Bradiarritmias y Marcapasos Diagnóstico, Indicaciones y Tipo de

Marcapasos

Dr. Rodulfo Oyarzun

Instituto Nacional del Torax rodulfo.oyarzun@gmail.com

Rodulfo Amando Philippi

Principales Indicaciones de

Estimulación Cardiaca

• Bradiarritmias

Enfermedad del nódulo sinusal

Bloqueo AV adquirido o congénito

Bloqueo de ramas

• Insuficiencia cardiaca

Diagnóstico de Bradiarritmias

• ECG

• Holter de arritmias (24 - 48 hrs)

• ECG Loop (1-2 semanas)

• Loop implantable (18 a 36 meses)

• Estudio Electrofisiológico

Holter

ECG-LOOP

Holter o Loop Implantable Reveal

Medtronic Programmer

Patient Activator and

Reveal® Plus ILR

- 18 meses - Algoritmo de registro espontáneo - Activacion por el paciente

ACC/AHA – Indicación Clase I Presíncope, síncope o mareos episódicos de etiología desconocida

Palpitaciones recurrentes de etiología desconocida

Estudio Electrofisiológico

de Bradiarritmias

Tiene máximo valor cuando está alterado

Nódulo sinusal

Tiempo de recuperación sinusal

Conducción AV

Intranodal : Wenckebach 130-150/min

Infranodal : A-H 70-130 mseg

H-V 35 – 55 mseg

Conducción AV A-H : intranodal, H-V : infradondal

A-H

H-V

HIS

Induccion de Taquicardia Ventricular

Enfermedad del Nódulo

Sinusal

Presentación Clínica de la ENS

• Bradicardia sinusal persistente e

incompetencia cronotrópica

Incapacidad de alcanzar el 80% de FCMT con ejercicio max. (FCMT = 220 - edad)

• Paro sinusal y bloqueo sino-auricular

• Sindrome de bradicardia-taquicardia

La incidencia de muerte súbita en ENS es muy baja,

No hay evidencias que el MP mejore la sobrevida

Bradicardia Sinusal 28/min

22/min

Bradicardia Sinusal

35/min

Paros Sinusales

Paro Sinusal

1.5 seg

Bloqueo Sinoauricular

La pausa es un múltiplo del RS

Sindrome de Bradi-Taquicardia

Sindrome de Bradi Taquicardia

ENFERMEDAD DEL NODULO SINUSAL

Hay trastorno de la

conducción AV ?

MP con respuesta en

frecuencia ?

Se desea Sincronía AV ?

MP con respuesta en

frecuencia ?

VVI

MP con respuesta en

frecuencia ?

AAI-RAAI

VVI-R DDD DDD-R

NO SI

NO SI SINO

NO SI NO SI

Recomendación de Estimulación

en ENS

• Clase I

1. Bradicardia sintomática documentada (C)

2. Incompetencia cronotrópica sintomática (C)

3. Bradicardia sintomática secundaria a

fármacos necesarios (C)

• Clase IIa

1. Frecuencia menor de 40/min en

paciente sintomático en otro momento (C)

2. Síncope de etiología desconocida con

estudio electrofisiológico alterado (C)

• Clase IIb

Frecuencia menor de 40/min en paciente

discretament sintomático

Recomendación de Estimulación

en ENS

• Clase III

1. ENS en paciente asintomático (C)

2. ENS cuando los supuestos síntomas de

bradicardia se presentan en ausencia de

bradicardia (C)

Recomendación de Estimulación

en ENS

Hipersensibilidad del Seno

Carotideo Componentes :

• Cardioinhibitorio : Pausas > de 3 seg

Tono vagal aumentado con bradicardia

sinusal progresiva o prolongación del PR

y bloqueo AV (solo o combinado)

• Vasodepresor : Caída de la PA > 50 mm Hg

Hay disminución del tono simpático, es

independiente de la frecuencia cardiaca

Bloqueo AV Adquirido • Primer grado

PR prolongación (> 0.20 seg)

• Segundo grado

Tipo I (Mobitz I o Wenckebach)

(prolongación progresiva del PR)

Tipo II (Mobitz II) (infranodal)

(PR fijo antes y después del bloqueo)

Segundo grado avanzado (varias ondas p bloqueadas)

• Tercer grado o BAVC

El MP mejora la sobrevida en pts con BAVC

Bloqueo AV de Primer Grado

PR = 0.48 seg

Bloqueo AV de Segundo Grado

Mobitz I (Wenckebach)

Hay prolongación progresiva del intervalo PR hasta que

una onda p no se conduce (intranodal)

Bloqueo AV de Segundo Grado

Mobitz II

Hay intervalos PR fijos, súbitamente se bloquea una

onda p

Bloqueo AV de Segundo Grado

Avanzado

Hay varias ondas p bloqueadas

Bloqueo AV de Tercer Grado o

Completo

Bloqueo AV

Taquiarritmia auricular crónica ?

Se desea sincronía AV

?

VVI

DDD

VDD

VVIR

DDDR

VVI VVIRMP con respuesta

en frecuencia ?

Se desea estimulación

auricular ?

NO SI

NO

NONO

NO

NO SI

SI

SI

SI

SI

MP con respuesta

en frecuencia ?

MP con respuesta

en frecuencia ?

Recomendaciones de Marcapasos

en BAV • Case I

1.BAVC o de segundo grado avanzado, asociado a bradicardia sintomática (incluida insuf cardiaca) o arritmias ventriculares (C).

2.BAVC o segundo grado avanzado que requiere fármacos bradicardizantes (C)

3.BAVC o segundo grado avanzado con pausas > de 3 seg o bradicardia < de 40/min

Recomendaciones de Marcapasos

en BAV

• Case I

4. BAVC o de segundo grado avanzado,

asintomático con FA y pausas > de 5 seg.

5. BAVC o de segundo grado avanzado, post

ablación de la unión AV

6. BAVC o de segundo grado avanzado, post

cirugía cardiaca, (prolongado).

7. BAVC o de segundo grado avanzado en

enfermedades neuromusculares

Recomendaciones de Marcapasos

en BAV

• Case I

8.BAV de segundo grado asociado a

bradicardia sintomática

9. BAVC asintomático con > 40/min

despierto, si hay cardiomegalia o disfunción

del VI o si el bloqueo es infranodal.

10. BAV de segundo o tercer grado durante

el ejercicio en ausencia de isquemia

Recomendaciones de Marcapasos en

BAV

• Clase II y III

Bloqueo Intraventricular

Bloqueo Bifascicular

Síncope : PR 0.24 seg, HBIA + BCRD

Bloqueo Bifascicular Crónico

• “Bloqueo de rama alternante o bilateral”. Hay

evidencias en ECG sucesivos de bloqueo de

los tres fascículos.

• El BAV de primer grado asociado a bloqueo

bifascicular y el BAV avanzado sintomático

se asocian a mayor muerte súbita

• La progresión anual de bloqueo bifascicular

a BAVC es baja

Bloqueo Bifascicular Crónico

• Deben evaluarse las arritmias

ventriculares en pts con bloqueo

bifascicular.

• Se aconseja implante de MP en síncope

de etiología desconocida en presencia de

bloqueo bifascicular

• Se aconseja implante de MP si el HV es

mayor de 100 mseg.

Recomendaciones de MP en

Bloqueo Bifascicular Crónico

• Clase I

1. Bloqueo AV de segundo grado

avanzado o BAVC intermitente (B)

• 2. Bloqueo AV Tipo Mobitz II (B)

• 3. Bloqueo de rama alternante (C)

Recomendaciones de MP en

Bloqueo Bifascicular Crónico

• Clase II

1. Sincope de etiología desconocida, descartadas otras etiologías especialmente arritmias ventriculares (B)

• 2. Hallazgo en estudio electrofisiológico de intervalo HV mayor de 100 mseg (B)

• 3. Hallazgo en estudio electrofisiológico de bloqueo intrahis no fisiológico (B)

• Clase IIb

Marcapasos

NOMENCLATURA • La primera letra hace referencia a la cámara estimulada

• O = ninguna

• A = aurícula

• V = ventrículo

• D = ambas (A + V)

• La segunda letra hace referencia a la cámara sensada

• O = ninguna

• A = aurícula

• V = ventrículo

• D = ambas (A + V)

• La tercera letra hace referencia a la respuesta al sensado

• O = ninguna

• I = inhibicion

• T = gatillado

• D = ambas (T + I)

NOMENCLATURA

• La cuarta letra significa la capacidad de respuesta en frecuencia

• O = ninguna

• R = respuesta en frecuencia

• La quinta letra significa la capacidad de estimulación multi-sitios

• O = ninguna

• A = aurícula

• V = ventriculo

• D = ambas

Respuesta de Frecuencia

Bipolar o Unipolar

Fijación de Electrodos

Modos de Estimulación

• AAI (R)

• VVI (R)

• DDD (R)

• VDD (R)

• VOO (R)

Estimulación Auricular : AAI

Estimulación AAI

Estimulación AAI

Estimulación VVI

Estimulación VDD

Estimulación DDD

Estimulación DDD

Resincronización Cardiaca

Cual es el Mejor Modo de

Estimulación Cardiaca

VVI o DDD ?

Estimulación VVI vrs DDD o

Fisiológica

• CTOPP (2000), 2570 pts ENS + BAV

• MOST (2002), 2010 pts ENS

• UKPACE (2005), 2021 pts BAV

Estimulación AAI - VVI o DDD • La estimulacion DDD vrs VVI no mejora la

sobrevida, pero si la calidad de vida.

• La estimulacion DDD vrs VVI disminuye el

riesgo de FA

• La estimulacion en el VD es deletérea y debe

evitarse

• El ritmo sinusal y la estimulacion AAI es lo más

fisiológico y siempre debe priviligiarse

Estimulación Fisiológica, MP DDD Minneapolis Sep 2010, Maratón de 17 K

Interferencias Electromagnéticas

• Teléfono celular

Hablar y guardar al otro lado

• Control remoto TV, no hay problemas

• Microondas, no hay problemas

• Electrobisturí

No usar cerca del marcapasos,

tiempos breves, ubicar el electrodo de

referencia lejos del MP, ideal bipolar.

Puede inhibir MP unipolares

• Cardioversión eléctrica

Cardioversión Eléctrica

Poner las paletas o parches en sentido anteroposterior, a más de 15 cm

del generador y dar la menor energía necesaria. Interrogar el MP antes y

después de la cardioversión

asistolia

Interferencias Electromagnéticas • Resonancia nuclear magnética

Contraindicada

• Radioterapia

Puede dañar el MP

• TAC, no hay problemas

• Litotripsia

Puede interferir función del MP

• Control en aeropuertos

Mostrar carne, el riesgo es bajo

• Soldadura al arco, debe evitarse

Seguimiento Crónico de MP

• Investigar sobre posibles eventos relacionados al MP

• Inspección del sitio del implante

• Interrogar el MP

Estado de la batería

Impedancia de electrodos

Análisis de datos almacenados

Umbrales de estimulación y sensado

Ritmo de base, dependiente de MP ?

• Programar MP

• Archivar información

Clínica de Marcapasos

Plan AUGE de Marcapasos

FONASA : Implante de MP 2000-2009

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Primoimplante 0 0 0 0 0 0 234 256 271 270

Total 119 133 144 171 172 247 273 303 315 319

0

50

100

150

200

250

300

350

Marcapaso por millón

Año de Implante

FONASA : Implante de Marcapasos

Fuente : FONASA

FONASA : MP VVI vrs DDD

2004 -2009

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2004 2006 2007 2008 2009

100%

88%

76% 72%

65%

0%

12%

24% 28%

35% Po

rce

nta

je

Año de Implante

Implante de Marcapasos VVI versus DDD en Hospitales del SNS 2004 - 2009

VVI DDD

2005 2012

Neo Implante más Recambio de MP/millón

América Latina 2008 (Empresas de MP)

Neo Implante más Recambio de MP/millón

America Latina, Europa y EEUU

FONASA : Implante de

Desfibriladores 2004-2009

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Primoimplante mas cambio de DAI 2 2 4 5 11 8

0

2

4

6

8

10

12

Implante por millón

FONASA : Implante de Desfibrilador Automático