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BPCO: la vita reale secondo il BPCO: la vita reale secondo il punto di vista dello specialista punto di vista dello specialista
Dott. Michele Vitacca Pneumologia Riabilitativa
FSM IRCCS Lumezzane (BS)
FE
V1
(%
prd
)F
EV
1 (
% p
rd)
100100
75 75
50 50
Never smokedNever smoked
O2O2
La BPCO è una patologia evolutiva
DyspnoeaDyspnoea
EOL
FE
V1
(%
prd
)F
EV
1 (
% p
rd)
25 25
00
2525 5050 7575
Disability (relapses)Disability (relapses)
DeathDeathAge (years)Age (years)
MVMVSano a rischio
Riacut.Continuità ass.riabilitazione
cronicità
Eur Respir J 2008; 32: 796–803
Usual care
COPDLa morte spesso capita durante una La morte spesso capita durante una
Tra i miei pazienti chi potrebbe morire ?
Questa, è l’ultima esacerbazione prima della morte ?
COPDLa morte spesso capita durante una riacutizzazione e può apparire improvvisa e inaspettata
Il momento in cui parlare e iniziare la terapia palliativa può essere difficile
La morte spesso capita durante una riacutizzazione e può apparire improvvisa e inaspettata
Il momento in cui parlare e iniziare la terapia palliativa può essere difficile
BPCO: il costo economicoBPCO: il costo economico
8000
10000
12000
Cost x year in
11.000$
0
2000
4000
6000Cost x year in
US $
Stage I Stage II Stage III
Friedman Chest 1999;115:65Friedman Chest 1999;115:65
acute costs chronic costs
Health Care Direct costs in 84 COPD patients with severe respiratory failure: a prospective analysis
M. Vitacca ERS 2009
Health Care Direct costs in 84 COPD patients with severe respiratory failure: a prospective analysis
M. Vitacca ERS 2009
The whole mean cost/day/patient was 96±112€ (range 9-526€) =35.040€/year
Hospital admission 33±36 LTOT service 18±13
ICU admission 34±90 Drugs (inhalation therapy)
5±1
Drugs (antibiotics, systemic steroids)
0.8±0.8 HMV service 5.33±0
Others 0.5±0.6
Partial cost/pt 69±±±±109 26±±±±14
Diagnosi tardiva
• casi che giungono alla valutazione specialistica in fase molto tardiva. • insufficienti interventi mirati a contrastare
specialista
• insufficienti interventi mirati a contrastare l’abitudine al fumo di sigaretta • insufficiente e/o ritardata definizione della stadizione di malattia
Barriere al corretto trattamento della BPCO
– Basso sospetto
specialista
– Basso sospetto – Poche risorse per la educazione del paziente al self-management
– Basso accesso alla spirometria (?)– Scarsa aderenza alla terapia – Scarsa consapevolezza dei sintomi e dei peggioramenti durante le ADL
– Presenza di comorbidità che assorbono maggiormente l’attenzione del MMG
BPCO: indicatori di progressione della malattia
Air trapping1
Dispnea1Ostruzionedelle vie aeree1
1Celli et al.,Chest 2005; 2Mahler, ERS rev 2004; 3Dusser et al., Eur Resp J 2006
• Funzionalità polmonare
• Dispnea/tolleranza all’esercizio
• Riacutizzazioni/ospedalizzazioni
Riacutizzazioni3
Inattività/disabilità2
Ridotta attività socialedepressione
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 446–452, 2005
SGRQ
I pazienti con maggiori riacutizzazioni sono quelli più confinati a casa e necessiterebbero di riabilitazione
SGRQ
La complessità della BPCO
• Età e stili di vita scorretti• SCC• Obesità• Ipertensione• Anemia
specialista
• Ipertensione• Anemia• Mancanza di movimento • Artrosi• Diabete• depressione• Processo infiammatorio cronico ??
BOSE index• B ODY MASS INDEX (malnutrizione)• O BSTRUCTION LEVEL (spirometria)• S MOKING HABITS (pacchetti/anno)
specialista
MMG
• S MOKING HABITS (pacchetti/anno)• E XACERBATIONS (>2/y Ab e/o steroidi)
2° opinion pneumologicaMisura la stadiazione con BODE indice Pensa alla Riabilitazione !!!
ERS congress 2008
Se patologico:
ADO index0 points
1 point 2 points 3 points 4 points 5 points
FEV1 (%) ≥65 ≥36-64 ≤35 / / /
specialista
MMG
Milo A Puhan The Lancet 374, 29, 2009:705
Dyspnoea
(MRC scale)
0-1 2 3 4 / /
Age (years)
40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 ≥90
• B ody Mass index
• O bstruction
• D yspneaBODE INDEX• D yspnea
• E xercise
QuestionarioMRC score
BODE INDEX
specialista
MMG
Candidato ideale alla riabilitazione:
Paziente che viene ospedalizzatoPaziente che viene ospedalizzatoMalnutrito o obeso Molto ostruito FEV1 <50%Con dispnea nelle ADL Con bassa tolleranza allo sforzo Continua a fumare >2 riacutizzazioni anno
specialista
Il 68% di tutte le ammissioni in H dei BPCO avvengono nei 4 anni prima della morte
Gli ultimi 6 mesi di vita raccolgono il 22% e 28%di tutte le H e dei gg di ricovero
Il ricovero ospedaliero come settore assistenziale prevalenteinappropriatezza degli episodi di ricovero.
Uso della VMN ?!
Scarso o inadeguato accesso alla VMNCarenza di ambienti monitorizzati e con adeguatiskills (UTIR)
Proviamo a pensare alla futura (?) pandemia influenzaleper i ns pazienti BPCO
specialista
Sopravvivenza dei pazienti con BPCO con OLTOT
60
70
80
90
100
registro Lombardo dell’ossigenoterapia ?Corrette prescrizioni ?Buon uso del farmaco ?
specialista
0
10
20
30
40
50
60
10 20 30 40 50 60 70
COT MRC O2 NOT MRC controllo
Raccomandazioni per la ventilazione meccanica domiciliare. Aggiornamento anno 2003. Parte 1
Documento
specialista
AIPO, GRUPPO DI STUDIO RIABILITAZIONE LUCIANO PESCE
Vol 18/5 2003 368-375
Nurse Home program
Valutazione e trattamento in PS
Piano terapeutico alla dimissione da PS farmaci devices
specialista
devices
8 settimane di follow upvisita IP a 24 h (1 h)visite IP se necessarieline verde telefonica H 24 telefonate rinforzo al pt da IP
Hernandez ERJ 2003
• Visite episodiche a casa
• Generalmente sul breve termine (infermiere) per reinforzare ed educare per miglioarre la compliance alla terapia
• Bassa intensità
Supporto alla dimissione
• Dimissione protetta ??
Self managementAssistenza familiare Nursing a casa Modello per la cronicità Consulto a distanza Servizio di emergenza specialista
MMG
Randomised trial on Telemedicine to save health care requests for patients with severe chronic respiratory failure (118 TM vs 102 controls)
Al netto dei costi per la TMAl netto dei costi per la TM
I pt BPCOavevano il maggiorevantaggio
I pt BPCOavevano il maggiorevantaggio
Esacerb. H
Al netto dei costi per la TM
Il costo medio totale per ogni paziente
è stato il 33% inferiore rispetto al gruppo di controllo
Al netto dei costi per la TM
Il costo medio totale per ogni paziente
è stato il 33% inferiore rispetto al gruppo di controllo
M. Vitacca ERJ 2009
specialista
MMG
PS MMG urg.
2° opinion e telesorveglianza ( IP 8 ore/die + referente pneumologo 8 h/die + reperibilità pneumo H 24)
Tempo: 6 mesi
Strumenti: SatO2 pulsato + sat a trend o blue tooth (al bisogno)
Zone: piccoli comuni montani Varese, Brescia, Pavia, Valle Camonica, Bergamo
N° 350 arruolati
Rimborso sperimentale
specialista
MMG
La maggior parte muore in H
• dispnea • fatica e debolezza • depressione • depressione • dolore • immobilità
L’ ossigeno è visto come restrittivo alle ADL
41% lasca casa meno di 1 volta mese 47% sono ricoverati 51% ricevono regolare check-ups 35% vengono visti da MMG 1 sola volta o mai (ultimi 3 mesi) 63% sanno che potrebbero morire
Mancanza di sorveglianza Assenza di programmi di palliatività specialista
MMG
Assistenza palliativa
Terapia Adiuvante
Aiuti adattativiAssistenza psicosociale
homecare
Terapia fisica e occupazionale
WalkerSedia a rotelle
IP FTMMG
specialista
MMG
Interventi tecnologici
Pharmacological interventions
Sedia a rotelle
aspiratorePEGNIV Tracheotomia
PsicoterapiaAss. religiosa
Albert SM J Neurol Sci 1999;169:108-113.
conclusione
La BPCO è una patologia importante e in crescita
La consuetudine nichilista in merito al trattamento farmacologico e non non è più giustificata
specialista
Esistono evidenze scientifiche importanti per opzioni farmacologiche e non
Programmi educazionali (fumo, stili di vita) Accesso alla spirometria Corretta terapia farmacologica Accesso alla riabilitazione Continuità assistenziale Programmi di assistenza di fine vita