BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Pemerintah dalam hal mewujudkan komitmen global dalam bidang kesehatan

telah meluncurkan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) bagi kesehatan

perorangan. Sebelumnya usaha ke arah tersebut telah dilakukan oleh

pemerintah dengan menyelenggarakan beberapa bentuk jaminan sosial di

bidang kesehatan, diantaranya adalah melalui PT Askes (Persero) dan PT

Jamsostek (Persero) yang melayani pegawai negeri sipil, penerima pensiun,

veteran, dan pegawai swasta. Untuk masyarakat miskin dan tidak mampu,

pemerintah memberikan jaminan melalui skema Jaminan Kesehatan Masyarakat

(Jamkesmas) dan Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda). Namun, skema

tersebut masih terpecah dan akibatnya biaya kesehatan dan mutu pelayanan

menjadi sulit terkendali.

Mengatasi hal itu, pada 2004, dikeluarkan Undang-Undang No.40 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (SJSN). UU 40/2004 ini mengamanatkan bahwa

jaminan sosial wajib bagi seluruh penduduk termasuk Jaminan Kesehatan

Nasional (JKN) melalui suatu Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS).

Undang-Undang No. 24 Tahun 2011 juga menetapkan, Jaminan Sosial Nasional

akan diselenggarakan oleh BPJS, yang terdiri atas BPJS Kesehatan dan BPJS

Ketenagakerjaan. Khusus untuk Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) akan

diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan yang implementasinya dimulai 1 Januari

2014.

BPJS harus membuat dokter, rumah sakit dan pasien ‘tersenyum’. Kualitas tidak

boleh dikorbankan meskipun dengan biaya rendah. Meningkatkan mutu

pelayanan adalah kunci sukses rumah sakit untuk mampu bersaing dengan

rumah sakit lain di era liberalisasi. Supaya rumah sakit tidak rugi, yang perlu

dipersiapkan adalah perekam medis yang terampil coding INA-CBGs.  Kegiatan

dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diberi kode dan

selanjutnya diindeks untuk memudahkan pelayanan pada penyajian informasi

untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen, dan riset bidang kesehatan.

Dalam hal ini, perekam medik dan dokter harus paham benar mengenai apa

itu International Statistical Classification of Diseases and Related Health

Problems 9 ( ICD 9) dan ICD 10. Para perekam medik harus terampil dalam

membuat klarifikasi penyakit dan tindakan sesuai dengan ICD 9 dan ICD 10

sistem BPJS dengan cepat dan tepat.

Hal in tidak hanya berlaku pada Rumah Sakit Umum namun juga berlaku pada

Rumah Sakit Gigi dan Mulut. Hal tersebut merupakan tantangan besar bagi

Rumah Sakit Gigi dan Mulut dalam menghadapi BPJS untuk itu diperlukan

kesiapan dan langkah yang harus dilakukan dalam penerapan sistem BPJS di

Rumah Sakit Gigi dan Mulut. Setelah berjalan per tanggal 1 Januari 2014,

terdapat beberapa fakta baik dan buruk yang terjadi dilapangan, oleh karena itu

dalam makalah ini akan dibahas mengenai sistem BPJS yang telah berjalan di

Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Padjadjaran sebagai bahan untuk

pembelajaran mengenai kelebihan dan kekurangan dari BPJS dalam bidang

kedokteran gigi.

Tujuan

1. Mengetahui pelaksanaan sistem BPJS di RS Gigi dan Mulut Universitas

Padjadjaran.

2. Mengetahui keuntungan dan kendala pelaksanaan sistem BPJS di RS

Gigi dan Mulut Universitas Padjadjaran.

3. Memenuhi tugas Manajemen Asuransi Rumah Sakit

Manfaat

1. Menjadi suatu pandangan bagi Rumah Sakit Gigi dan Mulut dalam

menghadapi BPJS

2. Menjadi evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan BPJS di Rumah Sakit Gigi

dan Mulut.

Metode Penyusunan Makalah

Penyusunan makalah ini dilakukan dengan metode wawancara dengan

pihak terkait dari Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Padjadjaran.

BAB II

LANDASAN TEORI

Pengertian

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang selanjutnya disingkat BPJS adalah

badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial

(UU No 24 Tahun 2011). BPJS terdiri dari BPJS Kesehatan dan BPJS

Ketenagakerjaan. BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk

menyelenggarakan program jaminan kesehatan. Jaminan Kesehatan adalah

jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat

pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar

kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau

iurannya dibayar oleh pemerintah.

Dasar Hukum

1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 Tentang

Sistem Jaminan Sosial Kesehatan.

2. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 Tentang

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 101 Tahun 2012

Tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan

4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013 Tentang

Jaminan Kesehatan.

5. UUD 1945 Pasal 28 H Ayat 3 dan Pasal 34.

6. UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran.

7. UU No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.

8. UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

Pembiayaan

Iuran Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur

oleh Peserta, Pemberi Kerja, dan/atau Pemerintah untuk program Jaminan

Kesehatan (pasal 16, Perpres No. 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan). Tarif

Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka olehBPJS

Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkanjumlah

peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlahpelayanan

kesehatan yang diberikan. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim

oleh BPJS Kesehatankepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan

jenis dan jumlahpelayanan kesehatan yang diberikan.

Tarif Indonesian-Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s

adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada

FasilitasKesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan

kepadapengelompokan diagnosis penyakit.

Cara Pembayaran Fasilitas Kesehatan:

BPJS Kesehatan akan membayar kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama

dengan Kapitasi. Untuk Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan, BPJS

Kesehatan membayar dengan sistem paket INA CBG’s.

Mengingat kondisi geografis Indonesia, tidak semua Fasilitas Kesehatan dapat

dijangkau dengan mudah. Maka, jika di suatu daerah tidak memungkinkan

pembayaran berdasarkan Kapitasi, BPJS Kesehatan diberi wewenang untuk

melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil.

Komponen CBG. Terdiri dari (1) Diagnosa Utama (Sangat penting untuk

pemisahan medis) (2) Diagnosa Sekunder (Sangat penting untuk menentukan

tingkat keparahan/ severity level) Co-Morbidity& komplikasi (3) Prosedur Primer

(Sangat penting untuk pemisahan bedah) (4) Jenis Kelamin Pasien (5) Status

Keluar (Keluar Sehat, Atas Permintaan Sendiri, Tanpa Ijin, Meninggal atau

Dirujuk) (6) Lama hari rawat (LOS) (7) Jenis Pasien (RI/RJ) (8) Umur Pasien

(Tahun atau hari).

Aturan bagi dokter agar mendapat penggantian biaya yang tepat (1) Menulis

diagnosis utama (ICD 10). (2) Menulis semua diagnosis sekunder (diagnosis

tambahan & komplikasi/penyulit). (3) Menulis prosedur utama & Lain2 (ICD-9-

CM). (4) Resume pasien lengkap dan akurat. (5) Melengkapi laporan operasi dan

pemeriksaan diagnostik. (6) Membantu koder dalam klarifikasi dan penetapan

diagnosis dan prosedur yang benar.

Pertanggungjawaban BPJS

BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang

diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim

diterima lengkap. Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan

berdasarkan kesepakatan antara BPJS Kesehatan dan asosiasi Fasilitas

Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang

ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh

Menteri Kesehatan.

Dalam JKN, peserta dapat meminta manfaat tambahan berupa manfaat yang

bersifat non medis berupa akomodasi. Misalnya: Peserta yang menginginkan

kelas perawatan yang lebih tinggi daripada haknya, dapat meningkatkan haknya

dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih

antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dan biaya yang harus dibayar

akibat peningkatan kelas perawatan, yang disebut dengan iur biaya (additional

charge). Ketentuan tersebut tidak berlaku bagi peserta PBI.

Sebagai bentuk pertanggungjawaban atas pelaksanaan tugasnya, BPJS

Kesehatan wajib menyampaikan pertanggungjawaban dalam bentuk laporan

pengelolaan program dan laporan keuangan tahunan (periode 1 Januari sampai

dengan 31 Desember). Laporan yang telah diaudit oleh akuntan publik dikirimkan

kepada Presiden dengan tembusan kepada DJSN paling lambat tanggal 30 Juni

tahun berikutnya. Laporan tersebut dipublikasikan dalam bentuk ringkasan

eksekutif melalui media massa elektronik dan melalui paling sedikit 2 (dua)

media massa cetak yang memiliki peredaran luas secara nasional, paling lambat

tanggal 31 Juli tahun berikutnya.

Pelayanan

1. Jenis Pelayanan: Dua jenis pelayanan yang akan diperoleh oleh Peserta

JKN, yaitu berupa pelayanan kesehatan (manfaat medis) serta akomodasi

dan ambulans (manfaat non medis). Ambulans hanya diberikan untuk

pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang

ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.

2. Prosedur Pelayanan: Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan

harus memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat

pertama. Bila Peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan,

maka hal itu harus dilakukan melalui rujukan oleh Fasilitas Kesehatan

tingkat pertama, kecuali dalam keadaan kegawatdaruratan medis.

3. Kompensasi Pelayanan: Bila di suatu daerah belum tersedia Fasilitas

Kesehatan yang memenuhi syarat untuk memenuhi kebutuhan medis

sejumlah Peserta, BPJS Kesehatan wajib memberikan kompensasi, yang

dapat berupa: penggantian uang tunai, pengiriman tenaga kesehatan atau

penyediaan Fasilitas Kesehatan tertentu. Penggantian uang tunai hanya

digunakan untuk biaya pelayanan kesehatan dan transportasi.

4. Penyelenggara Pelayanan Kesehatan: Penyelenggara pelayanan

kesehatan meliputi Fasilitas Kesehatan yang menjalin kerja sama dengan

BPJS Kesehatan baik fasilitas kesehatan milik Pemerintah, Pemerintah

Daerah, dan swasta yang memenuhi persyaratan melalui

proses kredensialing dan rekredensialing.