Bőrdaganatok sugárkezelése

Dr Hideghéty Katalin PhD

Szegedi Tudományegyetem, Onkoterápiás Klinika

Bőrdaganatok sugárkezelés változása

A besugárzás indikációja szűkült: 8-10 %

Hypo-frakcionálás helyett konvencionális fr.

3D tervezés, szelektív besugárzási technikák

Komplex kezelési terv, ezen belül sugárkezelés interdisciplináris döntés alapján

Dermato-onkológiai munkacsoport

Sugárterápeuta

Plasztikai sebész

Dermato-onológus

Pathologus

Radiológus/izotóp-diagnoszta

Bőrgyógyászok

Epidermális daganatok

In situ cc. : Morbus Bowen, M Queyrat

Basalsejtes karcinóma

Laphámsejtes karcinóma

Bőrfüggelék malignómák:

Szőrtüszőből, faggyú és verejtékmirigyekből kiinduló karcinómák

Merkelsejtes karcinóma

Lymphomák: T sejtes cutan lymphoma, Mycosis fungoides

Melanoma malignum

Secundaer tumorok: Cután, subcután metastasisok

BŐRDAGANATOK

BIOPSZIA-SZÖVETTAN!

SugárérzékenységDaganatokCsírasejtes tu. Seminoma, Dysgerminoma

Lymphomák

Embryonalis tumorok

Basaliomák

Laphámsejtes cc.

Adenocarcinoma

Sarcoma

Melanoma

Glioblastoma

Normál szövetekCsírasejtek (spermium, petesejt)

Csontvelö

Vese

Tüdö

Máj

Nyálmirigy

Vékonybél nykhtya

Nyálkahártya

Bőr

Ér, idegrendszer,csont

Sclera

20 Gy

30 Gy

40 Gy

50 Gy

60 Gy

70 Gy

80 Gy

90 Gy

100 Gy

1-2 Gy

10-15 Gy

12-16 Gy

20 Gy

25 Gy

25-30 Gy

44-48 Gy

70-80

90 Gy

1000 Gy

Intraepitheliális cc.

• Bowen kór

• Erythroplasia Queyrat

• Emlő és ritka más lokalizációjú Paget kór

Morbus Bowen PDT kezelése

Brown, The Lancet Oncology, 2004

Erythroplasia Queyrat

Paget kór

Ritka intraepidermal adenocarcinoma

Inflammatorikus vagy infekciózus állapotokat

utánozhat

Emlő Paget kór gyakran carcinomával asszociáltan

jelentkezik (50% tapintható cc.)

Biopszia-histológia!

PAGET KÓR

Lentigo maligna melanoma

Epidermális daganatokBasalsejtes karcinóma

Laphámsejtes karcinóma

Bőrfüggelék malignómákSzőrtüszőből, faggyú és verejtékmirigyekből

kiinduló karcinómákMerkelsejtes karcinóma

(neuroendokrin tu.)

Az epidermális és bőrfüggelék daganatok kezelésének elsődleges célja a gyógyítás, szem előtt tartva a működés megőrzését és a külső

deformitások elkerülését.

A betegek nagy része jól gyógyítható műtéti eljárásokkal, melyeket 50-60 évesnél fiatalabb korban mindenképpen elsődleges, az ionizáló

sugárkezelés tumor-indukáló hatása miatt.

Genetikus prediszponáló állapot, mely ionizáló sugárzás esetén megnövekedett daganatképződéssel jár:

nevoid basalsejtes carcinoma szindróma, xeroderma pigmentosum.

Bizonyos kötőszöveti betegségek: lupus erythematiodes, scleroderma

Egyes szövettani típusok, így a verrucosus carcinoma, mert számos közlemény bizonyítja ennek az általában alacsony malignitású

tumornak megnövekedett áttétképző hajlamát besugárzást követően. (Johnson et al, 1992).

Postoperatív, illetve definitív besugárzás az esetek 8-10 %-ban szüks.

Sugárkezelés kontraindikációi

Basalioma kezeléseRadioterápia PDT kezelés

H&P Alacsony rizikó Magas rizikó

Elhelyezkedés, méret Terület L<20 mm Terület L≥20 mm

Terület M<10 mm Terület M≥10 mm

Terület H<6 mm Terület H≥ 6 mm

Határok Jól meghatározható nehezen meghatározható

Elsődleges vs. rekurrens elsődleges rekurrens

Immunszupresszió (-) (+)

Korábban besugárzott ter. (-) (+)

Hisztológia altípus felszínes noduláris infiltratív polimorf

Perineurális terjedés (-) (+)

BASALIOMA KIÚJULÁS RIZIKÓ FAKTORAI

Az arc kiújulás szempontjából magas rizikójú területei

Swanson

H&P Alacsony rizikó Magas rizikó

Elhelyezkedés, méretj Terület L<20 mm Terület L≥20 mm

Terület M<10 mm Terület M≥10 mm

Terület H<6 mml Terület H≥ 6 mml

Határok Jól meghatározható nehezen meghatározható

Elsődleges vs. rekurrens elsődleges rekurrens

Immunszupresszió (-) (+)

Korábban besugárzott terület (-) (+)

Krónikus gyulladást okozó folyamat (-) (+)

Gyorsan növekvő tumor (-) (+)

Neurológiai tünetek (-) (+)

Hisztológia Adenoid (acantholytic) adenosquamous (mucin termelő)

desmoplasticus

Differenciálódás foka jól-diff. mérsékelten/kevéssé diff.

Mélység: Clark szint vagy vastagság I, II, III vagy <4 mm IV, V vagy ≥4mm

Perineurális vagy vasculáris terjedés (-) (+)

LAPHÁM CC. KIÚJULÁS RIZIKÓ FAKTORAI

Mind a basalsejtes mind a körülírt laphámsejtes karcinóma

meglehetősen sugárérzékeny bőrdaganat típus, amely 60-70 Gy (1,8-2 Gy/fr)összdózisú

besugárzással nagy valószínűséggel szanálható.

Céltérfogat

Képalkotás!GTV+ 1-2 cm biztonsági zóna

50 Gy után reCT- GTV1 – PTV1

a kiújulás szempontjából magas rizikó-csoportba (kiterjedés és lokalizáció) tartozó nagy

kiterjedésű > 15 mm az orr, szem, fül környéki területen, ill. >20 mm az egyéb bőrterületeken

előrehaladott, mélyen infiltráló valamint kozmetikai vagy funkcionális szempontból

kedvezőtlen lokalizációjú és recidíváló tumoroknál 55 éves kor felett

A sugárterápia indikációja

A sugárterápia folyamatai

Adatgyűjtés-ONKOTEAM, RT indikáció a komplex kezelési terven belül, besugárzás technikájának meghatározása, betegtájékoztatás

Előkészítés-képalkotás: a besugárzási célok meghatározása

Beállítás-képalkotás

Módosítás

Beteg ellenőrzés, szupportív ellátás

Tervezés

A sugárterápia formái

Brachyterápia/ közelterápia

Teleterápia/ perkután besugárzás

Közelterápia-brachyterápia sugárforrások

Radioaktív Izotóp

Vezetöcsö

Utántöltő (afterloading)

Manuális/moulage

Izotóp

Dózisteljesítmény (LDR, HDR)

Applikátorok száma és geometriája

Technika

Tervezés

Ellenőrő képalkotás

A közelterápia fejlődése

• Utántöltő technika

• Applikátor-design (felszíni,”harang”, intersticiális)

• Képvezérelt applikáció (UH, MRI)

• 3 D tervezés

Conjunctiva cc.

Bifokális conjunctiva melanoma

92Sr applikátor

A teleterápia formái

Direkt beállítás (egy direkt kV vagy –e állómező)Mért mélydózisgörbék alapján készített, a mező középső

síkjára érvényes táblázatokból

3 D tervezés topometriás CT alapján foton v. elektron sugárzás

Sugárforrás II

ElektronokProtonokDeutérium

Gyorsító-út

Cél

térítő-mágnes

Mező- szélesség

bólus

Célterület mélység

A sugárterápiás tervezés elökészítése: CT

Pozícionálás és rögzítés- individuálisan a leendő besugárzási helyzetben, topometriás CT bólussal együtt, a riziko-szervek teljes térfogatát magába

foglalóan, a különbözö lokalizációk, testtájak szerint meghatározott standard paraméterekkel

Felszíni jelölések:

látható elváltozások vékony drótjelölése

A referencia pontok megjelenítése

MRI

Lágyrész kiterjedés pontosabb morphológiai, toplógiai megítélése

Agyi metastasis

FDG-PET CTPrimer tumor

Regionális nyirokcsomó metasztázisok

Távoli áttételek

Képalkotás besugárzástervezéshez

Besugárzástervezési CT

Szerző Betegszám Kezelés Visszaesés

Kutzner 1672 Műtét-RT 11,4%

Borok 501 Excisio-RT-szteroid 23,5%

Ollstein 68 Excisio-RT 21%

Kovalic-Perez 113 Műtét-RT 27%

Bertiere 46 Műtét-LDRbrachyth.192Ir

13% (csak 1 éveskövetés!)

Clavere 27 Műtét-LDRbrachyth. 192Ir

12%

Escarmant 855 Műtét-LDRbrachyth.192Ir

21%

Guix 169 (+Műtét)-HDRbrachyth.192Ir

3,5-13,6%

Keloid sugárkezelése

Cutan lymphomák

T sejtes lymphoma stádiumai:

patch

plaque

tumor

B sejtes lymphoma – secundaer manifestatiók

Szerző, év Beteg-szám

RT dózis RT Klinikaiválasz

5 évestúlélés

Kirova 66 30 Gy 4-6MeV -

erelapsus CR: 65% Stad. A-B-

C 93%-79%-44%

Maingon 45 24-30 Gy 6MeV –e+ foton

Előrehaladott

RR:75%,CR:51%

T3-37%T4-44%N1-63%N3-32%

Jones 45 Átl.32Gy(4.8-40)

4-6MeV -

eErythroderm mycosis

CR:60% St.I-84%StII-59%

Rosenblatt 40 24-30 Gy/heti 2 x 2.4-3Gy

4-6MeV -

eMycosisfungoides

CR:92%

Hagedorn 10 30-36 5-6MeV -

eRelapsus CR:50% -

Cutan lymphoma sugárkezelése

Lágyrész sarcoma

Dermatofibrosarcoma protuberansRecidíváló, illetve R1 rezekció után 50 Gy-vel irradiáció indikált, a preoperatívkiterjedés 1 cm-es biztonsági zónával meghatározott célterületében.

Kaposi sarcomaRendkívül sugárérzékeny tumor, 20-30Gy-vel a besugárzott manifesztáció komplettremissziója érhető el az esetek 80-100%-ában. Palliációra 1x5 Gy is elfogadható.

Egyéb lágyrész sarcomákMalignus fibrosus histiocytoma, fibrosarcoma, haemangiopericytoma, angiosarcoma, liposarcoma, neurofibroma irradiációjahoz a lágyrész szarkómák általános kezelési elvei érvényesek.

lentigo maligna melanoma (LMM),

szupeficiálisan terjedő melanoma (SSM),

nodularis melanoma (NM)

akrolentiginosus melanoma (ALM)

Kiváltó tényezőkA melanoma gyakoriságának jelentős emelkedését - a megnövekedett ultraibolya sugárzás (ózonlyuk),- mértéktelen, intermittáló napozás,(az egészség szimbólumának tartott barna bőr divatja, magas inszolációjú

helyeken történő nyaralás) és a széles körben igénybevett, kontrollálatlan szoláriumhasználat okozza

Kockázati tényezők•a gyermekkori, többszörös, súlyos, hólyagos leégések•a magas naevusszám, •az un. atypusos naevus szindróma, a congenitális naevusok, •a családon belül már előfordult melanoma.

Regionális nyirokcsomóáttét blockdisszekciót követő kezelése- interferon- monokemoterápia, kemoimmunoterápia- extracapsuláris terjedés esetén sugárterápia javasolt, de megfontolandó 3 vagytöbb nyirokcsomó érintettsége esetén isTávoli cután és vagy/ nyirokcsomó áttétek kezelése- izolált áttét esetén a metastatectomia indikált- monokemoterápia, esetleg kiegészítve sugárterápiával (0 evidencia)Távoli viscerális áttét/ek/Izolált áttét kezelése

- kemoterápia (lehetőség szerint szelektív intraarteriális kezelés,kemoembolizációval (máj, lép, mellékvese), a metastatis méretének csökkenéseesetén mérlegelendő a metastatectomia (tüdő, lágyrész áttét esetén, egygócúmájáttét)Speciális áttétek kezelése (agy, máj, bél, csont)

Agyi áttét kezelésének lehetőségei

- sebészi eltávolitás /stereotaktikus pontbesugárzás- teljes agyi besugárzás /WBRT/- kemoterápia- tüneti kezelés (dehydrálás: mannisol, glycerin, steroid)Csontáttétek kezelése

- irradiáció, non-steroid gyulladáscsökkentők, biszfoszfonátok, fájdalomcsillapítók

Lokális recidíva (ha sebészi eltávolítás nem lehetséges)

In transit metasztázis

Regionális nyirokcsomóáttét blockdisszekciót követő adjuváns kezelése (tokáttörés, és >3+lgl esetén)

Körülírt tumor-manifesztáció palliatív kezelése nyirokcsomó metasztázisok, agyi áttétek

Melanoma sugárkezelés indikációja

Melanoma malignum

FDG-PET pozitív tumor a norm. CT térfogaton kívül N=6

MM kemoterápia

Ipilimumab is a monoclonal anti-body that targets cytotoxic T lym-

phocyte associated antigen 4 (CTLA-4). This marker is associated

with promoting a regulatory response by the immune system, slowing it down. By knocking it

out, ipilimumab may shift the body’s immune response from

inaction into action.