BAB IPENDAHULUANPneumonia adalah inflamasi yang mengenai parenkim paru. Sebagian besar disebabkan oleh mikroorganisme (virus/bakteri). Bronkopneumonia disebut juga pneumonia lobularis, yaitu radang paru-paru yang mengenai satu atau beberapa lobus paru-paru yang ditandai dengan adanya bercak-bercak infiltrate yang disebabkan oleh bakteri, virus, jamur, dan benda asing (1). Bronkopneumoni selalu didahului oleh infeksi saluran napas bagian atas yang disebabkan oleh bakteri Staphylococcus, Haemophylus influenza atau karena aspirasi makanan dan minuman. Factor resiko seseorang untuk mendapatkan bronkopneumonia adalah anak usia 2 tahun atau lebih muda, orang-orang dengan system imun yang rendah, anak yang batuk atau nyeri menelan (1).Penyebab utama virus adalah Respiratory Syntycial Virus (RSV) yang mencakup 15-40% kasus. Insiden global pneumonia anak balita adalah 33,8 juta kasus baru diseluruh dunia dengan 3,4 juta kasus pneumonia berat yang perlu dirawat inap (2). Insiden penyakit ini pada anak di negara berkembang hampir 30% pada anak dibawah umur 5 tahun dengan resiko kematian yang tinggi (3). Gizi buruk merupakan istilah teknis yang biasanya digunakan oleh kalangan gizi, kesehatan dan kedokteran. Gizi buruk adalah kondisi seorang anak yang nutrisinya di bawah rata-rata. Hal ini merupakan suatu bentuk terparah dari proses terjadinya kekurangan gizi menahun. Keadaan balita dengan gizi buruk sering digambarkan dengan adanya busung lapar. 7,8Gizi buruk adalah suatu kondisi dimana seseorang dinyatakan kekurangan zat gizi, atau dengan ungkapan lain status gizinya berada di bawah standar rata-rata. Zat gizi yang dimaksud bisa berupa protein, karbohidrat dan kalori. Gizi kurang dan giziburuk adalah status gizi yang didasarkan pada indeks berat badan menurut umur (BB/U) yang merupakan padanan istilah underweight (gizi kurang) dan severely underweight (gizi buruk). Pengertian gizi buruk adalah status gizi yang didasarkan pada indeks berat bdan menurut umur (BB/U) < -3 SD. 8Masalah gizi muncul akibat masalah ketahanan pangan ditingkat rumah tangga (kemampuan memperoleh makanan untuk semua anggotanya), masalah kesehatan, kemiskinan, pemerataan dan kesempatan kerja. Indonesia mengalami masalah gizi ganda yang artinya sementara masalah gizi kurang belum dapat diatasi secara menyeluruh sudah muncul masalah baru. Masalah gizi di Indonesia terutama KEP masih lebih tinggi daripada negara ASEAN lainnya. Sekarang ini masalah gizi mengalami perkembangan yang sangat pesat, malnutrisi masih saja melatarbelakangi penyakit dan kematian anak, meskipun sering luput dari perhatian. Sebagian besar anak di dunia 80% yang menderita malnutrisi bermukim di wilayah yang juga miskin akan bahan pangan kaya zat gizi, terlebih zat gizi mikro. 7,8

LAPORAN KASUSSeorang anak perempuan berusia 6 bulan, berat badan 4,5 kg, tinggi badan 60 cm, kebangsaan Indonesia, suku Kaili, tinggal di jl.Maleo, masuk rumah sakit tanggal 29 September 2014.ANAMNESIS (menurut Ibu pasien)Keluhan utama adalah sesakPasien anak perempuan 6 bulan, masuk dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari yang lalu. Sebelumnya pasien ini mengalami batuk sejak 5 hari sebelum masuk Rumah Sakit, batuk ini baru pertama kali dialami, batuk juga mengeluarkan dahak berwarna putih tetapi tidak terdapat darah, sesak dirasakan bersamaan dengan batuk. Saat sesak tidak mengalami kebiruan pada bibir dan ujung jari. pasien juga ada demam sejak 2 hari yang lalu, panas dialami terus menerus. saat panas pasien tidak kejang, tidak ada menggigil, tidak ada berkeringat. Buang air besar baik, buang air kecil baik, anak juga sangat malas untuk minum ASI. Anak diberi Asi hanya pada saat sedang menangis saja. frekuensi tiap hari 5-6 kali. Ayah pasien ini merupakan perokok aktif. Riwayat penyakit dahuluTidak AdaRiwayat penyakit dalam keluargaTidak ada riwayat penyakit yang sama pada anggota keluarga lainnya.Riwayat Ante Natal CareRiwayat ante natal care ibu tidak selalu datang kontrol karena alasan rumah dan puskesmas cukup jauh jaraknyaRiwayat lahirSaat persalinan bayi lahir normal, cukup bulan dan langsung menangis. BB saat lahir 2800PB saat lahir tidak ingat Riwayat Sosial ekonomiIbu pasien kurang kooperatif dan kurang memiliki pengetahuan dalam pemenuhan kebutuhan gizi dan cara menjaga kebersihan sanitasi. Pasien juga berasal dari keluarga ekonomi kurang mampu. Riwayat Kehamilan Riwayat febris (+)Riwayat ANC lengkapRiwayat minum obat (-)Riwayat foto rontgen (-)Riwayat hipertensi (-)Riwayat Diabetes mellitus (+)

Anamnesis makanan terperinci 0-6 bulan ASI eksklusifRiwayat Imunisasi dasar Tidak lengkap. Hanya mendapatkan polio 1x. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: tampak sakit berat, LetargisStatus gizi: BB 4,5 kg, PB 60 cm Status Gizi: gizi ( Z score 0 - (-3) SD )Tanda vital : Nadi = 130 x/menit, reguler isi cukup,kuat angkatRespirasi = 68 x/menit Suhu badan = 38,5 0C

1. Kulit:Warna:Sawo matang Sianosis:tidak adaTurgor:> 2 detik (menurun)Sianosis:tidak adaKepala :Bentuk :NormocephalRambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut, tebal, alopesia (-)Mata :Konjungtiva: anemis (+/+)Sklera: tidak ada ikterik Reflek cahaya :(+/+)Refleks kornea:(+/+)Pupil: Bulat, isokorExophthalmus:(-/-)Telinga : Sekret: tidak adaSerumen: minimalNyeri: tidak adaHidung : Pernafasan cuping hidung : adaEpistaksis: tidak adaRhinorea:tidak adaMulut :Bibir:mukosa bibir basahGusi: tidak berdarah Lidah Kotor/tidak:tidak kotor2. Leher : Pembesaran kelenjar leher: - /- Trakea: Di tengah

3. Toraks :a. Dinding dada/paru :Inspeksi: Bentuk:Simetris bilateralRetraksi: Intercostal (+)Palpasi: Vokal fremitus meningkatPerkusi: redup kedua lapang paruAuskultasi : Suara Napas Dasar :Bronchovesikuler Suara Napas Tambahan : Rhonki (+/+) , Wheezing (-/-)b. Jantung :Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi:Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistraPerkusi:Batas jantung normalAuskultasi : Suara dasar: S1 dan S2 murni, regularBising: tidak ada4. Abdomen :Inspeksi:Bentuk: Kesan cekungAuskultasi :bising usus (+) : Kesan normalPerkusi:Bunyi: TimpaniAsites: (-)Palpasi:Nyeri tekan:(-)Hati: tidak terabaLien: tidak terabaGinjal: tidak teraba5. Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit dan turgor kulit menurun6. Genitalia : tidak ada kelainan

LABORATORIUM Tanggal 29 September 2014HasilRujukanSatuan

HEMATOLOGI

HGB10,711,5-16,5g/dl

WBC14,73,5-10103/mm

RBC43,8-8,5109/mm

HCT31,935-52%

PLT327150-450Ribu/ul

MCV, MCH, MCHC

MCV80,880-100um3

MCH27.127,8-33,8Pg

MCHC33,532-36g/dL

HITUNG JENIS

- Gran%55,6040-70%

- Limfosit%29,1520-30%

Monosit%8,451-15%

- Neutrofil%2820-30%

Diagnosis : Bronkopneumonia + Marasmus + Anemia mikrositik hipokromTerapi: O2 0,5-1 lpm Dex 5 % 20 tpm (mikro) Ceftriaxone 150mg/12j/iv (1) Gentamicin 15mg/12j/iv Deksamethasone 0,6mg/8j/iv Novalgin 30mg/8j/iv Ambroxol 3 x cth Puyer batuk Anjuran : Foto thorax ADT, SI, TIBCC Protein total, albumin, Globulin, kolestrol Feses lengkapFOLLOW UP1. 30 september 2014Perawatan hari 1Keluhan : Demam ada, batuk ada, sesak ada dan tetapi sudah berkurang, muntah tidak ada, BAB dan BAK biasa Tanda Vital : S: 38 0c N: 126 P : 64Pemeriksaan fisik :Kulit : pucatThorax : retraksi (+), Ronkhi (+), wh -/-Diagnosis : bronkopneumonia + Marasmus + Anemia mikrositik hipokromTerapi : O2 0,5-1 lpm Dex 5 % 20 tpm (mikro) Ceftriaxone 150mg/12j/iv (2) Gentamicin 15mg/12j/iv Deksamethasone 0,6mg/8j/iv Novalgin 30mg/8j/iv Ambroxol 3 x cth Puyer batuk

2. 1 Oktober 2014Perawatan hari ke 2Keluhan : Demam ada, batuk berlendir ada, sesak masih ada, muntah tidak ada, BAB dan BAK biasa .Tanda Vital : S: 38,2 0c N: 126 P : 64Pemeriksaan fisik :Kulit : pucatThorax : retraksi (+), Ronkhi (+), wh -/-Diagnosis : bronkopneumonia + Marasmus + Anemia mikrositik hipokrom

Terapi : O2 0,5-1 lpm Dex 5 % 20 tpm (mikro) Ceftriaxone 150mg/12j/iv (3) Gentamicin 15mg/12j/iv Deksamethasone 0,6mg/8j/iv Novalgin 30mg/8j/iv Ambroxol 3 x cth Puyer batuk

3. 2 Oktober 2014Perawatan hari ke 3Keluhan : Demam ada, batuk berlendir ada, sesak masih ada, muntah tidak ada, BAB dan BAK biasa .Tanda Vital : S: 38,5 0c N: 130 P : 62Pemeriksaan fisik :Kulit : pucatThorax : retraksi (+), Ronkhi (+), wh -/-Diagnosis : bronkopneumonia + Marasmus + Anemia mikrositik hipokrom

Terapi : O2 0,5-1 lpm Dex 5 % 20 tpm (mikro) Ceftriaxone 150mg/12j/iv (4) Gentamicin 15mg/12j/iv Deksamethasone 0,6mg/8j/iv Pct drops 3 x 0,5mL (kp) Puyer batuk (Salbutamol 0,3mg .Ambroxol 2mg .Histapan 6mg . Metilprednisolon (4mg) 1/6 tab)).4. 3 Oktober 2014Perawatan hari ke 4Keluhan : Demam ada, batuk berlendir ada, sesak masih ada, muntah tidak ada, BAB dan BAK biasa .Tanda Vital : S: 38,6 0c N: 120 P : 60Pemeriksaan fisik :Kulit : pucatThorax : retraksi (+), Ronkhi (+), wh -/-Diagnosis : bronkopneumonia + Marasmus + Anemia mikrositik hipokrom

Terapi : O2 0,5-1 lpm Dex 5 % 20 tpm (mikro) Ceftriaxone 150mg/12j/iv (5) Gentamicin 15mg/12j/iv Novalgin 30mg/8j/iv Puyer batuk Anjuran : foto ThoraxFoto Thoraks Proyeksi AP Perselubungan pada suprahiler paru kanan disertai pemadatan pada hilus dan bintik-bintik kalsifikasi Cor : bentuk dan ukuran dalam batas normal Kedua sinus dan diafragma baik Tulang-tulang rongga thorax intak.Kesan: Bronkopneumonia spesifik dextra

Diagnosis : Bronkopneumonia+marasmus+anemia mikrositik hipokrom + susp TbSkor TBA. Scoring TBC pada anak: Ada kontak dengan pasien TB tidak jelas (0) Uji tuberkulin, tidak dilakukan Status gizi : Gizi Kurang (1) Sering demam tanpa sebab yang jelas, lebih 2 minggu (1) Batuk lebih dari 3 minggu (0) Pembesaran kelenjar limfe 1cm, jumlah >1, tidak nyeri (0) Pembengkakan tulang dan sendi (0) Foto thoraks didapatkan pembesaran kelenjar hilus (0)Total Skor : 25. 4 Oktober 2014Perawatan hari ke 5Keluhan : Demam ada, batuk berlendir ada, sesak masih ada, muntah tidak ada, BAB dan BAK biasa .Tanda Vital : S: 38,5 0c N: 128 P : 58Pemeriksaan fisik :Kulit : pucatThorax : retraksi (+), Ronkhi (+), wh -/-Diagnosis : bronkopneumonia + Marasmus + Anemia mikrositik hipokrom

Terapi : Dex 5 % 20 tpm (mikro) Ceftriaxone 150mg/12j/iv (6) Gentamicin 15mg/12j/iv Puyer batuk 3 x 1 pulv Pct drops 3 x 0,5ul (kp)6. 5 Oktober 2014Perawatan hari ke 6Keluhan : Demam ada, batuk berlendir ada, sesak masih ada, muntah tidak ada, BAB dan BAK biasa .Tanda Vital : S: 37 0c N: 120 P : 55Pemeriksaan fisik :Kulit : pucatThorax : retraksi (+), Ronkhi (+), wh -/-Diagnosis : bronkopneumonia + Marasmus + Anemia mikrositik hipokromTerapi : Dex 5 % 20 tpm (mikro) Ceftriaxone 150mg/12j/iv (7) Gentamicin 15mg/12j/iv Puyer batuk 3 x 1 pulv Pct drops 3 x 0,5ul (kp)7. 6 Oktober 2014Perawatan hari ke 7Keluhan : Demam ada, batuk berlendir berkurang, sesak berkurang, muntah tidak ada, BAB dan BAK biasa .Tanda Vital : S: 38,2 0c N: 120 P : 56Pemeriksaan fisik :Kulit : pucatThorax : retraksi (-), Ronkhi (berkurang), wh -/-Diagnosis : bronkopneumonia + Marasmus + Anemia mikrositik hipokrom

Terapi : Dex 5 % 20 tpm (mikro) Sonde 15cc/jam Ceftriaxone 150mg/12j/iv (8) Gentamicin 15mg/12j/iv Puyer batuk 3 x 1 pulv Pct drops 3 x 0,5ul (kp)8. 7 Oktober 2014Perawatan hari ke 8Keluhan : Demam ada, batuk berlendir berkurang, sesak -, muntah tidak ada, BAB dan BAK biasa .Tanda Vital : S: 37.6 0c N: 116 P : 48Pemeriksaan fisik :Kulit : pucatThorax : retraksi (berkurang), Ronkhi (berkurang), wh -/-Diagnosis : bronkopneumonia + Marasmus + Anemia mikrositik hipokrom

Terapi : Dex 5 % 20 tpm (mikro) Sonde 15cc/2jam Ceftriaxone 150mg/12j/iv (9) Gentamicin 15mg/12j/iv Puyer batuk 3 x 1 pulv Pct drops 3 x 0,5ul (kp)9. 8 Oktober 2014Perawatan hari ke 9Keluhan : Demam -, batuk berlendir berkurang, sesak tidak ada, , muntah tidak ada, BAB dan BAK biasa .Tanda Vital : S: 36.5 0c N: 116 P : 44

Pemeriksaan fisik :Kulit : pucatThorax : retraksi (-), Ronkhi (berkurang), wh -/-Diagnosis : bronkopneumonia + Marasmus + Anemia mikrositik hipokrom

Terapi : Dex 5 % 20 tpm (mikro) Sonde 15cc/2jam Ceftriaxone 150mg/12j/iv (10) Gentamicin 15mg/12j/iv Puyer batuk 3 x 1 pulv Pct drops 3 x 0,5ul (kp)

10. 9 Oktober 2014Perawatan hari ke 10Keluhan : Demam -, batuk berlendir berkurang, sesak -, muntah tidak ada, BAB dan BAK biasa .Tanda Vital : S: 36.5 0c N: 110 P : 50Pemeriksaan fisik :Kulit : pucatThorax : retraksi (-), Ronkhi (berkurang), wh -/-Diagnosis : bronkopneumonia + Marasmus + Anemia mikrositik hipokrom

Terapi : Dex 5 % 20 tpm (mikro) Puyer batuk 3 x 1 pulv Pct drops 3 x 0,5ul (kp)

11. 10 Oktober 2014Perawatan hari ke 11Keluhan : Demam -, batuk berlendir berkurang, sesak -, muntah tidak ada, BAB dan BAK biasa .Tanda Vital : S: 36.7 0c N: 112 P : 48Pemeriksaan fisik :Kulit : pucatThorax : retraksi (-), Ronkhi (berkurang), wh -/-Diagnosis : bronkopneumonia + Marasmus + Anemia mikrositik hipokrom

Terapi : Dex 5 % 20 tpm (mikro) Puyer batuk 3 x 1 pulv Pct syr 3 x cth (kp)Orang tua Pasien meminta pulang dan rawat jalan => konsul poliklinik

DISKUSI

Diagnosa Bronkopneumonia+ Marasmus + anemia mikrositik hipokrom ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan pasien mengalami sesak napas disertai batuk berlendir dan demam sudah 2 hari yang lalu. Panas terus menurus. Gejala Dari anamnesis juga didapatkan bahwa ayah pasien merupakan perokok aktif dan anak juga sangat malas untuk minum ASI. Anak diberi ASI hanya pada saat anak menangis saja. Dengan frekuensi pemberian tiap hari 5-6kali. Dari pemeriksaan fisik didapatkan anak tampak lemah dan sesak, dengan status gizi masuk dalam kategori gizi buruk tipe marasmus. Konjugtiva anemis. Nadi 130x/menit. Respirasi 68x/menit. Dan suhu badan 38.50C, ada retraksi dinding dada disertai rhonki. Edema (-), kulit keriput (+), jaringan lemak subkutis sangat sedikit, dan turgor kulit menurun. Hasil laboratorium menunjukkan peningkatan leukosit yaitu 14,7 103/mm dan penurunan kadar hemoglobin yaitu 10,7 g/dLPneumonia secara umum memiliki faktor resiko seperti tidak mendapat imunisasi yang lengkap, asi tidak adekuat, sering terpajan polusi seperti asap rokok, adanya penyakit paru seperti asma, pasien dengan malnutrisi, pasien dengan imunosupresi dan imunodefisiensi seperti pada pasien dengan HIV, pasien dengan defek anatomi bawaan, adanya penyakit paru dan penyakit penyerta lainnya. Pada pasien ini terdapat faktor resiko terjadi nya bronkopneumonia yaitu tidak mendapat imunisasi yang lengkap, asi tidak adekuat karena anak malas minum, sering terpajan polusi seperti asap rokok, pasien ini dengan malnutrisi atau termasuk dalam gizi buruk. 7Berdasarkan pedoman klinis WHO, kasus pada pasien ini tergolong dalam pneumonia berat karena terjadi retraksi dada namun tidak disertai dengan sianosis.8Pemeriksaan darah rutin pada pasien ini menunjukkan adanya leukositosis sebesar 14,7 x 103/L. Berdasarkan teori, Pemeriksaan penunjang laboratorium darah rutin pada bronkopneumonia menunjukkan leukositosis. Leukositosis pada bronkopneumonia menunjukkan adanya infeksi. Pneumonia yang disebabkan oleh virus dapat normal atau meningkat tetapi tidak melebihi 20.000/mm3 dengan predominan limfosit, sedangkan pada pneumonia bakterial dapat meningkat 15.000- 40.000/mm3 dan predominant granulosit. Dari nilai leukosit pada pasien ini kemungkinan pneunomia pada pasien disebabkan oleh bakteri.4Pemeriksaan radiologi ditandai dengan gambaran difus merata pada kedua paru, berupabercak-bercak infiltrat yang dapat meluas hingga daerah perifer paru,disertai dengan peningkatan corakan peribronkial. Pemeriksaan foto thorax pada pasien ini didapatkan Perselubungan pada suprahiler paru kanan disertai pemadatan pada hilus dan bintik-bintik kalsifikasi, Cor : bentuk dan ukuran dalam batas normal, Kedua sinus dan diafragma baik, Tulang-tulang rongga thorax intak, Kesan: Bronkopneumonia spesifik dextra.3,6

Bronkopneumonia adalah peradangan pada parenkim paru yang melibatkan bronkusataubronkiolus dimana distribusi berbentuk bercak-bercak (patchy distribution).3 Penyebab bronkopneumonia yang biasa dijumpai adalah :2,5Daya tahan tubuh sangat berpengaruh terhadap terjadinyabronkopneumonia. Sistem imun pada penderita-penderita penyakit yang berat seperti AIDS dan respon imunitas yang belum berkembang pada bayi dan anak merupakan faktor predisposisi terjadinya penyakit ini.2,5Bronkopneumonia dimulai dengan masuknya bakteri atau virus melalui inhalasi, aspirasi, hematogen dari fokus infeksi atau penyebaran langsung sehingga terjadi infeksi dalam alveoli, membran paru mengalami peradangan dan menimbulkan kebocoran sehingga cairan dan bahkan sel darah merah masuk ke alveoli. Dengan demikian alveoli yang terinfeksi secara progresif menjadi terisi dengan cairan sel-sel dan infeksi menyebar dari alveolus ke alveolus lainnya.7Gejala klinis yang khas dari pneumonia yaitu: Batuk, demam dan sesak napas. Pneumoniakhususnya bronkopneumoniabiasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas selama beberapa hari. Suhu dapat naik secara mendadak dan mungkin disertai kejang karena demam yang tinggi. Anak sangat gelisah, dispnea, pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung dan sianosis di sekitar hidung dan mulut. Batuk biasanya tidak dijumpai pada awal penyakit,anak akan mendapat batuk setelah beberapa hari, di mana pada awalnya berupa batuk kering kemudian menjadi produktif.Menurut Henry Goma, Dkk, pneumonia diagnosis ditegakkan bila ditemukan 3 atau lebih gejala berikut:3,4,51. Sesak napas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada2. Demam3. Batuk4. Ronkhi basahhalus-sedang nyaring (crackles)5. Foto thorax menunjukkan gambaran infiltrat difus6. Leukositosis WHO mengembangkan pedoman klinis untuk memudahkan diagnosis klinis dan tata laksana pneumonia pada anak. Berdasarkan pneumonia dibedakan menjadi:7 Pneumonia sangat berat, bila dijumpai sesaknafas, nafas cepat, terjadi sianosis sentral, tidak dapat minum serta kesadaran menurun Pneumonia berat, bila dijumpaisesak, nafas cepat,adanya retraksi namun tanpa sianosis dan masih dapat minum Pneumonia, bila hanya dijumpai nafas cepat tanpa adanya retraksi.

Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran napas atas selama beberapa hari dan suhu tubuh yang meningkat hingga 39-40 C. Pada pemeriksaan fisik pada pasien ini ditemukan pernafasan cepat dan dangkal, pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding costa. Pada pemeriksaan thoraks, dapat di temukan ronki pada auskultasi, sedangkan pada perkusi sering tidak ditemukan kelainan.5Penatalaksanaan pneumonia khususnya bronkopneumonia pada anak terdiri dari 2 yaitu penatalaksanaan umum dan khusus:2,61.PenatalaksanaanSuportifa.Pemberian oksigen 2-4 L/menitb.Pemberian cairan intravena.2.PenatalaksanaanKausala.Mukolitik dan ekspektoran b.Obat penurun panas diberikan hanya pada penderita demamc.Pemberian antibiotika berdasarkan mikroorganisme penyebab dan manifestasi klinis. Pemilihan antibiotik dalam penanganan pneumonia pada anak dilakukan secara empirik sesuai dengan pola bakteri tersering yaitu Streptococcus Pneumonia dan Haemophilus Influenza. Untuk bayi di bawah 3 bulan diberikan golongan penisilin seperti ampisillin 100 mg/ kgBB/ 24 jam IV dalam 4 dosis dan gentamisin 5 mg/kgBB/24 jam IV, dalam 2 dosis. Untuk usia > 3 bulan, amoxicillin dipadu dengan kloramfenikol merupakan obat pilihan pertama. Jika kondisi pasien berat, antibiotik pilihan adalah golongan sefalosporin. Antibiotik paranteral diberikan 48-72 jam, dilanjutkan dengan pemberian per oral selama 7-10 hari. Jika diduga penyebab adalah Stafilokokus, maka dapat diberikan kloksasilin.8Pada pneumonia yang memerlukan rawat inap, rumah sakit di Indonesia biasanya menggunakan antibiotik beta-laktam, ampisillin, atau amoksisilin dikombinasikan dengan kloramfenikol. Feyzullah dkk melaporkan hasil perbandingan pemberian antibiotik yaitu penisilin G intravena (25.000U/kgBB/4 jam), kloramfenikol (15 mg/kgBB setiap 6 jam), dan seftriakson intravena (50mg/kgBB/12 jam).2Pada anak saat dirawat dibatasi pemberian minum karena ditakutkan akan terjadi aspirasi kesaluran pernapasan yang nantinya akan membuat naka semakin sesak. Menurut teori pada anak dengan distress pernapasan berat, pemberian makanan per oral harus dihindari. Makanan dapat diberikan melalui NGT (naso gastric tube) atau intravena, dan perlu dilakukan pemantauan cairan ketat agar anak tidak overhidrasi, karena pada pneumonia berat terjadi peningkatan sekrei hormone antidiuretik (3,4).Pada pengobatan berdasarkan kasus diatas diberi O2 untuk mempertahankan kebutuhan O2 ditubuh, diberi ceftriaxone untuk infeksi-infeksi yang disebabkan oleh pathogen, karena spektrum anti bakterinya luas, mencakup bakteri gram (+) maupun gram (-), dimana masa kerjanya panjang dan bertahan sampai 24 jam dan dexametasone yang mempunyai efek anti inflamasi. Pemberian ambroxol sebagai mukolitik dan ekspektoran, maknisme kerja yaitu memecah asam mucopolysakarida sehingga mengencerkan dan menipiskan lapisan mucus sehingga lebih mudah dikeluarkan melalui batuk. Paracetamol diberikan untuk menurunkan demam. Dextrose 5% karena sesuai penjelasan sebelumnya yang mengatakan bahwa pneumonia menyebabkan terjadinya peninkatan hormone antidiuretik, sehingga jika diberi RL maka akan terjadi retensi Na+ dan anak bisa oedema. 2Komplikasi biasanya sebagai hasil langsung dari penyebaran bakteri dalam rongga thorax (seperti efusi pleura, empiema dan perikarditis) atau penyebaran secara hematologi. Meningitis, artritis supuratif, dan osteomielitis adalah komplikasi yang jarang dari penyebaran infeksi hematologi. Komplikasi pada anak meliputi empiema, perikarditis, pneumotoraks,atau infeksi ektrapulmoner seperti meningtis purulenta. Empiema merupakan komplikasi tersering yang terjadi pada pneumonia bakteri.2,5Bronkopneumonia pada kasus ini memiliki prognosis yang baik karena didiagnosis secara dini dan ditangani secara adekuat. Prognosis bergantung pada cepat atau lambatnya penanganan yang dilakukan.5,7Sebelumnya pasien ini diduga dengan TB paru tetapi setelah dilakukan scorring Tb. Tidak termaksud dengan kategori TB paru. Skor TBB. Scoring TBC pada anak: Ada kontak dengan pasien TB tidak jelas (0) Uji tuberkulin, tidak dilakukan Status gizi : Gizi Kurang (1) Sering demam tanpa sebab yang jelas, lebih 2 minggu (1) Batuk lebih dari 3 minggu (0) Pembesaran kelenjar limfe 1cm, jumlah >1, tidak nyeri (0) Pembengkakan tulang dan sendi (0) Foto thoraks didapatkan pembesaran kelenjar hilus (0)Total Skor : 2Pada umumnya anak yanag terinfeksi dengan mycobacterium tuberculoais tidak menunjukkan penyakit TB. Satu-satunya bujti infeksi adalah uji tuberculin (mantoux) positif. Untuk scoring tb anak didiagnosis positif Tb apabila hasil scoring nya lebih dari atau sama dengan 6 (maximal 13). 2Anak yang dikategorikan gizi buruk ialah anak yang memiliki status gizi menurut berat badan berdasarkan tinggi badannya kurang dari -3 SD, atau tampak sangat kurus dan atau edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh. Biasanya diikuti dengan komplikasi seperti: anoreksia, pneumonia berat, anemia berat, dehidrasi berat, demam sangat tinggi, dan penurunan kesadaran sehingga harus dirawat inap.[2]Kejadian gizi buruk disebabkan oleh 3 faktor utama yaitu: 7,81. Intake gizi seimbang yang rendah.Hal ini disebabkan terbatasnya jumlah makanan yang dikonsumsi atau makanannya tidak memenuhi unsur gizi yang dibutuhkan karena alasan sosial dan ekonomi yaitu kemiskinan.2. Asuhan gizi yang tidak memadai.Hal ini dapat terjadi ketidaktahuan orang tua atas pemberian gizi yang baik bagi anak.3. Penyakit infeksi.Hal ini disebabkan oleh rusaknya beberapa fungsi organ tubuh sehingga tidak bisa menyerap zat-zat makanan secara baik.

Pada kasus ini, kemungkinan gizi buruk disebabkan oleh intake gizi yang rendah dan adanya penyakit infeksi yang memperburuk keadaan status gizi pasien. Hal ini berdasarkan adanya informasi pemberian minum yang hanya sesuai keinginan bayi saja (jika sedang menangis) dan frekuensi tiap hari 5-6 kali.Selain itu cara pengenceran susu formula perlu dipertimbangkan pada kasus ini. Setiap produsen susu formula sudah meneliti takaran yang tepat dan sesuai dengan kekentalan (osmolaritas) agar kandungan gizi darisusu formula dapat tercapai dan memenuhi kebutuhan bayi. Aturan pengenceran susu formula memiliki aturan sendiri. Namun, sebagian besar susu formula memiliki aturan, satu sendok takar susu formula harus dicampur dengan 30 ml air. Pengenceran yang tidak sesuai dengan aturannya, dapat menyebabkan bayi kurang mendapat asupan gizi dari susu formula sehingga mengakibatkan bayi mengalami gizi buuruk. 7Pada pasien ini gizi buruk masuk dalam tipe marasmus. Terdapat 3 tipe gizi buruk yakni, marasmus, kwashiorkor, dan marasmur-kwashiorkor. Perbedaan tipe tersebut didasarkan pada cirri-ciri atau tanda klinis dari masing-masing tipe yang berbeda-beda. 7,8 MarasmusMarasmus adalah gangguan gizi karena kekurangan karbohidrat. Gejala yang timbul diantaranya muka seperti orang tua (berkerut), tidak terlihat lemak dan otot di bawah kulit, rambut mudah patah dan kemerahan, gangguan kulit, gangguan pencernaan (sering diare), perut cekung, pembersaran hati, anak tampak sering rewel dan banyak menangis meskipun setelah makan, karena masih merasa lapar. KwashiorkorKwashiorkor merupakan salah satu bentuk malnutrisi protein berat yang disebabkan olehintake protein yang inadekuat dengan intake karbohidrat yang normal atau tinggi. Penampilan fisik tipe kwashiorkor seperti anak yang gemuk, dietnya mengandung cukup energi tetapi kekurangan protein. Biasanya terdapat edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh. Anak biasanya rewel, kadang apatis, rambut tipis kemerahan mudah tercabut, wajah membulat dan sembab, pembesaran hati, kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah menjadi coklat kehitaman dan terkelupas. Marasmik-kwashiorkorGambaran klinis merupakan campuran dari beberapa gejala klinis kwashiorkor dan marasmus. Makanan sehari-hari tidak cukup mengandung protein dan juga energi untuk pertumbuhan yang normal.[1]Pada kasus ini, gizi buruk yang dialami oleh pasien termasuk tipe marasmus. Hal ini berdasarkan pada hasil perhitungan status gizi menggunakan Z Score yakni < -3 SD dari pemeriksaan fisik ditemui tubuh yang tampak sangat kurus, lemak dibawah kulit sangat sedikit ,serta perut cekung.Gizi buruk akan memberikan komplikasi berupa gangguan gastrointestinal, gangguan imunitas, gangguan sistem endokrin, sistem cardiovascular, dan sistem respirasi. Pada kasus ini pasien mengalami komplikasi dari gizi buruk yang dideritanya. Rendahnya asupan gizi yang terjadi pada pasien akan menyebabkan gangguan fungsi dari sistem imun seluler dan humoral. Sehingga akan memperbesar resiko terjadinya infeksi, pada kasus ini infeksi yang terjadi ditandai dengan adanya bronkopneumonia. Infeksi yang terjadi akan memperburuk keadaan gizi, karena pada keadaan infeksi terjadi anoreksia dan akan mengurangi asupan nutrisi, terjadi ketidakseimbangan metabolisme dan katabolisme sehingga memacu kehilangan massa otot tubuh.[7]Dengan berbagai komplikasi yang akan memperburuk kondisi penderita gizi buruk, maka dianjurkan untuk melakukan 10 langkah menangani gizi buruk yaitu: 81. Mencegah dan mengatasi hipoglikemia.2. Mencegah dan mengatasi hipotermia3. Mencegah dan mengatasi dehidrasi.4. Memperbaiki gangguan keseimbangan elektrolit.5. Mengobati infeksi.6. Memperbaiki kekurangan mikronutrien.7. Memberikan makanan pada fase stabilisasi(hari ke 1-7) dan transisi(hari ke 8-14).8. Memberikan makanan untuk tumbuh kejar pada fase rehabilitasi (minggu ke-3-8).9. Memberikan stimulasi untuk tumbuh kembang.10. Mempersiapkan untuk tindak lanjut dirumah.[8]

Untuk pasien pada kasus ini dapat diberikan manajemen berupa: 8 Frekuensi pemberian ASI dan susu formula dilakukan lebih sering minimal 8 kali sehari dan lebih lama, dalam waktu pagi,siang, dan malam. Penanganan ini, dimaksudkan untuk mencegah terjadinya hipoglikemia dan dehidrasi. Jika bayi telah tidur selama 2 jam, minta ibu untuk membangunkannya dan langsung disusui. Pengenceran susu formula harus mengikuti aturan yang sesuai. Pada umumnya aturan pengenceran satu sendok susu formula dengan 30 ml air. Menjaga kebersihan pada saat mempersiapkan susu formula, seperti mencuci tangan sebelum pembuatan susu. Sebaiknya tetap dilakukan pencegahan hipotermia dengan cara menyelimuti, menghangatkan tangan bila akan kontak dengan bayi, tidak membiarkan bayi mengenakan pakaian yang basah, dan mempertahankan suhu ruangan sekitar 25-300C.

DAFTAR PUSTAKA1. Meadow R & Newell S, 2005, Lecture Notes Pediatrika, EMS, Jakarta.2. Rahajoe N., Supriyatno B., Setyanto D. 2010. Buku Ajar Respirologi Anak, Edisi Pertama. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia. 3. Sumarmo, S., Soedarmo, P., Hadinegoro, S. R. 2010. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia. 4. Sectish, Theodore C, and Charles G, Prober. Pneumonia. Dalam: Behrman R.E., et.al (editor). 2000.Ilmu Kesehatan Anak Nelsons vol. 2 edisi. 15. Jakarta: EGC.5. FKUI. 1995. Ilmu Kesehatan Anak Jilid II. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.6. IDAI, 2009.Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak edisi I.Jakarta :Badan Penerbit IDAI.7. FKUI. 1985. Ilmu Kesehatan Anak Jilid I. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.8. Depkes RI. 2011. Bagan Tatalaksana Anak Gizi Buruk, jilid I. Direktorat Jendral Bina Gizi Dan Kesehatan Ibu Dan Anak Direktorat Bina Gizi.

26