bpjs

DEWA GEDE BAKTI GOPALA5271040306920002

SINGARAJA 03-06-1992

Laki-laki Hindu

Belum Nikah 170

60

JL.SULTAN SALAHUDIN GG.ANGGREK, BATU DAWE

NTB KOTA MATARAM

83115 SEKARBELA, MATARAM

081805750759

Nama LengkapNo.KTP

Tempat Lahir Tanggal Lahir

Jenis Kelamin Agama

Status Perkawinan Tinggi Badan

Berat Badan

Alamat sesuai KTP

Provinsi Kabupaten

Kode Pos Kota

Telepon Handphone

Alamat DomisiliJL.SULTAN SALAHUDIN GG.ANGGREK, BATU DAWE

NTB KOTA MATARAM

83115 SEKARBELA, MATARAM

Provinsi Kabupaten

Kode Pos Kota

* *

**

* *

**

*

*

*

*

*

*

*

* *

**

*

Profile Pribadi

PAS FOTO

SELURUH

BADAN

220808200601262_Nomor Kartu Keluarga

DEWA KETUT SUPARTAMA

Ayah

31-12-1957Tanggal Lahir

BURUH BANGUNANPekerjaan

WIRASWASTAInstansi

DESAK PUTU MULIA

Ibu

31-12-1959Tanggal Lahir

BURUH TANIPekerjaan

WIRASWASTAInstansi

-

Saudara Kandung 1

-

Tanggal Lahir

-

Jenis Kelamin-

Pekerjaan

-

Instansi

-

Saudara Kandung 2

-

Tanggal Lahir

-

Jenis Kelamin-

Pekerjaan

-

Instansi

-

Saudara Kandung 3

-

Tanggal Lahir

-

Jenis Kelamin-

Pekerjaan

-

Instansi

Isi data kerabat ini sesuai dengan Kartu Keluarga anda.

*

*Nama *

* *

Nama * *

* *

Nama

Nama

Nama

Kerabat

Apakah Saudara memiliki kerabat (Orangtua, saudara kandung, kerabat yang bekerja sebagai karyawan di BPJS Ketenagakerjaan?Bila Ya, sebutkan

Kerabat 1

Tanggal LahirNama- -

Jenis Kelamin-

Unit Kerja-

Job Title-

Hubungan Kekerabatan-

Kerabat 2

Tanggal LahirNama- -

Jenis Kelamin-

Unit Kerja-

Job Title-


Kerabat 3Tanggal Lahir

- -

-

Unit Kerja-

Job Title-


Jenis Kelamin

Nama

S1Jenjang

HUKUMFakultas

UNIVERSITAS MATARAM, MATARAMNama Institusi Pendidikan

2,88IPK (skala 4 misal : 3.05)

ILMU HUKUMJurusan/Program Studi

AAkreditasi

2010

Tahun Pendidikan

2015Sampai Tahun

LulusStatus Lulus

JL.MAJAPAHIT 62 MATARAMAlamat Institusi Pendidikan

NTBPropinsi

KOTA MATARAMKabupaten

83125Kode Pos

SELAPRANG, MATARAMKota

0370 631166Telepon

pendidikan sesuai dengan persyaratan

* *

*

Ditulis sesuai nama institusi yang ada di "Transkrip Nilai" anda

*

Nomor Seri Ijazah

Ditulis sesuai nomor seri yang ada di ijazah

*

Dari Tahun * * *

*

* *

* *

*

pendidikan lainnya jika adaJenjang Fakultas

Nama Institusi Pendidikan IPK (skala 4 misal : 3.05)

Jurusan/Program Studi Akreditasi

Tahun PendidikanSampai Tahun Status Lulus

Alamat Institusi Pendidikan

Propinsi Kabupaten

Kode Pos Kota

Telepon

Nomor Seri Ijaza

Dari Tahun

* *

* *

*

* * *

* *

* *

*

*

*

37870/UN18/3/S1/2015

Pendidikan Formal

Nama Pelatihan/Sertifikasi Bidang Pelatihan/Sertifikasi

Lembaga Penyelenggara Pelatihan/Sertifikasi Tahun sertifikasi dikeluarkan


Propinsi Kabupaten

Kode Pos Kota

Telepon

Sertifikasi Pelatihan

Nama Pelatihan/Sertifikasi Lainnya Bidang Pelatihan/Sertifikasi

Lembaga Penyelenggara Pelatihan/Sertifikasi Tahun sertifikasi dikeluarkan


Propinsi Kabupaten

Kode Pos Kota

Telepon

Pendidikan Non Formal

Bahasa Asing yang dikuasai

Bahasa 1

Lisan Tulisan Membaca Mendengar

Bahasa 2

Lisan Tulisan Membaca Mendengar

Apakah anda pernah mengikuti test TOEFL dalam kurun waktu 1 tahun terakhir ? Ya

Jika Ya, tuliskan skor TOEFL anda

Alamat lembaga yang menerbitkan

Propinsi Kabupaten

Kode Pos Kota

Telepon

Pengalaman OrganisasiNama Organisasi Bidang Organisasi

Jabatan Organisasi

Periode Jabatan

Dari Bulan Tahun Sampai Bulan Tahun

Nama Organisasi Lainnya Bidang Organisasi

Jabatan Organisasi

Periode Jabatan

Dari Bulan Tahun Sampai Bulan Tahun

Pengalaman Organisasi

Nama Perusahaan

Jenis Perusahaan

Bidang Perusahaan

Dari Bulan Tahun

Jabatan/Posisi Awal Periode

Jabatan/Posisi Akhir Periode

Gaji

1Jumlah Kantor Cabang

1Jumlah Karyawan

Nama Perusahaan

Jenis Perusahaan

Bidang Perusahaan

Uraian Jabatan

1Jumlah Kantor Cabang

Jika pernah bekerja lebih dari 1 perusahaan, sebutkan dari perusahaan terakhir tempat anda bekerja

Tuliskan jenis bidang/jasa perusahaan tempat anda bekerjaPeriode Kerja

1945 Sampai Bulan 1945TahunMohon diisikan periode kerja Anda pada kolom uang disediakan di atas, misal Dari Bulan '01' Tahun '2012' - Sampai Bulan '07' Tahun '2013'

Tuliskan Jabatan/Posisi pada awal masa kerja Anda di perusahaan terkait

Tuliskan Jabatan/Posisi pada akhir masa kerja Anda di perusahaan terkait

Dalam Rupiah

Deskripsikan secara lengkap uraian pekerjaan Anda (Maks. 255 Karakter)

Pengalaman Kerja

1Jumlah Karyawan

Uraian Jabatan

Jabatan Akhir

Gaji

Tuliskan jenis bidang/jasa perusahaan tempat anda bekerja

Dari Bulan TahunPeriode Kerja

Sampai Bulan TahunMohon diisikan periode kerja Anda pada kolom uang disediakan di atas, misal Dari Bulan '01' Tahun '2012' - Sampai Bulan '07' Tahun '2013'

Tuliskan Jabatan/Posisi pada awal masa kerja Anda di perusahaan terkait

Tuliskan Jabatan/Posisi pada akhir masa kerja Anda di perusahaan terk

Dalam Rupiah

Deskripsikan secara lengkap uraian pekerjaan Anda (Maks. 255 Karakter)

Data yang tersebut di atas dapat saya pertanggungjawabkan dan dapat dibuktikan kebenarannya.

Tanggal 03-08-2015

Bahwa bersedia mematuhi semua ketentuan yang berlaku di BPJS Ketenagakerjaan.Bahwa bersedia ditempatkan pada Job Title dan Unit Kerja BPJS Ketenagakerjaan di seluruh Indonesia sesuai denganpenetapan Badan, serta tidak akan mengajukan permohonan pindah karena kepentingan pribadi/keluarga.Bersedia menjalani masa ikatan kerja selama 2 (dua) tahun pertama masa kerja sejak diangkat sebagai Calon Karyawan.Bahwa benar saya belum pernah menikah dan atau terikat pada suatu perkawinan, serta bersedia untuk tidak menikahselama 1 (satu) tahun pertama masa kerja sejak diangkat sebagai Calon Karyawan.Bahwa benar saya bukan merupakan Anak Kandung / Angkat, dan atau Saudara Kandung / Ipar dari Karyawan Aktif BPJSKetenagakerjaan.Bahwa saya tidak akan menuntut penyesuaian golongan karena Ijazah yang saya miliki, apabila dikemudian hari setelahmenjadi Karyawan BPJS Ketenagakerjaan saya menyelesaikan jenjang pendidikan yang lebih tinggi dari jenjangpendidikan yang digunakan pada saat melamar.Bahwa saya bersedia menyerahkan Ijazah asli kepada BPJS Ketenagakerjaan untuk disimpan selama 2 (dua) tahundalam masa ikatan kerja.Bahwa saya bersedia mengganti biaya rekrutmen dan seleksi yang telah dikeluarkan oleh BPJS Ketenagakerjaan sejumlah25 (dua puluh lima) juta rupiah bila mengundurkan diri dan atau dianggap mengundurkan diri karena mangkir pada saatmenjadi Calon Karyawan maupun dalam 2 (dua) tahun masa ikatan kerja.Bahwa saya akan menerima semua keputusan BPJS Ketenagakerjaan dan tidak akan melakukan tuntutan apapunapabila dinyatakan tidak memenuhi kriteria untuk dapat lolos pada masing-masing tahap seleksi.Bahwa seluruh keterangan dari pernyataan dan/atau informasi yang saya berikan kepada BPJS Ketenagakerjaan adalahbenar. Apabila dikemudian hari pernyataan dan/atau informasi yang saya sampaikan terbukti tidak benar, Saya bersediadijatuhi sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan/atau bersedia diberhentikan sebagai Calon Karyawan BPJSKetenagakerjaan maupun dikemudian hari setelah menjadi Karyawan BPJS Ketenagakerjaan.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari pihakmanapun.

SURAT PERNYATAAN

1.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama LengkapNomor RegistrasiNomor KTP/Identitas diriTempat/Tgl. LahirSourcing ChannelAlamat

::

:::

2.

3.4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

DEWA GEDE BAKTI GOPALA

Dengan ini saya menyatakan yang sebenarnya :

:

00181494/030692/L/CH/MRO/114/07155271040306920002SINGARAJA / 03-06-1992RegulerJL.SULTAN SALAHUDIN GG.ANGGREK, BATU DAWE KOTA MATARAM SEKARBELA,MATARAM NTB 83115

Meterai6000

03 Agustus 2015

( DEWA GEDE BAKTI GOPALA )

Keterangan- Surat Pernyataan ini agar dipelajari dan diisi sesuai petunjuk.- Setelah diisi lengkap Surat Pernyataan ini agar ditandatangani diatas meterai Rp. 6000,-

bpjs

Documents