguan

menelan).

Bakteri atipikal (insiden mengingat pada usia lanjut, perokok dan penyakit kronis).

IV. PATOGENESIS

MEKANISME PERTAHANAN PARU

Mekanisme pertahanan paru sangat penting dalam menjelaskan terjadinya infeksi saluran

napas. paru mempunyai mekanisme pertahanan untuk mencegah bakteri agar tidak masuk

kedalam paru. mekanisme pembersihan tersebut adalah :

1. Mekanisme pembersihan di saluran napas penghantar, meliputi :

Reepitelisasi saluran napas

Aliran lendir pada permukaan epitel

Bakteri alamiah atau "ephitelial cell binding site analog"

Faktor humoral lokal (IgG dan IgA)

Komponen mikroba setempat

Sistem transpor mukosilier

Reflek bersin dan batuk

Saluran napas atas (nasofaring dan orofaring) merupakan mekanisme pertahanan melalui

barier anatomi dan mekanisme terhadap masuknya mikroorganisme yang patogen. Silia

dan mukus mendorong mikroorganisme keluar dengan cara dibatukkan atau ditelan.

3

Bila terjadi disfungsi silia seperti pada Sindrome Kartagener's, pemakaian pipa

nasogastrik dan pipa nasotrakeal yang lama dapat mengganggu aliran sekret yang telah

terkontaminasi dengan baktri patogen. Dalam keadaan ini dapat terjadi infeksi

nosokomial atau "Hospital Acquired Pneumonia".

2. Mekanisme pembersihan di “Respiratory Exchange Airway” meliputi :

Cairan yang melapisi alveolar termasuk surfaktan

Sistem kekebalan humoral lokal (IgG)

Makrofag alveolar dan mediator inflamasi

Penarikan netrofil

Sistem kekebalan humoral sangat berperan dalam mekanisme pertahanan paru (saluran

napas atas). IgA merupakan salah satu bagian dari sekret hidung (10 % dari total protein

sekret hidung). Penderita defisiensi IgA memiliki resiko untuk terjadi infeksi saluran

napas atas yan berulang. Bakteri yang sering mengadakan kolonisasi pada saluran napas

atas sering mengeluarkan enzim proteolitik dan merusak IgA. Bakteri gram negatif

(P.aeroginosa, E.colli, Serratia spp, Proteus spp, dan K.penumoniae) mempunyai

kemampuan untuk merusak IgA. Defisiensi dan kerusakan setiap komponen pertahan

saluran napas atas menyebabkan kolonisasi bakteri patogen sebagai fasiliti terjadinya

infeksi saluran napas bawah.

3. Mekanisme pembersihan di saluran udara subglotik

Mekanisme pertahanan saluran napas subglotis terdiri dari anatomik, mekanik, humoral

dan komponen seluler. Mekanisme penutupan dan refleks batuk dari glotis merupakan

pertahanan utama terhadap aspirat dari orofaring. Bila terjadi gangguan fungsi glotis

maka hal ini berbahaya bagi saluran napas bagian bawah yang dalam keadaan normal

steril. Tindakan pemasangan pipa Nasogastrik, alat trakeostomi memudahkan masuknya

bakteri patogen secara langsung ke saluran napas bawah. Gangguan fungsi mukosiliar

dapat memudahkan masuknya bakteri patogen ke saluran napas bawah, bahkan infeksi

akut oleh M.pneumoniae, H.Influenzae dan virus dapat merusak gerakan silia.

4. Mekanisme pembersihan di"respiratory gas exchange airway”

4

Bronkiolus dan alveol mempunyai mekanisme pertahanan sebagai berikut :

Cairan yang melapisi alveol :

a) Surfaktan

Suatu Glikoprotein yang kaya lemak, terdiri dari beberapa komponen SP-A, SP-B,

SP-C, SP-D yang berfungsi memperkuat fagositosis dan killing terhadap bakteri

oleh makrofag.

b) Aktifiti anti bakteri (non spesifik) : FFA, lisozim, iron binding protein.

IgG (IgG1 dan IgG2 subset yang berfungsi sebagai opsonin)

Makrofag Alveolar yang berperan sebagai mekanisme pertahanan pertama

Berfungsi untuk menarik PMN leukosit ke alveolus (ada infeksi GNB, P. aeruginosa)

Mediator biologi

- Kemampuan untuk menarik PMN ke saluran napas termasuk C5a, produksi dari

makrofag alveolar, sitokin, leukotriene.

PATOGENESIS

Dalam keadaan sehat, tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru. Keadaan ini

disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru. Apabila terjadi ketidakseimbangan antara

daya tahan tubuh, mikroorganisme dapat berkembang biak dan menimbulkan penyakit.

Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada kemampuan mikroorganisme untuk sampai

dan merusak permukaan epitel saluran napas. Ada beberapa cara mikroorganisme

mencapai permukaan :

1. Inokulasi langsung

2. Penyebaran melalui pembuluh darah

3. Inhalasi bahan aerosol

4. Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara Kolonisasi. Secara

inhalasi terjadi pada infeksi virus, mikroorganisme atipikal, mikrobakteria atau jamur.

5

Kebanyakan bakteri dengan ukuran 0,5 -2,0 m melalui udara dapat mencapai bronkus

terminal atau alveoli dan selanjutnya terjadi proses infeksi. Bila terjadi kolonisasi pada

saluran napas atas (hidung, orofaring) kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah

dan terjadi inokulasi mikroorganisme, hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian

besar infeksi paru. Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50 %) juga pada keadaan penurunan kesadaran, peminum alkohol dan

pemakai obat (drug abuse).

Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri yang tinggi 10 /ml, sehingga aspirasi

dari sebagian kecil sekret (0,001 - 1,1 ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang

tinggi dan terjadi pneumonia.

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi.

Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama dengan di

saluran napas bagian bawah, akan tetapi pada beberapa penelitian tidak di temukan jenis

mikroorganisme yang sama.

Bila pertahanan tubuh tidak kuat maka mikroorganisme dapat melalui jalan nafas sampai ke

alveoli yang menyebabkan radang pada dinding alveoli dan jaringan sekitarnya. Setelah itu

mikroorganisme tiba di alveoli membentuk suatu proses peradangan yang meliputi empat

stadium, yaitu :

1. Stadium I/Hiperemia (4 – 12 jam pertama/kongesti)

Pada stadium I, disebut hyperemia karena mengacu pada respon peradangan permulaan

yang berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan peningkatan

aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi. Hiperemia ini terjadi akibat

pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun

dan cedera jaringan. Mediator-mediator tersebut mencakup histamin dan prostaglandin.

Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur komplemen. Komplemen bekerja sama

dengan histamin dan prostaglandin untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan

peningkatan permeabilitas kapiler paru. Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat

plasma ke dalam ruang interstisium sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar

6

kapiler dan alveolus. Penimbunan cairan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan

jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini

dalam darah paling berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen

hemoglobin.

2. Stadium II/Hepatisasi Merah (48 jam berikutnya)

Pada stadium II, disebut hepatisasi merah karena terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel

darah merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu (host) sebagai bagian dari

reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan

leukosit, eritrosit dan cairan sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan

seperti hepar, pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak

akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu selama 48 jam.

3. Stadium III/Hepatisasi Kelabu (3 – 8 hari)

Pada stadium III/hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih

mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi di

seluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel. Pada stadium ini eritrosit

di alveoli mulai di reabsorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit,

warna merah menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti.

4. Stadium IV/Resolusi (7 – 11 hari)

Pada stadium IV/resolusi yang terjadi sewaktu respon imun dan peradangan mereda, sisa-

sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorpsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali

ke strukturnya semula.

7

V. MANIFESTASI KLINIK

Bronkopneumonia secara khas diawali dengan menggigil, demam yang timbul dengan

cepat (39,), sakit kepala, gelisah, malaise, nafsu makan berkurang dan nyeri dada yang

terasa ditusuk-tusuk. Gejala umum infeksi saluran pernafasan bawah berupa batuk,

espektorasi sputum, dengan takhipnea sangat jelas (25 sampai 45 kali/menit) disertai

dengan pernafasan mendengkur, pernafasan cuping hidung dan penggunaan otot-otot

aksesori pernafasan, sputum hijau dan purulen, dipsnea dan sianosis.

Pasien yang mengalami tanda pneumonia berupa retraksi yaitu perkusi pekak, fremitus

melemah, suara napas melemah, ronki dan wheezing (Mansjoer, 2000).

VI. DIAGNOSIS

1) Gambaran klinis

Anamnesis

8

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam, menggigil, suhu tubuh

meningkat batuk dengan dahak mukoid atau purulen kadang-kadang disertai

darah, sesak napas dan nyeri dada.

Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru. Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas, pasa

palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi redup, pada auskultasi

terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin

disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada

stadium resolusi.

2) Pemeriksaan penunjang

Gambaran radiologis

Foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan " air broncogram", penyebab bronkogenik dan interstisial

serta gambaran kaviti. Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan

penyebab pneumonia, hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi,

misalnya gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh

Steptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan

infiltrat bilateral atau gambaran bronkopneumonia sedangkan Klebsiela

pneumonia sering menunjukkan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas

kanan meskipun dapat mengenai beberapa lobus.

Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit,

biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan

LED. Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak,

kultur darah dan serologi. Kultur darah dapat positif pada 20- 25% penderita

9

yang tidak diobati. Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan

hikarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.

VII. DIAGNOSIS BANDING

Bronkiolitis

Hiperinflasi dinding dada.

Ekspirasi memanjang.

Gejala pada pneumonia juga dapat dijumpai.

Tidak ada respon dengan bronkodilator.

Aspirasi pneumonia

Riwayat tiba – tiba terdesak.

Stridor atau distress pernafasan tiba – tiba.

Wheeze atau suara pernafasan menurun.

Tb paru primer

Riwayat kontak dengan pasien TB dewasa positif.

Uji tuberculin positif (> 10mm, pada keadaan imunosupresi > 5mm).

Penurunan berat badan.

Demam (> 2 minggu) tanpa sebab yang jelas.

Batuk kronis > 3 minggu.

Pembesaran KGB.

VIII. PENATALAKSANAAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif. Pemberian antibiotik pada

penderita bronkopneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme dan hasil uji

kepekaannya, akan tetapi karena beberapa alasan yaitu :

10

1. penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

2. bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab pneumonia.

3. hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu.

maka pada penderita pneumonia dapat diberikan terapi secara empiris. Secara umum

pemilihan antibiotik berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai

berikut :

a. Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

- Golongan Penisilin

- TMP-SMZ

- Makrolid

b. Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

- Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

- Sefotaksim,

- Seftriakson dosis tinggi

- Marolid baru dosis tinggi

- Fluorokuinolon respirasi

c. Pseudomonas aeruginosa

- Aminoglikosida

- Seftazidim, Sefoperason, Sefepim

- Tikarsilin, Piperasilin

- Karbapenem : Meropenem, Imipenem

- Siprofloksasin, Levofloksasin

d. Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

- Vankomisin

- Teikoplanin

- Linezolid

11

e. Hemophilus influenza

- TMP-SMZ

- Azitromisin

- Sefalosporin gen. 2 atau 3

- Fluorokuinolon respirasi

f. Legionella

- Makrolid

- Fluorokuinolon

- Rifampisin

g. Mycoplasma pneumoniae

- Doksisiklin

- Makrolid

- Fluorokuinolon

h. Chlamydia pneumoniae

- Doksisikin

- Makrolid

- Fluorokuinolon

IX. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi :

Efusi pleura.

Empiema.

Abses Paru.

Pneumotoraks.

12

Gagal napas.

Sepsis

X. PROGNOSIS

Pada umumnya prognosis adalah baik, tergantung dari faktor penderita, bakteri penyebab

dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat. Perawatan yang baik dan intensif

sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita yang dirawat. Angka kematian

penderita bronkopneumonia kurang dari 5% pada penderita rawat jalan , sedangkan

penderita yang dirawat di rumah sakit menjadi 20%. Menurut Infectious Disease Society

Of America ( IDSA ) angka kematian bronkopneumonia pada rawat jalan berdasarkan

kelas yaitu kelas I 0,1% dan kelas II 0,6% dan pada rawat inap kelas III sebesar 2,8%,

kelas IV 8,2% dan kelas V 29,2%. Hal ini menunjukkan bahwa meningkatnya risiko

kematian penderita bronkopneumonia dengan peningkatan risiko kelas. Di RS

Persahabatan bronkopneumonia rawat inap angka kematian tahun 1998 adalah 13,8%,

tahun 1999 adalah 21%, sedangkan di RSUD Dr. Soetomo angka kematian 20 -35%.

XI. PENCEGAHAN

Pola hidup sebut termasuk tidak merokok

Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)

sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya. Pemberian

vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi misalnya usia lanjut,

penyakit kronik , diabetes, penyakit jantung koroner, PPOK, HIV, dll. Vaksinasi

ulang direkomendasikan setelah > 2 tahun. Efek samping vaksinasi yang terjadi

antara lain reaksi lokal dan reaksi yang jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 3.

13

DAFTAR PUSTAKA

American thoracic society. Guidelines for management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit.Care Med 2001; 163: 1730-54.

American thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults. Diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy and preventive strategis. Am J Respir Crit Care Med 1995; 153: 1711-25

Barlett JG, Dowell SF, Mondell LA, File TM, Mushor DM, Fine MJ. Practice guidelines for management community-acquiredd pneumonia in adults. Clin infect Dis 2000; 31: 347-82

Berezin EB. Treatment and prevention of nosocomial pneumonia. Chest 1995; 108: 1 S-16S Christian J et al; Alveolar macrophage function is selectively altered after endotoxemia in rats; Infect

Immun 56; 1254-9; 1988 Craven DE, Steger KA. Epidemiology of nosocomial pneumonia new perspectives on an old disease.

Chest 1995; 108 : I S-16S Crompton GK. Diagnosis and Management of respiratory disease. Oxford: -Black Scientific

Publications. 1980 : 73-89 Ewig S, Ruiz M, Mensa J, Marcos MA, Martinez JA, Aranbica F, Niederman MS. Severe

community-acquired pneumonia assessment of severity criteria. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1102-08

Gerberding JL, Sande MA. Infection Diseases of the lung dalam Murray JF, Nadel JA ed . Texbook of respiratory Mdecine, Philadelphia, Tokyo: WB Saunders Co, 2000: 73 5 -45

Green G et al; Defense mechanism in respiratory membrane; Am Rev Resp Dis 115; 479-503; 1977 Guidelines for the management of hospitalised adults patients with pneumonia in the Asia Pacific

Concensus Workshop. Phuker, Thailand 1998. Hadiarto M, Anwar Y, Priyanti ZS, Zubedah T.Protekt study an International antimikrobial

survailance study in community acquired respiratory tract (Carti) pathogens.2000-2001 Hadiarto M, Wibowo S, Sardikin G, Sianturi. Peran sparfloksasin pada pengobatan infeksi saluran

napas bawah di komuniti. Journal Respirologi Indonesia 2000: 20; 156-60 Hadiarto M. A multinational, multicentre, prospective, randomized, double blind, study to compare

the efficacy and safety of two dosis of bay 12-8039 oral tablets to klaritromisin oral tablets in the treatment of patients with community acquired pneumonia. Jakarta Region, 1997

Hadiarto M. Pneumonia atipik, masalah dan penatalaksanaannya. Simposium konsep baru. dalam terapi antibiotik, program pendidikan ilmu kedokteran berkelanjutan FKUI, Jakarta 1995

Huxley E et al; Pharingeal aspiration in normal adults and patient with depressed conciousness; Am J Med 64; 564-8; 1978

Jabang M. Pengaruh pencucian bronkus dahak terhadap pola bakteri penderita infeksi saluran napas bawah non TB. Journal Respirologi Indonesia 2000, 20:94-108

Kirby JG, New House MT. Bronchiectasis dalam Cherniak RM ed. Current Therapy of Respiratory disease-2, Toronto, Philadelphia: BC Decker Inc, 1986: 139-42

Laporan tahunan bagian Pulmonologi FKUI/RSUP Persahabatan, Jakarta tahun 2000 Lehrer R et al; Neutrophil and host defense; Ann Intern Med 109; 127-142; 1988

Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, Chow AW, Hyland RH and The Canadian-acquired pneumonia working group. Canadian guidelines for the initial management of community acquired pneumonia, and evidence based up date by the Canadian infectious disease society and the Canadian thoracic society. Clin Infect Dis 2000; 31 : 383-421

Mason C et al; Pulmonary host defenses : Implications for therapy; Clinics in Chest Med ;Sep; 475-88; 1999

Millazo F et al; Immunoglobulin A proteolysis in Gram negatif bacteri isolated from human urinary tract infections; Infect Immun 43; 11-3; 1984

14

Mulks M et al; Spesific proteolysis of human Ig A by Streptococcus pneumoniae and Hemophilus influenzae; J infect Dis 141; 450-6; 1980

Nathwani D. Sequential switch therapy for lower respiratory tract infections. Chest 1998; 113:211 s-218s

15