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I cosmetic _ bridge provisoire collé à la résine

_Liste des traitements (nomenclature FDI)

_Dent 22 mbd : revêtement composite direct parmordançage à l'acide.

_Dent 21 mbd : couronne-élément de bridge composite direct.

_Dent 11 mbd : revêtement composite direct parmordançage à l'acide.

_Matériau d'obturation

_Reconstitution de la lame linguale pour élémentde bridge collé à la résine : GrandioSO A1 (VOCO),reconstitution de la dentine : GrandioSO A1,couche d'émail : GrandioSO A3.5 (médio-labial),GrandioSO Flow incisal et GrandioSO A2.

_Présentation de la technique de stratification inversée.

_Technique adhésive

_Dents 22 et 11 : micro-abrasion par air (50 µmd'oxyde d’aluminium) et préparation avec un ad-hésif de la 5e génération (Kerr Optibond Solo Plus)avec mordançage à l'acide.

_Introduction

Le patient âgé de 24 ans se présenta à mon ca-binet pour un nouvel examen d'urgence en raisond'un « déchaussement » dû à un détachement de la dent 21. L'anamnèse avait révélé qu'un autredentiste avait, après un traumatisme subi par ladent 21, procédé à un traitement radiculaire alorsque le patient était encore très jeune. Après undeuxième traumatisme, la dent fut munie, il y a 3 ans seulement, d'un pivot en fibres de verre etd'une nouvelle couronne, pratiquement sans effet

Fig. 1_Long biseau sur les dents 11

et 22 pour la préparation

des revêtements composites.

Fig. 2_Bande de fibres de verre

imprégnée de résine (GrandTEC)

mise en forme et photopolymérisée.

Le magazine 2_2014

Fig. 1 Fig. 2

Bridge provisoire directcollé à la résine et élémentde bridge composite avec bande de fibres de verre imprégnée de résine

Auteur_Dr Clarence Tam, Nouvelle-Zélande

cosmetic _ bridge provisoire collé à la résine I

de férule. Le patient fut averti de la fragilité à longterme de ce type de restauration, mais il préféravoir combien de temps la dent naturelle tiendrait.

À l'examen, la dent 21 présentait une fractureradiculaire du tiers moyen compliquée de 5 mm en sous-gingival buccal, 3 mm en sous-gingivaldistal, 4 mm en sous-gingival mésial et 2 mm ensous-gingival médio-palatin. Un morceau du pivotétait cassé et logeait dans le reste de la racine. Pour le reste, l'unité couronne-moignon-racinesemblait intacte.

Le diagnostic radiologique montrait une zoned'atrophie osseuse horizontale localisée, de mo -dérée à sévère à proximité de la 21, comme on l'observe fréquemment en présence de fracturesradiculaires du tiers moyen anciennes. La fractureest probablement ancienne et l'infection eut toutle temps de se propager dans l'os.

Le patient nécessitait un traitement immédiatet n'était pas enthousiasmé à l'idée de se faire arracher la dent, car il devait assister à une céré-monie le weekend suivant. Vu les impératifs du moment, mais aussi la nécessité d'une augmenta-

tion osseuse avant de procéder à une restaurationà long terme avec une couronne implanto-portée,la solution la meilleure consistait à laisser la ra-cine fracturée in situ et à la traiter avec un bridgeprovisoire collé à la résine. Cette option respecte la sauvegarde des tissus mous et notamment lesoutien des papilles interdentaires, étant donnél'atrophie osseuse horizontale massive. Le contourdes tissus durs reste conservé dans ce cas par lasauvegarde de la pointe de la racine, qui stabilise la corticale buccale. Le plan de traitement établi en même temps prévoyait l'extraction de la dentavec restauration implanto-portée et augmenta-tion osseuse.

_Antécédents médicaux

Maladies : hypertension limite de la classe I(14/8). Médication : aucune. Allergies : codéine.Sensibilité aux AINS.

_Plan de traitement pour le sextant antérieur supérieur

_Préparations pour bande de fibres de verre imprégnée de résine (GrandTEC, VOCO) sur les

Fig. 3_Restauration par bridge

de palatin à buccal, avec façonnage

prudent et adaptation sous-gingivale

à la pointe de la racine.

Fig. 4_Restauration par bridge

bucco-linguale terminée

et revêtements composites

grossièrement formés des éléments 11

et 22 (le tout avec GrandioSO A1).

Fig. 5_Bridge collé à la résine

terminé entre les dents 11 et 22

au premier jour, avant la finition ;

une seule teinte fut utilisée pour

les trois dents. On remarque le ton

légèrement plus clair de la dent 21.

Fig. 6_On remarque le ton

légèrement plus clair de la dent 21

lorsque le patient sourit.

Le magazine 2_2014 I 31

Fig. 6

Fig. 4Fig. 3

Fig. 5

32 I

I cosmetic _ bridge provisoire collé à la résine

faces proximo-palatines des dents 22 et 11 joux-tant l'espace édenté. Profondeur de préparation 0,7 mm env.

_Préparations sur la face vestibulaire des dents 22et 11 pour façonner et obtenir une transition har-monieuse avec l'élément de bridge. Les éléments22 et 11 ont été traités au préalable avec des revêtements composites directs.

_Séparation avec bandes de Mylar ou séparationsimilaire des dents voisines. Micro-abrasion parair (50 µm d'oxyde d'aluminium) sur les faces buc-cales, proximales et incisales des dents 11 à 22.

_Mordançage, bonding et GrandioSO Flow A1(VOCO) fluide pour fixation sur les préparationspalatines de la bande de fibres de verre mise enforme.

_Élargissement de la lame palatine de l'élément debridge en sous-gingival jusqu'à la face incisale dufragment de racine, afin de garantir le soutien destissus mous. Reconstitution avec GrandioSO A1.Reconstitution de la masse dentinaire avec GrandioSO A1 dans le sens palatin-buccal. Recons-titution de l'émail également avec GrandioSO A1(manque de temps le premier jour).

_Revêtements composites directs monochromespour les dents 11 et 22 avec GrandioSO A1, puis

reconstitution de l'élément de bridge 21 avec uncomposite Bulk.

_Finition et polissage du bridge collé à la résine le premier jour.

_Le désir de mieux caractériser les surfaces ves -tibulaires nécessitait un nouveau rendez-vouspour le patient afin de modifier la surface. Nousavons, avant la micro-abrasion par air avec 50 µmd'oxyde d’aluminium et la silanisation de l'élé-ment de bridge, pratiqué une incision vestibulairecentrale d'incisal à gingival. Nous avons utilisé A2sur la partie cervicale, A3.5 comme patch vestibu-laire central et Flow incisal pour le quart incisal.Ce procédé est une technique de stratification inversée consistant à caractériser la teinte sur lacouche d'émail et non sur la dentine.

_Rapport du cas clinique

Le patient est représentatif de la patientèle actuelle ayant des exigences élevées en termesd'esthétique, mais disposant de moyens financierslimités. La solution implantaire de cette fractureradiculaire centrale de la dent 21 paraît tout autantnaturelle que l'augmentation osseuse et éventuel-lement, une transplantation de tissus conjonctifs

Fig. 7_Vue de face réalisée dans

un rapport de 1 à 2 au premier jour,

avec une ombre grise et un manque

d'intensité chromatique

sur l'élément de bridge 21.

Fig. 8_Deuxième jour : l'incision

centrale labiale s'étend sur 1 mm

de profondeur, d'incisal en cervical.

Fig. 9_Application de GrandioSO

A3.5 dans la zone labiale centrale,

pour simuler les propriétés

des dents voisines.

Fig. 10_Après application

de GrandioSO Flow incisal.

Le magazine 2_2014

Fig. 9 Fig. 10

Fig. 7 Fig. 8

cosmetic _ bridge provisoire collé à la résine I

pour obtenir un contour buccal naturel des tissusmous. Dans le cas présent, une cérémonie im -minente, des contraintes financières et la peur du dentiste, fréquente, ont conduit à renoncer à extraire la dent et au lieu de cela, à rechercher une restauration provisoire d'une grande qualitéesthétique.

Après l'anesthésie buccale par infiltration avecune ampoule d'articaïne à 4 % adrénalinée au1/100 000 (3M ESPE), nous avons pratiqué un bi-seau long sur la face vestibulaire des revêtementscomposites des éléments 11 et 22 (Fig. 1). Cettecoupe permet, notamment avec un produit opaqueà effet caméléon comme GrandioSO, avec lequelles caractérisations s'effectuent de préférencedans la couche d'émail, de contrôler la forme et lacouleur du bridge collé à la résine par l'intermé-diaire de la symétrie.

Nous avons en même temps mesuré les élé-ments 11 et 22, 3 à 4 mm au-delà de la ligne d'anglelinguale proximale, jusqu'à la surface linguale.Nous avons délimité cette surface avec un crayon,avant de la réduire de 0,5 à 0,7 mm avec une fraisediamantée à rotation rapide. Nous avons ensuitecoupé un morceau de bande de fibres de verre im-prégnée de résine GrandTEC (VOCO) à la longueurvoulue et l'avons intégré dans les préparations. Lesdents ont été isolées avec des bandes de matrice enMylar, puis traitées par micro-abrasion par air avec50 µm d'oxyde d’aluminium. Nous avons ensuiteappliqué de l'acide phosphorique à 33 % pendant30 secondes. Nous avons utilisé ici un agent depontage de la 5e génération (Kerr Optibond SoloPlus).

Une fois le siège et le contour interdentairecontrôlés, nous avons commencé par appliquer lematériau composite fluide GrandioSO Flow A1 surles espaces préparés, puis nous avons mis la bandeen place. Nous avons ajouté une nouvelle couche

de Flow fluide sur la surface nue de la bande avantde la mettre en forme. Nous avons ensuite pho -topolymérisé chaque dent pendant 30 secondes côté palatin et seulement 20 secondes côté bande(Fig. 2). La bande étant façonnable, elle peut êtremise dans la forme voulue avant qu'elle ne dur-cisse, ce qui en fait un instrument supplémentairepolyvalent dans les restaurations, apportant unestabilité complémentaire.

Une fois ces travaux terminés, la réalisation de la lame palatine joue un rôle décisif. Si vouspouvez vous permettre le luxe de confectionneravant la séance un modèle de diagnostic wax-up,une matrice palatine de silicone ou une clé serontd'une aide très précieuse pour la précision dans la réalisation de la lame palatine. Dans notre cas,nous ne disposions que de quelques heures pour

Fig. 11_Vue occlusale du bridge

collé à la résine, terminé

dans le maxillaire. On remarquera

la formation des espaces

interdentaires buccaux.

Fig. 12_Obturation finie et polie

avec Dimanto (VOCO),

un système de polissage

en une étape. Résultat final

au deuxième jour.

Fig. 13_La radiographie

postopératoire montre l'ampleur

de l'atrophie osseuse horizontale

dans la zone de la dent 21,

ainsi que la forme sous-gingivale

et l'adaptation de l'élément de bridge

à cet endroit, nécessaires pour

conférer un maximum de soutien aux

tissus. Il faut, lors de l'augmentation

osseuse et/ou de la mise en place

d'un implant, enlever en même

temps l'élément de bridge

et la pointe de la racine.

Le magazine 2_2014 I 33

Fig. 13

Fig. 12Fig. 11

34 I

I cosmetic _ bridge provisoire collé à la résine

restituer de jolies dents. L'application à main le -vée était donc notre seule chance. La lame pala-tine mesure environ 0,3 mm et s'étend dans notrecas sur 2 mm en sous-gingival jusqu'au frag-ment sous-gingival de la racine. Les différentescouches ont été appliquées successivement en direction buccale, le produit ayant été posé ensous-gingival avec précaution, afin d'éviter deslacunes du recouvrement (Fig. 3). La couchebucco-linguale complète de l'élément de bridge a été réalisée de fait le premier jour, avec une seuleteinte (GrandioSO A1). Les revêtements com -posites remplacés sur les dents 11 et 22 étaientégalement en GrandioSO A1 et furent appliquésen technique multicouches (Fig. 4).

Nous avons procédé à la finition et au polissagedu bridge collé à la résine entre 11 et 22, après avoircontrôlé et corrigé l'occlusion (Fig. 5).

GrandioSO est comme un caméléon ets'adapte à la structure dentaire naturelle. Il estsuf fisamment opaque pour recouvrir le caséchéant des décolorations, mais il laisse suffi-samment passer la couleur pour obtenir la pro-fondeur optique recherchée aux endroits voulus.

Le profil d'émergence et l'élément de bridgeétaient agréables à voir lors du contrôle (Fig. 6).Les radiographies postopératoires montraientune bonne adaptation ou une bonne approche dufragment de racine. La symétrie avec la dent 11n'était toutefois pas parfaite, la teinte de l'élé-ment de bridge étant plus claire que celle de ladent voisine. Les dents 11 et 21 présentaient encentral labial une zone d'une intensité chroma-tique plus élevée (Fig. 7). Nous avons décidé qu'ilétait possible d'améliorer la couche d'émail del'élément de bridge, pour optimiser la symétrie aurésultat final.

Le deuxième rendez-vous eut lieu 3 mois plustard et ne nécessita pas d'anesthésie, seul l'élé-ment de bridge devant être préparé. Une partie du revêtement composite de la dent 22 était cas-sée, le patient l'ayant exposée à des sollicitationsde mastication exagérées. Dans les revêtementscomposites directs, la teinte est en général inté-grée dans la couche de dentine. La couche d'émailest moins colorée et d'une transparence laiteuse.Grâce à l'apparence opaque, mais aussi optique-ment transparente de GrandioSO, nous avons pu tester une technique de stratification inverséequi intègre la couleur dans la couche d'émail.Nous avons pratiqué une incision labiale cen-trale de 1 mm environ de profondeur dans l'élé-ment de bridge, du bord incisal jusqu'en cervical(Fig. 8).

Après une micro-abrasion par air avec 50 µm de poudre d'oxyde d’aluminium, nous avons appli-qué un agent de pontage de silane préhydrolysé(3M ESPE Keramik Primer) que nous avons laissésécher à l'air. Nous avons ensuite appliqué, puis pho -topolymérisé une résine non chargée (Cos medentComplete). Le « patch » central labial d'une in -tensité chromatique plus claire a été réalisé avecGandioSO A3.5 (Fig. 9). La zone cervicale fut légè-rement teintée avec GrandioSO A2, la zone incisiveréalisée avec GrandioSO Flow incisal, un produitfluide blanc laiteux (Fig. 10).

Nous avons réparé la dent 22 de façon con -ventionnelle avec une couche de GrandioSO A1. Le résultat, après la finition et le polissage, parle delui-même. La vue occlusale du maxillaire montre la formation correcte des espaces interdentairesbuccaux (Fig. 11). La symétrie au niveau des cou-leurs des dents 11 et 21 est nettement meilleure etl'esthétique de l'élément de bridge s'harmonisebien avec les dents voisines (Fig. 12).

La polyvalence esthétique et la résistance au cisaillement de GrandioSO et des bandes de fibresde verre imprégnées de résine GrandTEC nous ontpermis de mettre en place une solution provisoirede longue durée, que l'on pourrait même qualifierde définitive._

Le magazine 2_2014

Dr Clarence Tam travaille à Remuera, Auckland, en Nouvelle-Zélande. Son cabinetdentaire est spécialisé dansl'odontologie restauratrice esthétique. Née au Canada, elle a suivi ses études de médecine dentaire

à l'University of Western Ontario, au Canada. Elle est présidente et directrice de la New ZealandAcademy of Cosmetic Dentistry.

Clarence Tam, HBSc, DDSCosmetic and General Dentistry18 Morrow StreetNewmarket, Auckland 1023Nouvelle-Zélande

Tél. : + 64 9 524-8399 clarence.tam@gmail.comwww.clarencetam.co.nzwww.cosmeticdental.co.nz

Le magazine_l’auteur